Khảo sát mối tương quan giữa lâm sàng và siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán tách khe thể mi do chấn thương đụng dập

TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH - KHẢO SÁT MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM SINH HIỂN VI TRONG CHẨN ĐOÁN TÁCH KHE THỂ MI DO CHẤN THƢƠNG ĐỤNG DẬP Chủ nhiệm đề tài: PGs.TS BS VÕ THỊ HOÀNG LAN Ngƣời thực hiện: BS NGUYỄN HỮU THẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe tách thể mi (cyclodialysis cleft) dạng tổn thƣơng khơng thƣờng gặp Nó xảy sợi dọc thể mi bị rách khỏi cựa củng mạc Sự bất thƣờng tạo nên đƣờng thoát thủy dịch thứ phát từ tiền phòng vào khoang thƣợng hắc mạc [13] Nguyên nhân thƣờng gặp khe tách thể mi sau chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu Những trƣờng hợp không đƣợc phát điều trị kịp thời gây nhiều biến chứng nhƣ: tiền phịng nơng, đục thể thủy tinh, phù hắc mạc, xếp nếp hắc võng mạc, phù đĩa thị chí gây thị lực vĩnh viễn[37] Những dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ khe tách thể mi gồm: tiền phịng nơng, dãn đồng tử phần, nhãn áp thấp giảm thị lực Soi góc tiền phịng cách truyền thống để chẩn đoán khe tách thể mi Nhƣng kỹ thuật thƣờng gặp nhiều khó khăn bệnh nhân thƣờng có khe tách nhỏ kèm tình trạng: xuất huyết tiền phịng, phù giác mạc, tiền phịng nơng, mắt mềm [37],[61] Thách thức đƣợc đặt cho bác sĩ nhãn khoa làm để chẩn đoán đƣợc khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập Năm 1997, Sandra M Johnson cộng [40] dùng chụp cộng hƣởng từ có tiêm chất cản từ gadolinium để quan sát khe tách thể mi Tuy nhiên phƣơng pháp có khuyết điểm tính an tồn bệnh nhân có khả dị ứng với gadolinium [27] Chụp cắt lớp cố kết quang học phần trƣớc nhãn cầu (AS-OCT) phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh đƣợc sử dụng năm gần Đây phƣơng pháp đơn giản, dễ thực hiện, không tiếp xúc trực tiếp với giác mạc Aránzazu Mateo-Montoya Sylvain Dreifuss tiến hành nghiên cứu chẩn đoán tách thể mi AS-OCT vào năm 2009 [51] Tuy nhiên phƣơng pháp tốn chi phí cao Một khuyết điểm phƣơng pháp xuyên thấu qua mô bị đục Tùy theo lát cắt qua khe tách mà lầm lẫn với lùi góc tiền phịng, dẫn đến chẩn đốn khơng xác [36] Siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscopy: UBM) haycòn gọi siêu âm tần số cao (Hight Frequency Ultrasound Biomicroscopy) phƣơng tiện không xâm lấn tƣơng đối rẻ cho phép thấy đƣợc cấu trúc góc tiền phịng, mống mắt, thể mi với độ phân giải cao Năm 1996, Gentile cộng [33] báo cáo sáu trƣờng hợp khe tách thể mi khơng phát đƣợc soi góc tiền phịng chẩn đoán đƣợc nhờ siêu âm sinh hiển vi Tiếp theo nghiên cứu ứng dụng siêu âm sinh hiển vi theo để chẩn đoán khe tách thể mi Jeong-Min Hwang năm 2008 [35] cho thấy vai trò quan trọng phƣơng pháp Tại Việt Nam, máy siêu âm sinh hiển vi đƣợc trang bị khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Mắt Tp HCM năm 2011.Các nghiên cứu siêu âm sinh hiển vi dùng phƣơng pháp kinh tuyến để khảo sát vị trí giờ, giờ, 12 Trong đó, nghiên cứu giới khe tách thể mi khảo sát tất cả12 kinh tuyến[35], [45] Hơn nữa, chƣa có nghiên cứu khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập Do tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát tƣơng quan lâm sàng siêu âm sinh hiển vi chẩn đoán khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát đặc điểm dịch tễ lâm sàng nhóm bệnh nhân đƣợc chẩn đốn khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập Xác định đặc điểm hình ảnh khe tách thể mi siêu âm sinh hiển vi nhóm loạt ca nhóm hồi cứu Kiểm định tƣơng quan lâm sàng siêu âm sinh hiển vi nhóm loạt ca CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học thể mi góc tiền phịng 1.1.1 Thể mi Thể mi phần nhô lên màng bồ đào, nằm mống mắt phía trƣớc hắc mạc phía sau Thể mi chạy vịng phía sau mống mắt làm thành vành đai khơng đối xứng: phía mũi phía dƣới hẹp (rộng 4,5-5,2mm), phía thái dƣơng phía rộng (5,6-6,3mm) Thể mi dày 1,2mm Mặt cắt thể mi hình tam giác, đỉnh hƣớng hắc mạc Thể mi có ba mặt liên quan: - Mặt trƣớc: Phần trƣớc thể mi dính sát vào củng mạc cựa củng mạc Phần sau thể mi cách củng mạc mỏng gọi thể mi Phần sau thể mi có chứa động mạch mi dài dây thần kinh mi - Mặt sau: phần trƣớc thể mi rộng 2mm, chứa 70-80 nếp gấp nan hoa gọi tua mi, màu thẫm Tua mi vùng gồ ghề lên phần phẳng thể mi Giữa tua mi rãnh thể mi Phần sau thể mi phần phẳng, rộng 3,5-4,5mm, cách vùng rìa 3,5mm, phần trƣớc thể mi ora serrata võng mạc cảm thụ Mặt sau thể mi liên quan chặt chẽ với dịch kính, vùng phẳng thể mi dính chặt với phần trƣớc dịch kính dây chằng Zinn - Mặt đáy: chỗ dính mống mắt chia đáy thể mi làm hai phần: Phần trƣớc: đáy thể mi với mặt trƣớc mống mắt mặt sau giác mạc tạo thành góc tiền phịng hay góc mống mắt-giác mạc Phần sau: đáy thể mi hợp với mặt sau chân mống mắt tạo thành góc mống mắt –thể mi[3] 1.1.2 Cấu trúc mơ học thể mi Thể mi gồm lớp từ vào trong: - Lớp thể mi: cấu tạo nhƣ lớp thƣợng hắc mạc, gồm nhiều sợi liên kết, sợi đàn hồi, số tế bào mang sắc tố - Lớp thể mi: thể mi gồm thớ dọc hợp thành Brucke dính vào cựa củng mạc phía trƣớc, thớ vòng hợp thành Rouget hay Muller - Lớp mạch máu thể mi: thể mi có mạng mạch máu quan trọng Tại vùng phẳng thể mi (pars plana), hệ thống mạch máu giống nhƣ hắc mạc; tua mi, lớp mạch máu phong phú - Lớp màng kính thể mi tƣơng đƣơng với màng Bruch hắc mạc - Lớp biểu mô sắc tố gồm tế bào chứa sắc tố; lớp biểu mô sắc tố võng mạc kéo dài phía trƣớc Lớp biểu mơ thể mi gồm tế bào hình trụ khơng sắc tố, phía trƣớc gần tua mi tế bào ngắn lại có hình lập phƣơng - Lớp giới hạn màng đáy, màng có cấu trúc sợi nhỏ vùng tua mi, dày khoảng 1,5-4 μm [3] 1.1.3 Giải phẫu góc tiền phịng Góc