- Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chọn lựa trên. - Trường hợp sẩy thai khó tránh:
• Đau bụng và ra mỏu trên 7 ngày mặc dù có điều trị. • Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở, rau đã ở lỗ trong CTC. • Siêu âm khối máu tụ xung quanh trứng to.
- Trường hợp đang sẩy:
• Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi. Đau bụng ngày càng tăng, co thắt từng cơn.
• Cổ tử cung mở, rau và thai nằm trong õm đạo hoặc ống cổ tử cung. - Các trường hợp có thai ra máu vỡ cỏc nguyên nhân khác: Thai chết lưu,
chửa trứng, chửa ngoài tử cung...
*Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:
Thành công:
Đối với thai phụ lúc vào viện có dấu hiệu doạ sẩy, sau quá trình điều trị đến trước lúc ra viện 3-4 ngày hết đau bụng, hết ra mỏu, thai phát triển bình thường, qua được thời kỳ thai hay bị sẩy của những lần có thai trước.
Đối với thai phụ vào viện chưa có dấu hiệu doạ sẩy nhưng có tiền sử sẩy hoặc thai chết lưu, sau quá trình điều trị đến trước khi ra viện thai phát triển bình thường, qua được thời kỳ bị sẩy hoặc thai chết lưu ở lần trước.
Cả hai loại đối tượng trên trước khi ra viện siêu âm cú cỏc hình ảnh sau: • Đối với thai 6 tuần thấy túi ối bờ căng rừ, có õm vang của phôi, xuất
hiện túi noón hoàng.
• Đối với thai 7-8 tuần, đã thấy tim thai trong giới hạn giá trị bình thường. • Đối với thai 9-12 tuần, đã có hình ảnh thai nhi rừ rệt, thai cử động trong
buồng ối, có hoạt động của tim thai.
Thất bại:
Những thai phụ trong quá trình điều trị bị sẩy thai, thai chết trong buồng tử cung
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thực hiện theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng theo công thức tớnh cỡ mẫu cho việc ước tớnh một tỷ lệ trong một quần thể:
n = Z2
1- α/2 p(1-p) (p.ε)2
Trong đó:
- n : Cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu
( Theo Phan Thị Lưu năm 2008, tỷ lệ này là khoảng 81%) - α: Mức ý nghĩa thống kê
- p.ε: Độ chớnh xác mong muốn (ε= 0,1)
- Z: Hệ số tin cậy. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn: Z= 95% Z2
1- α/2= (1,96)2
Thay vào công thức ta có:
n = 1,962 x 0,81 x (1- 0,81) = 90,11 0,812 x 0,12
Chúng tôi đưa vào nghiên cứu tất cả những thai phụ doạ sẩy thai ở tuổi thai <12 tuần (3 tháng) điều trị tại khoa Phụ 2, BV PSTƯ từ tháng 01-06 năm 2009. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 112 thai phụ đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựa đưa vào đối tượng nghiên cứu.
2.2.3. Biến số nghiên cứu
* Nghiên cứu về tỷ lệ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:
Tuổi
Nghề nghiệp
Địa dư
Tiền sử sản khoa: - Số lần có thai.
- Số lần đẻ đủ tháng, cách đẻ mỗi lần, số con hiện có. - Số lần đẻ non.
- Số lần sẩy.
- Số lần thai chết lưu. - Số lần nạo, hút thai.
Tiền sử sản khoa bình thường : Đẻ thường hoặc mổ đẻ, con sống khoẻ mạnh bình thường hoặc không chết chu sinh. Nạo, hút thai chủ động vì lý do kế hoạch hoá gia đình.
Tiền sử sản khoa bất thường: Đẻ thường hoặc mổ đẻ con chết chu sinh vì các lý do thai dị dạng, các bệnh liên quan tới NST và gen. Tiền sử sẩy, thai chết lưu.
Tiền sử phụ khoa:
- Viờm âm đạo - cổ tử cung
- Đốt điện gây sẹo, khoột chúp, cắt cụt cổ tử cung. - Viêm nội mạc tử cung
- Dớnh buồng tử cung
- Các bất thường tại tử cung : u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai buồng. - Đã điều trị vô sinh.
Tiền sử bệnh nội khoa: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp.
* Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:
Các biện pháp thụ thai : - Có thai tự nhiên
- Có thai nhờ các biện pháp hỗ trợ sinh sản: • Kích thớch phóng noón (KTPN)
• Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) • Thụ tinh ống nghiệm (IVF)
Ra máu âm đạo: Ra máu ÂĐ có nguồn gốc từ tử cung loại trừ cỏc nguyờn nhõn ra máu khác như: do polyp CTC, ung thư CTC, viêm lọ tuyến CTC nặng...
- Số lượng ít: Ra máu thấm giọt màu hồng nhạt hay nâu đen.
- Số lượng nhiều: như ra máu kinh ngày thứ nhất màu đỏ hoặc nâu đen - Không có dấu hiệu ra máu âm đạo
- Không đau bụng
- Cảm giác tức nặng bụng dưới - Đau bụng cơn
Cổ tử cung:
- Còn dài, đóng kín
- Cổ tử cung có dấu hiệu xoá và mở
* Nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:
Định lượng βhCG
Giá trị βhCG bình thường: giá trị βhCG nằm trong giới hạn bình thường,
thời gian tăng gấp đôi sau 48 giờ hay tối thiểu tăng 66%/48 giờ.
Giá trị βhCG bất thường: giá trị βhCG thấp hơn so với giới hạn bình
thường, thời gian tăng gấp đôi > 48giờ, hoặc tăng ít, không tăng, giảm đi so với lần định lượng trước.
Siêu õm
Tim thai (+): Có tim thai khi vào điều trị.
Tim thai (- ): không có tim thai khi vào điều trị.
Siêu âm thai bình thường: Nhìn thấy túi thai ở tuổi thai 4 - 5 tuần, tỳi noãn
hoàng ở tuổi thai 5 - 6 tuần, phôi thai ở tuổi thai 6-7 tuần, tim thai xuất hiện ở cuối tuần 6, đầu tuần 7, tốc độ phát triển của túi ối, phôi thai trong giới hạn bình thường, không có dịch dưới màng nuôi.
Siêu âm thai bất thường:
Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua đường bụng mà không thấy tỳi noón hoàng.
Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng mà không thấy phôi thai.
Túi thai múp mộp hoặc có hình “giọt nước”.
Dịch dưới màng nuôi.
Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai nhi
Tốc độ phát triển của túi ối và phôi dưới mức bình thường. *Nghiên cứu về kết quả điều trị:
Kết quả điều trị chung
Kết quả điều trị liên quan với lâm sàng, nồng độ βhCG, hình ảnh siêu âm
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào các chỉ tiêu
Về đặc điểm bệnh nhõn bao gồm các yếu tố sau: - Tuổi mẹ
- Nghề nghiệp
- Tuổi thai (tớnh theo KCC)
- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, sẩy, thai lưu, đẻ non, nạo hút thai. - Tiền sử phụ khoa: Viêm AĐ-CTC, đốt điện gây sẹo, khoột chúp, cắt
cụt cổ tử cung, viờm nội mạc tử cung, dớnh buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng.
- Tiền sử các bệnh nội khoa: Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tuyến giáp.
Các triệu chứng cơ năng: Ra mỏu ÂĐ, đau bụng.
- Siêu õm: Kích thước túi ối, kích thước đầu mông thai, tim thai, dịch dưới màng nuôi.
- Định lượng βhCG
Các hình thức điều trị:
- Nghỉ ngơi.
- Thuốc giảm co + kháng sinh. - Hormon liệu pháp
- Thuốc giảm co + Hormon + Kháng sinh
- Thuốc giảm co + Khõu vòng eo tử cung + Kháng sinh
Kết quả điều trị
- Thời gian điều trị. - Kết quả điều trị
2.2.4.2. Thu thập số liệu
Khám lõm sàng, làm các xét nghiệm: siêu õm, định lượng βhCG, làm bệnh án, điều trị hoặc dựa vào hồ sơ bệnh án chọn ra các nội dung cần thiết và điền vào phiếu thu thập số liệu.
2.2.4.3. Xử lý số liệu
Các số liệu được sử lý theo phương pháp thống kê y học EPI- INFO 6.04. Các thuật toán sử dụng là: Phương pháp thống kê tỷ lệ phần trăm.
Kiểm định bằng Test khi bình phương để xác định sự khác nhau có ý nghĩa hay không khi so sánh hai tỷ lệ.
Để so sánh giữa các nhúm phõn tầng khác nhau chúng tôi sử dụng tỷ xuất chênh OR và khoảng tin cậy 95% cũng như giá trị P tương ứng để xác định ý nghĩa thống kê. Các giá trị p< 0,05 là có ý nghĩa thống kê.
