Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa hô hấp, bệnh viện e năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  NGUYỄN THANH TÙNG PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HƠ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2021 Trang ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC -  - NGUYỄN THANH TÙNG PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ Khóa: QH.2016Y Người hướng dẫn: TS Vũ Thị Thu Hương ThS Mạc Đăng Tuấn HÀ NỘI – 2021 Trang LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới TS Vũ Thị Thu Hương Th.S Mạc Đăng Tuấn người trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn em q trình nghiên cứu hồn thành khóa luận Em xin cảm ơn Bệnh viện E, cụ thể Phịng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Hơ hấp Phòng lưu trữ bệnh án bệnh viện E tạo điều kiện để em thực khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng ban Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội toàn thể thầy cô giáo trường cho em kiến thức quý báu suốt năm học tập rèn luyện trường Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên em lúc khó khăn q trình hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Sinh viên Nguyễn Thanh Tùng Trang DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh ADR Phản ứng độc hại thuốc Adverse Drug Reaction ARI Phòng chống viêm phổi Acute Respiratory Infection BA Bệnh án BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế CTM Công thức máu HC Hội chứng HCNT Hội chứng nhiễm trùng HCĐĐ Hội chứng đông đặc HSBA Hồ sơ bệnh án KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng NVYT Nhân viên y tế VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi cộng đồng Trang Community acquired pneumonia TM Tĩnh mạch WHO Tổ chức y tế giới XN Xét nghiệm Trang DANH MỤC TÊN CÁC VI KHUẨN, VIRUS Tên viết tắt Tên đầy đủ B parapertussis Bordetella parapertussis B pertussis Bordetella pertussis C pneumoniae Chlamydia pneumoniae E coli Escherichia coli H.influenzae Haemophilus influenzae L pneumophila Legionella pneumophila M catarrhalis Moraxella catarrhalis M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S aureus Staphylococcus aureus S pneumoniae Streptococcus pneumoniae Trang DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Nguyên nhân gây VPCĐ 15 Bảng 2.1 Các tiêu mô tả 27 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Đặc điểm mức độ nặng VPCĐ 33 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm bệnh nhân (n=75) 33 Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn 34 Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ 35 Bảng 3.6 Đặc điểm tiền sử sử dụng dị ứng kháng sinh 36 Bảng 3.7 Đặc điểm số lượng kháng sinh dùng cho bệnh nhân 37 Bảng 3.8 Tổng hợp lượt kê kháng sinh dùng nghiên cứu 37 Bảng 3.9 Tỷ lệ đường dùng kháng sinh bệnh nhân 39 Bảng 3.10 Đặc điểm liều dùng kháng sinh bệnh nhân VPCĐ 40 Bảng 3.11 Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ 41 Bảng 3.12 Mức độ phù hợp phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu 41 Bảng 3.13 Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPCĐ 42 Bảng 3.14 Đặc điểm BN vấn đề tuân thủ sử dụng kháng sinh 42 Trang DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Phân bố tác nhân gây bệnh phát được kỹ thuật realtime PCR thực 124 mẫu đàm lấy từ 124 bệnh nhân viêm phổi nhiễm trùng hô hấp viêm phổi nhập viện khoa hô hấp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến 6/2014 [] 17 Trang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 12 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 14 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng 14 1.1.1 Khái niệm 14 1.1.2 Dịch tễ học 14 1.1.3 Nguyên nhân 14 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 17 1.1.4.1 Quá trình lây nhiễm 17 1.1.4.2 Đường lây nhiễm 17 1.2 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng người lớn 18 1.2.1 Chẩn đoán xác định 18 1.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng 18 1.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng [1] 19 1.