Tỉ lệ và các yếu tố liên quan thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1 từ 6 2017 5 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - TRẦN ANH HUẤN TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 6/2017 - 5/2018 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ TP HỒ CHÍ MINH – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH TRẦN ANH HUẤN TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 6/2017 - 5/2018 Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62 72 16 55 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS LÂM THỊ MỸ TS.BS ĐÀO THỊ THANH AN TP HỒ CHÍ MINH – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn hồn tồn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác TRẦN ANH HUẤN MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Thiếu máu thiếu sắt tình trạng sức khỏe tồn cầu 1.2.Sinh bệnh học 1.3.Biểu lâm sàng cận lâm sàng 1.4.Nguyên nhân chẩn đoán phân biệt 11 1.5.Điều trị phòng ngừa 17 1.6.Một số nghiên cứu đặc điểm trẻ TMTS 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1.Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.Đối tượng nghiên cứu 24 2.3.Cỡ mẫu 24 2.4.Phương pháp chọn mẫu 25 2.5.Định nghĩa biến số 25 2.6.Phân loại biến số thống kê 31 2.7.Phương pháp thu thập liệu 34 2.8.Xử lý phân tích liệu 35 2.9.Vấn đề y đức 35 2.10.Khả khái quát hóa ứng dụng 35 CHƯƠNG KẾT QUẢ 36 3.1.Tỉ lệ nguyên nhân bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 36 3.2.Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiêu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 39 3.3.Xác định yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới thiếu máu thiếu sắt trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 51 CHƯƠNG BÀN LUẬN 57 4.1.Tỉ lệ nguyên nhân bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 57 4.2.Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiêu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 59 4.3.Xác định yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới thiếu máu thiếu sắt trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 70 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt CDC Từ tiếng anh Center for Disease Control Trung Tâm Phòng Ngừa Và Kiểm and Prevention WHO/ World Health TCYTTG Organization Hb Hemoglobin MCV Hct MCH Từ tiếng việt Mean Corpuscular Volume Hematocrite Mean corpuscular hemoglobin Soát Bệnh Của Hoa Kỳ Tổ Chức Y Tế Thế Giới Huyết sắc tố Thể tích trung bình hồng cầu Dung tích hồng cầu Huyết sắc tố trung bình RDW Red cell distribution width Độ phân phối hồng cầu PLT Platelet Số lượng tiểu cầu PMNB Phết máu ngoại biên HCNNS Hồng cầu nhỏ nhược sắc TS Thiếu sắt TMTS Thiếu máu thiếu sắt TMHCNNS Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc TMHCNNS Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc -KTS không thiếu sắt FEP Free erythrocyte Protoporphyrin tự hồng protoporphyrin cầu BV NĐ Bệnh Viện Nhi Đồng TP HCM Thành Phố Hồ Chí Minh BMI Body mass index Chỉ số khối thể CN Cân nặng CD Chiều dài CC Chiều cao CN/T Cân nặng/tuổi CD/T Chiều dài/tuổi CC/T Chiều cao/tuổi VDDQG IMCI National Institute of Nutrition Integrated Management of Childhood Illness Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia Xử trí lồng ghép bệnh trẻ Breast milk Sữa mẹ Non- formula cow’s milk Sữa bị tươi hay sữa tươi Formula milk Sữa cơng thức Complementary feeds Bữa ăn dặm Nutritious Snacks Bữa ăn bổ dưỡng nhẹ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1-1: Ngưỡng hemoglobin thiếu máu theo tuổi Bảng 1-2: Triệu chứng cận lâm sàng trình diễn tiến bệnh 10 Bảng 1-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi 11 Bảng 1-4: Liên hệ cân nặng lúc sanh dự trữ sắt trẻ 12 Bảng 1-5: Đặc điểm sắt trẻ đủ tháng đẻ non 12 Bảng 1-6: Lượng sắt số loại thức ăn thức ăn 14 Bảng 1-7: Sắt số loại thức ăn 15 Bảng 1-8: Chẩn đoán phân biệt số nguyên nhân TMHCNNS 17 Bảng 2-1: Đánh giá dinh dưỡng 27 Bảng 2-2: Chế độ ăn theo tuổi 28 Bảng 2-3: Phân loại biến số thống kê 31 Bảng 3-1: Tỉ lệ TMTS thalassemia theo tuổi 37 Bảng 3-2: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt 38 Bảng 3-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi 38 Bảng 