Bảng 3.18. Kết quả điều trị theo kết quả siêu âm
Kết quả ĐT Kết quả SA Tốt Không tốt Tổng p GS > 10mm không có túi noãn hoàng 8 61,5% 5 38,5% 13 11,6% >0,05 GS > 18mm, không có âm vang thai 0 0% 1 100% 01 0,9% CRL > 5mm, không có tim thai 0 0% 1 100% 01 0,9%
Túi thai bờ méo 100%1 0%0 0,9%01
Dịch dưới màng nuôi 73,1%19 26,9%7 23,2%26 Túi thai nằm thấp trong
BTC 1 100% 0 0% 01 0,9% Hình ảnh siêu âm bình thường 60 87,0% 9 13,0% 69 61,6% Tổng 79,5%89 20,5%23 112
Theo bảng 3.18, nhúm thai phụ có hình ảnh siêu õm bình thường có tỷ lệ điều trị thành công cao (87,0%). Các hình ảnh siêu õm: GS > 18mm không có âm vang thai, CRL > 5mm, không có tim thai có 2 trường hợp, tỷ lệ điều trị thành công thấp nhất (0%). 02 trường hợp túi thai bờ méo và túi thai nằm thấp trong BTC điều trị thành công cả 2. Hai nhúm thai phụ có hình ảnh siêu õm: GS > 10mm không có tỳi noón hoàng, dịch dưới màng nuôi có tỷ lệ điều trị thành công thấp (61,5% và 73,1%).
Kết quả ĐT
Tim thai Tốt Không tốt Tổng P
Có 50 92,6% 4 7,4% 54 48,2% Chưa có 39 67,2% 19 32,8% 58 51,8% Tổng 89 79,5% 23 20,5% 112
Kết quả nghiên cứu cho ta thấy, nhóm thai phụ có hình ảnh tim thai trên siêu âm lúc vào viện có tỷ lệ điều trị thành công cao hơn nhóm thai phụ không có hình ảnh tim thai (92,6% và 67,2%).
Nhóm thai phụ chưa có tim thai khi vào viện có nguy cơ điều trị thất bại gấp 6,09 lần nhúm cú tim thai với OR = 6,09, 95%CI 1,73 - 23,44 với p < 0,05.
Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo sự có mặt của tỳi noón hoàng.
Kết quả ĐT
Noãn hoàng Tốt Không tốt Tổng P
Có 65 92,9% 73,0% 5 7,1% 21,7% 70 62,5% Không có 24 57,1% 27,0% 18 42,9% 78,3% 42 37,5% Tổng 89 23 112
Nhóm thai phụ chưa có hình ảnh tỳi noón hoàng khi vào viện có nguy cơ điều trị thất bại gấp 5,25 lần nhóm có túi noãn hoàng với OR = 2,25, 95%CI 1,75 – 15,25 với p < 0,05.
Kết quả ĐT Dịch DMN Tốt Không tốt Tổng P Không có 70 81,4 % 78,7% 16 18,6% 69,6% 86 76,8% >0,05 Có 19 73,1% 23,3% 7 26,9% 30,4% 26 23,2% Tổng 89 79,5% 23 20,5% 112
Theo kết quả nghiên cứu, nhúm thai phụ không có hình ảnh dịch dưới màng nuôi trên siêu õm thai có tỷ lệ điều trị thành công (81,4%) cao hơn tỷ lệ điều trị thành công của nhúm có dịch dưới màng nuôi (73,1%). Tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Chương 4 BÀN LUẬN
Doạ sảy thai do nhiều nguyên nhõn gõy nên mà kết quả là thai bị tống ra ngoài trước tuần lễ 22 theo KCC. Có khoảng 50% trường hợp doạ sẩy chưa tỡm được nguyên nhõn. Nghiên cứu này hy vọng đưa ra được những yếu tố ảnh hưởng cơ bản, những triệu chứng chớnh cũng như các thăm dò có giá trị để chẩn đoán doạ sẩy thai, sẩy thai và cuối cùng đưa ra biện pháp điều trị thích hợp và hiệu quả cao nhất.