tiền phịng góc giác mạc mống mắt, nơi tiếp giáp giác mạc củng mạc Màng Descemet đƣợc thay mạng lƣới bè giác củng mạc Góc tiền phịng đƣợc tạo bởihai thành trƣớc, sau đỉnh[6]: - Thành trƣớc thuộc giác mạc gồm: đƣờng Schwalbe, vùng bè (có ống Schlemn nằm trong), cựa củng mạc - Thành sau thuộc mống mắt gồm: gợn sóng mống mắt gắn vào thể mi (chân mống mắt) - Đỉnh: phần thể mi (dải thể mi)[5] Hình 1.1Giải phẫu góc tiền phịng Nguồn: Riordan-Eva, Paul Witcher(2007)[60] AC: Tiền phòng; C: giác mạc; CB: thể mi; CP: mỏm thể mi; I: mống mắt; I-C: góc mống mắt - giác mạc, IP: nhú mống mắt; P: đồng tử; S: củng mạc; SC: ống Schelemn; SL; đường Schwalbe; SP: cựa củng mạc; TM: lưới bè; TPB: dải sắc tố bè 1.2 Chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu Chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu gây tổn thƣơng nhiều mức độ khác từ tróc biểu mơ giác mạc vỡ nhãn cầu Tại Mỹ, có khoảng 2,5 triệu mắt bị chấn thƣơng hàng năm, chấn thƣơng đụng dập chiếm tỷ lệ cao 30%[39] Hai chế chấn thƣơng đụng dập: - Cơ chế trực tiếp phản hồi: Courville đƣa khái niệm chấn thƣơng trực tiếp phản hồi để giải thích tổn thƣơng não gây chấn thƣơng đụng dập vùng đầu Chấn thƣơng trực tiếp gây tổn thƣơng chỗ va đập Chấn thƣơng phản hồi gây tổn thƣơng phía đối diện với xƣơng sọ sóng chấn động lan truyền não Các tổn thƣơng thƣờng nằm đƣờng lan truyền sóng chấn động, đặc biệt bề mặt mơ có mật độ cấu trúc khác Wolter dùng khái niệm để giải thích thƣơng tổn chấn thƣơng đụng dập mắt Ví dụ: chấn thƣơng trực tiếp gây trợt giác mạc, xuất huyết dƣới kết mạc, xuất huyết hắc mạc hoại tử võng mạc; chấn thƣơng phản hồi gây phù võng mạc[39] Hình 1.2 Cơ chế chấn thương trực tiếp phản hồi Khi mắt bị chấn thương đụng dập, sóng chấn động lan truyền mắt làm tổn thương cực sau Nguồn: Duane(2006) [39] - Chèn ép trƣớc sau kéo giãn xích đạo: thể tích khoang kín khơng thay đổi, mắt bị chèn ép theo chiều trƣớc sau kéo giãn theo mặt phẳng xích đạo bị vỡ Sử dụng kỹ thuật chụp ảnh tốc độ cao, Delori cộng nghiên cứu chấn thƣơng đụng dập mắt heo, giác mạc bị đè lõm 8,5mm làm giảm trục trƣớc sau 41% làm mặt sau giác mạc tiếp xúc với mống mắt, thể thủy tinh Mặt phẳng xích đạo bị kéo giãn 128% so với chiều dài ban đầu[39] Hình 1.3 Cơ chế chèn ép trước sau kéo dãn xích đạo Khi bị chèn ép theo trục trƣớc sau, mặt phẳng xích đạo bị kéo giãn (mũi tên nhỏ) gây nên co kéo dịch kính (mũi tên lớn) Nguồn: Duane(2006) [39] 1.3 Khe tách thể mi 1.3.1 Khái niệm khe tách thể mi chế Thuật ngữ “Cyclodialysis cleft” lần đƣợc Heine dùng vào năm 1905 để mơ tả tình trạng tách rời sợi dọc thể mi khỏi cựa củng mạc[26] Sự bất thƣờng tạo nên đƣờng thoát thủy dịch thứ phát từ tiền phòng vào khoang thƣợng hắc mạc Tăng đƣờng thoát bồ đào củng mạc làm hạ nhãn áp[13], [24] Những trƣờng hợp không đƣợc phát điều trị kịp thời gây nhiều biến chứng