Bài viết có nội dung nghiên cứu nhằm khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, nội soi và giải phẫu bệnh của polyp đại trực tràng tiến hành trên bệnh nhân được nội soi đại trực tràng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ 12/2010‐09/2011.
Trang 1VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
Bùi Nhuận Quý*, Nguyễn Thúy Oanh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, nội soi và giải phẫu bệnh của polyp đại trực tràng.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang có phân tích trên bệnh nhân được nội soi đại trực
tràng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ 12/2010 ‐ 09/2011.
Kết quả: Trong số 140 bệnh nhân nghiên cứu: nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ 1,5/1; độ tuổi trung bình là
56,84. Polyp tập trung chủ yếu ở đại tràng trái, với các vị trí ở trực tràng, đại tràng chậu hông, đại tràng xuống chiếm tỷ lệ lần lượt là 39,38%, 11,88%, 20,63%. Trong đó, polyp đơn độc (77,14%); polyp không cuống (65%); polyp < 10mm (76,43%), ≥ 20 mm (9,28%); polyp có bề mặt trơn láng (70,71%). Polyp tuyến (91,28%); Nghịch sản nhẹ, vừa, nặng lần lượt là 46, 15%, 44,23%, 9,62%. Ung thư chiếm 4,03%. Mức độ nghịch sản, kích thước polyp, bề mặt polyp và tuổi bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với MBH polyp với p<0,05.
Kết luận: Mức độ nghịch sản càng nặng, kích thước polyp càng lớn, bề mặt polyp càng sùi loét và tuổi càng
cao thì càng có nguy cơ bị ung thư đại trực tràng
Từ khóa: polyp tân sinh, polyp không tân sinh, ung thư đại trực tràng.
ABSTRACT
THE ASSOCIATION BETWEEN CLINICAL, ENDOSCOPIC AND PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF COLORECTAL POLYPS
Bui Nhuan Quy, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 19 ‐ 24
Objective: To assess the association between clinical, endoscopic and pathological characteristics of colorectal polyps.
Methods: A prospective cross‐sectional study was conducted on patients who underwent colonoscopy at Gia
Dinh Peopleʹs Hospital from December, 2010 to September, 2011.
Results: There were 140 patients in our study. The male‐to‐femalre ratio was 1.5/1 with the mean age of
56.84. Polyps were found mainly in the left side of colon. The proportions of polyps in rectum, sigmoid
colon, descending colon were 39.38%, 11.88%, 20.63%, respectively. In particular, the proportions of single
polyps: 77.14%; sessile polyps: 65%; polyp size <10mm: 76.43%, ≥ 20 mm: 9.28%; smooth surfaces: 70.71%; adenomatous polyps: 91.28%. The proportions of mild, moderate, heavy dysplastic were 46.15%, 44.23%, 9.62% respectively. Colorectal adenocarcinomas accounted for 4.03%. Dysplastic level, polyp size, polyp surface
disease and age may be associated with a statistically significant pathology of polyp with p <0.05.
Conclusions: The heavier level dysplastic, larger sized polyps, polyp surface as ulcerative and increasing age are more at risk of colorectal adenocarcinomas.
Keywords: neoplastic polyps, non‐neoplastic polyps, colorectal adenocarcinomas.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, tỷ lệ người mắc ung thư đại
trực tràng chiếm tỷ lệ rất cao, đứng hàng thứ
ba ở nam giới và hàng thứ hai ở nữ giới trong
* Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BS Bùi Nhuận Quý, ĐT: 0908210717, email: quydoctor@yahoo.com
Trang 2ung thư đại trực tràng là từ polyp tuyến
polyp đại trực tràng được phân chia thành 2
loại chính trên mô bệnh học là polyp tân sinh
và polyp không tân sinh(5). Trong đó polyp tân
sinh chiếm đa số với hơn 80%(2). Trong thành
phần polyp tân sinh gồm có polyp tuyến ống,
polyp tuyến ống‐nhánh và polyp nhánh, thì
polyp tuyến ống chiếm đa số từ 70 ‐ 85%, còn
thấp nhất là polyp nhánh chỉ chiếm <5%(1). Một
số nghiên cứu đã chứng minh polyp tuyến ống
hóa ác chỉ 4 ‐ 5% các trường hợp trong khi tỷ lệ
hóa ác ở polyp nhánh là 40 ‐ 50%(6). Chính vì
vậy việc xác định được các đặc điểm gợi ý
polyp tân sinh hay polyp không tân sinh,
polyp tuyến ống hay polyp nhánh là việc làm
hết sức quan trọng. Để xác định được bản chất
của polyp, ta cần phải phối hợp lâm sàng, nội
soi đại trực tràng và xét nghiệm mô bệnh học.