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng đánh giá khả nhập viện bệnh nhân VPCĐ 19 1.3 Phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ thực trạng sử dụng kháng sinh 20 1.3.1 Khái niệm 20 1.3.2 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPCĐ 20 1.3.2.1 Nguyên tắc chung 20 1.3.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ chưa có kết cấy vi khuẩn 20 1.4 Vài nét Bệnh viện E 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Cỡ mẫu cách thức lấy mẫu 26 2.2.1.1 Cỡ mẫu 27 2.2.1.2 Cách thức chọn mẫu 27 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án 27 Trang 2.2.3 Các tiêu mô tả 27 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 29 2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng bệnh VP người lớn 29 2.2.4.2 Đánh giá lựa chọn phác đồ KS ban đầu 29 2.2.4.4 Đánh giá liều dùng 30 2.2.4.5 Đánh giá hiệu điều trị 30 2.2.5 Xử lí số liệu 30 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Khoa Hô Hấp, Bệnh viện E năm 2021 32 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 32 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 33 3.1.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 36 3.2 Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 45 4.1.1 Về ảnh hưởng độ tuổi giới tính bệnh viêm phổi 45 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý 45 4.1.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm phổi 45 4.1.2.2 Mức độ nặng bệnh viêm phổi người lớn 46 4.1.2.3 Bệnh mắc kèm 46 4.1.2.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 46 4.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh Khoa Hô hấp, bệnh viện E 47 4.2.1 Về tiền sử sử dụng dị ứng kháng sinh bệnh nhân 47 4.2.2 Về số lượng kháng sinh được kê cho bệnh nhân 47 4.2.3 Các kháng sinh kê bệnh án 47 4.2.4 Thời gian sử dụng kháng sinh 48 4.2.5 Liều dùng, đường dùng kháng sinh, số lần thay đổi phác đồ điều trị 48 Trang 10 điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp Cịn lại kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp: nhóm Aminosid (1%), Macrolid (2,2%), Fosfomycin (0,5%), Sulfamid (0,5%) Nhóm Beta – lactam nhóm Quinolon nhóm kháng sinh có phác đồ điều trị VPCĐ được Bộ Y tế đưa nên kết nghiên cứu phù hợp với nội dung này, ra, nhóm kháng sinh Fosfomycin khơng có phác đồ nên tỷ lệ sử dụng thấp 4.2.4 Thời gian sử dụng kháng sinh Đa số bệnh nhân có thời gian điều trị ≥ ngày (chiếm 88%) trung bình thời gian điều trị 12,1 ngày theo nguyên tắc điều trị, kháng sinh phải dùng đủ – ngày 4.2.5 Liều dùng, đường dùng kháng sinh, số lần thay đổi phác đồ điều trị Đa số bệnh nhân được định kháng sinh dùng đường tiêm/truyền TM (chiếm 96%) Có 21,3% bệnh nhân được định dùng kháng sinh đường uống tiêm/truyền Phần lớn bệnh nhân được kê liều kháng sinh phù hợp với liều được Bộ Y tế đưa phác đồ điều trị VPCĐ (PL-2), có 1,3% bệnh nhân được kê thuốc khơng có phác đồ (KS nhóm Fosfomycin) Trong tổng BN VPCĐ điều trị nội trú, có 14,7% bệnh nhân thay đổi phác đồ kháng sinh lần, phần lớn cịn lại (85,3%) khơng thay đổi phác đồ Các trường hợp thay đổi phác đồ điều trị phác đồ được kê ban đầu không đem lại tiến triển nhiều cho bệnh nhân 4.3 Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 4.3.1 Mức độ phù hợp phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu Trong tổng số bệnh nhân được nghiên cứu, bệnh nhân có phác đồ điều trị phù hợp với phác đồ được Bộ Y tế đưa (phụ lục 2) chiếm đa số (98,7%), lại bệnh nhân có phác đồ điều trị chưa phù hợp Tạm thời chưa giải thích Trang 48 được việc chưa phù hợp phác đồ chưa trao đổi trực tiếp được với bác sĩ điều trị 4.3.2 Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh Từ kết nghiên cứu thu được, đa số bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị (chiếm 97,3%), cịn lại có bệnh nhân khơng tn thủ điều trị (chiếm 2,7%) Trong đó, bệnh nhân xin nhà tự dùng thuốc bệnh nhân xin bỏ thuốc tiêm 4.3.3 Mối liên hệ đặc điểm bệnh nhân với mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh Theo số