CHẨN đoán và xử TRÍ RUNG NHĨ (nội KHOA)

Phần RUNG NHĨ (Atrial Fibrillation) Đặc điểm lâm sàng: a Tần suất:   Là RLN thường gặp LS, có 2.2 triệu người Mỹ 4.5 triệu người châu Âu bị RN Tần suất RN tăng theo tuổi, theo thống kê Hoa Kỳ số BN bị RN/1000 dân tuổi là: • • • •  24-35 tuổi: 2-3/%0 55-64 tuổi: 30-40%0 62-90 tuổi: 50-90%0 Về giới: Nam > nữ Chi phí cho điều trị/người/năm = 3.600USD b Triệu chứng lâm sàng: 10 11 12 Mệt mỏi Hồi hộp Thay đổi trí nhớ (người lớn tuổi) Suy tim Hạ HA Đau thắt ngực Đau đầu nhẹ Gắng sức Khó thở Gần ngất ngất Đột quị (Stroke) Thuyên tắc động mạch (mạc treo, mạch máu ngoại biên) c Nguyên nhân (5 nguyên nhân từ đến thường gặp LS): 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lớn tuổi >75 THA mạn tính Bệnh mạch vành Bệnh van tim (nhất HHL) Cường giáp VNMT NMCT cấp Suy tim sung huyết Thuyên tắc phổi Phẫu thuật tim (50% van tim, 11-40% bypass) Bệnh tim Rượu Suy nút xoang (SSS) Thuốc (Theophilline) Rung nhĩ vô Đợt cấp COPD H/c W-P-W Bệnh lý lồng ngực (u trung thất, K phổi) Thâm nhiễm tim: Thoái hoá bột, nhiễm sắc tố sắt Ngưng thở ngủ d Cơ chế rung nhĩ (Sơ lược) Nhiều sóng lăn tăn vào lại buồng nhĩ (Multiple Reentrant Wavelets) Do tổn thương gần bên lỗ tĩnh mạch phổi đổ nhĩ trái Quá trình sinh lý bệnh RN thường là: Buồng nhĩ trái lớn ≥45mm (Siêu âm) Viêm nhiễm tâm nhĩ (do nhiều nguyên nhân) Xơ hố tâm nhĩ (do nhiều ngun nhân) Hình ảnh minh hoạ chế RN Hình ảnh minh hoạ chế RN Hình ảnh minh hoạ chế RN Hình ảnh minh hoạ chế RN Cách dùng Warfarin Acenocoumarol a Phối hợp Warfarin Heparin thời gian 3-4ngày (do warfarin tác dụng chậm sau 3-4ngày), liều warfarin 3-5mg/ngày b Kiểm tra INR vào buổi sáng ngày đầu chỉnh liều warfarin vào buổi chiều c Khi ngừng Heparin, trì warfarin từ 2-3 (XN ngày liên tiếp) BN van học trì INR 2,5-3,5 d Liều Warfarin dao động từ 1-20mg/ngày, tuỳ BN, trung bình 5mg/ngày e RN mạn tính cần điều trị Warfarin trì INR 2-3, chỉnh liều phù hợp sau 2-4w f Giảm Warfarin trường hợp sau: Người già Suy tim sung huyết Suy thận Bệnh gan rượu Nhiễm độc giáp Suy giáp Chống đông phụ nữ có thai tháng đầu khơng dùng Warfarin mà thay Heparin không phân đoạn trọng lượng phân tử thấp, thấp TD sát c/năng đông máu (aPTT gấp 1,5-2lần chứng, khoảng 5070s) Warfarin qua hàng rào thai, gây quái thai, xuất huyết não thai nhi…Heparin không qua hàng rào thai Từ tuần 13-36 dùng Warfarin, sau tuần 36 dùng Heparin lúc sinh tuần trước sinh nên dùng Heparin khơng phân đoạn dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp gây tụ máu màng cứng cho mẹ gây tê màng cứng Dùng liều thấp Aspirin (80mg) p/hợp với chống đông dạng uống trình mang thai cho kết dự phòng tắc mạch tốt Khống chế nhịp thất (bằng thuốc kéo dài thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất) Digoxin: Giảm nhịp thất nghỉ BN RN CN có RLCNTT suy tim (khơng giảm đ/ứng thất gắng sức), p/hợp chẹn , chen Ca++ để khống chế nhịp thất tốt Tiêm TM: 0,25-0,5mg, tổng liều 1-1,5mg/24h Liều uống trì 0,1250,5mg/ngày  Digoxin ph/hợp với Amiodarone loại giảm ½ liều thơng thường  Những BN dễ bị ngộ độc Digoxin: a b c d e f g h i Người già >75t Suy thận Giảm K+ máu Thoái hoá bột Hạ Mg++ máu Giảm O2 máu (COPD) Tăng Ca++ máu NMCT Suy giáp Verapamil Diltiazem A Verapamil: Liều dùng: Tiêm TM chậm 5-15mg nhắc lại cần, liều trì: 120-480mg/ngày CCĐ Verapamil trong: a b c d RN h/c W-P-W (tiêm TM) dẫn đến rung thất (verapamil ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất mở kênh dẫn truyền phụ qua cầu Kent) Suy tim có phân suất tống máu thấp (EF3s, tiêm 1mg Atropin Thuốc an thần: Diazepam 10-40mg, Midazolam 15mg, Methohexital 25-75mg, Propofol 5mg/kg/h tiêm TM…vv Tác dụng phụ tai biến sốc điện Rối loạn nhịp tim: Hiếm gặp thoáng qua ngừng xoang, vô tâm thu  dùng Atropin 0,5-1mg tiêm TM Bỏng da chỗ đặt điện cực vệ sinh không tốt, ép chưa đủ mạnh điện cực, khơng có gel Đau nhức Tăng men: a b c d CK, LDH, SGOT CKMB tăng (12% BN sau sốc điện) Troponin I không tăng trừ sốc điện nhiều lần mức lượng cao Tăng K+ tổn thương tế bào Chuyển rung nhĩ nhịp xoang thuốc Ibutilide (nhóm III) tiêm TM chậm”   a BN10phút BN >60kg: 1mg truyền TM chậm >10phút Lưu ý:    Những phút đầu truyền TM có RLN tiếp tục truyền Nếu RN >2ngày dùng kháng đông >2w trước dùng Ibutilide Xoắn đỉnh xảy BN suy tim nặng TD monitoring 24h sau truyền thuốc b Tác dụng phụ: Nhịp nhanh thất đa ổ, NTT thất, tụt HA, đau đầu, block nhánh block nhĩ thất Chuyển rung nhĩ nhịp xoang thuốc (tt) Amiodarone (Cordarone nhóm III) a Chỉ định: RLN thất (trẻ em) thất (nhất RLN thất kháng trị kèm suy tim) b Liều dùng:   Tiêm TM chậm 150mg 10phút sau trì 1mg/phút 6h đầu, 0,5mg/phút từ thứ trở đi, tổng liều