Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp tại BVĐK tỉnh tiền giang bằng PP can thiệp vào cộng đồng và nội soi ổ bụng

Phần A: giới thiệu luận án Đặt vấn đề Viêm ruột thừa (VRT) bệnh lý thường gặp cấp cứu ngoại khoa bụng hàng ngày Bệnh Viện ẹa Khoa Ngày nay, phát triển nhanh chóng trang thiết bị chẩn đốn điều trị đem lại nhiều lợi Ých cho người bệnh, thuận lợi cho Thầy thuốc Tuy nhiên, tình trạng VRT muộn (VRTM) vấn đề đáng lo ngại Tỷ lệ VRTM cao nhiều tuyến, từ Bệnh Viện (BV) Trung Ương đến địa phương: BV Việt Đức- Hà Nội (1994): 24,34%; Viện Quân Y 103 (1996): 23%; BV Hà Sơn Bình (1987): 40,92%; BV Chợ Rẫy (1988-1992): 22,7%; BV Nhân Dân Gia Định (1986-1991): 42,7%; BV Huyện Lục Ngạn, Tỉnh Bắc Giang (2001): 69,3%; BV Sa Đéc, Đồng Tháp: từ 1982-1986: 62%; từ 1991-1995: 24,6%; BV Đa Khoa Trung Tâm Tiền Giang (2003): 34,34% Tình trạng VRT muộn bắt nguồn từ hai nguyên nhân sau (giả thiết nghiên cứu): - Từ phía cộng đồng: người dân thiếu thơng tin bệnh VRT nguy hiểm xảy không phát sớm Hệ thống y tế sở yếu (y tế làng, bản, xã, phường người hành nghề y tế tư nhân địa phương) nằm nhóm nguyên nhân tình trạng VRT muộn - Nhóm ngun nhân thứ hai tham gia làm tăng tỷ lệ VRTM, đú sở y tế quy (BV Tỉnh) Trên thực tế có nhiều trường hợp VRT khơng điển hình, Bác Sĩ cho dù có kinh nghiệm gặp tình thường phải nhiều thời gian theo dõi, chí bỏ sót dẫn đến tình trạng VRT mổ muộn Nếu hai giả thiết nêu đỳng thỡ phương hướng giải vấn đề VRT để muộn xem xét hai giải pháp can thiệp thích hợp sau đây: - Có biện pháp can thiệp phù hợp cộng đồng dân cư để làm thay đổi nhận thức người dân với bệnh VRT, từ có hành vi phù hợp (đi khám bệnh sớm, không tự chữa bệnh nhà ) - Để giải trường hợp VRT khú, khụng điển hình, áp dụng thành tựu phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng với ưu điểm loại hình phẫu thuật để rút ngắn thời gian theo dõi nâng cao khả chẩn đốn điều trị Chính dựa giả thiết nguyên nhân dự kiến giải pháp can thiệp cho phù hợp mà đề tài: “ Nghiên cứu kết chẩn đoán điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp Bệnh Viện đa khoa tỉnh Tiền Giang phương pháp can thiệp vào cộng đồng nội soi ổ bụng” thực nhằm hai mục tiêu sau đây: Mục tiêu nghiên cứu: 1- Xác định giá trị nội soi ổ bụng chaồn ủoaựn trường hợp viẽm ruột thừa khó 2- Đánh giá hiệu cuỷa bieọn phaựp can thieọp coọng ủoàng caỷi thieọn tình hình viẽm ruột thừa muoọn tái tổnh Tiền Giang ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án: Đề tài mang tính cấp thiết khoa học giới Việt Nam, bệnh VRT cấp bệnh cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu; có phương tiện chẩn đốn đại VRT cịn chẩn đoán muộn 20% với biến chứng khiến người bệnh phải chịu nhiều thiệt thòi: thời gian nằm viện kéo dài, chi phí tốn kém, nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột sau mổ hay ổ áp xe tồn dư để lại nhiều di chứng tử vong Mục tiêu nghiên cứu nhằm làm giảm tỷ lệ VRT chẩn đoán muộn giáo dục tuyên truyền cộng đồng Tỉnh Tiền Giang chất bệnh, cách phát hiện, chẩn đoán sớm, biến chứng nguy hại bệnh đến thành viên cộng đồng đặc biệt nhân viên Y tế Hơn nữa, với phương tiện chẩn đoán đại nội soi ổ bụng giải thể lâm sàng khó khiến người bệnh khơng phải chờ theo dõi lâu, làm tăng biến chứng bệnh trước Chính đề tài có tính cấp thiết mang tính khoa học nhân văn cao Tác dụng can thiệp vào cộng đồng làm giảm viêm phúc mạc ruột thừa tăng hiểu biết đối tượng địa bàn có ý nghĩa; tỷ lệ chẩn đốn sớm, xác VRT khó (bằng nội soi chẩn đốn) tăng lên có ý nghĩa BVĐK Tỉnh Tiền Giang Kết đóng góp vào lĩnh vực dịch tễ học lâm sàng bệnh ngoại khoa; làm sở cho chiến lược phịng bệnh VRT muộn Tiền Giang tham khảo áp dụng sở Y tế khác nước; góp phần nâng cao sức khoẻ cộng đồng Cấu trúc luận án: Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chương: Chương 1: Tổng quan : 37 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 14 trang Chương 3: Kết nghiên cứu : 39 trang Chương 4: Bàn luận : 45 trang Luận án có 43 bảng, đồ vị trí địa lý Tỉnh Tiền Giang, tài liệu tham khảo (tiếng Việt 77, tiếng Anh 79, tiếng Pháp 04) với 39 trang phụ lục (danh sách bệnh nhân (BN), nội dung truyền