Những các nghiên cứu trong nước vẫn còn
một sốt khác biệt so với các nghiên cứu ngoài
nước. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này: “Khảo sát mối liên quan
giữa lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của
polyp đại trực tràng”.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được nội soi đại trực tràng
tại Phòng soi Khoa Thăm Dò Chức Năng, bệnh
viện Nhân Dân Gia Định, phát hiện có polyp,
được sinh thiết làm mô bệnh học và đồng ý
tham gia nghiên cứu trong thời gian từ 12/2010 ‐
09/2011.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi đại
tràng: suy tim, suy hô hấp. Bệnh nhân quá nhỏ
tuổi (≤ 16 tuổi); Bệnh nhân đang bị chảy máu
tiêu hoá, không thực hiện được MBH hay làm
mất mẫu MBH.
Phươ ng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế
Tiến cứu, mô tả, cắt ngang có phân tích.
Tiến trình
Các bệnh nhân thông qua nội soi phát hiện polyp, được khám và làm bệnh án theo mẫu.
Cụ thể như sau: lâm sàng (các thông tin về tiền
sử bản thân và gia đình, triệu chứng lâm sàng), nội soi (đặc điểm về vị trí, hình dạng, kích thước, số lượng, bề mặt), MBH: các mẫu sinh thiết và polyp được cố định bằng dung dịch formol 10%, nhuộm HE, PAS và đọc kết quả tại khoa Giải Phẫu bệnh bệnh viện Nhân Dân Gia Định dựa vào phân loại của Tổ chức
Y tế Thế Giới năm 2000.
Tiêu chuẩn đánh giá
Tiêu chuẩn lâm sàng
Bệnh nhân được đánh giá về:
* Tuổi: Nhóm tuổi ≤ 20, 21 ‐ 40, 41 ‐ 60, 61 ‐
80, > 80.
* Chỉ số khối cơ thể: BMI < 25 kg/m2, 25 ‐ 29,9 kg/m2 , ≥ 30 kg/m2.
* Hút thuốc lá: Số năm hút: Hút < 15 năm, 15
‐ <25 năm, 25 ‐ <35 năm, ≥ 35 năm; Số gói ‐ năm: Hút < 10 gói ‐ năm,10 ‐ < 30 gói ‐ năm, ≥ 30 gói ‐ năm.
* Lý do đi khám bệnh: Tiêu ra máu; Đau bụng. Tiêu bón; Tiêu lỏng. Sụt cân, Lý do khác.
Tiêu chuẩn nội soi qui ước
* Theo vị trí: Manh tràng,Đại tràng lên, Đại
tràng góc gan, Đại tràng ngang, Đại tràng góc lách, Đại tràng xuống, Đại tràng chậu hông, Trực tràng.
* Theo hình dạng: Polyp không có cuống,
Polyp có cuống; Polyp dạng bán cuống.
* Theo đặc điểm bề mặt của polyp: Trơn láng,
Phù nề xung huyết, Loét.
* Theo kích thước: < 10 mm,10 ‐ 19 mm, ≥ 20
mm.
Tiêu chuẩn mô bệnh học
Trang 3Nhóm polyp tân sinh: Polyp tuyến (Polyp
tuyến ống, polyp tuyến ống‐nhánh, polyp
nhánh), nhóm polyp không tân sinh: Bệnh
polyp Peutz‐Jeghers, polyp ở thiếu niên, polyp
tăng sản, polyp do viêm, polyp không xếp loại.
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nghịch sản(8):
nghịch sản nhẹ, nghịch sản vừa, nghịch sản
nặng.
Phương pháp xử lý số liệu
Nhập liệu bằng phần mềm Epi Data 3,1 và
xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 10,0. Các
biến số định tính được tính theo tỷ lệ phần trăm
(%), còn các biến số định lượng được tính theo giá trị trung bình. Các biến số định tính được phân tích bằng phép kiểm Chi bình phương. Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi trị số p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 140 bệnh nhân được chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi ống mềm tại phòng nội soi đại tràng khoa Thăm Dò Chức Năng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12/2010 đến tháng 09/2011 thấy rằng: với các đặc điểm theo Bảng 1.