4.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG4.1.1. Nghề nghiệp 4.1.1. Nghề nghiệp
Các nghiên cứu trước đây cho rằng các yếu tố nghề nghiệp có ảnh hưởng tới sẩy thai và doạ sẩy thai đặc biệt khi phải tiếp xúc với hoá chất như thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ hay phải chịu những sang chấn về thần kinh liên tục, kéo dài.
Trong nghiên cứu này, nhóm nghề CBCNVC chiếm tỷ lệ cao nhất 57,1% so với các thai phụ làm ruộng (19,6%), nội trợ buôn bán (23,2%).
Bệnh viện PSTƯ nằm giữa thủ đô Hà Nội, một trung tâm văn hoá, kinh tế, chính trị của cả nước. Với đội ngũ CBCC lớn, đáp ứng nhu cầu công việc ngày một nhiều, chuyên môn sõu, cuộc sống công nghiệp hiện đại với nhịp sống khẩn trương. Môi trường đô thị còn nhiều vấn đề ô nhiễm. Đó là những nguyên nhân dẫn tới tỷ lệ thai phụ doạ sẩy thai cao ở nhóm nghề CBCNVC. Tuy nhiên, đây là nghiên cứu nhỏ chưa phản ánh được thực chất tình hình doạ sẩy thai trong cộng đồng rộng lớn.
Kết quả này khác với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý nghiên cứu tại bệnh viện PSTW trong hai năm 2003-2005: nhúm nghề làm ruộng gặp nhiều hơn nhúm nghề CBCNVC một chút (47,3% so với 44,4%) [26]. Sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu của tác giả trên là STLT, cũn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là thai phụ doạ sẩy.
4.1.2.Tỷ lệ sẩy thai theo địa dư
Theo biểu đồ 3.2, tỷ lệ doạ sẩy thai ở thành thị (58%) nhiều hơn ở nông thôn (42%). Điều này có thể phản ánh sự đô thị hoá mạnh mẽ ở Việt Nam trong thời gian gần đõy dưới ảnh hưởng của nền kinh tế thị trường.
So sánh với các tác giả khác:
Nghiên cứu Năm n Địa dư
Nông thôn Thành thị Nguyễn Thị Thuý [26] 1996-1997
2006-2007 355 52,4% 47,6%
Dương Văn Trường [30] 1998 230 23,9% 76,1%
2008 794 24,9% 75,1%
Nguyễn Thị Thu Hà 2009 112 42% 58%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Dương Văn Trường và khác với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và của Dương Văn Trường là thai phụ doạ sẩy cũn của Nguyễn Thị Thuý là STLT.
Theo bảng 3.1, tuổi trung bình của thai phụ là 29,3; trẻ nhất là 18 tuổi, lớn tuổi nhất là 43 tuổi. Nhúm tuổi tập trung nhiều nhất 24-29. Nhúm tuổi 24- 29 thuộc lứa tuổi sinh đẻ nên tỷ lệ sinh đẻ cao ở nhúm tuổi này, dẫn đến tỷ lệ doạ sẩy cũng gặp cao ở nhúm này.
Kết quả này phù hợp với kết quả của các tác giả Nguyễn Thị Thuý, Trần Dương Thị Mỹ Dung [26],[13].
4.1.4. Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai
Theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.2), tỷ lệ phụ nữ doạ sẩy thai có tiền sử thai lưu gặp nhiều nhất (41%). Trong đó trên 50% có tiền sử thai lưu liên tiếp 2 lần trở lên. Tuổi thai chết lưu gặp tỷ lệ cao ở 3 tháng đầu thời kỳ thai nghén, đặc biệt là dưới hoặc bằng 8 tuần tuổi. Có rất nhiều nguyên nhân thai chết lưu: về phía mẹ, thai, phần phụ của thai và 20-50% không tìm được nguyên nhân. Nếu người thai phụ bị thai chết lưu một lần, phần lớn đó là tai nạn. Nếu người thai phụ bị thai chết lưu hai lần liên tiếp trở lên vấn đề đã trở nên nghiêm trọng hơn. Phần lớn thai phụ có TS thai lưu liên tiếp không đi khám để tìm nguyên nhân, có 01 trường hợp làm nhiễm sắc đồ bố mẹ phát hiện mẹ có nghi ngờ NST số 9 bất thường.