3-4: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 40 Bảng 3-5: Đặc điểm tiền sử bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 41 Bảng 3-6: Đặc điểm chế độ ăn bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 42 Bảng 3-7: Đặc điểm chế độ ăn thiếu chất bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 43 Bảng 3-8: Đặc điểm nhóm thức ăn thiếu bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 43 Bảng 3-9: Đặc điểm tuổi, Hb nhóm bệnh nhân TMTS ăn thiếu đạm rautrái với nhóm ăn thiếu nhóm đạm rau-trái 44 Bảng 3-10: Đặc điểm dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 45 Bảng 3-11: Đặc điểm trẻ thiếu máu thiếu sắt ăn vật thức ăn 47 Bảng 3-12: Triệu chứng mô nuôi dưỡng bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt 47 Bảng 3-13: Đặc điểm dấu hiệu cận lâm sàng bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 48 Bảng 3-14: Các dấu hiệu khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm 52 Bảng 3-15: Kết phân tích hồi quy Logistic 54 Bảng 3-16: Đặc điểm dịch tễ, tiền sử bệnh nhân TMTS theo mức độ thiếu máu 55 Bảng 3-17: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TMTS theo mức độ thiếu máu 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt 36 Biểu đồ 3-2: Tỉ lệ nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt 37 Biểu đồ 3-3: Nguyên nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không thiếu sắt 39 Biểu đồ 3-4 : Đặc điểm lý nhập viện triệu chứng thiếu máu trẻ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 46 Biểu đồ 3-5: Tương quan Hb MCV 49 Biểu đồ 3-6: Tương quan Hb MCH 49 Biểu đồ 3-7: Tương quan Hb RDW 50 Biểu đồ 3-8: Tương quan Hb ferritin 50 Biểu đồ 3-9: Tương quan Hb số lượng tiểu cầu 51 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1-1: Tỉ lệ thiếu máu trẻ em trước tuổi học nước Hình 2-1: Lưu đồ tiến hành nghiên cứu 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu thiếu sắt (TMTS) thuộc nhóm bệnh lý thiếu máu dinh dưỡng khơng gặp nước phát triển mà nước phát triển Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) thiếu máu dinh dưỡng thiếu sắt bệnh thiếu máu có tỉ lệ mắc bệnh cao giới, bệnh thường trẻ em, phụ nữ tuổi sinh đẻ, phụ nữ mang thai Nguyên nhân gây TMTS thể khơng nhận đủ lượng sắt cần thiết từ phần, máu, nhiễm giun, rối loạn hấp thu sắt lượng sắt nhập không đáp ứng đủ nhu cầu tăng trưởng thể Trước biểu thiếu máu bệnh nhân có tượng thiếu sắt ảnh hưởng đến hoạt động hệ thống miễn dịch làm trẻ dễ bị nhiễm trùng, hệ thống thần kinh khiến trẻ bứt rứt, quấy khóc, giảm trí nhớ, giảm hoạt động thể chất suy giảm nhận thức [20], [33], [62] Thiếu sắt góp phần gây 20000 ca tử vong năm trẻ em tuổi [21], [33] Theo TCYTTG phần tư dân số giới, tỉ người, bị thiếu máu, đa số trẻ em tuổi phụ nữ, phần lớn thiếu máu thiếu sắt TCYTTG cho biết 50% bệnh nhân thiếu sắt diễn tiến thành TMTS Tình trạng TMTS tỉ lệ nghịch với tình trạng kinh tế, tăng cao nước phát triển có Việt Nam (2003) 40-50% [70], Ấn Độ (2014) 31%[46], Trung Quốc (2004) 32,5% [78] Tuy nhiên nước phát triển ghi nhận tỉ lệ TMTS định Hoa Kỳ (2002) 2-3%[12], [22], thường xảy nhóm trẻ sống gia đình nghèo đói, người Mỹ gốc Phi, nhóm người nhập cư [22] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Nhiên cộng (cs) (2008), nghiên cứu 243 trẻ từ 12 tới 72 tháng tuổi, vùng nông thôn Việt Nam tỉ lệ thiếu máu 55,6% [74] Theo báo cáo Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (VDDQG), tỉ lệ thiếu máu trẻ tuổi năm 2008 29,2% Ở TP Hồ Chí Minh (TP HCM) 11,9 % Nghiên cứu Phan Thị Liên Hoa cs (2009) Huế, khảo sát 779 trẻ tuổi ghi nhận tỉ lệ thiếu máu dinh dưỡng 34,5%, tuổi thường gặp 24 tháng, đa phần thiếu máu nhẹ, yếu tố nguy chế độ ăn không phù hợp[3] Laillou cs (2012) khảo sát 586 trẻ từ tháng tới 75 tháng Việt Nam thấy tỉ lệ thiếu Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 70 (2007) khảo sắt 589 bệnh nhân thiếu sắt người lớn, ghi nhận có tương quan tuyến tính thuận Hb ferritin[31] Tuy nhiên nghiên cứu trẻ em Tri Kusumastuti cs (2014) khảo sát 85 trẻ từ tháng tới 59 tháng có thiếu sắt, ghi nhận Hb ferritin có tương quan tuyến tính nghịch, mức độ tương quan yếu (R= -0,22)[73] Do cần nhiều nghiên cứu khảo sát tương quan Hb ferritin