Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rung nhĩ

Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng và thường gây ra những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có thể tử vong hoặc tàn phế suốt đời. Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp cộng đồng thường gây biến chứng nặng nề làm bệnh nhân tử vong tàn phế suốt đời Rung nhĩ nguyên nhân gây khoảng 5% trường hợp đột quỵ GS.TS Phạm Gia Khải Cộng Chủ tịch Hội Tim Mạch Việt Nam FsACC, FACC, FESC Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp cộng đồng thường gây biến chứng nặng nề làm bệnh nhân tử vong tàn phế suốt đời Rung nhĩ nguyên nhân gây khoảng 5% trường hợp đột quỵ năm Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ tỷ lệ tử vong tăng đến 34% Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mắc rung nhĩ khoảng 0,1% năm người 40 tuổi tăng lên tới 1,5 - 2% người 80 tuổi Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch ngày gia tăng rõ rệt, nhiều trường hợp bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ gây khó khăn chẩn đốn điều trị Việc chẩn đoán chiến lược điều trị rung nhĩ cần phải thống để giảm thiểu tối đa biến chứng rung nhĩ, đem lại sống với chất lượng tốt cho bệnh nhân CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH RUNG NHĨ Dựa vào điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo - Sóng P biến thay sóng lăn tăn gọi sóng f (fibrillation) Các sóng f làm cho đường đẳng điện thành đường sóng lăn tăn - Sóng f có đặc điểm: + Tần số khơng từ 300 - 600 ck/phút + Các sóng f khác hình dạng, biên độ, thời gian + Thấy rõ sóng f chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) chuyển đạo (D2, D3, aVF), chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL, V5, V6) thường khó thấy + Nhịp thất khơng tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), không biên độ (Biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) khơng theo quy luật Đó hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn + Tần số thất nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền nút nhĩ thất + Hình dạng QRS nói chung thường hẹp, chuyển đạo có khác chút biên độ, thời gian, + Phân biệt rung nhĩ với cuồng nhĩ điển hình, tần số sóng F từ 240 đến 320 ck/phút Ngồi ra, cịn cần phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ ln có sóng P' trước QRS PHÂN LOẠI RUNG NHĨ Dựa vào lâm sàng tiến triển rung nhĩ chia thể lâm sàng: - Cơn rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ kéo dài ≤ ngày, tự chuyển nhịp xoang - Rung nhĩ bền bỉ: rung nhĩ kéo dài > ngày, phải dùng biện pháp chuyển nhịp can thiệp cắt rung nhĩ - Rung nhĩ mạn tính: kéo dài 1năm khơng thể cố gắng chuyển nhịp biện pháp can thiệp LÂM SÀNG RUNG NHĨ - Thời điểm xuất triệu chứng (có thể ngày khởi phát rung nhĩ) như: hồi hộp đánh trống ngực, chống váng, đau ngực, - Nhịp tim khơng đều, lúc nhanh, lúc chậm, tiếng tim lúc mạnh, lúc yếu (loạn nhịp hoàn toàn) - Phát triệu chứng bệnh tim thực tổn như: bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 4.1 Nguyên tắc điều trị - Kiểm soát tần số thất - Chuyển rung nhĩ nhịp xoang - Dự phịng huyết khối - Mục đích điều trị làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ, giảm thời gian số lần điều trị bệnh viện - Một số nguyên nhân gây rung nhĩ cần điều trị khỏi nguyên nhân mà không cần phải điều trị rung nhĩ lâu dài như: viêm tim, - Bệnh nhân rung nhĩ không dung nạp điều trị tối ưu cần tư vấn hỗ trợ chuyên gia điện sinh lý học tim để có biện pháp can thiệp tích cực 4.2 Kiểm sốt tần số thất - Kiểm soát tần số thất rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng phòng nguy suy tim nhịp tim nhanh - Tất bệnh nhân có chiến lược chuyển nhịp xoang cần kiểm soát tần số thất trước - Kiểm sốt nhịp thất cuồng nhĩ thường khó khăn rung nhĩ - Kiểm soát nhịp thất cần ổn định nghỉ ngơi gắng sức - Khơng có cơng thức tiêu chuẩn cho việc dùng thuốc kiểm soát tần số thất mà phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân - Kiểm soát tần số thất phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, thông thường đảm