Tỷ lệ phụ nữ doạ sẩy thai có tiền sử sẩy là 23%. Trong tổng số 32 thai phụ có tiền sử sẩy, có 04 thai phụ có tiền sử sẩy thai từ 3 lần trở lên đều là sẩy thai liên tiếp. 03 trường hợp có nguyên nhân thực thể kèm theo như: tử cung đôi, tử cung có vách ngăn và u xơ tử cung. 01 trường hợp siêu âm CTC dài 19mm.
15 trường hợp nạo, hút thai chiếm 11,2%, ít nhất là nạo, hút 01lần, nhiều nhất là 03 lần.
Theo biểu đồ 3.3, số thai phụ chưa đẻ vào điều trị doạ sẩy thai chiếm tỷ lệ cao 81,5%. Số thai phụ đó cú hoặc chưa có con nhưng đã có tiền sử đẻ 18,5%(10,5% + 4,3% + 3,5%).Trong đú cú 4 trường hợp đẻ non con chết, 01 trường hợp đẻ thường nhưng con bất thường (phù gai rau) là yếu tố tâm lý ảnh hưởng lần có thai này của thai phụ. 05 trường hợp mổ đẻ, không có trường hợp nào đẻ thủ thuật (Forceps, Ventouse). Trong quá trình điều trị, chúng tôi nhận thấy thai phụ đã có con thường có tâm lý ổn định và điều đó ảnh hưởng rất tốt đến kết quả điều trị. Và có lẽ ở những thai phụ này, tử cung cũng đã được thử thách, chuẩn bị thích ứng hơn với tình trạng thai nghén.
4.1.6. Tiền sử phụ khoa của thai phụ doạ sẩy thai
Theo bảng 3.3, khai thác tiền sử phụ khoa của 112 đối tượng nghiên cứu, TS phụ khoa bình thường gặp nhiều nhất: 49,2%; TS chữa vô sinh (mổ NS vô sinh hoặc IVF, IUI, KTPN): 24,2%; TS viêm nhiễm phụ khoa (viêm AĐ-CTC, phần phụ): 13,6%; TS can thiệp vào tử cung (bóc nhõn xơ, điều trị dớnh BTC): 3,7%; TS phẫu thuật vòi tử cung, buồng trứng (mổ CNTC, u buồng trứng, cắt vòi trứng ứ mủ): 9,1%.
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã tìm hiểu TS và hiện tại bệnh nội ngoại khoa của thai phụ: khai thác kỹ tiền sử, khám toàn thân, làm các xét nghiệm cơ bản: sinh hoỏ mỏu, huyết học, yếu tố Rh, sinh hoá nước tiểu... Nhưng có lẽ do cỡ mẫu nhỏ, thời gian nghiên cứu ngắn... nên chúng tôi không gặp trường hợp nào đã và đang mắc bệnh nội ngoại khoa.
4.2.1. Kết quả điều trị chung
Theo biểu đồ 3.5, trong 112 trường hợp tham gia nghiên cứu, có 89/112 trường hợp điều trị thành công chiếm 79,5%, 23/112 trường hợp điều trị thất bại chiếm 20,5%.
So sánh với các tác giả khác:
Tác giả năm n tượng NCĐối Thiết kế NC thành côngTỷ lệ ĐT
Nguyễn Thị Thuý
[26] 2003-2005 330 STLT Hồi cứu
97,9%
Phan Thị Lưu [20] 2005-2007 90 Doạ ST Hồi cứu 80,6%
Arck PC và cs [33] 2008 1.098 Doạ ST Tiến cứu 73,7%
Dương Văn Trường [30]
1998 230 Doạ ST Hồi cứu 86,1%
2008 794 Doạ ST Hồi cứu 84,9%
Nguyễn Thị Thu Hà 2009 112 Doạ ST Tiến cứu
79,5%
4.2.1. Một số yếu tố lõm sàng liên quan tới kết quả điều trị
4.1.1.1. Tuổi của người mẹ
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ở thai phụ lớn tuổi có nhiều nguy cơ sẩy thai, chết lưu, đẻ non và đáp ứng kém với điều trị. Một trong những lý do mà người ta đề cập tới đó là chất lượng noãn có nhiều khả năng bị ảnh hưởng của bất thường nhiễm sắc thể. Điều này giải thích các bà mẹ lớn tuổi có nhiều nguy cơ có con bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Down (trisomy NST 21)[33].