nhƣ tiền phịng nơng, viễn thị, đục thể thủy tinh, phù hắc mạc, xếp nếp hắc võng mạc, phù đĩa thị chí gây thị lực vĩnh viễn[37] Cơ chế chấn thƣơng khe tách thể mi chèn ép trƣớc sau gây kéo giãn xích đạo mắt nhanh chóng tạo tách thể mi khỏi cựa củng mạc Trong nhiều trƣờng hợp, lúc đầu nhãn áp khơng thấp tế bào mảnh vỡ làm tắc vết nứt [58] Tăng nhãn áp xảy muộn kết đóng khe tách thể mi, dẫn đến bệnh glơcơm [28] Hình 1.4 Khe tách thể mi Thể mi tách khỏi cựa củng mạc (mũi tên) Nguồn:Ioannidis(2014)[36] 1.3.2 Nguyên nhân khe tách thể mi Nguyên nhân khe tách thể mi thƣờng thuộc ba nhóm sau:[58] - Sau chấn thƣơng đụng dập[62] - Biến chứng phẫu thuật mắt: gồm phẫu thuật tác động lên mống mắt vùng bè nhƣ: cắt bè củng mạc, mổ thủy tinh thể bao, mổ phaco, cắt mống mắt, cắt củng mạc[41],[61]; xảy sau tiêm ranibizumab vào pha lê thể[14] - Phẫu thuật điều trị glôcôm[22], [48] Khe tách thể mi nên đƣợc đƣa vào chẩn đoán phân biệt trƣờng hợp hạ nhãn áp khởi phát sau phẫu thuật phần trƣớc nhãn cầu sau chấn thƣơng [58] 1.3.3 Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân có khả bị khe tách thể mi có bệnh sử chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu nặng nề biểu tổn thƣơng kèm theo nhƣ rách vòng (sphincter tears), xuất huyết tiền phòng hạ nhãn áp Bệnh nhân thƣờng có tình trạng phù giác mạc xuất huyết tiền phòng làm giới hạn việc quan sát cấu trúc góc tiền phịng Do đó, việc đánh giá lâm sàng khe tách thể mi gặp nhiều khó khăn Vì tình trạng mắt mềm tiền phịng nơng nên việc soi góc tiền phịng hầu nhƣ thực đƣợc không bơm nhầy (viscoelastic) tiền phịng[37] Bệnh nhân thƣờng có nhãn áp thấptại thời điểm chẩn đốn( ≤6mmHg) Cơ chế tình trạng tăng thủy dịch từ tiền phịng vào khoang thƣợng hắc mạc Bong thể mi hắc mạc (ciliochoroidal detachment) thƣờng đƣợc hình thành đƣa đến rối loạn chức thể mi nhiều Thủy dịch bị giảm sản xuất tình trạng giảm tƣới máu thể mi Mặc dù có luận điểm sinh lý bệnh hạ nhãn áp khe tách thể mi nhƣng nghiên cứu cho thấy độ rộng khe tách thể mi khơng có tƣơng quan với mức hạ nhãn áp[53] Thị lực thƣờng giảm 20/200 Tuy nhiên có trƣờng hợp thị lực đạt 20/20 Giảm thị lực nhiều chế: đục môi trƣờng suốt nhƣ phù giác mạc, xuất huyết tiền phịng, thay đổi tình trạng khúc xạ mắt dịch chuyển trƣớc mặt phẳng mống mắt - thể thủy tinh thu ngắn chiều dài trục nhãn cầu, gây nênviễn thị loạn thị[11], [59] Những bệnh nhân có nhãn áp ≤ 4mmHg thƣờng có thị lực ≤ 20/200[58].Bệnh nhân có hiểu khác kèm theo nhƣ: đục thủy tinh thể bất thƣờng đồng tử[28].Phân biệt khe tách thể mi lùi góc tiền phịng Trong chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu, tổn thƣơng lùi góc tiền phịng thƣờng gặp khe tách thể mi Hình 1.5 Tổn thƣơng góc tiền phịng chấn thƣơng đụng dập Nguồn:Faschinger Christoph, Hommer Anton (2012)[29] a: rách vùng lƣới bè; b:khe tách thể mi; c: lùi