thông cộng đồng VRT, câu hỏi khảo sát bệnh nhân người nhà bệnh nhân mổ VRT, hình ảnh thực đề tài) Phần B: NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1: Tổng quan 1.1 LịCH Sử Người ta tìm thấy di tích bệnh tật cổ người có bệnh tích dính VRT lâu ngày bên cạnh bệnh tích khác viêm xương-khớp, thấp khớp mãn tính, sỏi đường tiết niệu, lao cột sống…giai đoạn 1.500 năm trước Công Nguyên xác ướp cổ Ai Cập Thế kỷ XV, Leonard de Vinci ghi nhận người mô tả giải phẫu học ruột thừa (1492) Vassalius mô tả ruột thừa “ De humani corporis fabrica” năm 1543 Thế kỷ XVI, có nhiều cơng bố bệnh viêm mủ nguy hiểm vùng hố chậu phải thường chẩn đoán nhầm “viêm quanh manh tràng” (perityphlitis) Ngày tháng 12 năm 1735, Claudius Amyand thực thành công thủ thuật cắt bỏ ruột thừa viêm Ngày 18/6/1886, Reginald H Fitz báo cáo lần trước Hội Thầy thuốc Hoa Kỳ vấn đề chung VRT thủng hậu Ông người đặt tên cho bệnh lý VRT (Appendicitis), đề xuất chẩn đoán, điều trị sớm kết luận “viêm quanh manh tràng” thực ruột thừa bị viêm nhiễm Năm 1889, Kurt Semm chẩn đốn xác VRT chưa vỡ mổ cắt ruột thừa thành công Cùng năm, Charles Mac Burney (Hoa Kỳ) công bố loạt nghiên cứu VRT, làm tảng cho chẩn đoán điều trị VRT Ông chủ trương chẩn đoán sớm trước ruột thừa vỡ phẫu thuật sớm cắt ruột thừa Nội soi ổ bụng chẩn ủoaựn: Nội soi ổ bụng chẩn đoán H.C Jacobaeus thực từ 1910 Từ 1950-1960, nội soi ổ bụng chẩn đoán áp dụng rộng rãi sau bị lãng quên phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn đại siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ Với phát minh hệ thống CCD- chip camera, nội soi chẩn đoán ứng dụng rộng rãi Ở Việt Nam: Tửứ 1970, Nguyn Thuyẽn noọi soi oồ búng caỏp cửựu Ngaứy 23/9/1992, PTNS caột tuựi maọt lần ủầu tiẽn ủửụùc thửùc hieọn tái BV Chụù Ry; tieỏp theo laứ BV Vieọt ẹửực (11/1993); mở thời kỳ áp dụng nội soi chẩn đoán điều trị nhiều bệnh lý ngoại khoa, có VRT Năm 2001, BVĐK Tiền Giang thành lập Khoa Nội soi Phẫu thuật Nội soi 1.2 Chẩn đoán VRT: Phần lớn VRT có triệu chứng điển hình, chẩn đốn khơng khó Chỉ có 15-30% trường hợp VRT khơng điển hình; việc chẩn đốn trường hợp gặp khơng Ýt khó khăn Chẩn đốn VRT chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng đối chiếu với kết xét nghiệm cận lâm sàng Đặc biệt, nội soi chẩn đoán giúp chẩn đốn xác, hạ thấp tỷ lệ cắt ruột thừa khơng cần thiết bỏ sót VRT hẳn chẩn đốn lâm sàng thăm dị khơng chấn thương khác, trường hợp VRT khó 1.2.1 Triệu chứng toàn thân: BN thường sốt nhẹ, mạch tăng nhẹ 1.2.2 Triệu chứng năng: Chỉ 50% đến 60% BN VRT cấp có triệu chứng VRT điển hình: đột ngột đau bụng thượng vị quanh rốn, chán ăn, buồn nôn nhẹ nôn vài sau đau bụng di chuyển dần hố chậu phải - Triệu chứng đau bụng: 95% BN VRT đến viện đau bụng - Rối loạn tiêu hóa: BN thường chán ăn (74-78%) Nếu BN đói bụng phải nghi ngờ khơng phải VRTC Tiêu chảy táo bón Tiêu lỏng thường gặp VRT hoại tử, VRT tiểu khung 1.2.3 Triệu chứng thực thể: Hai dấu hiệu thực thể quan trọng có tính chất định cho chẩn đoán VRT ấn đau phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải Phản ứng dội hố chậu phải dấu hiệu đặc trưng Tỡm cỏc điểm đau: Điểm Mac Burney, điểm Lanz, điểm Clado, điểm đau mào chậu phải, dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải, tăng cảm giác da vùng hố chậu phải, dấu hiệu Blumberg, dấu hiệu Rovsing, Dấu hiệu Vaskresenski, dấu hiệu Obrasov, dấu hiệu Radonski, gõ vùng hố chậu phải bệnh nhân đau tăng, dấu hiệu ho đau, thăm trực tràng hay thăm âm đạo 1.2.4 Xét nghiệm: 1.2.4.1 Công thức bạch cầu: 80-85% trường hợp VRTC người trưởng thành có số lượng bạch cầu >10.000/ml 78% bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính >75% 1.2.4.2 Xét nghiệm CRP (C- reactive protein): Đây xét nghiệm dùng để giúp chẩn đoán VRT CRP tế bào gan sản xuất, chủ yếu để đáp lại kích thích cytokin IL-6; IL-6 tăng CRP tăng theo CRP tăng đáng kể giai đoạn cấp tính 6-12 g đầu bệnh VRTC 1.2.5 Một số phương pháp chẩn đoán hỗ trợ: 1.2.5.1 Chẩn đốn Siêu âm: Siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao, an toàn, Ýt xâm lấn, đơn giản, dễ áp dụng tuyến, động: siêu âm giường bệnh hay cộng đồng; không cần chuẩn