Một lý do khác có thể là phụ nữ lớn tuổi có nhiều điều kiện mắc các bệnh mạn tính như huyết áp cao, đái tháo đường. Đó cũng là yếu tố làm tăng
nguy cơ sẩy thai, thai lưu. Phụ nữ ở tuổi > 35, buồng trứng đã suy giảm chức năng, dẫn đến nội tiết không đầy đủ, nội mạc phát triển kộm khụng tạo điều kiện tốt cho thai làm tổ. Mặt khác, buồng trứng suy giảm chức năng dẫn đến hoàng thể thai nghộn kém, dinh dưỡng thai kém [33].
Bảng 3.10 cho ta thấy kết quả điều trị doạ sẩy thai dựa vào tuổi mẹ: Nhóm tuổi dưới 20 có 1 trường hợp, điều trị thành công 1, chiếm 100%. Nhóm tuổi 20-29 tuổi có 68 trường hợp, điều trị thành công 54 chiếm 79,4%, không thành công 14 chiếm 20,6%.
Nhóm tuổi 30 – 34 tuổi có 24 trường hợp, điều trị thành công 20 chiếm 83,3%, không thành công 4 chiếm 16,7%.
Nhóm tuổi 35-39 tuổi có 13 trường hợp, điều trị thành công 10 chiếm 76,9%, không thành công 03 chiếm 23,1%.
Nhóm tuổi > 40 tuổi có 06 trường hợp, điều trị thành công 04 chiếm 66,7%, không thành công 02 chiếm 33,3%.
Như vậy, nhóm tuổi > 35 có tỷ lệ điều trị thất bại cao hơn nhóm ít tuổi hơn, đặc biệt là nhóm tuổi > 40 có tỷ lệ điều trị thất bại cao nhất (33,3%).
Bảng 3.11 so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm tuổi mẹ trên và dưới 35. Thai phụ > 35 tuổi có nguy cơ điều trị thất bại gấp 1,45 lần so với thai phụ <35 tuổi với OR =1,45, CI 0,41 - 5,24, p>0,05.
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả:
Mishell D[68] 1993 2,5 Trần Dương Thị Mỹ Dung [13] 1996-1997 98 1,4 0,6-3,5 2006-2007 257 1,4 0,9 -1,2 Nguyễn Thị Thuý [26] 2005 228 1,75 1,05 - 6,03 < 0,01 Nguyễn Thị Thu Hà 2009 112 1,45 0,41 - 5,24
4.1.1.2. Kết quả điều trị theo tiền sử thai chết lưu, sẩy
Biểu đồ 3.6, nhóm không có tiền sử thai lưu có 57 trường hợp. Trong đó, 49 trường hợp điều trị thành công chiếm 86,0%; 8 trường hợp điều trị thất bại chiếm 14,0%.
Nhóm tiền sử thai lưu 1 có lần 17 trường hợp. Trong đó, 15 trường hợp điều trị thành công chiếm 88,2%; 02 trường hợp điều trị thất bại chiếm 11,8%.
Nhóm tiền sử thai lưu 2 có lần 18 trường hợp. Trong đó, 13 trường hợp điều trị thành công chiếm 72,2%; 05 trường hợp điều trị thất bại chiếm 27,8%.
Nhóm tiền sử thai lưu 3 có lần 13 trường hợp. Trong đó, 08 trường hợp điều trị thành công chiếm 61,5%; 05 trường hợp điều trị thất bại chiếm 38,5%.