bảo khoảng 60 - 80 ck/p nghỉ ngơi 90 - 115 ck/p gắng sức - Tất thuốc tác động làm giảm khả dẫn truyền qua nút nhĩ thất sử dụng để kiểm soát tần số thất: + Chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi (non dihydropyridine), Digoxin + Chẹn beta giao cảm thuốc có hiệu kiểm sốt tần số thất + Digoxin ưu tiên dùng cho bệnh nhân có suy tim + Có thể phối hợp thuốc: chẹn beta giao cảm với chẹn kênh canxi digoxin cần thiết kiểm sốt tần số thất + Tùy thuộc tình trạng lâm sàng để lựa chọn thuốc liều lượng thích hợp tránh gây nhịp thất đáp ứng chậm + Bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu - Huyết khối nhĩ trái chống định dùng catheter triệt đốt - Triệt đốt catheter vùng eo vòng van ba lựa chọn hàng đầu điều trị cuồng nhĩ điển hình - Chỉ định phương pháp triệt đốt rung nhĩ qua catheter cho tất trường hợp điều trị nội khoa thất bại việc phòng ngừa rung nhĩ tái phát có triệu chứng chưa có giãn buồng nhĩ trái (ngoại trừ bệnh lý tim mạch có định phẫu thuật tim mở) (chỉ định nhóm IIa) 4.6 Phẫu thuật điều trị rung nhĩ - Phẫu thuật cô lập nhĩ trái (Maze) thường định kết hợp với phẫu thuật tim khác mổ bắc cầu chủ vành, thay van tim, mổ sửa chữa bệnh tim bẩm sinh, Phẫu thuật tạo đường cắt cô lập vùng nhĩ, tiểu nhĩ tĩnh mạch phổi bảo tồn chức dẫn truyền nhĩ, nhờ ngăn chặn hình thành vịng vào lại gây rung nhĩ 4.7 Dự phòng huyết khối phòng chống đột quỵ - Thuốc chống đơng dự phịng huyết khối định dùng cho tất bệnh nhân rung nhĩ trừ trường hợp rung nhĩ đơn độc bệnh nhân 60 tuổi (khơng có bệnh lý tim mạch thực thể kèm theo) có chống định dùng thuốc chống đông máu - Aspirin Clopidogrel không thay cho thuốc kháng vitamin K như: Wafarin, Sintrom Aspirin phối hợp với Clopidogrel có hiệu dùng Aspirin đơn độc phịng chống đột quỵ bệnh nhân có nguy cao kèm theo chống định dùng thuốc kháng Vitamin K nguy chảy máu tăng cao so với dùng Aspirin đơn độc - Bệnh nhân rung nhĩ khơng có van học dừng thuốc chống đông tuần trước phẫu thuật lớn có nguy chảy máu mà khơng cần thay Heparin - Bệnh nhân rung nhĩ có bệnh tim phì đại, hẹp van hai lá, van học phải điều trị thuốc kháng vitamin K như: Wafarin Sintrom - Thang điểm CHADS2 (phụ lục 1) dùng để đánh giá tiên lượng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim Với điểm CHADS2 nguy đột quỵ 1,9% Nếu điểm nguy đột quỵ 18,2% 4.8 Điều trị thuốc chống đông chuyển nhịp - Tất bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ, rung nhĩ từ phải điều trị kháng vitamin K tuần với INR  2,0 trước chuyển nhịp - Siêu âm tim qua thực quản đánh giá huyết khối nhĩ trái thay cho tuần điều trị kháng vitamin K, bệnh nhân phải tiếp tục điều trị Wafarin/Sintrom Heparin thời gian chuyển nhịp - Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu phải dùng Heparin đường tĩnh mạch trì aPTT từ 1,5 đến lần nhóm chứng điều trị thuốc kháng vitamin K - Wafarin Sintrom tiếp tục điều trị sau chuyển nhịp tuần Sau dựa vào thang điểm CHADS2 để định tiếp tục dùng Wafarin/Sintrom hay không TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuyến cáo điều trị rung nhĩ Hội tim mạch Việt Nam năm 2006 ACC/AHA/ESC guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice guidelines (Writing Committee to revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial fibrillation) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation update January 2010 (adapted from ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for Management of Patients with Atrial Fibrillation)  ... lần điều trị bệnh viện - Một số nguyên nhân gây rung nhĩ cần điều trị khỏi nguyên nhân mà không cần phải điều trị rung nhĩ lâu dài như: viêm tim, - Bệnh nhân rung nhĩ không dung nạp điều trị. .. nhanh nhĩ đa ổ ln có sóng P' trước QRS PHÂN LOẠI RUNG NHĨ Dựa vào lâm sàng tiến triển rung nhĩ chia thể lâm sàng: - Cơn rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ kéo dài ≤ ngày, tự chuyển nhịp xoang - Rung nhĩ. .. bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 4.1 Nguyên tắc điều trị - Kiểm soát tần số thất - Chuyển rung nhĩ nhịp xoang - Dự phịng huyết khối - Mục đích điều trị làm cải