bị BN phức tạp, giá thành lại thấp Siêu âm khó phát VRT người béo, bụng chướng liệt ruột, thành bụng cứng, người có thai tháng 1.2.5.2 Nội soi ổ bụng: Trong trường hợp VRT khơng ủieồn hình nhiều nghiên cứu đề nghị tiến hành nội soi ổ bụng cấp cứu, vừa để xác định chẩn đốn sớm vừa cắt ruột thừa VRT Nhưng nay, ý kiến chưa thống áp dụng nội soi chẩn đoán điều trị VRT 1.2.6 Điều trị 1.2.6.1 Khi chẩn đoán viêm ruột thừa, định mổ tuyệt đối Cần phẫu thuật khẩn cấp cắt ruột thừa chẩn đoán VRT; cần thay đổi quan niệm xem phẫu thuật cắt ruột thừa phẫu thuật cấp cứu trì hỗn sau loại cấp cứu khác thói quen xử trí khơng Ýt Bác Sĩ 1.2.6.2 Phương pháp mổ: Có phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa phẫu thuật hở kinh điển phẫu thuật nội soi 1.2.7 Nguyên nhân chẩn đốn muộn xử trí muộn VRT: Dù chẩn đốn điều trị VRT có nhiều tiến bộ, song tỷ lệ VRT muộn cao Các nguyên nhân thường gặp: BN điều trị trước đến BV, BN đến BV muộn, chờ đợi chẩn đoán sau vào viện, chẩn đốn khó khăn Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1 Giaự trũ cuỷa noọi soi oồ buùng chaồn ủoaựn VRT khó * Tiẽu chuaồn chón beọnh viẽm ruoọt thửứa khó: - Bệnh nhân vào BV đa khoa Tiền Giang năm 2005 nghi ngờ VRT với triệu chứng đau bụng kéo dài ≥ 12 kể từ lúc khởi phát, có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khơng điển hình VRT, khơng xác định chẩn đoán đầu sau nhập viện Sau nhập viện, bệnh nhân Bác Sĩ khám, theo dõi, thực đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng thường quy (số lượng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, CRP, siêu âm); khám lại xét nghiệm cận lâm sàng -khi cần- mà không loại trừ VRT; hội chẩn thống ý kiến chẩn đoán trước định nội soi chẩn đoán là: nghĩ đến VRT - Các trường hợp đau bụng nghĩ đến nguyên nhân khác nội soi ổ bụng chẩn đoán mổ mở lại VRT Tuy nhiên, thời điểm bệnh thể rõ để chẩn đoán, định can thiệp sau kể từ BN vào viện * Tiẽu chuẩn loái trừ: - BN dược theo doừi chẩn ủoaựn VRT có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng điển hình bệnh VRT, chẩn đốn VRT xử trí nội soi ổ bụng mổ mở trước sau BN vào viện, có giải phẫu bệnh xác định VRT - Các trường hợp đau bụng nghĩ đến nguyên nhân khác, nội soi ổ bụng chẩn đoán mổ mở lại VRT thời điểm bệnh thể rõ để chẩn đoán, định giải sớm trước sau BN vào viện * Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa: Tiêu chuẩn chẩn đốn xác định VRT mơ bệnh học (vi thể) 2.1.2 Đánh giá hiệu cuỷa bieọn phaựp can thieọp coọng ủồng caỷi thieọn tình hình viẽm ruột thừa muoọn tái tổnh Tiền Giang : * Tiẽu chuaồn lửùa choùn: Người dân huyện Chợ Gạo, Châu Thành, Tân Phước, Gũ Cụng Tõy * Tiẽu chuẩn loái trừ: Các BN, người dân huyện, thành phố, thị xã cịn lại, ngồi khu vực nghiên cứu BN, người dân tỉnh lân cận 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Dịch tễ học can thiệp Mục tiêu 1: Thử nghiệm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên Mục tiêu 2: Can thiệp cộng đồng có đối chứng 2.2.1 Thử nghiệm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên: Thiết kế nghiên cứu: Các BN đau bụng vào viện theo dõi VRT tiêu chuẩn chọn VRT khó phân vào nhóm theo dõi chẩn đốn: - Nhóm 1: NSCĐ sớm có định - Nhóm 2: NSCĐ trì hỗn: tiếp tục chờ đợi tiến triển lâm sàng thể rõ ràng Bác Sĩ khám lại cho xột nghiờm cận lâm sàng nhiều lần (nếu cần thiết) đến triệu chứng điển hình nội soi chẩn đốn Sơ đồ phân nhóm chẩn đốn: Bệnh nhân chọn (theo dõi VRT khó ) n= 249 Phân nhóm Nhóm NSCĐ sớm Nhóm NSCĐ trì hỗn n= 125 n=124 Cỡ mẫu so sánh tỷ lệ phần trăm, hai nhóm can thiệp: n= (Z + Z1− β ) ( P1Q1 + P2Q2 ) 1−α / ( P1 − P2 ) (*) - p1: Tỷ lệ VRT nhóm NSCĐS, ước tính p1= 0,85 - p2: Tỷ lệ VRT nhóm NSCĐ trì hỗn (nhóm chứng) ước tính p = 0,65 ; q1 = - p1 = 0,15; q2 = - p2 = 0,35 Với α = 0,05 Z1 - α/2 = 1,96; với β = 0,2 Z1 - β = 1,28; Như vậy, n= 94,5 (lấy trịn số 95) Nhóm NSCĐ sớm có 125 BN nhóm NSCĐ trì hỗn có 124 BN: đạt u cầu cỡ mẫu Kỹ thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán: * Chuẩn bị BN: BN chuẩn bị trước mổ PTNS ổ bụng Gây mê nội khí quản BN nằm ngửa Nhóm nội soi chẩn đốn có người: Phẫu Thuật Viên, người phụ cầm camera, người đưa