Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 18 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
18
Dung lượng
1,19 MB
Nội dung
CHẨN ĐOÁNVÀĐIỀUTRỊRUNGNHĨ I. Đại cương - Rungnhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng 1 thời điểm có một số sợi cơ nhĩ co nhưng có một số sợi cơ khác lại duỗi - RN là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất chỉ sau ngoại tâm thu - Ở Việt Nam RN thường do bệnh van tim do thấp và thường gặp ở tuổi 20-60 chiếm 80% II. Nguyên nhân của rungnhĩ 1. Bệnh van tim do thấp: ở Việt Nam chiếm 90% các trường hợp rungnhĩ - Tổn thương van 2 lá do thấp là nguyên nhân thường gặp nhất như hẹp 2 lá, hở 2 lá, hẹp hở 2 lá. Các tổn thương này thường làm cho nhĩ trái dãn to => rungnhĩ - Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần: hẹp chủ hay hở chủ ít gặp rungnhĩ 2. Bệnh mạch vành - Nhồi máu cơ tim: khoảng 11% có rungnhĩ - Bệnh mạch vành mạn tính 3. Cường giáp: RN thường hay gặp ở người > 50 tuổi Trong thể kín đáo có khi rungnhĩ là triệu chứng duy nhất 4. Viêm màng ngoài tim co thắt(H/C Pick) nhất là ở Việt Nam hay xuất hiện sau tràn dịch màng ngoài tim do lao, nhiễm trùng 5. Tăng huyết áp: bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim 6. Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim chu sản, bệnh cơ tim do rượu, viêm cơ tim 7. Hội chứng nút xoang bệnh lý 8. Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, còn ống động mạch 9. Bệnh phổi: viêm phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp cấp trong viêm phế quản mạn 10. Bệnh hệ thống 11. Sa va 2 lá 12. Rungnhĩ không rõ nguyên nhân: hay gặp ở người lớn tuổi 13. Sau phẫu thậut tim III. Hậu quả của rungnhĩ 1. Với nhịp thất: - Nhịp thất trở nên không đều: loạn nhịp hoàn toàn - Nhịp thất thường nhanh(120-160l/p nếu không được điều trị). Nút nhĩ thất có vai trì cản bớt xung động của rungnhĩ nên chỉ 1 số xung động RN xuống khử cực thất 2. Huyết động - Đổ đầy thất giảm do: + Mất sự co bóp hiệu quả của tâm nhĩ + Nhịp thất nhanh, thời gian tâm trương ngắn - Cung lượng tim giảm: do đổ đầy thất giảm, thất bóp không đều nên hiệu quả đẩy máu bị giảm đi thậm chí có nhát bóp quá yếu(vì ít máu) nên không đẩy mở được van động mạch chủ=> không có máu ra ngoại biên. Cung lượng tim giảm càng biểu hiện rõ nếu: + Nhịp thất nhanh + Cơ tim bị suy + Bệnh van 2 lá nhất là hẹp khít - Tăng áp lực mao mạch phổi => dễ có nguy cơ phù phổi cấp Những rối loạn huyết động gây ra mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở. Lưu lượng máu lên não giảm có thể gây ra tai biến thiếu máu cục bộ ở não nhất là ở những người cao tuổi đã có sẵn vữa gây hẹp động mạch não 3. Huyết động trong tâm nhĩ - Ứ huyết khối ở nhĩ trái nhất là khi có phối hợp các tổn thương van 2 lá do thấp như hẹp van 2 lá: điều kiện thuận lợi cho sự hình thành huyết khối trong nhĩ trái nhất là khi nhĩ trái dãn ro, rungnhĩ lâu ngày - Nguy cơ tắc động mạch ngoại vi rất cao nhất là tắc mạch não gây liệt nửa người, hôn mê, tấc mạch