liệu thông tin thu thập được, nhận thấy bệnh nhân không tuân thủ điều trị kháng sinh có đặc điểm chung nữ, có bệnh lý mắc kèm, không rõ tiền sử sử dụng kháng sinh độ nặng bệnh VP mức nhẹ Có thể cho rằng, ngày nay, mức độ quan tâm sức khỏe người dân ngày tăng nên bệnh nhân nhập viện tuân thủ điều trị chiếm tỷ lệ lớn Chưa có kết luận đưa mối liên hệ đặc điểm bệnh nhân với mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh Trang 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Sau thời gian nghiên cứu 75 hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021, rút kết luận: KẾT LUẬN Thực trạng sử dụng kháng sinh Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 1.1 Đặc điểm bệnh nhân Tỷ lệ mắc viêm phổi nữ (60%) nhiều nam (40%) Lứa tuổi mắc bệnh cao ≥ 65 (64%), bệnh nhân 38,5oC Điều trị VP nặng: CURB65 = – điểm - Kháng sinh: + Amoxicilin-clavulanat - 2g tiêm tĩnh mạch lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch lần/ngày + Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch lần/ngày ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch lần/ngày + Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch lần/ngày cefotaxim 1g đường tĩnh mạch lần/ngày ceftriaxon g đường tĩnh mạch liều kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch lần/ngày + Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày) + Với người bệnh dị ứng penicilin sử dụng fluoroquinolon đường hơ hấp aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng) + Với trường hợp nghi Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x 3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400mg) levofloxacin (750 mg) Hoặc aminoglycosid azithromycin (0,5g/ngày) Hoặc với aminoglycosid fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam nhóm aztreonam) (Liều dùng thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn) Trang 59 + Với trường hợp nghi tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) linezolid (600mg/12 giờ) - Thở oxy, thơng khí nhân tạo cần, đảm bảo huyết động, điều trị biến chứng có Điều trị số VP đặc biệt (phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60kg) − Viêm phổi Pseudomonas aeruginosa: + Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin tobramycin amikacin với liều thích hợp + Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x lần/ngày + piperacilin 4g x lần/ngày + gentamycin tobramycin amikacin với liều thích hợp - Viêm phổi Legionella: + Clarithromycin 0,5g x lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 21 ngày + Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) - Viêm phổi tụ cầu vàng: + Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- lần/ngày + Viêm phổi tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x lần/ngày - Viêm phổi virus cúm: + Điều trị triệu chứng chính: Hạ sốt, giảm đau + Oseltamivir + Dùng kháng sinh có biểu bội nhiễm vi khuẩn - Một số viêm phổi khác: + Do nấm: Dùng số thuốc chống nấm như: Amphotericin B, itraconazol Trang 60 + Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống tĩnh mạch) + Do amíp: Metronidazol Trang 61 PHỤ LỤC 3: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VPCĐ - Thang CURB65: + C: rối loạn ý thức + U: Ure > 7mmol/L + R: tần số thở ≥ 30 lần/phút + B: huyết áp Huyết áp tâm thu < 90 mmHg Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg + Tuổi > 65 Đánh giá: biểu được tính điểm, từ đánh giá mức độ nặng VP sau: + VP nhẹ: CURB65 = – điểm: điều trị ngoại trú + VP trung bình: CURB65 = điểm: điều trị khoa nội + VP nặng: CURB65 = – điểm: điều trị khoa, trung tâm hô hấp, ICU Trang 62 ... sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021? ?? được thực với mục tiêu sau: Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm. .. năm 2021 Trang 12 Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 Trang 13 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng. .. đồ điều trị ban đầu không làm thuyên giảm triệu chứng bệnh nhân 3.2 Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 Bảng 3.12 Mức độ