dụng cụ * Phương tiện: máy bơm CO2, đầu video - camera – hình, nguồn sáng, dao điện, máy hút, dụng cụ phẫu thuật * Tiến hành thủ thuật: Đặt trocar 10mm: thường chọn vùng rốn, theo phương pháp kín mở;ổ bụng bơm khí CO2 đến áp lực 12-14 cmHg gây mê nội khí quản Thăm dị ổ bụng 2.2.2 Đánh giá hiệu can thieọp coọng ủoàng nhằm thay đổi nhận thức, thái độ người dân bệnh VRT giảm tỷ lệ VRTM Tiền Giang: Nghieõn cửựu nhận thức, thái độ người dân VRTM trước sau can thiệp cộng đồng: + Phương pháp: Điều tra cắt ngang trước sau can thiệp Trước can thiệp Sau can thiệp Huyện Chợ Gạo (nhận thức thái độ) Khu vực đối chứng (nhận thức thái độ) Truyền thông trực tiếp Truyền thông gián tiếp Huyện Chợ Gạo (nhận thức thái độ) Khu vực đối chứng (nhận thức thái độ N Zα2 / P (1 − P ) + Chọn mẫu: Áp dụng công thức: n = (**) ∆2 Với Z α / = 1,96 ; p = 0,5 ; ∆ = 0,05 hệ số thiết kế cụm = Cỡ mẫu n = 780 người chủ hộ chọn từ 30 cụm (30 ấp thuộc 19 Xã Thị Trấn Huyện Chợ Gạo) + Đối tượng: Chủ hộ Mỗi cụm điều tra 26 hộ gia đình + Cơng cụ nghiên cứu: Dựa theo bảng câu hỏi có cấu trúc soạn sẵn; 10 điều tra viên tập huấn kỹ thực vấn, thu thập thông tin ghi chép vào mẫu phiếu điều tra + Biện pháp can thiệp cộng đồng: Truyền thông giáo dục sức khoẻ trực tiếp gián tiếp thời gian năm từ 2004-2005 Tồn khu vực nghiên cứu: tác động hành truyền thông gián tiếp (công văn đạo Tỉnh, Sở Y tế, BVĐK Tiền Giang, tuyên truyền trờn cỏc bỏo, đài loa truyền Tỉnh, Huyện, Xã, Phường, Ấp, Khu phố, điện thoại tư vấn sức khoẻ miễn phí BVĐK Tiền Giang) Riêng huyện Chợ Gạo: Tác động trực tiếp cỏc Xó, Thị Trấn Huyện Chợ Gạo ( 2003- 2004): tác động hành truyền thơng gián tiếp cịn can thiệp truyền thông trực tiếp; phối hợp với nguồn lực có sẵn Tỉnh, Huyện, Xã, Ấp tham gia tác động liên hoàn, toàn diện Nguồn lực thực hiện: Phối hợp nguồn lực Y tế Chính Quyền, Ban, Ngành, Đồn Thể cấp, tổ chức xã hội người dân địa phương Đánh giá kết trước sau can thiệp cộng đồng - Xác định giá trị chẩn đoán nội soi ổ bụng trường hợp VRT khó cách tính theo cơng thức độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên đoán õm tớnh cỏc phương pháp NSCĐ sớm, NSCĐ trì hỗn nội soi chẩn đốn chung (tỷ lệ %) - Đánh giá yếu tố nguy cách tính tỷ suất chênh OR, 95% CI, p Đánh giá nhận thức, thái độ bệnh VRT người dân huyện Chợ Gạo, - Tính hiệu can thiệp=Hiệu số tỷ lệ VRTM/ tổng số VRT (trước sau can thiệp) chia cho tỷ lệ VRTM/tổng số VRT trước can thiệp - Tính hiệu tác động lờn cỏc yếu tố nguy cách tính tỷ suất chênh OR 95% CI(OR), p So sánh khác biệt yếu tố nguy cơ, tỷ lệ VRTM huyện Chợ Gạo khu vực đối chứng trước sau can thiệp; đánh giá hiệu phương pháp can thiệp Qua đó, đánh giá hiệu biện pháp can thiệp cộng đồng giúp cải thiện tình hình VRTM Tiền Giang Xử lý kết chương trình thống kê SPSS Medcalc Phịng Nghiên Cứu Khoa Học Trường Đại học Y Hà Nội thực 2.4 Địa điểm nghiên cứu: Huyện Chợ Gạo Chương Kết nghiên cứu 3.1 Xác định giá trị nội soi ổ bụng chaồn ủoaựn trường hợp VRT khó: Từ 1/2005 đến 12/2005, 249 BN đau bụng cấp vào BVĐK Tiền Giang tiêu chuẩn chọn bệnh theo dõi VRT khó; có 220 BN VRT Tỷ lệ VRT khó năm 2005: 220 BN/1392 BN =15,80% 3.1.1 Giới tính: Năm 2005: Có 1392 BN VRT; Nữ (56,03%) > Nam (43,97%); đó: VRTC: Nữ mắc bệnh VRTC (58,88%) > Nam (41,12%) VRTM: Nam mắc bệnh VRTM (50,86%) > Nữ (49,14%) Trong đó, có 220 BN VRT khó: Nữ (58,18%) > Nam (41,82%) VRTC khó: Nữ mắc bệnh VRTC (64,02%) > Nam (35,98%) VRTM khó: Nam mắc bệnh VRTM (58,93%) > Nữ (41,07%) Tỷ lệ nam/nữ bệnh VRT khó phù hợp tỷ lệ nam/nữ bệnh VRT năm 2005 3.1.2 Tuổi: Tuổi trung bình nhóm NSCĐ sớm: 31 tuổi (5 tuổi – 88 tuổi) Tuổi trung bình nhóm NSCĐ trì hỗn 29 tuổi (20 tháng- 90 tuổi) Tuổi trung bình chung nhóm 30 tuổi (20 tháng- 90 tuổi) 3.1.3 Xác định giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán trường hợp VRT khó: 3.1.3.1 So sánh kết nội soi chẩn đốn nhóm: Nội soi chẩn đốn có giá trị chẩn đoán cao: nội soi chẩn đoán sớm có giá trị chẩn đốn cao chẩn đốn VRT khó Khơng có âm tính giả 3.1.3.2 Phân loại VRT nhóm nội soi chẩn đốn theo mơ bệnh học: - Nhóm NSCĐ sớm có 15 VRTM/111 VRT Tỷ lệ VRTM 13,51% - Nhóm NSCĐ trì hỗn: có 41 VRTM/109 VRT Tỷ lệ VRTM: 37,61% - Chung nhúm: cú 56 VRTM/220 VRT Tỷ lệ VRTM: 25,45% 3.1.3.3 Đối chiếu kết nội soi chẩn đoán mơ bệnh học Khi ruột thừa viêm, độ xác NSCĐ: 100% Khi ruột thừa không viêm, độ xác NSCĐ: 55,17% 3.1.3.4 Giá trị nội soi ổ bụng chẩn đốn VRT khó: Bảng 3.1 Giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán VRT khó Nhóm Nhóm Nhóm NSCĐ NSCĐ sớm NSCĐ Giá trị chẩn đốn n=124* trì hỗn n=124 Độ nhạy (Se) 100% 100% Độ đặc hiệu (Sp) 100% 100% Chung nhóm n = 248* 100% 100% Độ xác (OA) 98,38% 91,12% Giá trị tiên đốn dương tính (PPV) 98,21% 90,83% Giá trị tiên đốn âm tính (NPV) 100% 100% Tỷ số dương tính giả 1,78% 9,16% Tỷ sè âm tính giả 0 * Đã trừ trường hợp VRTC nằm sau manh tràng, sau phúc mạc 94,75% 94,39% 100% 5,60% Nhận xét: Nội soi chẩn đốn có giá trị chẩn đoán cao chẩn đoán viêm ruột thừa khó Nội soi chẩn đốn sớm có giá trị chẩn đoán cao so với nội soi chẩn đoán trì hỗn 3.1.4 Giá trị nội soi chẩn đốn VRT khó so với xét nghiệm CLS: Bảng 3.2: So sánh giá trị chẩn đoán nội soi ổ bụng xét nghiệm CLS Nghiệm pháp chẩn đoán BC N ≥ 70% CRP(+) SA(+) Giá trị ≥10.000 chẩn đoán Dương tính thật (a) 162 159 161 99 Dương tính giả (b) 15 12 21 Âm tính giả (c) 59 62 62 122 Âm tính thật (d) 13 16 23 Độ nhạy (Se) 73,36% 71,95% 72,20% 45,66% Độ đặc hiệu (Sp) 46,43% 57,14% 46,15% 83,33% Độ xác 70,28% 70,28% 69,48% 50,20% Giá trị tiên đoán 91,53% 92,98% 92% 95,24% Dương tính (PPV) Giá trị tiên đốn âm tính (NPV) 18,06% 20,51% 16,22% 17,36% Tỷ số dương tính giả 8,47% 7,02% 8% 4,76% Tỷ sè âm tính giả 81,94% 79,49% 83,78% 82,64% NSCĐ (+) 219 13 16 100% 100% 94,75% 94,39% 0% 0,06% Nhận xét: NS ổ bụng có giá trị chẩn đốn cao xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đốn VRT khó 4.2 Đánh giá hiệu biện pháp can thiệp cộng đồng cảI thiện tình hình viêm ruột thừa muộn tiền giang 4.2.1 Tình hình VRTM trước can thiệp Tiền Giang: Trước can thiệp (năm 2003): Tỷ lệ VRTM BVĐK Tiền Giang: 34,34%; tỷ lệ VRTM huyện Chợ Gạo: 35,29%; tỷ lệ VRTM huyện đối chứng: 35,47% 4.2.2 Khảo sát kiến thức, thái độ bệnh nhân VRTM trước can thiệp: Đầu năm 2003: Phỏng vấn 600 BN vào BVĐK Tiền Giang điều trị VRT, 420 VRT sớm, 180 VRT muộn địa bàn nghiên cứu để tìm hiểu kiến thức, thái độ bệnh nhân VRT sớm VRT muộn Các Bác Sĩ Ngoại khoa vấn BN theo mẫu in sẵn, điền chi tiết phân loại nguy Kết nghiên cứu: 18 yếu tố nguy cã ý nghĩa thống kê sau: - Cá nhân người bệnh: thiếu hiểu biết VRT (87,62%), tự uống thuốc thuốc tây (kháng sinh, giảm đau…): 83,33%; thuốc nam (20,95%)), bệnh nhân chần chừ đến Bệnh Viện (39,52%) nên đến Bệnh Viện chậm trễ (44,76%) - Gia đình BN: thiếu hiểu biết VRT (83,81%), chậm đưa BN đÕn BV(39,04%) - Y tế sở công lập: thiếu kiến thức VRT (31,43%), xử trí ban đầu khơng cách (20,48%) (trong điều trị thuốc giảm đau: 36,67%, kháng sinh: 22,38%), theo dõi kéo dài (11,43%), chuyển viện muộn (24,76%) - Y tế sở tư nhân: thiếu kiến thức VRT (30,48%), xử trí ban đầu khơng cách (21,43%), theo dõi kéo dài (23,81%) - Về BV công lập: Bác Sĩ, Điều dưỡng BV thiếu cập nhật kiến thức chẩn đoán, điều trị VRT biện pháp can thiệp cộng đồng để giảm tỷ lệ VRTM(11,43%), xử trí ban đầu không (10,95%), điều trị thuốc giảm đau thời gian theo dõi chẩn đoán sau BN vào viện (9,52%) - Chính Quyền, Ban Ngành, Đồn thể, Ngành Y tế, tổ chức xã hội cấp thiếu quan tâm sâu sát cơng tác chăm sóc sức khoẻ (71,43%) - Vào BV muộn sau khởi phát bệnh: 88,57% BN đÕn BV sau giê - Khoảng cách từ nhà đến viện 30 km (17,14%) - Có bệnh kết hợp (60,95%), thường gặp bệnh tim mạch, bệnh đường hô hấp, bệnh gan mật, bệnh thận đường tiết niệu, bệnh phụ khoa - Ruột thừa có vị trí bất thường Từ đó, tổ chức can thiệp cộng đồng: Tác động quan quản lý; khắc phục yếu tố nguy liên quan cá nhân: quan trọng cung cấp kiến thức bệnh VRT cho người để phát bệnh sớm khắc phục nguy từ gia đình; khắc phục nguy từ y tế sở (cơng tư); BV xây dựng qui trình chun mơn quản lý chất lượng theo dõi chẩn đốn, hội chẩn, điều trị VRT; tuyến kiểm tra việc thực quy định chẩn đoán, điều trị VRT; tổ chức phương tiện vận chuyển bệnh 115; cấp cứu, tư vấn sức khỏe cho cộng đồng qua điện thoại: 073 888999 (miễn phí) 4.2.3 Hiệu can thiệp 