Tạp chí Hô hấp: Số 11/2017

Tạp chí Hô hấp: Số 11/2017 trình bày các nội dung chính sau: Áp dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em ở Việt Nam, vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc từ cộng đồng trong CAP, viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam, nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn kháng thuốc ở người có tình trạng miễn dịch bình thường,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Lời giới thiệu Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) bệnh lý thường gặp gây tử vong cao dù có nhiều kháng sinh mạnh số vaccin có hiệu Tại Mỹ, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tính chung nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số bệnh lý nhiễm trùng Cũng Mỹ, ước tính có khoảng 5,6 triệu trường hợp CAP năm có 1,1 triệu trường hợp phải nhập viện bệnh Đây bệnh lý cổ điển mối tương tác thể chủ (con người) tác nhân gây bệnh (vi sinh vật) thay đổi, chịu nhiều tác động tương hỗ mối quan hệ nghiên cứu ln cần đặt tiêu chí quan trọng để cải thiện tiên lượng bệnh Vi sinh gây bệnh thông thường gồm phế cầu (S.pneumoniae), H influenzae, tụ cầu (S.aureus), M catarrhalis, L pneumophila, C pneumoniae, M pneumoniae, trực khuẩn gram âm (P.aeruginas, trực khuẩn đường ruột, ) Các virus virus cúm thông thường số virus xuất SARS - corona virus, virus cúm gia cầm gây nên viêm phổi nặng Các vi khuẩn gây bệnh có xu hướng giảm nhạy cảm với kháng sinh Phế cầu giảm nhậy cảm penicillin có khuynh hướng gia tăng song hành kháng với thuốc kháng sinh kinh điển khác macrolide doxycycline Để có hướng dẫn điều trị VPCĐ vào áp dụng thực tế cách phù hợp hiệu quả, cần có chứng tỷ lệ nhiễm mức độ đề kháng kháng sinh có tính đại diện, có đồng thuận chuyên gia cần thiết xây dựng phương pháp giám sát tuân thủ áp dụng hướng dẫn Chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng qua thang điểm biomarker, xét nghiệm vi sinh tác nhân gây bệnh, đánh giá nguy kháng thuốc kỹ sử dụng kháng sinh bước quan trọng để tăng tính hướng dẫn tài liệu liên quan đến VPCĐ trước Với nội dung này, Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam trân trọng giới thiệu Tạp chí Hơ hấp số 11- 2017 chuyên đề VPCĐ đến quý đồng nghiệp độc giả Tài liệu đề cập tới kiến thức cập nhật phương pháp chẩn đoán, đánh giá phương pháp điều trị VPCĐ người lớn trẻ em áp dụng vào thực tiễn chăm sóc sức khỏe cộng đồng Xin trân trọng giới thiệu mong nhận ý kiến đóng góp q báu cho Tạp chí Hơ hấp ngày hồn thiện BS CK II NGUYỄN ĐÌNH DUY Phó Giám đốc Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Hô hấp số 11/2017 Tổng quan: ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM Ở VIỆT NAM: Trở ngại thực tế biện pháp khắc phục TS BS TRẦN ANH TUẤN Bệnh viện Nhi Đồng (tp Hồ Chí Minh) e-mail: drtat@hotmail.com NHÌN LẠI TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM VÀ CHƯƠNG TRÌNH PHỊNG CHỐNG VIÊM PHỔI TRẺ EM Viêm phổi (VP) nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ em tuổi Ước tính vào năm 1980, có khoảng 15 triệu trẻ tuổi tử vong hàng năm, nguyên nhân hàng đầu Viêm phổi (khoảng 30% tử vong chung) Tuyệt đại đa số (99%) tử vong Viêm phổi trẻ em xảy nước phát triển Vì vậy, từ năm 1980 Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) xây dựng chương trình phịng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em (chương trình ARI) hay cịn gọi chương trình phịng chống viêm phổi trẻ em (1) Theo TCYTTG (năm 2008) (1), Việt Nam 15 quốc gia có số lượng bệnh nhân Viêm phổi trẻ em nhiều giới, ước tính khoảng 2,9 triệu trường hợp mắc Viêm phổi năm ước tính tần suất Viêm phổi 0,35 đợt/trẻ/năm Tỷ lệ tử vong Viêm phổi chiếm 12% tử vong chung trẻ tuổi Việt Nam Ngay từ năm 1984, Việt Nam có chương trình phịng chống viêm phổi trẻ em Việt Nam quốc gia thứ hai giới châu Á có chương trình Mục Hô hấp số 11/2017 tiêu trước mắt chương trình giảm tỷ lệ tử vong Viêm phổi trẻ tuổi Mục tiêu quan trọng lâu dài ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh (KS), xây dựng chiến lược điều trị Kháng sinh hợp lý Sau nhiều năm triển khai, chương trình Viêm phổi trẻ em đạt mục tiêu trước mắt Việt Nam phạm vi toàn giới Tuy nhiên, liệu cho thấy Viêm phổi gánh nặng bệnh tật trẻ em phạm vi toàn cầu Theo UNICEF TCYTTG (năm 2013)(2) có khoảng 935.000 trường hợp tử vong Viêm phổi trẻ tuổi / năm (chiếm 14% tử vong chung), nhiều tử vong (HIV/AIDS, sốt