chi, mạch mạc treo, thận, lách. Tắc mạch có tểh xảy ra bất cứ lúc nào nhưng dễ xảy ra sau chuyển rungnhĩ về nhịp xoang IV. Lâm sàng Rungnhĩ do nhiều nguyên nhân gây ra nên bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng phong phú. Do vậy triệu chứng của rungnhĩ gồm các triệu chứng do nguyên nhân rungnhĩ gây ra + triệu chứng do rungnhĩ gây ra Các triệu chứng do rungnhĩ gây ra: 1. Cơ năng - Nếu là thể kịch phát: đánh trống ngực, tim đập nhanh không đu làm bn khó chịu, choáng váng có khi ngất hoặc đau thắt ngực - Thể mạn tính: triệu chứng cơ năng phụ thuộ vào tần số thất: + Nếu tần số thất nhanh: 100- 160ck/p: cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác tim đập loạn xạ không đều, khó ngủ, khó thở + Nếu tần số thấ không nhanh 60-90ck/p thường do điều trị, bệnh nhân dễ chịu chỉ khi để ý mới thấy nhịp không đều 2. Nghe tim: cho phép nghĩ tới rungnhĩ trong phần lớn các trường hợp - Nhịp tim không đều: lúc nhanh lúc chậm - Tiếng tim lúc mạnh lúc yếu - Chú ý kỹ thấy: tiếng tim mạnh lên sau mỗi khoảng nghỉ dài và nhỏ đi sau khoảng nghỉ ngắn. Thậm chí sau 1 thì tâm trương quá ngắn chỉ nghe thấy T1 mà không có tiếng thứ 2 vì tim không đủ máu để mở van động mạch 3. Bắt mạch Thấy mạch đập khi mạnh khi yếu, khi nhanh, khi chậm Nếu vừa nghe tim vừa bắt mạch sẽ thấy tần số mạch thấp hơn tần số tim, do một số nhát bóp của tim không đưa được máu ra động mạch hoặc máu ra quá ít 4. Đo HA động mạch: thấy tiếng đập khi mạnh, khi yếu, và số đo HA khác nhau nên phải đo nhiều lần và xả hơi trong bao rất từ từ V. Cận lâm sàng 1. Điện tâm đồ A. Những dấu hiệu điện tâm đồ để chẩnđoán RN - Mất sóng P thay bằng các sóng f, - Sóng f có đặc điểm: + Tần số không đều từ 300-600l/p + Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian không sóng nào giống sóng nào + Thấy rõ ở các chuyển đạo trước tim phải(V1, V3R) và các chuyển đạo dưới(D2, D3, aVF) + Rungnhĩ lớn: biên độ sóng f > 1mm(đi kèm nhĩ to) - Nhịp thất không đều: thể hiện bằng các khoảng RR dài ngắn khác nhau. Đây là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn - Tần số thất(QRS): nếu rungnhĩ không đuợc điềutrị thì tần số thất thường từ 100- 180ck/p. Nếu được điềutrị bằng digitalis làm tăng block ở nút nhĩ thất, tần số thất sẽ chậm hơn. RN ở người có bệnh nút nhĩ thất tần số thất thường chậm khi không điềutrị - Hình dạng QRS: nói chung thường hẹp - Đôi khi QRS dãn rộng dạng block nhánh( thường có dạng block nhánh phải) do xung động từ tâm nhĩ xuống khử cực thất sớm, 1 nhánh của bó His( thường là nhánh phải- do nhánh phải nhỏ, thanh mảnh) còn trơ nên xung động đi theo nhánh còn lại của bó His( thường là nhánh trái) xuống khử cực thất bên đó trước sau đó mới lan sang khử cực thất còn lại nên QRS dãn rộng và được gọi là dẫn truyền lệch hướng - Nếu tần số thất trong rungnhĩ nên tới 200ck/p có thể có hc W-P-W và các thể khác của hội chứng tiền kích thích đi kèm. Do có đường dẫn truyền phụ nên xung động của rungnhĩ đi qua đường phụ, tránh được giai động trơ kéo