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Địa điểm: Tại khoa Phụ 2, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Thời gian: Từ tháng 1/2009 - 6/2009
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Mục đích nghiên cứu nhằm nõng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh nhõn dọa sẩy thai, góp phần vào công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản của nhõn dõn.
- Phải được sự chấp thuận của đối tượng bệnh nhõn tham gia nghiên cứu. Không gõy ảnh hưởng tới thể chất, tinh thần và vật chất của đối tượng nghiên cứu.
- Người tiến hành nghiên cứu phải đảm bảo tớnh khách quan, khoa học và trung thực trong nghiên cứu.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Trong thời gian 6 thỏng, cú 112 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn lựa của nghiên cứu. Đặc điểm của 112 đối tượng này là:
3.1.1. Tỷ lệ doạ sẩy thai theo tuổi mẹ
Bảng 3.1. Tỷ lệ doạ sẩy thai theo tuổi mẹ
Tuổi n Tỷ lệ / tổng số doạ sẩy
< 20 1 0,9% 20-24 14 12,5% 25-29 54 48,2% 30-34 24 22,3% 35-39 12 10,7% > 40 6 5,4% Tổng 112 100%
Nhóm tuổi tập trung nhiều nhất là 20 -34 tuổi, đặc biệt là ở nhóm 20-29 tuổi. Tuổi trung bình là 29,3; trẻ nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 43 tuổi.
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ doạ sẩy thai theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp hay gặp nhất là cán bộ công, công chức
3.1.3. Tỷ lệ doạ sẩy thai theo địa dư
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ doạ sẩy thai theo địa dư
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị nhiều hơn nông thôn một chút.
3.1.4. Tiền sử sản khoa của thai phụ doạ sẩy thai
Biểu đồ 3.3. Tiền sử sản khoa của thai phụ doạ sẩy thai
Ghi chú: 02 trường hợp vừa có tiền sử mổ đẻ vừa có tiền sử đẻ non
Trong 112 đối tượng nghiên cứu, chiếm phần lớn đối tượng chưa đẻ (81,5%), còn lại là đã đẻ thường, mổ hoặc đẻ non, không có trường hợp nào đẻ Forceps hoặc Ventouse. Trong số đẻ thường có 01 trường hợp đẻ con bất thường (phù thai và chết sau vài giờ). 04 trường hợp đẻ non (01 thai 7 tháng, 02 trường hợp 6 tháng, 01 trường hợp 5 tháng) đều chết sau sinh.
3.1.5. Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai
Bảng 3.2. Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai
Tiền sử Số lượng Tỷ lệ
Chưa nạo, hút, sẩy thai 32 23,9%
Sẩy thai 1 lần2lần 217 15,7%5,2% 3 lần 2 1,5% 4 lần 2 1,5% Tổng 32 23,9% Thai chết lưu 1 lần2lần 1717 12,7%12,7% 3 lần 14 10,4% 4 lần 7 5,2% Tổng 55 41,0% Nạo, hút thai 15 11,2% Tổng 134 100%
Trong 112 đối tượng nghiên cứu có 13 trường hợp vừa có tiền sử sảy và tiền sử lưu, 05 trường hợp vừa có tiền sử sẩy vừa có tiền sử nạo hút, 04 trường hợp vừa có tiền sử lưu và tiền sử nạo hút.
Bảng này cho thấy, tỷ lệ phụ nữ doạ sẩy thai có tiền sử thai lưu gặp nhiều nhất (41%). Trong đó có 38(17+14+7)/ 55 trường hợp có tiền sử thai lưu liên tiếp 2 lần trở lên, chiếm 69,1% .
Tỷ lệ phụ nữ doạ sẩy thai có tiền sử sẩy là 23%. 15 trường hợp nạo, hút thai chiếm 11,2%. Phụ nữ doạ sẩy thai không có TS chưa nạo, hút, sẩy, thai chết lưu có 32/114 trường hợp, chiếm 23,9%.