Bảng 1: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Lâm
sàng
Giới Nam
Nữ
60
40
Nam chiếm đa số
21 - 40
41 - 60
61 - 80
> 80
1,43 8,57 53,57 34,29 2,14
Tuổi trung bình: 56,84 ± 13,83
25 - 29,9 kg/m 2
≥ 30 kg/m 2
83,57
15 1,43
BMI bình thường chiếm đa số
Hút thuốc lá
*Số năm hút:
* Số gói-năm:
< 15 năm
15 - <25 năm
25 - <35 năm
≥ 35 năm
< 10 gói - năm
10 - < 30 gói - năm
≥ 30 gói - năm
4,77 20,63 34,92 39,68 9,52 77,78 12,7
Hút trung bình 32,2 năm; Số gói-năm trung bình là 25
Đau bụng Tiêu bón Tiêu lỏng Sụt cân
Lý do khác
36,43 27,86 9,29 7,86 4,27 14,29
Tiêu ra máu chiếm tỷ lệ cao nhất
Nội soi
Đại tràng lên Đại tràng góc gan Đại tràng ngang Đại tràng góc lách Đại tràng xuống Đại tràng chậu hông Trực tràng
5,62 13,12 2,5 5,62 1,25 20,63 11,88 39,38
Polyp ở đại tràng Trái chiếm đa số
≥ 2 polyp
77,14 22,86
Polyp đơn độc chiếm đa số
Trang 4Đặc điểm Phân loại Số liệu(%) Nhận xét
Bán cuống Không cuống
17,86
65
10 - 19 mm
≥ 20 mm
76,43 14,29 9,28
Polyp có kích thước <10mm chiếm đa số
Bề mặt Trơn láng
Phù nề xung huyết Loét
70,71 22,86 6,43
Bề mặt trơn láng chiếm đa số
Mô
bệnh
học
Polyp không tân sinh Ung thư
91,28 4,69 4,03
Polyp tân sinh chiếm tỷ lệ cao nhất
MBH polyp tân sinh Tuyến ống
Tuyến ống - nhánh Tuyến nhánh
88,24 10,29 1,47
Polyp tuyến ống chiếm đa số
Mức độ nghịch sản Nhẹ
Vừa Nặng
46,15 44,23 9,62
Nghịch sản nhẹ và vừa gần bằng nhau
Mối liên quan giữa lâm sàng ‐ nội soi đại tràng và mô bệnh học
Bảng 2: Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố
MBH polyp
tuyến
MBH polyp
Ung thư đại trực tràng: có 06 trường hợp
(100% ung thư đại trực tràng đều bên đại tràng
trái, trong đó ung thư trực tràng chiếm đa số với
tỷ lệ 66,6%, đều > 40 tuổi, 83,3% đều đạt BMI
chuẩn, 100% nam giới đều hút thuốc lá ≥ 30 gói‐
năm, 50% kích thước polyp lớn, 50% polyp có
loét bề mặt, 100% là polyp tân sinh, đa phần là
polyp tuyến ống).
BÀN LUẬN
Tìm hiểu các yếu tố liên quan polyp đại trực
tràng là rất quan trọng bởi vì polyp tuyến được
coi như là tổn thương tiền ung thư(16), đó là hậu
quả của quá trình tiếp nối từ niêm mạc đại tràng
bình thường đến polyp tuyến lành tính, nghịch
sản và ung thư tuyến(5,13).
