nhận xét mối tương quan giữa lâm sàng, βhcg, siêu âm với kết quả điều trị doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại bệnh viện pstư từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ Loài người có tớnh sinh sản yếu trong số các loài động vật cao cấp. Trong suốt quá trình thai nghén, đời sống thai nhi luôn bị đe dọa, trong đó có sẩy thai. Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai có thể sống được. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) – 1977, giới hạn tuổi thai bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr[1],[2]. Ở Việt Nam , theo chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng [3]. Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra qua hai giai đoạn: doạ sẩy và sẩy thực sự. Ở giai đoạn doạ sẩy thai, trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung. Chẩn đoán và điều trị sớm tiên lượng sẽ tốt, có khả năng giữ được thai. Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ 1978, tỷ lệ sẩy thai là 10-12% [27]. Theo Trần Thị Lợi trong 6 tháng đầu năm 2004 có tới 280 trường hợp sẩy thai tự nhiên và 456 trường hợp thai lưu tại bệnh viện Từ Dũ [21]. Tỷ lệ sẩy thai ở các nước phát triển chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ có thai [27. Tỷ lệ sẩy thai ở các nước đang phát triển là 10-12% so với tổng số phụ nữ có thai [27]. Theo Schneider P.F. [6] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Mỹ là 13%, Kennon R.W [60] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Anh là 15,35%, cũn theo Beckmann R.B tỷ doạ sẩy thai là 25% [43]. Sẩy thai lõm sàng chiếm tới 15-20% tổng số thai nghén, cũn sẩy thai nội tiết (βhCG +) cao hơn (75%). Khoảng 2/3 trường hợp thai bị sẩy trước 6 tuần, cũn lại 1/3 trường hợp sẩy thai ở từ tuần thứ 7 đến 22 [43]. Xác định chớnh xác doạ sẩy thai để điều trị không thôi đã khó, đặc biệt cần phải phõn biệt cho được với chửa ngoài tử cung thể giả sẩy [29]. Xác định 1 được nguyên nhõn doạ sẩy thai cũn khó hơn nhiều nhưng rất quan trọng. Ở Việt Nam còn rất nhiều hạn chế về phương tiện kỹ thuật, sự cộng tác của người bệnh nên chẩn đoán doạ sẩy thai thường muộn, điều trị khó khăn và kết quả không cao. Một khó khăn nữa cho điều trị doạ sẩy thai là có tới 30% doạ sẩy người ta cũn chưa rừ nguyên nhõn [1]. Hậu quả của sẩy thai là giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tới nguồn lao động của gia đình và xã hội, thậm trí nguy hiểm đến tính mạng người mẹ do băng huyết, nhiễm trùng, gây tình trạng vô sinh thứ phát, ảnh hưởng đến hạnh phúc gia đình và chất lượng dõn số . Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tỡm được nguyên nhõn thì điều trị nguyên nhõn [2], [5]. Chẩn đoán xác định doạ sẩy thai thường không khó khăn. Nhưng việc xác định tình trạng bào thai, thai cũn sống hay đã chết để tiên lượng thai nghén, đánh giá và theo dừi quá trình điều trị, từ đó có thái độ xử trí đúng đắn thì phải dựa vào cả lõm sàng và cận lõm sàng. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét mối tương quan giữa lõm sàng, βhCG, siêu õm với kết quả điều trị doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009.” với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01-06/2009. 2. Đánh giá bước đầu mối liên quan giữa kết quả điều trị doạ sẩy thai 3 tháng đầu với lõm sàng, βhCG, siêu õm tại BVPSTƯ từ tháng 1- 6/2009. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI 1.1.1. Khái niệm Doạ sảy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 22 tuần đầu tiên của thời kỳ mang thai – là một triệu chứng phổ biến nhất của thai nghén, xảy ra trong khoảng một phần năm số trường hợp có thai [66],[17]. Sảy thai có khả năng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên [66], và 17% trong số các trường hợp doạ sảy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén [57]. Theo Charles R.B. Beckmann, tất cả những chảy mỏu từ tử cung trong nửa đầu của thai kỳ, không có nguyên nhõn thực thể thì đó là triệu chứng của doạ sẩy thai [43]. 1.1.2. Nguyên nhân Xác định nguyên nhõn doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thõn, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lõm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhúm mỏu, miễn dịch 1.1.2.1. Nguyên nhõn do thai Năm 1981, Poland và cộng sự nhận thấy rằng với những thai sẩy có chiều dài đầu mông khoảng 30mm, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 70%; tỉ lệ này là 25% nếu chiều dài đầu mông từ 30–180mm. Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại: 3 - Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể: sẩy thai trước tuần thứ 8: đơn bội (45,X: hội chứng Turner), tam bội (tam bội NST 16: thai trứng bán phần), tứ bội. - Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào khoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể khi mẹ ≥ 35 tuổi. Các nguyên nhân: đột biến gen, một số yếu tố của mẹ hay của cha. Trước đây người ta cho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyên nhân chớnh gõy sẩy thai tự phát và sẩy thai liên tiếp. Trong những năm gần đây với những nghiên cứu mới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằng nguyên nhân này ngày càng thu hẹp đặc biệt là sẩy thai liên tiếp. Theo M.H.Howert có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NST bất thường [54]. Ngoài ra, đa thai, thai dị dạng cũng là nguyên nhõn gõy doạ sẩy thai, sẩy thai. 1.1.2.2.Nguyên nhõn do mẹ  Yếu tố giải phẫu Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là nguyên nhân đã biết rõ. Theo E Malcolm Symonds và E. Ian Symonds (1998) nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [47]. Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, bất thường ở động mạch tử cung [1],[2],[45]. Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là STLT [2]. 4  Yếu tố nội tiết Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục. Mặc dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) cũng có ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai nhưng nay ít được đề cập tới do tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ những trường hợp bệnh lý nặng ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiện kháng thể khỏng giỏp rõ rệt) [41]. Theo D. Mishell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quan nhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể [68]. Sự phát triển không đầy đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai. Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là: - Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH [71], [55]. - Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt là Dehydroepiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm thoái triển hoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung. Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh [49], [Error: Reference source not found], [55]. Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau [1],[71],[8]: - Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu năng hoàng tuyến. 5 - Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml - Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết ít. - Siêu âm thấy niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm)  Yếu tố nhiễm khuẩn Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh trùng hay nấm đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai. Viêm màng ối, thường là hậu quả của nhiễm trùng ngược dòng từ viờm õm đạo hay viêm cổ tử cung đi lên là một nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ. Tỡnh trạng sốt cao > 39 0 C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị dạng thai và có hại cho bào thai [78],[23]. Virus: Herpes simplex : tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm. Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đó cú bằng chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai, vì vậy có tác giả điều trị bằng Erythromycin tỷ lệ thành công đạt tới 85%. Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis: chưa kết luận được có phải là nguyên nhân gây ra sẩy thai hay không.  Các yếu tố khác * Yếu tố miễn dịch: Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạt động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng trong quá trình thai nghén, có sự biến đổi song hành của hai hệ thống: 6 Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng đã thụ tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này. Trong chiều hướng này có vai trò quan trọng của các bạnh cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin mà chúng sản xuất ra [64]. Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mụ ghộp [64]. Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đề cập nhiều nhất trong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies – APA). Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thể IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [37]. Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB giữa mẹ và con: càng đẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao [64]. Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ, xơ cứng bì. *Bệnh lý toàn thân của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp đều có thể gây sẩy thai. * Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi. * Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân, ethylene oxide , dibromochloropropane trong môi trường trong công việc hàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai. *Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy cơ sẩy thai [68],[62]. 7 Dùng hai ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đôi nguy cơ sẩy thai so với phụ nữ không sử dụng thuốc có cồn. Hút thuốc trờn ẵ gúi mỗi ngày hoặc hít khói thuốc lá nhiều làm tăng nguy cơ sẩy thai. Chồng nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ sẩy thai. Đối với caffeine, chỉ khi nào dựng trờn 300mg/ngày mới có nguy cơ sẩy thai. * Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc có thể gõy độc cho thai và làm chết thai, dị dạng thai, sẩy thai. * Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến thai kỳ ở những phụ nữ khoẻ mạnh. Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như chạy bộ, aerobic có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên. * Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật, hoặc do thủ thuật chọc dò ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau có thể gây sẩy thai. 1.1.2.3.Nguyên nhõn do bố Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai. Kulcsar và cộng sự (1991) tìm thấy có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vô sinh nam và trong mô sẩy thai. 1.1.2.3.Nguyên nhõn do phần phụ Bất thường bánh rau, dây rốn như hoại thư bánh rau, dây rốn chỉ có một động mạch. * Ngoài ra có khoảng 20-30% các trường hợp sẩy thai mà không có nguyên nhân rõ ràng [1]. 1.3. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG DOẠ SẨY THAI, SẨY THAI 1.3.1. Doạ sẩy thai: Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu trứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 22 của thai kỳ [1],[3]. 