góc tiền phịng; d: đứt chân mống; e: đứt dây chằng Zinn Khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập xảy thể mi bị xé rách khỏi chỗ bám cựa củng mạc Tình trạng khác với lùi góc tiền phịng chỗ: lùi góc tiền phịng rách thể mi (a tear within the ciliary body itself), tách thể mi rách thể mi với cựa củng mạc Khe tách thể mi thƣờng kèm tình trạng hạ nhãn áp, cịn lùi góc tiền phòng thƣờng liên quan đến tăng nhãn áp [64] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 50 4.3 Đặc điểm hình ảnh siêu âm sinh hiển vi 4.3.1 Xuất huyết tiền phòng bề dày giác mạc trung tâm Bệnh nhân chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu thƣờng có tổn thƣơng xuất huyết tiền phòng, phù giác mạc [31], [57] Tuy nhiên, nghiên cứu khe tách thể mi chấn thƣơng lại không báo cáo cụ thể tỷ lệ hình ảnh UBM Đối với chấn thƣơng đụng dập, tỷ lệ xuất huyết tiền phòng theo Ceylan 34,7% theo Ozdal 13,4% [20], [55] Nghiên cứu Huỳnh Ngọc Khánh có tỷ lệ phù giác mạc 83,33%, xuất huyết tiền phòng 63,33%, phối hợp phù giác mạc xuất huyết tiền phòng 62,22% [2] Nghiên cứu cho kết cao hơn,ở mẫu 1: tỷ lệ xuất huyết tiền phòng, phù giác mạc bệnh nhân khe tách thể mi 84,6% Hai tổn thƣơng gây cản trở việc soi góc tiền phịng, mà chúng lại thƣờng xảy bệnh nhân khe tách thể mi Do đó, siêu âm sinh hiển vi cơng cụ hữu ích giúp quan sát cấu trúc góc tiền phịng nhƣ chẩn đoán khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập [35], [37] 4.3.2 Độ sâu tiền phòng trung tâm Những nghiên cứu khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập ghi nhận tình trạng tiền phịng nơng[37] Trong nghiên cứu Hwang cộng sự, tác giả sử dụng siêu âm A để đo độ sâu tiền phịng độ sâu tiền phịng trung bình 2,40 ± 0,30 mm (phạm vi, 2,00 – 3,00 mm) Trikha báo cáo trƣờng hợp khe tách thể mi có tiền phịng nơng Tác giả khơng có giá trị độ sâu tiền phịng cụ thể khơng sử dụng UBM hay siêu âm A để khảo sát tiền phịng mà ghi nhận tiền phịng nơng khám lâm sàng đèn khe [62] Nghiên cứu dùng UBM ghi nhận kết tƣơng tự, độ sâu tiền phịng trung bình 2,55±0,59mm (phạm vi, 1,22 – 3,46 mm) mẫu Những trƣờng hợp có tiền phịng sâu bệnh nhân có kèm tổn thƣơng lệch thể thủy tinh phía sau Tiền phịng nơng biểu thƣờng gặp bệnh nhân khe tách thể mi chấn thƣơng dụng dập [26] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 51 4.3.3 Độ rộng khe tách thể mi Hầu hết nghiên cứu khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập ghi nhận độ rộng trung bình khe tách 3-4 cung Trong nghiên cứu Hwang cộng sự, độ rộng trung bình khe tách 4,3 ± 2,5 cung (phạm vi, – 12 cung giờ) [35] Nghiên cứu cho kết tƣơng tự, mẫu 1: độ rộng trung bình khe tách thể mi 5,15 ± 2,58 cung (phạm vi, – 10 cung giờ) Bảng 4.15Trung bình độ rộng khe tách thể miở nghiên cứu Độ rộng khe tách Tác giả (cung giờ) Trung bình Độ lệch chuẩn Phạm vi Hwang cộng