Nhóm bệnh nhân TMTS Hb RDW có tương quan tuyến tính nghịch, mức độ tương quan trung bình (R= -0,41), hệ số tương quan -0,74 Với giá trị Hb giảm 1g/dl RDW tăng tương ứng 0,74% ngược lại Nghiên cứu Mahu cs (1990) khảo sát 384 bệnh nhi thiếu sắt từ tháng tới tuổi ghi nhận Hb RDW có mối tương quan tuyến tính[51] Nghiên cứu Choudhary cs (2015) khảo sát 500 trẻ thiếu sắt từ tháng tới tuổi ghi nhận mức độ thiếu máu RDW có mối tương quan nghịch, trung bình RDW nhóm thiếu máu nhẹ, trung bình, nặng là: 16,8%, 18,5%, 21,4% [28] Như Hb RDW có tương quan tuyến tính nghịch, thiếu máu nặng kích thước hồng cầu khơng Nhóm trẻ TMTS khơng có tương quan tuyến tính Hb số lượng tiểu cầu (R=0,04, p=0,73) Hiện chưa thấy báo cáo tương quan tiểu cầu Hb trẻ TMTS Tóm lại tương quan Hb số cận lâm sàng khác ghi nhận: Hb thấp hồng cầu nhỏ, nhược sắc, kích thước hồng cầu không nhau, lượng ferritin thấp 4.3 Xác định yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới thiếu máu thiếu sắt trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc Qua so sánh đặc điểm dịch tể, tiền sử, chế độ ăn, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm TMTS thalassemia, thấy 12 yếu tố có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm gồm: Hộ nghèo, ăn thiếu số lượng, ăn thiếu chất lượng, uống sữa tươi 600 ml/ngày, ăn dặm> tháng, ăn vật khơng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 phải thức ăn, biểu mô nuôi dưỡng, gan to, lách to, tăng tiểu cầu, tăng RDW, mức độ thiếu máu trung bình-nặng, MCV, MCH Tiến hành phân tích hồi quy logistic để đánh giá ảnh hưởng yếu tố đến kết cục TMTS Kết đặc điểm hộ nghèo, ăn thiếu chất, mức độ thiếu máu trung bình-nặng, MCV, MCH phân tích đơn biến kết OR có ý nghĩa thống kê phân tích đa biến số OR khơng có ý nghĩa thống kê Các biến số cịn lại: Uống sữa tươi thời điểm 600 ml/ngày, ăn thiếu số lượng, ăn dặm>6 tháng, biểu mô nuôi dưỡng, tăng tiểu cầu, tăng RDW có giá trị OR có ý nghĩa thống kê Tóm lại dấu hiệu khác biệt có ý nghĩa gợi ý bệnh nhân TMTS từ nhóm thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc là: Uống sữa tươi thời điểm 600ml/ngày, ăn thiếu số lượng, ăn dặm>6 tháng, biểu mô nuôi dưỡng, tăng tiểu cầu, tăng RDW, gan to, lách to, biểu ăn vật lạ khơng phải thức ăn Trong nhóm bệnh nhân TMTS, nhóm bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng 44 (16,4%) Đây nhóm bệnh nhân cần phải nhận diện sớm điều trị tích cực cho bệnh nhân Khảo sát khác biệt đặc điểm dịch tễ, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm TMTS mức độ nặng nhóm TMTS mức độ nhẹ-trung bình ghi nhận nhóm TMTS mức độ nặng có tỉ lệ bệnh nhân đến khám triệu chứng thiếu máu nhiều hơn, số MCV, MCH thấp nhóm TMTS mức độ nhẹ-trung bình Như nhân viên y tế nên ý tới bệnh nhân đến khám bệnh triệu chứng thiếu máu để nhận diện sớm trẻ thiếu máu nặng cần can thiệp tích cực Trong số 44 bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng, có bệnh nhân có Hb < g/dl, nguyên nhân đa phần chế độ ăn không phù hợp, có bệnh nhân xuất huyết tiêu hố chẩn đoán viêm dày qua nội soi tiêu hoá trên, tuổi từ 10 tháng tới 73 tháng Cả bệnh nhân nhập khoa Sốt Xuất Huyết để truyền máu Như ngày có nhiều trẻ thiếu máu thiếu sắt mức độ nặng phải truyền máu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 72 KẾT LUẬN Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt bệnh nhi thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 69%, tỉ số TMTS / thalassemia 2,2 Nguyên nhân TMTS phần lớn chế độ ăn khơng phù hợp nhóm trẻ tuổi, nhóm trẻ tuổi nguyên nhân phần lớn xuất huyết Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, chế độ ăn, lâm sàng, cận lâm sàng cùa nhóm thiếu máu thiếu sắt so với trẻ bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không thiếu sắt Đặc điểm dịch tễ: Yếu tố hộ nghèo nhóm TMTS cao nhóm thalassemia (p= 0,01) Đặc điểm tiền sử chế độ ăn: Các yếu tố chế độ ăn không phù hợp, trẻ uống sữa tươi 12 tháng tuồi, trẻ không ăn dặm tháng tuổi, trẻ 12 tháng uống sữa tươi 600 ml/ngày, chế độ ăn không bổ sung đủ chất cần thiết đạm, béo, tinh bột, rau-trái cây, trẻ ăn không đủ lượng thức ăn theo khuyến cáo TCYTTG, tỉ lệ cao nhóm TMTS so với nhóm thalassemia khác biệt có ý nghĩa (p