Nhóm tiền sử thai lưu 4 có lần 07 trường hợp. Trong đó, 04 trường hợp điều trị thành công chiếm 57,1%; 03 trường hợp điều trị thất bại chiếm 42,9%.
Như vậy, tỷ lệ điều trị thành công giảm rõ rệt ở những nhúm cú TS thai lưu từ 2 lần trở lên. Đặc biệt nhúm cú TS thai lưu 4 lần có tỷ lệ điều trị thành công thấp nhất (57,1%)
Bảng 3.13, so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm TS thai lưu < 1 lần và TS thai lưu > 2, nhóm TS thai lưu > 2 lần có nguy cơ điều trị thất bại gấp 3,33 lần nhúm có TS thai lưu < 1lần với OR = 3,33; 95% CI 1,18 – 9,53; p<0,05.
Biểu đồ 3.7, kết quả điều trị theo tiền sử sẩy thai, nhúm có TS sẩy > 3 lần có tỷ lệ điều trị thành công thấp nhất (50%), nhúm không có TS sẩy thai có tỷ lệ thành công cao nhất (82,5%). Thai phụ có TS sẩy thai càng nhiều thì tỷ lệ điều trị thành công càng giảm.
Kết quả trên phù hợp với nghiên cứu của Trần Dương Thị Mỹ Dung nhúm thai phụ có TS sẩy >5 lần có nguy cơ sẩy lần sau gấp 2,2 lần so với nhúm TS sẩy 3 lần với OR = 2,2, 95%CI 1,1 – 7,9, p<0,05 [13]. Theo tác giả Joe Leigh Simpson và cs nguy cơ sẩy thai tái phát tăng trên 30% ở thai phụ có TS sẩy thai 3 hoặc 4 lần [56].
4.2.1.3. Tiền sử phụ khoa liên quan tới điều trị
Trong 112 đối tượng tham gia nghiên cứu có 65 trường hợp có TSPK bình thường, chiếm 49,2%.
Thai phụ có TS viêm AĐ-CTC và VPP chiếm 13,6% (11,4% +2,2%). Viêm nhiễm phụ khoa như viêm ÂĐ-CTC không được điều trị triệt để, vi khuẩn phá huỷ nút nhầy CTC xõm nhập vào buồng tử cung gõy sẩy thai. Hoặc vi khuẩn có sẵn ở tử cung, phần phụ làm tổn thương trực tiếp vào thai gõy sẩy thai. C.L.Cook và cộng sự (1995) đã nghiên cứu 200 trường hợp sảy thai liên tiếp có viêm nhiễm hoặc TS viêm nhiễm phụ khoa thấy Toxoplasma, Listeria, Chlamydia có liên quan tới sẩy thai, giang mai hay gõy sẩy thai trong ba tháng đầu, Herpes simplex thường gõy sẩy thai trong nửa đầu thai kỳ, Micoplasma cũng có thể gõy sẩy thai.[C.L.Cook ]Tuy nhiên, chúng tôi không khai thác được tác nhõn gõy bệnh, không tỡm được mối liên hệ với thai nghén lần này. Nhưng việc điều trị kháng sinh được chúng tôi đặc biệt quan tõm. Tất
cả thai phụ có TS thai lưu, STLT, đang bị viêm nhiễm phụ khoa, đang ra mỏu õm đạo đều được dùng kháng sinh.
Thai phụ có TS bóc nhõn xơ và dớnh BTC chiếm 3,7% (1,5%+2,2%). Bóc nhõn xơ hay gỡ dớnh buồng tử cung làm hẹp và biến dạng BTC, tổn thương nội mạc tử cung, đõy là nguyên nhõn dẫn đến doạ sẩy thai, sẩy thai.
Thai phụ có TS điều trị vô sinh 24,2% (6,8%+17,4%). Trong đó, nguyên nhõn vô sinh chủ yếu do tắc vòi tử cung (liên quan tới viêm nhiễm phụ khoa), rối loạn phóng noón, tinh trùng yếu. Trong quá trình điều trị chúng tôi nhận thấy rằng những thai phụ có TS điều trị vô sinh thường căng thẳng, lo lắng và điều này ảnh hưởng tới kết quả điều trị.