dài của nút nhĩ thất, dẫn tới tần số thất nhanh - Trên ECG có thể thấy thêm các dấu hiệu khác phối hợp như dày thất, suy vành, ngoại tâm thu thất . * Một số thể đặc biệt của rung nhĩ: - Rungnhĩ ở BN có HC W-P-W: + Tần số thất thường rất nhanh > 200l/p + QRS dãn rất rộng: xung động từ nhĩ xuống khử cực thất đi theo đường dẫn truyền phụ(cầu Kent) => khử cực thất bất thường, chậm chạp + Khoảng RR ngắn nhất trên ECG rungnhĩ có W-P-W thường đại diện cho thời gian trơ của đường phụ. Người ta cho rằng nếu RR ngắn nhất < 250ms thì BN có nguy cơ rung thất khi có rungnhĩ - RN + block nhánh từ trước + QRS có dạng block nhánh + Tần số thất thường < 200ck/p - RN có block nhĩ thất hoàn toàn: tần số thất chậm, đều - RN với nhịp thất đều, nhanh: có thể do tim nhanh bộ nối hoặc tim nhanh thất B. Chẩnđoán phân biệt * Tim nhanh nhĩ đa ổ: - Hình dạng sóng P khác nhau - Khoảng PR, PP, RR cũng thay đổi * Tim nhanh nhĩ bị block * Cuồng nhĩ có mức block thay đổi, tần s thất không đều giống như rungnhĩ nhưng ở V1 thấy các sóng F đều có tần số 250-350ck/p * Nhiễu do run: rõ ở chuyển đạo chi còn nhịp xoang với sóng P thấy ở các chuyển đạo trước tim 2. Siêu âm tim Siêu âm tim sẽ cho biết về nguyên nhân gây rungnhĩ như hẹp van 2 lá, bệnh cơ tim . và huyết động của tim. Đặc biệt siêu âm qua thực quản cho biết rõ tình trạng máu quẩn trong nhĩ trái, cục máu đông trong nhĩ trái từ đó có các biện pháp can thiệp hiệu quả Các hình ảnh ECG và siêu âm qua thực quản của các trường hợp rungnhĩ [...]... cho heparin và phải làm sieu âm qua thực quản để loại trừ không có máu đông trong nhĩ 3 Chống chỉ định - Rungnhĩ cơn, rungnhĩ mới(1-2 tuần) - Rungnhĩ có suy tim tiến triển( phải điềutrị ổn định) - Rungnhĩ có nhiễm độc digitalis - Đợt thấp tim tiến triển hoặc Osler - RN có bệnh phổi suy hô hấp - Tiền sử có HC suy yếu nút xoang bệnh lý 4 Chuẩn bị máy móc và dụng cụ và bệnh nhân * Máy móc và dụng cụ:... dùng ở những BN rungnhĩ nhanh mà có căn nguyên bệnh mạch vành hoặc rungnhĩ nhanh tiên phát Các thuốc: Metoprolol, Esmolol * Chẹn kênh calci: CCĐ khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ Thuốc: Verapamil hoặc Ditiazem 3 Ngăn ngừa tắc mạch Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở BN rungnhĩ tuy nhiên cần cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của dùng chống đông ở từng BN cụ thể CĐ: * Rungnhĩ ở bệnh nhân... mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều khong đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì được lâu nhịp xoang VI Điềutrị * Nguyên tắc điều trị: - Chuyển về nhịp xoang - Giảm tần số thất - Giảm nguy cơ tắc mạch - Phòng ngừa chống tái phát * Điềutrị cụ thể: A Rungnhĩ kịch phát mới xuất hiện 1 Chuyển về nhịp xoang * Nếu có rối loạn huyết động như phù phổi cấp, tụt HA, nhịp nhanh trong hc... hoặc tai biến thoáng qua - Suy tim xung huyết - Bệnh cơ tim giãn - Bệnh động mạch vành - Hẹp 2 lá - Có van tim nhân tạo - Cường giáp - Tăng huyết áp * Dùng trước khi sốc điện điều trịrung nhĩ( có kế