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì độ tuổi
thấp nhất là 18, tuổi cao nhất là 87. Như vậy polyp ĐTT có thể gặp từ trẻ cho đến người cao tuổi. Trong đó polyp nhóm tuổi từ 41 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,57%, kế đến là nhóm tuổi từ 61 đến 80 (34,29%). OʹBrien và cộng sự ở Viện nghiên cứu polyp Quốc gia Hoa Kỳ(4) chứng minh được tuổi càng cao nguy cơ bị polyp càng nhiều khi tiến hành sàng lọc phát hiện polyp trong cộng đồng thì ở nhóm tuổi 40‐
49 có 12% bị polyp ĐTT, nhưng ở nhóm tuổi >
70 tỷ lệ này lên đến 60%. Bên cạnh đó có thể xác nhận khá chắc chắn rằng polyp thường gặp nhất
ở đại tràng trái (trực tràng, đại tràng chậu hông
và đại tràng xuống). Theo Hofstad(6) thì polyp sẽ trội nhiều ở đại tràng trái đối với nhóm tuổi < 60, trội nhiều ở đại tràng phải đối với nhóm tuổi >
70, còn nhóm tuổi từ 60 ‐70 thì tỷ lệ polyp phân
Trang 5Đa số polyp đại tràng thì polyp tuyến
thường gặp nhất, trong đó polyp tuyến ống
chiếm đa số, rồi mới đến polyp tuyến ống‐
nhánh và ít nhất là polyp nhánh, nhưng lại rất
quan trọng trong tiên lượng sau này vì có khả
năng chuyển hóa thành ung thư đại tràng cao
nhất. Vì vậy theo Macrae, việc cắt bỏ các polyp u
tuyến sẽ làm giảm 58 ‐ 85% tỷ suất tử vong từ
ung thư ĐTT(10). Xét các dạng MBH của polyp
tuyến thấy, với polyp tuyến ống gặp 50% nghịch
sản nhẹ, với polyp tuyến nhánh 0% nghịch sản
nhẹ và 100% nghịch sản nặng. Điều này cũng
được chứng minh bởi tác giả Mannea(11) xác
nhận khả năng ác tính từ polyp tuyến ống là 5%,
polyp tuyến ống nhánh là 22% và polyp nhánh
là 40%. Cùng với quan điểm đó Bjorn Hofstda(6)
cho thấy polyp tuyến ống hóa ác chỉ 4‐5% các
trường hợp trong khi tỷ lệ hóa ác tính ở polyp
nhánh là 40 ‐50%.
Kết quả của chúng tôi là polyp tuyến ống
gặp 82,5% là kích thước < 10 mm, 10% kích
thước 10‐19 mm, chỉ 7,5% kích thước ≥ 20 mm;
trong khi với polyp nhánh thì 100% kích thước ≥
20 mm. Theo Quách Trọng Đức(14) tỷ lệ polyp
tuyến đều chiếm đa số trong các mức độ kích
thước. Tỷ lệ này tăng dần theo kích thước polyp
và đạt 100% ở các polyp có kích thước > 20mm.
Như vậy có thể thấy kích thước polyp càng lớn
thì tỷ lệ phân loại là polyp tuyến nhánh càng
nhiều. Theo Muto và cộng sự(6) đã chứng minh
các polyp tuyến < 10mm hiếm khi hóa ác tính,
thì polyp có kích thước từ 10 ‐ 20mm có tỷ lệ ác
tính từ 5 ‐10% và > 50% polyp tuyến > 20mm
hóa ác.
Kết quả của chúng tôi thấy mối liên hệ giữa
BMI với MBH của polyp khác nhau nhưng
không có ý nghĩa thống kê, trong đó ta thấy
được các bệnh nhân có BMI 30 kg/m2 thì 100%
đều là polyp tân sinh. Cùng với nhiều nghiên
cứu của các tác giả nước ngoài đã chứng minh
được mối liên quan giữa việc tăng chỉ số BMI
với việc tăng tỷ lệ polyp và ung thư ĐTT như tại
Nhật, Okabayashi và cộng sự(12) chứng minh
BMI càng tăng thì nguy cơ bị polyp ĐTT càng tăng (BMI: 25‐30 kg/m2 thì tỷ lệ bị polyp tuyến ống gấp 1,21 lần (p< 0,01) so với BMI < 25 kg/m2; còn BMI 30 kg/m2 thì tỷ lệ bị polyp tuyến ống gấp 1,32 lần (p<0,01) so với BMI < 25 kg/m2); Còn tại phương Tây, Lieberman(9)và Jacobs(7) đều chứng minh được bệnh nhân có BMI 30 kg/m2 tăng nguy cơ bị polyp ĐTT gấp 1,2 lần.
Shrubsole và cộng sự(15) tiến hành nghiên cứu việc hút thuốc lá với nguy cơ bị polyp tuyến
và polyp tăng sản ĐTT đã đánh giá nhiều yếu tố của hút thuốc lá (loại thuốc hút, số thuốc lá hút trong 1 ngày, số năm hút, số gói ‐ năm, tuổi bắt đầu hút, năm ngừng hút), thì tác giả thấy hai yếu tố là số năm hút và số gói ‐ năm có mối tương quan mạnh nhất với polyp tuyến ĐTT như nếu hút > 35 năm thì nguy cơ tăng gấp 5 lần đối với polyp tăng sản, gấp 1,9 lần với polyp tuyến và gấp 6,9 lần với cả hai loại polyp; còn nếu hút ≥ 30 gói ‐ năm thì nguy cơ tăng gấp 3 lần đối với polyp tăng sản, gấp 1,5 lần với polyp tuyến và gấp 6,2 lần với cả hai loại polyp. Chính
vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đánh giá 2 yếu tố là số năm hút và số gói ‐ năm, nhưng không tìm thấy mối tương quan giữa MBH polyp với số năm hút và số gói ‐ năm. Nhưng trong kết quả, chúng tôi thấy những bệnh nhân hút > 25 năm thì 96% ‐ 100% là polyp tân sinh, và hút >30 gói ‐ năm thì 100% cũng là polyp tân sinh. Điều này cho thấy phần nào về mối liên quan về số năm hút và số gói ‐ năm với polyp tân sinh ĐTT trong nghiên cứu của chúng tôi.