4.2.3.1.Tỷ lệ viêm ruột thừa muộn trước sau can thiệp: Trước can thiệp Bệnh Viện Đa Khoa Tiền Giang Huyện Chợ Gạo (Địa bàn tác động trực tiếp) (34,34%) (35,29%) Sau can thiệp (25,93%) (19,64%) Các huyện đối chứng (Địa bàn tác động gián tiếp): Châu Thành (35,26%) (31,50%) Tân Phước (37,50%) (35,33%) Gũ Cụng Tõy (35,09%) (31,62%) Chung (35,36%) (31,77%) Trước can thiệp: Huyện Chợ Gạo (khu vực nghiên cứu ): VRTM: 35,29% Các huyện đối chứng: VRTM: 35,47% Khác biệt không ý nghĩa (p>0,05) Sau can thiệp: Huyện Chợ Gạo: VRTM: 19,64% Các huyện đối chứng: VRTM: 31,77% Khác biệt có ý nghĩa (p 0,05) Các nguy khác: Yếu tố thời tiết, thiên tai không ảnh hưởng đến việc tăng tỷ lệ VRTM Ăn kiêng không làm giảm tỷ lệ VRTM Yếu tố quản lý: Sù thay đổi yếu tố nguy huyện Chợ Gạo khu vực đối chứng trước sau can thiệp có ý nghĩa thống kê (p 0,05 p=0,02) Dùng thuốc giảm đau trước vào viện/trước sau can thiệp: Sau can thiệp, BN VRTM vào viện giảm dùng kháng sinh so với trước can thiệp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p Nam; VRTM khó (2005): Nam > Nữ 4.1.2 Giá trị nội soi chẩn đốn trường hợp VRT khó Tại BVĐK Tiền Giang, sau khó khăn lúc triển khai PTNS; đến năm 2004, đa số Phẫu Thuật Viên nhận ưu điểm vượt trội nội soi chẩn đốn, điều trị nờn tham gia áp dụng nội soi chẩn đoán, điều trị vào nhiều lĩnh vực chuyên khoa khác nhau; bật chẩn đoán sớm phẫu thuật sớm cắt ruột thừa qua nội soi với nhiều cải tiến, sáng tạo…đem lại nhiều thuận lợi cho BN, gia đình BN Keỏt quaỷ nghiẽn cửựu 249 BN theo doừi VRT khoự naờm 2005 cho thấy: Nội soi chẩn đốn có giá trị chẩn đốn cao; nội soi chẩn đốn sớm có giá trị chẩn đốn cao chẩn đốn VRT khó Khơng có âm tính giả Tyỷ leọ VRTM vaứ caột ruoọt thửứa khõng viẽm trửụực vaứ sau can thieọp nhử sau: + Tyỷ leọ vieõm ruoọt thửứa muoọn: Naờm 2003 (trửụực can thieọp): tyỷ leọ VRTM laứ 34,34%; cuoỏi naờm 2005 (sau can thieọp): tyỷ leọ VRTM laứ 25,98% + Tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khõng viẽm: Naờm 2003 (trửụực can thieọp): tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khõng viẽm laứ 24% Cuoỏi 2005 (sau can thieọp): tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khõng viẽm chổ coứn 3,87% Tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khõng viẽm caực nhoựm: - Nhoựm NSCẹ sụựm coự 125 BN (goàm 111 VRT vaứ 14 trửụứng hụùp ruoọt thửứa khõng viẽm) Vụựi 14 ruoọt thửứa khõng viẽm naứy, chuựng tõi caột ruoọt thửứa khõng viẽm trửụứng hụùp; ủeồ 12 trửụứng hụùp ruoọt thửứa bỡnh thửụứng laùi (khõng caột) vaứ xửỷ trớ beọnh keỏt hụùp Haọu phu khõng coự trửụứng hụùp naứo phaỷi moồ lái vỡ boỷ soựt khoõng chaồn ủoaựn ủửụùc VRT qua noọi soi Tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khõng viẽm ụỷ nhoựm NSCẹ sụựm laứ 2/111(1, 80%) - Nhoựm NSCẹ trỡ hoaừn: 124 BN, ủoự coự 15 BN ruoọt thửứa khõng viẽm; ủeồ ruoọt thửứa lái khõng caột 04 trửụứng hụùp vaứ caột ruoọt thửứa khõng viẽm 11 trửụứng hụùp Tyỷ leọ caột ruoọt thửứa khõng viẽm ụỷ nhoựm naứy: 11/109 (10,09%) Tỷ lệ chung nhóm: 13/220 (5,91% Bên cạnh kết chính, chúng tơi cịn cải tiến kỹ thuật mổ thiết bị phẫu thuật nội soi phục vụ chẩn đoán, điều trị PTNS nghiên cứu khoa học Kết phù hợp nghiên cứu ý kiến nhiều tác giả nước: Trần Bình Giang, Tơn Thất Bách cho dấu hiệu lâm sàng thăm dị khơng chấn thương chẩn đốn nhiều 75%, khơng Ýt BN phải chịu mổ thăm dị vơ Ých hay bị chẩn đoán muộn Nội soi ổ bụng giải pháp tốt khơng giúp chẩn đốn xác nghi ngờ bệnh lý ngoại khoa cấp cứu mà cịn cho phép điều trị ngun nhân, khơng cần mở bụng Với BN khơng chẩn đốn có phải mổ hay không, thái độ trước Thầy thuốc theo dõi (wait and see) dẫn tới chẩn đoán sai muộn tới 19% Nơi soi chẩn đốn hạ thấp tỷ lệ xuống nhiều, chí đạt tới tỷ lệ gần 0% Tỷ lệ mổ ruột thừa không viêm giảm từ 22% xuống 8% từ có soi ổ bụng Đặc biệt, bệnh lý vùng tiểu khung phụ nữ dễ bị bỏ sót với chẩn đốn lâm sàng nội soi ổ bụng có giá trị Decadt B (1999) nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên nội soi chẩn đoán sớm theo dõi kinh điển 120 BN đau bụng cấp khơng điển hình, chưa rõ nguyên nhân - acute non-specific abdominal pain (NSAP)- từ 11/1995 đến 10/1998 120 BN chia thành