hoạch) ít nhất 3 tuần và sau sốc điện ít nhất 4 tuần CCĐ: - Không có khả năng kiểm soát, theo dõi các XN về tỷ lệ prothrombin và INR - BN sa sút trí tuệ - Phụ nữ có thai - Loét đường tiêu hoá đang tiến triển... nút nhĩ thất * Digitalis: Đây là thuốc lý tưởng cho những bệnh nhân bị RN nhanh mà có giảm chức năng thất trái hoặc có chống chỉ định với các thuốc chẹn beta giao cảm, chẹn calci - Tĩnh mạch: Digoxin 0,5mg * 1ống tiêm TM, sau 6-8h có thể lặp lại nếu cần và duy trì tần số thất từ 70-90l/p - Uống: digoxin 0,25mg *1-2v/ngày - Nếu có chỉ định sốc điện điều trịrungnhĩ thì phải dừng digitalis trước đó vài... điện - Tiếp tục chống đông tối thiểu 4 tuần * Dự phòng chống tái phát: Như sau cơn rungnhĩ * Chuyển nhịp thất bại: Khống chế tần số thất bằng: - digitalis - Thuốc chẹn calci: verapamil - Chẹn beta giao cảm: nhất là khi có cường giáp hoặc tăng trương lực giao cảm - Triệt bỏ thêm bó His+ cấy máy tạo nhịp ĐIỀU TRỊRUNGNHĨ BẰNG SỐC ĐIỆN 1 Nguyên lý: Dùng dòng điện cao thế hàng nghìn vol phóng qua tim...V Phân loại Phân loại dựa trên kiểu xuất hiện rung nhĩ: - Cơn rungnhĩ lần đầu mới xảy ra: là RN mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ở BN, có thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi được hoặc có thể tồn tại mãi - RN kịch phát: là những RN xuất hiện và kết thúc tự phát( thường trong 48h) và dễ bị tái phát - RN dai dẳng: là những RN tồn tại lâu nhưng vẫn có thể tái... 1-2v/ngày, 1 tuần dùng 4-5 ngày B Rungnhĩ thường xuyên * Chuyển nhịp xoang: Phác đồ cổ điển: - Chống đông 3-4 tuần - Chuyển nhịp xoang Amiodacron hoặc sốc điện - Tiếp tục dùng chống đông tối thiểu 4 tuần Phác đồ có siêu âm qua thực quản: - SA qua thực quản: nếu có huyết khối thì sử dụng phác đồ cổ điển - Không có huyết khối: điềutrị chống đông hữu hiệu với heparin tĩnh mạch và chuyển nhịp ngay bằng thuốc... digoxin và lợi tiểu trước 2 ngày - Giải thích cho BN đỡ lo lắng và ký vào giấy cam đoan xin làm sốc điện - Dặn BN ngày sốc điện nhịn ăn sáng 5 Tiến hành - Gây mê nhẹ toàn thân dùng thiopentan Đ 1,5% tiêm tĩnh mạch châm 2ml/phút chođến khi BN hết cảm giác đau( để BN tự đếm tới khi ngừng đếm) - Đặt 2 điện cực đã bôi mỡ dẫn điện 1 cực ở dưới đòn phải 1 cực ở mỏm tim (V6) - Kiểm tra đồng bộ và nạpđiện + Với rung. .. + Với rungnhĩ từ 100w/s + Với rung thất t 200w/s trở lên 400w/s - Phóng điện: ấn 2 nút tại cán điện cực - Kiểm tra điện tâm đồ trên moniter nếu chưa có kết quả có thể sốc tiếp lần 2 vớiliều tăng dần 200w/s đến 250w/s(nhưng không quá 4 lần) - Hồi sức hô hấp và cho thở oxy qua xông mũi 6 Các biến chứng - Ngừng thở, suy hô hấp( khi gây mê và ngay sau khi sốc điện) - Ngừng tim, vô tâm thu, rung thất - . CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ I. Đại cương - Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng 1 thời điểm có một số sợi cơ nhĩ co. heparin và phải làm sieu âm qua thực quản để loại trừ không có máu đông trong nhĩ 3. Chống chỉ định - Rung nhĩ cơn, rung nhĩ mới(1-2 tuần) - Rung nhĩ có