rét, sởi cộng lại) THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM HIỆN NAY Những điểm hướng dẫn điều trị Viêm phổi theo TCYTTG năm 1990(1): Để đạt mục tiêu đề ra, TCYTTG đưa hướng dẫn đánh giá, phân loại xử trí Viêm phổi trẻ em tuổi Mọi trường hợp Viêm phổi trẻ em tuổi xử trí Viêm phổi vi khuẩn (VK) Lựa TOÅNG QUAN chọn Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm tùy theo lứa tuổi, mức độ nặng bệnh (đánh giá dựa triệu chứng thở nhanh thở co lõm lồng ngực, dấu hiệu bệnh nặng khác) Hướng dẫn điều trị (HDĐT) Kháng sinh chìa khóa quan trọng để giúp đạt mục tiêu trước mắt (giảm tử vong Viêm phổi) Tuy nhiên, với thời gian, phát sinh nhiều vấn đề việc điều trị Kháng sinh lạm dụng Kháng sinh, sử dụng Kháng sinh không phù hợp với khuyến cáo Những vấn đề chưa thống điều trị Kháng sinh VPCĐ trẻ em nay: Có nên hay không điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm? Với nhiều lý mà số tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh trẻ tuổi khoảng 50% nên việc điều trị Viêm phổi theo kinh nghiệm cần thiết Mặc dù với phát triển kỹ thuật chẩn đoán vi sinh nay, việc áp dụng kỹ thuật PCR, cho phép tăng tỷ lệ trường hợp xác định tác nhân vi sinh gây bệnh, tới 80% (3), HDĐT (4,5) thống cần tiếp tục điều trị theo kinh nghiệm Đây nhận định có nhiều tính thực tế dựa nhiều chứng từ nghiên cứu lâm sàng Viêm phổi virus Theo nhiều HDĐT, trẻ tuổi, virus tác nhân vi sinh quan trọng gây bệnh Viêm phổi Do vậy, cần cân nhắc việc điều trị Kháng sinh trẻ tuổi, trường hợp Viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại Hô hấp số 11/2017 trú Tuy nhiên, thực tế khó phân biệt rõ ràng Viêm phổi virus Viêm phổi VK, nên việc định điều trị Kháng sinh hợp lý cần cho trường hợp Viêm phổi trẻ em, trường hợp Viêm phổi nặng, cần nhập viện HDĐT BTS năm 2011(4) có quan điểm Sử dụng Kháng sinh phổ rộng hay phổ hẹp? Để hạn chế phát sinh VK kháng thuốc, HDĐT khuyến cáo nên chọn lựa Kháng sinh phổ hẹp phổ rộng trước Tuy vậy, thực tế đa số trẻ VPCĐ điều trị Kháng sinh phổ rộng dù có chứng Kháng sinh phổ hẹp hiệu tương đương Kháng sinh phổ rộng có tác dụng phụ có nguy dẫn đến tình trạng VK kháng thuốc Sử dụng phân loại mức độ nặng Viêm phổi nào? Việc phân loại mức độ nặng Viêm phổi có ý nghĩa quan trọng việc chọn lựa nơi điều trị (tại nhà, bệnh viện) chọn lựa Kháng sinh phù hợp Phân loại Viêm phổi kinh điển TCYTTG (Viêm phổi, Viêm phổi nặng, Viêm phổi nặng) đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ dựa triệu chứng có độ nhạy, độ đặc hiệu phù hợp có lẽ nên tiếp tục áp dụng thực hành lâm sàng, tuyến y tế sở, quận huyện, tỉnh (bảng 1)(6) Tác động tình hình VK kháng thuốc HDĐT Kháng sinh Viêm phổi Mặc dù tình hình VK kháng thuốc gia tăng phạm vi toàn cầu mối lo ngại thật nghiên cứu cho thấy tiên TOÅNG QUAN Bảng Phân loại viêm phổi trẻ từ tháng tuổi - tuổi theo TCYTTG Phân loại Dấu hiệu Viêm phổi nặng Ho khó thở Kèm theo dấu hiệu sau: Tím tái trung ương Không uống Các dấu hiệu suy hô hấp nặng khác Viêm phổi nặng Ho khó thở Kèm theo dấu hiệu sau: Thở co lõm lồng ngực Cánh mũi phập phồng Rên rỉ Và khơng có dấu hiệu nguy hiểm Viêm phổi Ho khó thở Kèm thở nhanh Khơng có dấu hiệu VP nặng nặng lượng Viêm phổi phế cầu không bị ảnh hưởng từ việc kháng Kháng sinh HDĐT Kháng sinh hiệu đa số trường hợp (7) Có cần điều trị Kháng sinh bao vây tác nhân vi khuẩn khơng điển hình? Những nghiên cứu gần cho thấy tác nhân vi khuẩn khơng điển hình (TNKĐH) nguyên nhân gây bệnh với tỷ lệ đáng lưu ý trẻ từ tuổi trở lên (có thể đến 23% trường hợp) thay từ tuổi trở lên quan niệm trước (8) Tuy nhiên, đa số nghiên cứu phân tích gộp gần khơng cho thấy có chứng ủng hộ việc phối hợp Kháng sinh bao phủ TNKĐH bệnh nhi Viêm phổi nhẹ trung bình điều trị ngoại trú Viêm phổi nặng - cần nhập viện (9,10) Do vậy, nên điều trị TNKĐH lâm sàng gợi ý, không đáp ứng với điều trị Kháng sinh hướng tới tác nhân VK điển hình HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM (HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM - 2013) (11) Hô hấp số 11/2017 Trên sở chứng khoa học dựa y học chứng cứ, tình hình VK kháng thuốc vận dụng cụ thể vào điều kiện Việt Nam, năm 2013 Hội Lao Bệnh Phổi Việt Nam soạn thảo hướng dẫn điều trị Viêm phổi trẻ em Các khuyến cáo sau: - Tất trẻ chẩn đoán Viêm phổi lâm sàng phải điều trị Kháng sinh khơng thể phân biệt với Viêm phổi virus - Amoxicillin (uống) Kháng sinh chọn điều trị ban