8 Trong giai đoạn này trứng còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung. Điều trị sớm, tiên lượng tốt, khả năng giữ được thai cao [1],[2]. Triệu chứng cơ năng: - Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhầy. - Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng dưới hay đau lưng. Khám âm đạo: Âm đạo cú ớt mỏu. Cổ tử cung còn dài, đóng kín. Tử cung to tương ứng với tuổi thai. 1.3.2. Sẩy thai thực sự Triệu chứng cơ năng: - Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đã bong nhiều. - Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung. Khám âm đạo: Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở. Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung. 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM 1.4.1. Siêu âm Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị sẩy thai. Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên được áp dụng rộng rãi. Có thể siêu âm đường bụng hoặc siờu õm đường âm đạo. Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường: - Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường 9 bụng. Túi thai là một hình tròn trống âm được viền một lớp phản õm sỏng nằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên so với đường giữa lòng tử cung. Đường kính trung bình của túi thai tăng đôi sau 1 tuần. Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6 tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm [24], [9]. - Tỳi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 6 tuần, là một vòng tròn đều trống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai. Mỗi khoang ối chỉ có một tỳi noón hoàng, do đó số lượng tỳi noón hoàng sẽ được dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai. Kích thước tỳi noón hoàng 2 - 8mm (không quá 10 mm). Tỳi noón hoàng xuất hiện chứng tỏ thai sống [24], [9]. - Phôi thấy rõ ở tuổi thai 6-7 tuần qua siêu õm đường ÂĐ. Hình ảnh phôi là âm vang đậm đặc, nằm trong buồng ối. Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã ngừng phát triển [24], [9]. Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấu hiệu lâm sàng. Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu: "Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không phát triển ngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và bị phân [24] . Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua đường bụng mà không thấy tỳi noón hoàng [67]. Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng mà không thấy phôi thai [24] Tỳi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc calci hoá, kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường [48], [62]. 10 [...]... có thai đến khám, điều trị tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2009, có tiêu chuẩn sau: - Có chu kỳ kinh nguyệt đều 28 -30 ngày và nhớ rõ ngày đầu của kinh cuối cùng - Có thai còn sống trong buồng tử cung, tuổi thai từ < 12 tuần - Được chẩn đoán là doạ sẩy thai trên lâm sàng và cận lâm sàng - Không loại trừ những trường hợp có tiền sử sẩy thai hoặc tiền sử thai chết lưu, các trường hợp có thai. .. nhất là 43 tuổi 3. 1.2 Tỷ lệ doạ sẩy thai theo nghề nghiệp 35 Biểu đồ 3. 1 Phân bố tỷ lệ doạ sẩy thai theo nghề nghiệp Nghề nghiệp hay gặp nhất là cán bộ công, công chức 3. 1 .3 Tỷ lệ doạ sẩy thai theo địa dư Biểu đồ 3. 2 Phân bố tỷ lệ doạ sẩy thai theo địa dư Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị nhiều hơn nông thôn một chút 36 3. 1.4 Tiền sử sản khoa của thai phụ doạ sẩy thai Biểu đồ 3. 3 Tiền... *Nghiên cứu về kết quả điều trị:  Kết quả điều trị chung  Kết quả điều trị liên quan với lâm sàng, nồng độ βhCG, hình ảnh siêu âm 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1 Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào các chỉ tiêu  Về đặc điểm bệnh nhõn bao gồm các yếu tố sau: - Tuổi mẹ - Nghề nghiệp - Tuổi thai (tớnh theo KCC) - Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, sẩy, thai lưu, đẻ non, nạo hút thai - Tiền sử... trường hợp bệnh nhõn không hợp tác nghiên cứu 27 *Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:  Thành công: Đối với thai phụ lúc vào viện có dấu hiệu doạ sẩy, sau quá trình điều trị đến trước lúc ra viện 3- 4 ngày hết đau bụng, hết ra mỏu, thai phát triển bình thường, qua được thời kỳ thai hay bị sẩy của những lần có thai trước Đối với thai phụ vào viện chưa có dấu hiệu doạ sẩy nhưng có tiền sử sẩy hoặc thai chết... cần thiết ở các thai phụ doạ sảy nhưng thai sống, và đã ngừng ra máu âm đạo trước tuần 12 của thời kỳ thai nghén [31 ] Hiện nay tại Việt Nam, mặc dù cũn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về điều trị doạ sẩy thai nhưng theo chuẩn quốc gia năm 2007 về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, điều trị doạ sẩy thai được áp dụng như sau: * Nguyên tắc: Tỡm nguyên nhõn và điều trị theo nguyên nhõn 20 Điều trị triệu chứng:... trong 3 tháng đầu được làm siêu õm qua õm đạo Nghiên cứu cho thấy những thai phụ có nhịp tim thai . sẩy thai 3 tháng đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01- 06/ 2009. 2. Đánh giá bước đầu mối liên quan giữa kết quả điều trị doạ sẩy thai 3 tháng đầu với lõm sàng, βhCG, siêu õm tại BVPSTƯ từ tháng 1- 6 /2009. 2 Chương. sàng, βhCG, siêu õm với kết quả điều trị doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009. ” với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của doạ. rõ ràng [1]. 1 .3. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG DOẠ SẨY THAI, SẨY THAI 1 .3. 1. Doạ sẩy thai: Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu trứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 22 của thai kỳ [1], [3] . 8 Trong giai