nhóm: nhóm nội soi chẩn đốn sớm có 59 BN, nội soi chẩn đốn sớm vịng 18 đầu sau nhập viện; 61 BN cịn lại thuộc nhóm theo dõi kinh điển Tác giả nhận xét: nội soi ổ bụng chẩn đoán sớm giúp xác định chẩn đoán sớm; từ giúp chủ động việc sớm chẩn đốn điều trị thích hợp; tránh bỏ sót tổn thương nguy hiểm, có VRT; tránh mổ bụng hở; từ nâng cao chất lượng sống cho BN nhập viện đau bụng chưa rõ nguyên nhân (BN theo dõi lâu) Nội soi ổ bụng chẩn đoán khẩn cấp (Emergency laparoscopy) đặc biệt hữu Ých cho nữ BN trẻ độ tuổi sinh đẻ có nhiều bệnh cần chẩn đốn phân biệt có tiến trình viêm nhiễm ổ bụng; khơng có nội soi ổ bụng, tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết nữ 39% nam 15% 4.1.3 Giá trị chẩn đoán nội soi ổ bụng VRT khó so với xét nghiệm cận lâm sàng thường quy: Kết nghiên cứu sau: - Độ nhạy (Se): Nội soi chẩn đoán: 100%, cao nhất; theo thứ tự từ cao xuống thấp số lượng bạch cầu (73,36%); CRP (72,20%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (71,95%); siêu âm (45,66%) - Độ đặc hiệu (Sp): Nội soi chẩn đoán: 100%, cao nhất; siêu âm (83,33%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (57,14%); số lượng bạch cầu (46,43 %); CRP (46,15%) - Độ xác: Nội soi chẩn đốn: 94,75%, cao nhất; tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (70,28%); số lượng bạch cầu (70,28%); CRP (69,48%); siêu âm (50,20%) - Giá trị tiên đốn dương tính (PPV): siêu âm (95,24%) cao nhất; nội soi chẩn đoán ( 94,39%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (92,98%); CRP (92%); số lượng bạch cầu (91,53%) - Giá trị tiên đốn âm tính ( NPV): nội soi chẩn đoán: 0%; CRP (16,22%); siêu âm (17,36%); số lượng bạch cầu (18,06%); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (20,51%) - Tỷ số dương tính giả: nội soi chẩn đoán (0,06%), thấp nhất; tính từ thấp đến cao siêu âm (4,76%), tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (7,02%), CRP(8%), số lượng bạch cầu(8,47%) - Tỷ số âm tính giả: nội soi chẩn đốn (0%): thấp nhất; tính từ thấp đến cao tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (79,49%); số lượng bạch cầu (81,94%); siêu âm (82,64%); CRP (83,78%) So sánh với nghiên cứu khác: Triệu Triều Dương nội soi ổ bụng chẩn đoán VRT 50 BN BV Trung Ương Quân Đội từ 1999- 2000: chẩn đoán đúng: 98%, độ nhạy: 100%, độ đặc hiệu: 75% Với độ nhạy này, nội soi thực phương pháp chẩn đốn có ý nghĩa vơ lớn Chẩn đốn qua nội soi ổ bụng có ý nghĩa lớn việc làm giảm nhiều tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính (từ 8% xuống 2%) Võ Duy Long nghiên cứu giá trị nội soi ổ bụng chẩn đoán 34 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (18-45 tuổi) nghi ngờ VRT vào BV Nhân Dân Gia Định từ 1/2003 đến 6/2004: Tỷ lệ chẩn đoán 94% Nội soi ổ bụng an toàn, hiệu quả, giúp phân biệt VRT với bệnh lý phụ khoa Phạm Như Hiệp (BV Trung Ương Huế) PTNS cho 2102 BN từ tháng đến 86 tuổi, gồm PTNS cấp cứu lẫn chương trình với 25 loại phẫu thuật; có cắt ruột thừa nhận xét khuynh hướng chuyển đổi nhiều loại phẫu thuật từ mổ hở sang PTNS tăng lên năm gần đây; sau mổ BN đau, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, khơng có nhiễm trùng vết mổ, sẹo mổ thẩm mỹ, khơng có tắc ruột sau mổ; tiến hành đối tượng BN Lê Tư Hồng áp dụng PTNS chẩn đốn điều trị chấn thương bụng kín BV Việt Đức nhận xét nội soi chẩn đoán phương pháp chẩn đốn xác, khơng bỏ sót tổn thương (khơng có âm tính giả), đánh giá tổn thương cần mở bụng (khơng có dương tính giả) Nguyễn Tuấn (2006) nhận xét PTNS xác định chẩn đoán trường hợp đau bụng khó an tồn, hiệu đề nghị áp dụng thường xuyên cho bệnh nhân đến viện đau bụng cấp Đa số tác giả nước trờn trờn giới ủng hộ nội soi chẩn đoán đặc biệt nội soi chẩn đốn sớm trường hợp khó, nghi ngờ VRT: Llano R (1986) nhận xét đau bụng cấp cần chẩn đoán sớm tốt; thời gian tối đa để thực chẩn đốn bệnh khơng nên q kể từ lúc có triệu chứng; với kiện tay mà Bác Sĩ chưa thể chẩn đoán xác định được, cần định nội soi chẩn đoán cấp cứu Hieọn nay, vieọc chaồn ủoaựn vaứ chổ ủũnh caột VRT ụỷ nhieàu nụi ủaừ chaởt cheừ hụn khaự nhiều so vụựi trửụực ủãy, hieồu roừ hụn vai troứ cuỷa ruoọt thửứa heọ thoỏng mieón dũch cụ theồ: Van der Broek hoài cửựu, nhaọn xeựt hieọu quaỷ nội soi chẩn ủoaựn VRTC 1050 BN nhaọp vieọn từ 1994 – 1997: Noọi soi 377 BN coự 109 ruoọt thửứa bỡnh thửụứng ủửụùc ủeồ lái khõng moồ; giaỷm tyỷ leọ caột ruoọt thửứa bỡnh thửụứng tửứ 25% coứn 14%; nội soi an toaứn; khõng coự ãm tớnh giaỷ, khoõng coự bieỏn chửựng kỹừ thuaọt noọi soi, khoõng taờng toồng soỏ moồ; noọi soi coứn giuựp tìm beọnh khaực neỏu ruoọt thửứa bỡnh thửụứng hay phaựt hieọn coự beọõnh keỏt hụùp * Tóm lại: Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đốn cao VRT khó với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên đốn âm tính vượt trội hẳn so với xét nghiệm cận lâm sàng thường quy Trong phương pháp theo dõi chẩn đốn VRT khó, nội soi chẩn đốn sớm có nhiều ưu điểm NSCĐ trì hỗn Từ đó, giúp chẩn đốn kịp thời, xác VRT khó, góp phần làm giảm tỷ lệ bỏ sót VRT BN vào BV; giảm tỷ lệ VRTM chung giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết Nhờ biện pháp liên hoàn tác động cộng đồng bên cạnh quy định theo dõi, xử trí BV, tỷ lệ VRTM BVĐKTG giảm từ 34,35% (năm 2003) 25,98% (năm 2005) giảm tỷ lệ cắt ruột thừa khơng cần thiết từ 24% (năm 2003) cịn 3,87% cuối năm 2005 Đến nay, BVĐK Tiền Giang chẩn đoán phẫu thuật cho 6000 bệnh nhân VRT (chủ yếu viêm ruột thừa cấp viờm phỳc mạc ruột thừa); chuyển giao kỹ thuật chẩn đoán điều trị cho BV Quân Đội K.120, BVĐK Khu Vực Cai Lậy với kết tốt, tạo uy tín ngồi tỉnh 4.2 Đánh Giá hiệu biện pháp can thiệp cộng đồng cải thiện tình hình viêm ruột thừa muộn Tiền Giang: 4.2.1 Các yếu tố nguy VRTM: Phân tích yếu tố nguy VRTM BN vào BVĐK Tiền Giang phẫu thuật VRT năm 2003, có 18 yếu tố nguy có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác nhóm nguy chủ yếu dẫn đến tỷ lệ VRTM cao địa phương Nguyễn Chấn Phong (2006) nêu 15 yếu tố liên quan có ý nghĩa mặt thống kê cá nhân thiếu kiến thức, dự, uống thuốc tây, chậm trễ, gia đình thiếu kiến thức, chậm trễ, y tế công thiếu kiến thức, điều trị kháng sinh, chuyển viện muộn, y tế tư chuyển viện không kịp thời, thời gian, phương tiện từ nhà đến viện, BN dùng kháng sinh, thời gian từ nhập viện đến mổ nằm viện Theo Nguyễn Văn Khoa (1996): nguyên nhân chủ yếu làm cho chẩn đốn xử trí muộn: thời gian, điều trị kháng sinh giảm đau, phản ứng thể, bệnh lý kết hợp đặc biệt vị trí ruột thừa thay đổi 4.2.2 Hiệu can thiệp cộng đồng: Sau tác động lên nguy VRTM, kết can thiệp nh sau: Các nguy cá nhân: Can thiệp làm tăng hiểu biết bệnh VRT, giảm tỷ lệ tự uống thuốc tây chậm đến BV Sự khác biệt trước sau can thiệp Chợ Gạo có ý nghĩa; cịn khu vực đối chứng khơng có ý nghĩa thống kê Caực nguy cô gia ủỡnh: Can thiệp làm tăng hiểu biết gia đình bệnh VRT chậm đến BV Sự khác biệt trước sau can thiệp Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê, cịn khu vực đối chứng khơng có ý nghĩa thống kê Các nguy y tế sở: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, Điều Dưỡng y tế sở cơng lập chấn chỉnh thói quen dùng thuốc giảm đau kháng sinh không cách, cải thiện việc chậm chuyển viện so với trước can thiệp Sự thay đổi trước sau can thiệp huyện Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê(p0,05) Nguy y tế sở tư nhân: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, Điều Dưỡng y tế tư nhân cập nhật thông tin chấn chỉnh thói quen dùng thuốc giảm đau kháng sinh không cách chuyển vịện kịp thời so với trước can thiệp Sự thay đổi trước sau can thiệp huyện Chợ Gạo có ý nghĩa thống kê (p0,05) Nguy BV công lập: Sau can thiệp: Y Bác Sĩ, Điều Dưỡng BV công lập cập nhật thông tin hiểu biết nhiều VRT, thực đầy đủ quy định Ngành BV; thay đổi thói quen khơng xử trí ban đầu theo dõi BN Tuy vậy, thay đổi yếu tố trước sau can thiệp Chợ Gạo khu vực đối chứng không ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các nguy khác: Thời tiết, thiên tai không làm tăng tỷ lệ VRTM Ăn kiêng không làm giảm tỷ lệ VRTM Sù thay đổi yếu tố quản lý huyện Chợ Gạo khu vực đối chứng trước sau can thiệp có ý nghĩa thống kê (p 0,05 p=0,02) Dùng thuốc giảm đau trước vào viện/trước sau can thiệp Sau can thiệp, BN VRTM vào viện giảm dùng kháng sinh so với trước can thiệp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p