KẾT LUẬN
Chúng tôi nhận thấy: mức độ nghịch sản càng nặng, kích thước polyp càng lớn, bề mặt polyp càng sùi loét và tuổi càng cao thì càng dễ
bị polyp tuyến nhánh và càng có nguy cơ bị ung thư đại trực tràng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bond JH, (2000), ʺPolyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and
Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*ʺ. The American
Journal of Gastroenterology, 95(11), 3053‐3063.
2 Buie W, MacLean A (2008), ʺPolyp Surveillanceʺ. Clinics in Colon
and Rectal Surgery, 21(04), 237‐246.
Trang 63 Burnett‐Hartman AN, Newcomb PA, Phipps AI, Passarelli MN,
Grady WM, Upton MP, et al. (2012), ʺColorectal Endoscopy,
Advanced Adenomas, and Sessile Serrated Polyps: Implications
for Proximal Colon Cancerʺ. The American Journal of
Gastroenterology, 107(8), 1213‐1219.
4 Crespi M, Caperle M, Stigliano V (1993), ʺEpidemiology of
colorectal cancer are there insights for prevention?ʺ. New in
Hepato‐Gastroenterology‐Cortina international‐Verona, 71‐77.
5 Eberl T (2006), ʺPolyps and Polyposis syndromes, Atlas of
Colonoscopyʺ. Helmut Messmann, Thieme, 66‐80.
6 Hofstad B (2009), ʺColon Polyps: Prevalence Rates, Incidence
Rates, and Growth Ratesʺ. Colonoscopy principles and practice
28(2), 357‐378.
7 Jacobs ET, Martínez ME, Alberts DS, Jiang R, Lance P, Lowe
KA, et al. (2007), ʺAssociation Between Body Size and Colorectal
Adenoma Recurrenceʺ. Clinical gastroenterology and hepatology :
the official clinical practice journal of the American
Gastroenterological Association, 5(8), 982‐990.
8 Lê Đình Roanh (2001), Bệnh học các khối u. NXB Y học, Hà Nội
9 Lieberman DA, Prindiville S, Weiss DG, Willett W, for the VA
Cooperative Study Group 380 (2003), ʺRisk factors for advanced
colonic neoplasia and hyperplastic polyps in asymptomatic
individuals ʺ. JAMA, 290(22), 2959‐2967.
10 Macrae FA, Young GP (2009), ʺNeoplastic and nonneoplastic
polyps of the colon and rectumʺ. Colonoscopy principles and
practice 63(2), 1611‐1633.
11 Mannea U, Chandrakumar S, Katkooria VR, Bumpersb HL, Grizzle WE (2010), ʺDevelopment and progression of colorectal
neoplasiaʺ. Cancer Biomark, 9(1‐6), 235–265.
12 Nusko G, Mansmann U, Partzsch U, Altendrof‐Hormann A (1997), ʺInvasive adenoma: Multivariate analysis of patient and
adenoma characteristicsʺ. Endoscopy, 29(7), 626‐631.
13 Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. (2003), ʺComputed Tomographic Virtual Colonoscopy to Screen for Colorectal Neoplasia in
Asymptomatic Adultsʺ. New England Journal of Medicine,
349(23), 2191‐2200.
14 Quách Trọng Đức, Nguyễn Thúy Oanh (2007), ʺNghiên cứu phân bố polyp tuyến Đại trực tràng theo vị trí và kích thước của
polypʺ. Y học TpHCM, 11(4), 242‐247.
15 Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, Polkowski M, Pachlewski
J, Orlowska J, et al. (2006), ʺColonoscopy in Colorectal‐Cancer
Screening for Detection of Advanced Neoplasiaʺ. New England
Journal of Medicine, 355(18), 1863‐1872.
16 Trần Phương Hạnh, Nguyễn Sào Trung (2011), Giải phẫu bệnh
học. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, Bộ Y tế, 157,351.
Ngày nhận bài báo: 15/8/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:01/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013