sự[35] 4,3 2,5 – 12 Kuchle Naumann[45] 3,6 1,7 1,5 – 9,5 Agrawal Shah[8] 2,1 1,6 0,5 – Nguyễn Hữu Thế 5,15 2,58 – 10 Trong nghiên cứu Kuchle & Naumann[45] nghiên cứu Agrawal Shah[8], độ rộng khe tách thể mi đƣợc ghi nhận với độ xác 0,5 cung Trong nghiên cứu Hwang nghiên cứu mức cung Nguyên nhân khác biệt tác giả đánh giá độ rộng khe tách theo phƣơng pháp khác Nghiên cứu Hwang nghiên cứu dùng UBM để ghi nhận để ghi nhận độ rộng khe tách Khảo sát vị trí theo 12 cung nên độ rộng tối thiểu khe tách cung Nghiên cứu Kuchle&Naumann nghiên cứu củaAgrawal & Shahthì sử dụng soi góc tiền phịng sau bơm nhầy.Do vậy, soi góc tiền phịng sau bơm nhầy quan sát đƣợc khe tách thể mi xác UBM với mức khác biệt 0,5 cung Tuy nhiên, kỹ thuật xâm lấn, phải thực phòng mổ Trong nghiên cứu Huỳnh Ngọc Khánh, siêu âm sinh hiển vi đƣợc thực theo phƣơng pháp kinh tuyến Bệnh nhân đƣợc khảo sát lát cắt tiền phịng vị trí khảo sát góc tiền phòng lần lƣợt là giờ, giờ, 12 [2] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 52 Phƣơng pháp xác định có hay khơng có khe tách thể mi vị trí đƣợc khảo sát, khơng xác định đƣợc kích thƣớc khe tách Đối với vị trí khơng khảo sát, có tổn thƣơng khe tách nhỏ kèm theo chúng bị bỏ sót Mẫu nghiên cứu – nhóm hồi cứu, bệnh nhân đƣợc áp dụng phƣơng pháp kinh tuyến Chúng tơi khơng có đƣợc hình ảnh vùng góc tiền phịng vị trí cịn lại Vì chúng tơi khơng có đƣợc biến số độ rộng khe tách thể mi 4.3.4 Số lƣợng khe tách thể mi Bệnh nhân có khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập thƣờng có khe tách, nhƣng có khe tách nhỏ hai đầu khe tách lớn [36] Bảng 4.16 Trung bình số khe tách thể mi nghiên cứu Số lƣợng khe tách Tác giả Trung bình Độ lệch chuẩn Phạm vi Kuchle Naumann[45] 1,13 0,34 1–2 Agrawal Shah[8] 1,47 0,72 1–3 Nguyễn Hữu Thế 1,23 0,44 1–2 Nghiên cứu Kuchle Naumman ghi nhận số bệnh nhân có khe tách thể mi chiếm đa số (86,9 %), số lƣợng khe tách trung bình 1,13 ±0,34 khe (phạm vi, – khe)[45] Nghiên cứu Agrawal Shah cho thấy bệnh nhân có khe tách thể mi chiếm 64.7 % , trung bình số lƣợng khe tách thể mi 1,47 ± 0,72 khe (phạm vi, – khe)[8] Nghiên cứu có kết tƣơng tự, mẫu 1: đa số bệnh nhân tách thể mi chấn thƣơng đụng dập với khe tách (76,9%), số lƣợng khe tách trung bình 1,23 ± 0,44 khe (phạm vi, – khe) Do vậy, trình khám bệnh nhân chấn thƣơng đụng dập, phát có khe tách phải tiếp tục tìm khe tách khác Những khe tách nhỏ nằm hai đầu khe tách lớn dễ bị bỏ sót q trình soi góc tiền phịng [36] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 4.3.5 Vùng có khe tách thể mi Các nghiên cứu khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập có nhận xét khơng tƣơng đồng với vị trí tổn thƣơng Trong nghiên cứu Agrawal Shah với 17 trƣờng hợp, có 48% số mắt có khe tách thể mi phía dƣới, 29% số mắt có tổn thƣơng phía trên, hai phía mũi thái dƣơng có tỷ lệ 14%[8].Theo Kuchle Naumann thứ tự vùng tổn thƣơng khe tách thể mi lại khác Khe tách thể mi thƣờng phía (66% số mắt), tiếp đến phía mũi (chiếm 52% số mắt), thái dƣơng ( chiếm 41 % số mắt) sau phía dƣới (chiếm 31 % số mắt)[45] Theo nghiên cứu Ioannidis khơng có khác vùng bệnh nhân khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập [36] Nghiên cứu cho kết nhƣ sau: mẫu phía thái dƣơng (84,6%), phía (76,9%), phía mũi (53,8%) phía dƣới (38,5%) Ở mẫu 2, khe tách thể mi thƣờng vị trí phía mũi (54,8%), phía thái dƣơng (48,4%), phía (45,2%) cuối phía dƣới chiếm tỷ lệ 29% Khe tách thể mi ởphía dƣới chiếm tỷ lệ Tuy khơng có thống kết nghiên cứu vị trí thƣờng gặp khe tách thể mi, tác giả Ioannidis nhận định vị trí tổn thƣơng khe tách thể mi có ảnh hƣởng đến kết điều trị[36] 4.4 Tƣơng quan lâm sàng siêu âm sinh hiển vi 4.4.1 Xuất huyết tiền phòng Xuất huyết tiền phòng dạng tổn thƣơng quan sát đƣợc đèn khe [15] Trong nghiên cứu Huỳnh Ngọc Khánh, ghi nhận khả chẩn đoán xuất huyết tiền phịng siêu âm sinh hiển vi có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dƣơng tính 100% giá trị tiên đốn âm tính 100%[2] Nghiên cứu cho kết tƣơng tự, tất trƣờng hợp xuất huyết tiền phòng bệnh nhân khe tách thể mi đƣợc phát dễ dàng khám lâm sàng siêu âm sinh hiển vi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 Siêu âm sinh hiển vi sử dụng đầu dò 50MHz cho hình ảnh có độ phân giải 40 microns độ sâu 4mm Với công cụ này, xuất huyết tiền phịng dễ dàng đƣợc nhận thấy hình ảnh đám phản âm trung bình cao Bệnh nhân tƣ nằm nên máu tiền phòng lan tỏa khắp vị trí tiền phịng Theo tác giả Byrne Green,kết siêu âm sinh hiển vi ghi nhận hai tình trạng: có khơng có xuất huyết tiền phòng[17] Nhƣ vậy, siêu âm sinh hiển vi cho kết định tính tổn thƣơng xuất huyết tiền phịng Trong đó, khám lâm sàng đèn khe chẩn đốn đƣợc cịn đánh giá mức độ xuất huyết tiền phòng[63].Theo Hwang, hữu ích cơng cụ thể rõ việc khảo sát cấu trúc góc tiền phịng mà tình trạng xuất huyết tiền phịng che khuất [35] Nghiên cứu Raju cộng cho thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê xuất huyết tiền phịng tình trạng tăng nhãn áp sau chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu (p< 0,05) [57].Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hƣơng, xuất huyết tiền phòng tổn thƣơng gặp 53,7% trƣờng hợp tăng nhãn áp sau chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu[1] Nghiên cứu của chúng tơi có kết khơng tƣơng đồng với nghiên cứu Đa số bệnh nhân khe tách thể mi kết hợp tổn thƣơng xuất huyết tiền phịng có nhãn áp thấp Mặc dù vùng bè có bị tắc nghẽn hồng cầu, tiểu cầu fibrin trƣờng hợp xuất huyết tiền phịng khe tách thể mi gây thoát thủy dịch mức Do vậy, bệnh nhân chấn thƣơng đụng dập nhãn cầu có tổn thƣơng xuất huyết tiền phịng kèm tình trạng nhãn áp thấp cần phải nghĩ đến chẩn đoán