đầu cho trẻ Viêm phổi cộng đồng có hiệu quả, dung nạp tốt, chi phí thấp Các kháng sinh thay co-amoxiclav, cefuroxime, cefaclor, erythromycin, azithromycin, clarithromycin - Macrolide cho phối hợp thêm khơng có đáp ứng với Kháng sinh ban đầu trường hợp bệnh nặng nghi ngờ có nhiễm vi khuẩn khơng điển hình (M pneumoniae, C.pneumonia) - Sử dụng Kháng sinh tĩnh mạch cho TỔNG QUAN trường hợp bệnh nhân khơng dung nạp thuốc qua đường uống (ví dụ nơn nhiều) có vấn đề hấp thu Kháng sinh uống có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết bệnh nặng Các Kháng sinh đường tĩnh mạch bao gồm: penicillin G, ampicillin, cefotaxime, ceftriaxone có khơng phối hợp với aminoglycoside gentamicin Trong chờ có số liệu cập nhật tình hình nhiễm khuẩn kháng thuốc Việt Nam, khuyến cáo hợp lý cần tuân thủ CẢI THIỆN TUÂN THỦ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO Antibiotics in the treatment of Acute Respiratory Infections in Young Children (1990) WHO/ARI/ 90.10 WHO Pocket book of hospital care for children Guidelines for the management of common illnesses with limited resources 2nd ed., 2013 3 Anne Thomson, Michael Harris Communityacquired pneumonia in children: what’s new? Thorax 2011; 66:927e928 British Thoracic Society Standards of Care Committee Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood: Update 2011 BMJ 2011; (Suppl 2) Bradley JS, Byington CL, Shah SS The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis, 2011:53(7):e25-76 WHO Pocket book of hospital care for children Guidelines for the management of common illnesses with limited resources 1st ed., 2005 Hô hấp số 11/2017 Để đạt điều này, có số giải pháp nghĩ đến sau: - Xây dựng hướng dẫn điều trị khoa học, phù hợp, thường xuyên cập nhật - Có chiến lược phổ biến rộng rãi đến tuyến y tế, đến cán y tế - Đưa nội dung tài liệu hướng dẫn vào giảng dạy trường đại học, cao đẳng, trung học y tế Lồng ghép chương trình huấn luyện, đào tạo liên tục - Nghiên cứu khoa học giám sát thực HDĐT, phác đồ Thực quy trình phản hồi - phản biện - hoàn thiện HDĐT, phác đồ Song JH, Jung SI, Shin MH Clinical Outcomes of Pneumococcal Pneumonia Caused by AntibioticResistant Strains in Asian Countries: A Study by the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens.Clinical Infectious Disease 2004; 38:1570-8 Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs Erythromycin ethylsuccinate Pediatric Infectious Disease Journal 1995;14: 471-7 Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME Metaanalyses on the prevention and treatment of respiratory tract infections Infect Dis Clin N Am 2009, 23: 331-353 10 Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children Cochrane Database Syst Rev 2010 Jul 7; (7): CD004875 11 Hội Lao Bệnh Phổi Việt Nam Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hơ hấp khơng lao NXB Y học 2012 Tổng quan: ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Ở VIỆT NAM: Trở ngại thực tế biện pháp khắc phục ThS.BS LÊ HỒN Bộ mơn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội e-mail: lehoan.hmu@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (hay viêm phổi cộng đồng, VPCĐ) tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi tác nhân vi sinh từ cộng đồng gây VPCĐ bệnh lý phổ biến nghiêm trọng với tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt người lớn tuổi có bệnh mạn tính đồng mắc (1) Tại Mỹ, tỷ lệ VPCĐ ước tính khoảng 5,16 đến 6,11 ca 1.000 dân năm tăng lên theo tuổi(1,2) Tại Anh, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện dao động khoảng 1,1 đến 2,7/1000 dân số trẻ tuổi năm tăng lên 13,21/1000 dân số 55 tuổi Tỷ lệ VPCĐ nặng cần phải điều trị đơn vị hồi sức dao động từ 1,2 đến 10%(3) Tỷ lệ tử vong VPCĐ vòng 30 ngày bệnh nhân điều trị nội trú lên đến 23% tỷ lệ tử vong tất nguyên nhân liên quan đến VPCĐ lên đến 28% năm (4) Trong bối cảnh đó, việc xây dựng, áp dụng hướng dẫn (guideline) chẩn đoán điều trị VPCĐ giúp nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm bớt chi phí cải thiện tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, việc xây dựng hướng dẫn, sau áp dụng vào thực hành lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: đặc điểm dịch tễ, nguyên vi sinh vật, điều kiện kinh tếxã hội trình độ y học quốc gia Hô hấp số 11/2017 Trong viết này, chúng tơi tìm hiểu phân tích khó khăn việc xây dựng, áp dụng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ Việt Nam đưa số đề xuất khắc phục NHỮNG KHÓ KHĂN KHI ÁP DỤNG GUIDELINE VPCĐ Ở VIỆT NAM Thứ nhất, có nhiều hướng dẫn chẩn đốn điều trị VPCĐ lại thiếu hướng dẫn có chứng mức độ khuyến cáo cao Có hướng dẫn quốc tế có giá trị xây dựng dựa chứng nguyên vi sinh vật tình trạng đề kháng kháng sinh nguyên đó, bao gồm: Hướng dẫn đồng thuận Hội bệnh Truyền nhiễm Hội Lồng ngực Mỹ VPCĐ người lớn (2007)(1), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ người lớn Hội Lồng ngực Anh (2009) (3), Hướng dẫn chẩn đốn điều trị nhiễm trùng hơ hấp người lớn Hội Hô hấp/ Hội Vi sinh lâm sàng bệnh Truyền nhiễm châu Âu (2011)(5) Mặc dù vậy, áp dụng cách dập khuôn hướng dẫn thực hành lâm sàng Việt Nam Những chứng cho thấy, nguyên phổ biến gây VPCĐ bao gồm vi khuẩn điển S.pneumoniae, H.influenzae số vi khuẩn khơng điển M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila(1,3,6) Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm mức độ đề kháng TOÅNG QUAN kháng sinh vi khuẩn khác quốc gia khu vực địa lý Chính thế, thấy khơng có tương đồng quan điểm khuyến cáo lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm từ hướng dẫn kể Thực tế Việt Nam, có nhiều nghiên cứu xác định nguyên vi sinh vật gây VPCĐ, kết cho thấy H.influenzae, K.pneumoniae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, S.aureus nguyên thường gặp (7-10) Tuy nhiên, nghiên cứu thực Việt Nam với quy mơ nhỏ, cục nên khó đại diện cho phạm vi rộng nước Những khó khăn việc xác định nguyên vi khuẩn khơng điển hình hạn chế nghiên cứu Bên cạnh đó, báo cáo gần tác nhân gây bệnh VPCĐ Việt Nam khu vực châu Á ghi nhận tình hình đề kháng kháng sinh đáng báo động S.pneumoniae H.influenzae gia tăng tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae(11-14) Chính điều đòi hỏi cần phải xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ dựa chứng tình hình nhiễm kháng thuốc vi sinh gây bệnh có tính đại diện cao Thứ hai, xây dựng hướng dẫn chẩn đốn điều trị VPCĐ chưa có thống quan điểm điều trị Hai hướng dẫn tham khảo nhiều thực hành lâm sàng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp Bộ Y tế (15) Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hơ hấp khơng lao Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam(16) Gần đây, Bộ Y tế phối hợp với Hội Hô hấp Việt Nam xây dựng Chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (17) Tuy nhiên, chúng tơi thấy có vài điểm chưa thống hướng dẫn này, chủ yếu liên quan đến điều trị bệnh nhân ngoại trú Việc ưu tiên lựa chọn Macrolide hay Fluoroquinolone cần dựa chứng cụ thể tình hình đề Hô hấp số 11/2017 kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh Việt Nam(18), đồng thời lưu ý Việt Nam quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao Thứ ba, xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ việc phổ biến hướng dẫn cho người thực hành lâm sàng hạn chế Các tài liệu soạn thảo dạng sách giáo khoa truyền thống(15-17) không thuận tiện cho việc nắm bắt nhanh thông tin vận dụng lâm sàng Trong kỷ nguyên truyền thông internet, việc xây dựng hướng dẫn đơn giản công bố rộng rãi giúp nhà lâm sàng tiếp cận tốt giảm bớt chi phí in ấn tài liệu Những tóm tắt khuyến cáo kèm theo chứng phân cấp theo mức độ Bản giải tóm tắt Hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ người lớn Hội Lồng ngực Anh đưa năm 2015(19), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi người lớn Viện y tế chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh (NICE)(20) hay Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị phòng ngừa VPCĐ người lớn Philippine năm 2016 (21) nên xây dựng Thứ tư, xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ chưa có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng hướng dẫn thực hành lâm sàng, chưa đánh giá hiệu việc áp dụng hướng dẫn có giúp nâng cao hiệu điều trị, cải thiện tỷ lệ tử vong VPCĐ hay không? Việc tuân thủ hướng dẫn chứng minh giúp giảm tỷ lệ tử vong (22-24), rút ngắn thời gian nằm viện (25) giảm chi phí điều trị (26) Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn thực hành lâm sàng không gặp khó khăn Việt Nam mà cịn quốc gia có y tế phát triển (27,28) Do đó, song song với việc xây dựng hướng dẫn phù hợp với thực tế, đơn giản, dễ tiếp cận, cần có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng hướng dẫn thực hành lâm sàng TOÅNG QUAN NHỮNG BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC Trước hết, để đưa hướng dẫn phù hợp với thực tế, cần có chứng nguyên vi sinh vật gây VPCĐ tình hình đề kháng kháng sinh tác nhân Việt Nam Chúng ta cần có nghiên cứu bản, có tính đại diện nước tác nhân gây bệnh Nhiều hướng dẫn thiếu chứng thực tiễn vấn đề lớn không Việt Nam mà nhiều quốc gia gây khó khăn chẩn đốn điều trị VPCĐ(29) Việc xây dựng hướng dẫn mang tầm quốc gia cần có đồng thuận chuyên gia, hợp tác Hội chuyên ngành Những hướng dẫn mang tính lề Mỹ châu Âu chẩn đoán điều trị VPCĐ kết đồng thuận chuyên gia hàng đầu Hô hấp, Bệnh truyền nhiễm Vi sinh lâm sàng Vì vậy, cần có Hội nghị đồng thuận Hội chuyên ngành nước, dựa sở chứng có giá trị để thống quan điểm đưa khuyến cáo có độ tin cậy Những hướng dẫn cần phải xây dựng đơn giản, dễ áp dụng thực tế lâm sàng dễ tiếp cận Việc phổ biến hướng dẫn trang web Hội chuyên ngành giúp nhà lâm sàng dễ dàng tiếp cận áp dụng Cuối cùng, đánh giá tuân thủ hướng dẫn bước thiếu để xác định rào cản việc áp dụng hướng dẫn thực tế KẾT LUẬN Các hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ giúp nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, việc áp dụng hướng dẫn Việt Nam cịn có nhiều khó khăn, thách thức Chúng ta cần có đồng thuận chuyên gia làm việc lĩnh vực Hô hấp, Truyền nhiễm Vi sinh lâm sàng, cần hợp tác Hội chuyên ngành nước, thống quan điểm dựa chứng có độ tin cậy cao để đưa khuyến cáo có giá trị Trên sở đó, khuyến cáo xây dựng đơn giản, dễ tiếp cận giúp bác sỹ tuân thủ hướng dẫn thực hành lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo Tóm tắt nội dung Lionel A Mandell; Richard G Wunderink; Antonio Anzueto et al Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Clin Infect Dis 2007 Mar 1; 44 Suppl 2:S27-72 Bản đầy đủ guideline IDSA/ATS 2007 VPCĐ người lớn TJ Marrie, JQ Huang Epidemiology of community-acquired pneumonia in Edmonton, Alberta: an emergency departmentbased study Can Respir J 2005; 12(3):139-142 Nghiên cứu dịch tễ học VPCĐ Canada 8144 bệnh nhân Lim WS, Baudouin SV, George RC et al BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55 Bản đầy đủ guideline BTS 2009 VPCĐ người lớn Hô hấp số 11/2017 BIÊNNGBẢ TỔ QUAN N ĐỒNG THUẬN BAN CHUYEÂN GIA Xấu Trong 72 giờ: - Bệnh nặng - Vi khuẩn kháng thuốc - Di nhiễm khuẩn: Tràn dịch màng phổi, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm khớp - Chẩn đoán sai: Tràn dịch màng phổi, viêm phổi hít, ARDS, viêm nội mạc tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống) Sau 72 giờ: - Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay phổi) - Đợt cấp bệnh đồng mắc - Các bệnh khác kết hợp (thuyên tắc động mạch phổi, nhồi máu tim, suy thận) Phòng bệnh: Nguy viêm phổi cộng đồng bao gồm: tuổi cao (trên 65) trẻ nhỏ (dưới 12 tháng), hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh đồng mắc tim-phổi, suy thận, tiểu đường, ung thư, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc kéo dài (thí dụ corticosteroid, PPI), giảm vận động kéo dài Cần xác định yếu tố nguy viêm phổi để có biện pháp phịng bệnh tích cực Vắc-xin phòng viêm phổi: Vắc-xin hướng tới phòng viêm phổi Streptococcus cúm (influenzae) trụ cột chiến lược phịng viêm phổi Tất người có nguy nhiễm cao, người có nguy biến chứng cúm, cần tiêm vắc-xin cúm bất hoạt tiêm nhắc lại hàng năm (6,28) Cần tiêm vắc-xin phòng bệnh phế cầu dạng PPV (pneumococcal polysaccharide vaccine) cho người có nguy cao viêm phổi, tuổi từ 65 trở lên mũi tiêm lần đầu trước 65 tuổi người cắt lách, suy giảm miễn dịch (6,29,30) Để có xử trí vắc-xin phù hợp, đánh giá tình trạng tiêm vắc-xin bệnh nhân nhập viện cần thiết Cần tiêm vắc-xin cho bệnh nhân có định lúc viện trình theo dõi điều trị ngoại trú (6) Những biện pháp dự phòng viêm phổi khác cần lưu ý hướng dẫn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hay nhân viên chăm sóc y tế cộng đồng bao gồm: bỏ hút thuốc lá, dinh dưỡng vệ sinh thể đầy đủ, vận động trị liệu, vệ sinh miệng TÀI LIỆU THAM KHẢO Grant W Waterer; Jordi Rello; Richard G Wunderink Management of Community-acquired Pneumonia in Adults (Concise Clinical Review) Am J Respir Crit Care Med Vol 183 Pp 157-164, 2011 Richard G Wunderink; Grant W Waterer Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014; 370:543-51 Hội Lao bệnh phổi Việt Nam Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hô hấp không lao Y học 2012; 11-140 M Woodhead, F Blasi, S Ewig et al Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1-E59 Daniel M Musher; Anna R Thorner CommunityAcquired Pneumonia N Engl J Med 2014; 371:1619-28 28 Hô hấp soá 11/2017 Lionel A Mandell; Richard G Wunderink; Antonio Anzueto et al Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27-72 W S Lim; M M van der Eerden; R Laing; et al Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003; 58:377-382 James D Chalmers; Joanne K Taylor; Pallavi Mandal; et al Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society Minor Criteria for Intensive Care Unit Admission in Community-Acquired Pneumonia Patients Without Major Criteria or Contraindications to Intensive Care Unit Care Clinical Infectious Diseases 2011; 53(6):503-511 BIÊN BẢN ĐỒNG THUẬN BAN CHUYÊ TỔNG QUAN N GIA 2015 - Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults (2009) Summary of recommendations Thorax 2009; 64:iii1-iii55 10 National Institute for Health and Care Excellence 2014 Pneumonia in adults: diagnosis and management Nice.org.uk/guidance/cg191 11 Gavin Falk; Tom Fahey C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies Family Practice 2008; 26 (1): 10-21 12 Jacob MR Optimizing of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and pharmacodynamic characters Clin Microbiol Infect 2001; 7: 589-596 13 White AR et al Amox/Clav (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(S1): i3-i20 14 Niclas Johansson; Mats Kalin; Annika TiveljungLindell; et al Etiology of Community-Acquired Pneumonia: Increased Microbiological Yield with New Diagnostic Methods Clinical Infectious Diseases 2010; 50:202-9 15 Kensuke Takahashi; Motoi Suzuki; Le Nhat Minh et al The incidence and aetiology of hospitalized community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam BMC Infectious Diseases 2013; 13:296 16 Saito A; Kohno S; Matsushima T; Watanabe A et al Prospective multicenter study of the causative organisms of community-acquired pneumonia in adults in Japan J Infect Chemother 2006; 12(2):639 (ISSN: 1341-321X) 17 W S Lim, S V Baudouin, R C George et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009; 64(Suppl III):iii1-iii55 18 Antonella F Simonetti, Diego Viasus et al Management of community-acquired pneumonia in older adults Ther Adv Infect Dis 2014; 2(1) 3-16 19 Van P.H et al The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S pneumoniae - The results from 204 clinical isolates Hochiminh City Medicine 2007; 11: Supplement 3, 67-77 Hô hấp số 11/2017 20 PH Vân; PT Bình; ĐM Phương cs Tình hình đề kháng kháng sinh S.pneumoiae H.influenzae phân lập từ NKHH cấp - Kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 20102011 YHTH 85512, 2012 6-11 21 Van P.H et al Haemophilus influenzae with betalactamase - Results from the multicenter study on 248 strains isolated from Viet Nam Hochiminh City Medicine 2007; 11: Supplement 3, 47-55 22 Prina E, Ranzani OT, Polverino E, et al Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant pathogens in community-acquired pneumonia Ann Am Thorac Soc 2015; 12(2): 153-60 23 Andre C Kalil; Mark L Metersky; Michael Klompas et al Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Clinical Infectious Diseases Advance 2016 DOI: 10.1093/cid/ciw353 24 Grant W. Waterer Are macrolides now obligatory in severe community-acquired pneumonia? Intensive Care Medicine 2010; Volume 36, Issue 4, pp 562564 25 Emmet O’Brien M; Restrepo MI; Martin-Loeches I Update on the combination effect of macrolide antibiotics in community-acquired pneumonia Respir Investig 2015; 53(5):201-9 26 Benjamin P Westley; Philip A Chan Questions remain regarding mandatory use of macrolides in community-acquired pneumonia Intensive Care Med 2010; 36:1787 27 Ls Coelho, Pedro Póvoa, Eduardo Almeida, Antero Fernandes, Rui Mealha, Pedro Moreira and Henrique Sabino Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course Critical Care 2007; 11: R92 (doi:10.1186/cc6105) 28 WHO: Vaccines against influenza WHO position paper - November 2012 Wkly Epidemiol Rec 87 (46): 461-76 Nov 23, 2012; PMID 23210147 29 Centers for disease control and prevention Pneumococcal Disease | Prevention Through Vaccination 30 Esposito S; Principi N Pneumococcal vaccines and the prevention of community-acquired pneumonia Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:124-9 29 Dịch: NGUY CƠ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở NGƯỜI CĨ TÌNH TRẠNG MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG: ƯỚC LƯỢNG NGUY CƠ NHIỄM CÁC TÁC NHÂN PES Dịch từ: Bài nghiên cứu: Risk factors for drug-resistant pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of PES pathogens Tác giả: Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio Yamazaki, Maki Noyama, Fumiaki Tokioka, Machiko Arita Dept of Respiratory Medicine, Kurashiki Central Hospital, Ohara Memorial Kurashiki Central Healthcare Foundation, Kurashiki, Japan Đăng trên: J Infect Chemother 23 (2017) 23-28 Tóm tắt: TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội lao Bệnh phổi VN e-mail: thanhbk@hcm.vnn.vn Đặt vấn đề: Chữ viết tắt mới, PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended spectrum beta-lactamase positive methicillin-resistant Staphylococcus aureus) vừa đề xuất gần để xác định tác nhân gây bệnh kháng thuốc viêm phổi cộng đồng Mục tiêu: Lượng giá nguy viêm phổi vi khuẩn kháng thuốc người miễn dịch bình thường xác định vai trị PES Phương pháp: Phân tích hồi cứu nghiên cứu mơ tả tiến cứu bệnh nhân miễn dịch bình thường bị viêm phổi từ tháng 3/2009 tới tháng 6/2015 Chúng làm rõ yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn nhóm PES Kết quả: Trên 1559 bệnh nhân, chẩn đoán nguyên xác định 705 cas (45,2%) PES xác định 51 cas (7,2) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; MRSA, 13) Bệnh nhân nhiễm PES có khuynh hướng thất bại trị liệu ban đầu, tái nhập viện sau 30 ngày kéo dài thời gian điều trị bệnh viện Phân tích hồi quy đa biến cho thấy giới nữ (adjusted odds ratio [AOR] 1.998, 95% confidence interval [CI] 1.047-3.810), tiền sử nhập viện 90 ngày (AOR 2.827, 95% CI 1.250-6.397), tình trạng nhập viện nặng (AOR 2.380, 95% CI 1.047-5.413) ăn qua xông (AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613) yếu tố nguy độc lập nhiễm PES Phân tích ROC cho thấy diện tích đường cong 0,66 (95% CI 0.577-0.744) Kết luận: Chúng tin định nghĩa PES mơ tả thích hợp cho vi khuẩn kháng thuốc viêm phổi cộng đồng người có tình trạng miễn dịch bình thường Tần suất PES thấp Tuy nhiên, nhận biết tác nhân quan trọng chúng gây viêm phổi khó điều trị cần điều trị kháng sinh khác 30 Hô hấp số 11/2017 DỊCH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi gây vi khuẩn kháng thuốc (drug-resistant pathogens, DRPs) trước xếp vào nhóm viêm phổi bệnh viện (HAP) Trong năm gần đây, vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc xuất cộng đồng việc mở rộng hệ thống chăm sóc sức khỏe điều trị Vào năm 2005, tài liệu hướng dẫn chung ATS IDSA, phân loại viêm phổi đề xuất (1) Các guideline ATS/IDSA cho tất bệnh nhân HCAP nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm hướng tới DRPs Tuy nhiên, có số hạn chế phát sinh xem xét định nghĩa HCAP, vấn đề bao gồm: yếu tố xác định (các biến, variables) HCAP khác quốc gia, khác việc dự đoán tác nhân vi sinh kháng thuốc (MDRs) ý niệm HCAP đưa đến điều trị mức kháng sinh số trường hợp (2,3) Gần đây, Prima cs đề xuất khái niệm viết tắt PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended-spectrum beta-lactamase-positive methicillin resistant Staphylococcus aureus), vi khuẩn gây bệnh có yêu cầu điều trị kháng sinh khác với viêm phổi cộng đồng (CAP) thông thường bao gồm trường hợp viêm phổi nhà dưỡng lão (4) Các tác giả định nghĩa yếu tố nguy nhiễm PES Mục tiêu nghiên cứu lượng giá nguy nhiễm PES bệnh nhân viêm phổi có miễn dịch bình thường so sánh đặc điểm lâm sàng, kết điều trị so với bệnh nhân không nhiễm PES sở xác định nguy nhiễm PES bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Quần thể nghiên cứu thu thập liệu: Chúng tiến hành phân tích hồi cứu nghiên cứu mơ tả tiến cứu bệnh nhân viêm phổi có tình trạng miễn dịch bình thường, tuổi từ 16 trở lên, vào viện điều trị bệnh viện Kurashiki Central (1150 giường) từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2015 Nghiên cứu phê duyệt hội đồng đạo đức bệnh viện Kurashiki Central Biên thỏa thuận tham gia nghiên cứu (CF) thu nhận từ tất bệnh nhân từ lúc nhập viện Viêm phổi chẩn đoán diện hình ảnh thâm nhiễm Xquang ngực triệu chứng nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính ho, sốt, đau ngực, khạc đàm, khó thở Chúng loại trừ trường hợp viêm phổi bệnh viện (HAP), bệnh nhân điều trị corticosteroids trước (tương đương ≥ 10mg pretnisolone/ngày), bệnh nhân trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân HIV lao hoạt động Những bệnh nhân sống nhà dưỡng lão hay sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế mở rộng đưa vào nghiên cứu đánh giá tình trạng miễn dịch bình thường Các liệu dân số, lâm sàng ban đầu (baseline) tất bệnh nhân ghi nhận từ nhập viện Dữ liệu bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, sử dụng rượu, sống nhà dưỡng lão, bệnh đồng mắc, sử dụng kháng sinh trước đó, ăn qua xơng, tình trạng tiếp xúc (performance status), đánh giá theo Eastern Cooperative Oncology Group criteria (5) Hô hấp số 11/2017 31 TỔNG DỊCH với dấu hiệu sinh tồn, mức độ nặng viêm phổi, xét nghiệm, SpO2 khí máu động mạch, Xquang ngực, xét nghiệm vi sinh kết cục lâm sàng Kết cục lâm sàng đánh giá sống vào ngày 30 xuất viện 30 ngày Thất bại điều trị ban đầu định nghĩa tử vong lúc điều trị, thay đổi trị liệu ban đầu không đáp ứng Tái phát định nghĩa tái nhập viện trường hợp xuất viện Xác định mức độ nặng CAP thang điểm PSI (6) Tất biến so sánh hai nhóm bệnh nhân PES khơng PES 2.2 Xét nghiệm vi sinh: Cấy máu thực tất bệnh nhân nhập viện Nếu bệnh nhân có khạc đàm, đàm nhuộm Gram cấy định lượng Chất lượng đàm đánh giá nhuộm Gram với nhiều bạch cầu (>25 quang trường 100) tế bào biểu mơ Vi khuẩn cấy phải mọc mạnh với ngưỡng đánh giá dương tính 107cfu/mL Những trường hợp mọc yếu (105, 106 cfu/mL) xem dương tính vi khuẩn cấy phù hợp với vi khuẩn nhuộm Gram (Tác giả trình bày chi tiết kỹ thuật vi sinh để xác định Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, M pneumoniae C Pneumoniae, MRSA, ESBL (+) Enterobacteriaceae Dịch giả không dịch phần này.) 2.3 Phân tích thống kê: Dữ liệu phân tích phiên 9.3 SAS institute Inc., Cary, NC, U.S.A.) Test chisquare sử dụng để so sánh biến phân loại, test Fisher’s exact sử dụng để so sánh biến 10 điểm (data points) cho thông số Test Student’s t không bắt cặp test ManneWhitney U sử dụng để so sánh cho biến liên tục P value < 0.05 xem có ý nghĩa thống kê Nguy nhiễm khuẩn PES phân tích phép hồi quy logistic Tất biến có giá trị p < 0.25 phân tích đơn biến đưa vào phân tích đa biến OR 95% CI xem xét Chúng xác định AUC phân tích ROC biến nguy PES sau phân tích hồi quy đa biến Bảng Đặc điểm ban đầu bệnh nhân PES khơng PES 32 Hô hấp số 11/2017 DỊCH KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: Tổng cộng có 1.559 bệnh nhân xem xét giai đoạn nghiên cứu Trong có 705 bệnh nhân có chẩn đốn xác định vi sinh Trong số 705 bệnh nhân, 170 bệnh nhân có tiêu chuẩn HCAP Đặc điểm ban đầu bệnh nhân nhóm PES khơng PES thể bảng Bệnh nhân nhóm PES già hơn, nam giới hơn, hút thuốc so với nhóm khơng PES nhiều thơng số vừa xuất viện 30 ngày, dãn phế quản, ăn qua xơng, tình trạng tiếp xúc (PS 3-4) Các đánh giá lâm sàng vào viện thể bảng Bảng Ghi nhận lâm sàng nhập viện hai nhóm PES khơng PES Tỷ lệ có rối loạn định hướng, huyết áp thấp, giảm oxy máu khơng khác biệt hai nhóm Xét nghiệm cho thấy thiếu máu gặp nhiều nhóm PES Nhiễm khuẩn máu gặp bệnh nhân PES 56 bệnh nhân khơng PES, khơng khác biệt có ý nghĩa 3.2 Kết phân bố vi khuẩn gây bệnh: Bảng Kết xét nghiệm vi sinh Hô hấp số 11/2017 33 TỔNG DỊCH Vi khuẩn gây bệnh phân lập 705 bệnh nhân, bảng Streptococcus pneumoniae vi khuẩn gây bệnh phân lập nhiều Đa tác nhân gây bệnh thấy 108 bệnh nhân (15.3%) Trên tổng số 51 bệnh nhân (7.2%) viêm phổi PES 53 lần phân lập vi khuẩn PES (P.aeruginosa: 34; ESBL (+) Klebsiella pneumoniae: 3; ESBL(+) Escherichia coli: 3; MRSA: 13) Có bệnh nhân có đồng thời vi khuẩn PES (P aeruginosa + MRSA; K pneumoniae + MRSA) Ở nhóm PES, 27 bệnh nhân (52.9%) có tiêu chuẩn HCAP 3.3 Điều trị kháng sinh: Tất bệnh nhân điều trị kháng sinh kinh nghiệm nhập viện theo hướng dẫn JRS (7,8) Trong số bệnh nhân PES, penicillin + kháng beta-lactamase định nhiều nhất, 36 bệnh nhân (70.6%) Kết hợp kháng sinh định bệnh nhân (15.7%) 17 bệnh nhân (33.3%) điều trị bao vây PES Các kháng sinh hàng thứ thay đổi công với thuốc hàng thứ dựa kết nuôi cấy lâm sàng 23 bệnh nhân PES (45.1%) Tỷ lệ tử vong bệnh nhân điều trị kháng sinh thỏa đáng (adequate) khơng 5.9% 8.8%, khơng có khác biệt có ý nghĩa (p=0.854) 3.4 Kết cục lâm sàng: Bảng thể chi tiết kết cục lâm sàng hai nhóm Tỷ lệ thất bại điều trị cao nhóm PES (p=0.01) tử vong 30 ngày khơng có khác biệt có ý nghĩa (p=0.487) Nhóm PES có tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày cao (p=0.009) ngày điều trị bệnh viện dài (p