3.1.6. Tiền sử phụ khoa của thai phụ doạ sẩy thai
Bảng 3.3. Tiền sử phụ khoa của thai phụ doạ sẩy thai
Tiền sử phụ khoa Số lượng Tỷ lệ
Viêm AĐ-CTC 15 11,4%
Viêm phần phụ 3 2,2%
Bóc nhân xơ TC 2 1,5%
Sau điều trị dính BTC 3 2,2%
Sau mổ NS vô sinh 9 6,8%
KTPN, IUI hoặc IVF 23 17,4%
Mổ CNTC 5 3,8%
Mổ u buồng trứng 6 4,5%
Mổ cắt VT ứ dịch mủ 1 0,8%
Tổng 132 100
Trong số 112 trường hợp có: 02 trường hợp vừa có tiền sử mổ cắt u buồng trứng vừa có tiền sử IVF xin noãn; 06 trường hợp vừa có tiền sử mổ NS vô sinh vừa có tiền sử IUI hoặc IVF; 02 trường hợp vừa có tiền sử mổ CNTC vừa có tiền sử viêm AĐ-CTC.
3.2. NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHÍNH3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai 3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai
Biểu đồ này cho thấy, nhóm tuổi thai hay gặp nhất là 6-9 tuần. Đặc biệt là nhóm từ 6-7 tuần. Tuần thai có nguy cơ bị doạ sẩy nhiều nhất là 06 tuần (34 trường hợp chiếm 30,4%). Thai nhỏ nhất là 5 tuần, lớn nhất 12 tuần.
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo biện pháp thụ thai
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo biện pháp thụ thai
Biện pháp thụ thai Tự nhiên Hỗ trợ sinh sản KTPN IUI IVF Số thai phụ 90 1 2 19 Tỷ lệ 80,4% 0,9% 1,8% 16,9%
Có 90 trường hợp có thai tự nhiên chiếm 80,4%, 22 trường hợp có thai nhờ các biện pháp hỗ trợ sinh sản chiếm 19,6%.
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai
Dấu hiệu cơ năng doạ sẩy Số lượng Tỷ lệ (%)
Không đau bụng, không ra máu ÂĐ 25 22,3%
Ra máu ÂĐ Không đau bụng 34 30,4%
Đau bụng 36 32,1%
Tổng 70 62,5%
Đau bụng Không ra máu ÂĐ 17 15,2%
Ra máu ÂĐ 36 32,1%
Tổng 53 47,3%
Tổng 112 100%
Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là ra máu âm đạo: 70/112 trường hợp nghiên cứu, chiếm 62,5%.
Đau bụng là triệu chứng cơ năng hay gặp: 53/112 trường hợp nghiên cứu, chiếm 47,3%.
Ra máu kết hợp với đau bụng gặp 36/112 trường hợp chiếm 32,1%. Trong 112 trường hợp nghiên cứu có 25 trường hợp vào viện không có triệu chứng cơ năng của doạ sẩy thai.
3.3. ĐỊNH LƯỢNG βHCG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM THEO TUẦN THAI3.3.1. Giá trị trung bình βhCG huyết thanh theo tuổi thai 3.3.1. Giá trị trung bình βhCG huyết thanh theo tuổi thai
Tuần
thai n
Giá trị trung bình
Độ lệch
chuẩn 95% khoảng tin cậy P
5 7 9.641,3 9.035,1 4.527,2 – 10.332,6 < 0,05 6 30 19.164,2 16.727,9 5.598,6 – 29.311,9 7 32 52.655,1 52.472,5 19.209,9 – 67.414,8 8 15 69.866,3 47.204,9 34.530,8 – 97.170,5 9 10 111.864,4 91.619,5 25.000,6 – 136.085,0 10 9 108.708,2 75.739,1 26.126,1 – 162.540 11 9 112.106,2 24.354 100.000 – 121.125,2
Bảng cho ta thấy, giá trị trung bình βhCG theo các tuần tuổi. Hàm lượng βhCG tăng dần theo tuổi thai, đạt mức > 100.000 UI/l ở tuần thai thứ 9, và có dấu hiệu giảm dần ở tuần tiếp theo. Mức độ giao động của βhCG trong tuổi thai rất lớn. Sự khác biệt nồng độ βhCG ở các tuần tuổi có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.
3.3.2. Mức tăng βhCG huyết thanh trong 48 giờ
Bảng 3.7. Số lần tăng βhCG huyết thanh trong 48 giờ
βhCG Tuần thai n Số lần Độ lệch chuẩn 95% khoảng tin cậy P 5 11 2,05 0,37 1,58 - 2,29 6 31 1,47 0,32 1,27 - 2,11 7 40 1,32 0,20 1,17 - 1,78 8 28 1,23 0,11 1,14 - 1,32 9 4 1,17 0,09 1.14 - 1,31 10 3 1,02 0,12 0,92 - 1,15 11 2 1,08 0,07 1,03 - 1,30 12 2 0,95 0,05 0,92 - 0,97