khe tách thể mi 4.4.2 Nhãn áp độ rộng khe tách Các nghiên cứu khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập có nhận xét: Khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập thƣờng có tình trạng hạ nhãn áp, nhƣng khơng có liên quan mức hạ nhãn áp độ rộng khe tách thể mi [8], [37], [53], [26] Trong nghiên cứu Hwang, có hai bệnh nhân có độ rộng khe tách thể mi cung giờ, mức nhãn áp họ lần lƣợt 3mmHg 0mmHg Nhãn áp 30 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 mắt lại dao động phạm vi0 – 10mmHg không tƣơng quan với độ rộng khe tách [35] Nghiên cứu chúng tơi có kết tƣơng tự: 11 bệnh nhân với khe tách thể mi có độ rộng dao động phạm vi từ đến 10cung có mức nhãn áp < 4mmHg; bệnh nhân với khe tách thể mi rộng cung có mức nhãn áp 6,5mmHg; bệnh nhân có nhãn áp cao nhóm nghiên cứu 12,2mmHg với độ rộng khe tách cung giờ; Đa số bệnh nhân có tình trạng nhãn áp thấp khơng có trƣờng hợp tăng nhãn áp thời điểm nghiên cứu Từ kết nghiên cứu giới Việt Nam – nghiên cứu tại, cho bệnh nhân sau chấn thƣơng đụng dập với nhãn áp thấp có khe tách thể mi nhỏ, chí độ rộng cung Với trƣờng hợp này, cần phải khám cẩn thận kèm thực siêu âm sinh hiển vi để chẩn đốn xác có hƣớng điều trị thích hợp cho bệnh nhân Mặc dù nguyên nhân hạ nhãn áp khe tách thể mi làm thủy dịch tăng thoát, nhƣng qua kết nghiên cứu giới nghiên cứu nguyên nhân chƣa giải thích đƣợc hết mức hạ nhãn áp Một nguyên nhân đƣợc Rebika đƣa để giải thích cho tình trạng hạ nhãn áp giảm tƣới máu thể mi [26] Tình trạng gây tổn thƣơng thể mi từ làm giảm sản xuất thủy dịch Hiện chƣa có nghiên cứu đƣa tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng siêu âm sinh hiển vi hay phƣơng pháp khác để chẩn đốn đƣợc tình trạng giảm tƣới máu thể mi Trong nghiên cứu này, ghi nhận đƣợc bệnh nhân có giảm thiếu máu thể mi hay không Độ rộng khe tách thể mi không tƣơng quan với mức hạ nhãn áp Điều đồng nghĩa với vấn đề: hạ nhãn áp tồn kéo dài khe tách khơng đƣợc đóng lại, cho dù khe tách nhỏ Delgado báo cáo trƣờng hợp khe tách thể mi gây giảm thị lực hạ nhãn áp kéo dài năm Sau điều trị đóng khe tách, bệnh nhân hồi phục nhãn áp mức bình thƣờng thị lực cải thiện đáng kể: từ 20/200 tăng lên mức 20/30[25] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 56 Theo nghiên cứu Hwang, bệnh nhân có khe tách rộng cần thời gian dài để hồi phục nhãn áp mức bình thƣờng [35] Do đó, việc chẩn đốn điều trị đóng khe tách thể mi sớm vấn đề cần phải đƣợc thực Điều trị giúp bệnh nhân khe tách thể mi chấn thƣơng đụng dập hồi phục thị lực, nhãn áp để tiếp tục lao động, sinh hoạt 4.4.3 Nhãn áp số khe tách Trong nghiên cứu Agrawal Shah số khe tách thể mi bệnh nhân dao động phạm vi từ đến khe số khe tách khơng có tƣơng quan với mức hạ nhãn áp bệnh nhân [8] Nghiên cứu chúng tơi có kết tƣơng tự, 10 bệnh nhân với khe tách thể mi có mức nhãn áp