Bài viết trình bày các nội dung chính sau: Nhìn lại tình hình viêm phổi ở trẻ em và chương trình phòng chống viêm phổi trẻ em, thực trạng điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em hiện nay, hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, cải thiện tuân thủ hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em.
Tổng quan: ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM Ở VIỆT NAM: Trở ngại thực tế biện pháp khắc phục TS BS TRẦN ANH TUẤN Bệnh viện Nhi Đồng (tp Hồ Chí Minh) e-mail: drtat@hotmail.com NHÌN LẠI TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM VÀ CHƯƠNG TRÌNH PHỊNG CHỐNG VIÊM PHỔI TRẺ EM Viêm phổi (VP) nguyên nhân tử vong hàng đầu trẻ em tuổi Ước tính vào năm 1980, có khoảng 15 triệu trẻ tuổi tử vong hàng năm, nguyên nhân hàng đầu Viêm phổi (khoảng 30% tử vong chung) Tuyệt đại đa số (99%) tử vong Viêm phổi trẻ em xảy nước phát triển Vì vậy, từ năm 1980 Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) xây dựng chương trình phịng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em (chương trình ARI) hay cịn gọi chương trình phịng chống viêm phổi trẻ em (1) Theo TCYTTG (năm 2008) (1), Việt Nam 15 quốc gia có số lượng bệnh nhân Viêm phổi trẻ em nhiều giới, ước tính khoảng 2,9 triệu trường hợp mắc Viêm phổi năm ước tính tần suất Viêm phổi 0,35 đợt/trẻ/năm Tỷ lệ tử vong Viêm phổi chiếm 12% tử vong chung trẻ tuổi Việt Nam Ngay từ năm 1984, Việt Nam có chương trình phịng chống viêm phổi trẻ em Việt Nam quốc gia thứ hai giới châu Á có chương trình Mục Hô hấp số 11/2017 tiêu trước mắt chương trình giảm tỷ lệ tử vong Viêm phổi trẻ tuổi Mục tiêu quan trọng lâu dài ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh (KS), xây dựng chiến lược điều trị Kháng sinh hợp lý Sau nhiều năm triển khai, chương trình Viêm phổi trẻ em đạt mục tiêu trước mắt Việt Nam phạm vi toàn giới Tuy nhiên, liệu cho thấy Viêm phổi gánh nặng bệnh tật trẻ em phạm vi toàn cầu Theo UNICEF TCYTTG (năm 2013)(2) có khoảng 935.000 trường hợp tử vong Viêm phổi trẻ tuổi / năm (chiếm 14% tử vong chung), nhiều tử vong (HIV/AIDS, sốt rét, sởi cộng lại) THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM HIỆN NAY Những điểm hướng dẫn điều trị Viêm phổi theo TCYTTG năm 1990(1): Để đạt mục tiêu đề ra, TCYTTG đưa hướng dẫn đánh giá, phân loại xử trí Viêm phổi trẻ em tuổi Mọi trường hợp Viêm phổi trẻ em tuổi xử trí Viêm phổi vi khuẩn (VK) Lựa TOÅNG QUAN chọn Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm tùy theo lứa tuổi, mức độ nặng bệnh (đánh giá dựa triệu chứng thở nhanh thở co lõm lồng ngực, dấu hiệu bệnh nặng khác) Hướng dẫn điều trị (HDĐT) Kháng sinh chìa khóa quan trọng để giúp đạt mục tiêu trước mắt (giảm tử vong Viêm phổi) Tuy nhiên, với thời gian, phát sinh nhiều vấn đề việc điều trị Kháng sinh lạm dụng Kháng sinh, sử dụng Kháng sinh không phù hợp với khuyến cáo Những vấn đề chưa thống điều trị Kháng sinh VPCĐ trẻ em nay: Có nên hay không điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm? Với nhiều lý mà số tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh trẻ tuổi khoảng 50% nên việc điều trị Viêm phổi theo kinh nghiệm cần thiết Mặc dù với phát triển kỹ thuật chẩn đoán vi sinh nay, việc áp dụng kỹ thuật PCR, cho phép tăng tỷ lệ trường hợp xác định tác nhân vi sinh gây bệnh, tới 80% (3), HDĐT (4,5) thống cần tiếp tục điều trị theo kinh nghiệm Đây nhận định có nhiều tính thực tế dựa nhiều chứng từ nghiên cứu lâm sàng Viêm phổi virus Theo nhiều HDĐT, trẻ tuổi, virus tác nhân vi sinh quan trọng gây bệnh Viêm phổi Do vậy, cần cân nhắc việc điều trị Kháng sinh trẻ tuổi, trường hợp Viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại Hô hấp số 11/2017 trú Tuy nhiên, thực tế khó phân biệt rõ ràng Viêm phổi virus Viêm phổi VK, nên việc định điều trị Kháng sinh hợp lý cần cho trường hợp Viêm phổi trẻ em, trường hợp Viêm phổi nặng, cần nhập viện HDĐT BTS năm 2011(4) có quan điểm Sử dụng Kháng sinh phổ rộng hay phổ hẹp? Để hạn chế phát sinh VK kháng thuốc, HDĐT khuyến cáo nên chọn lựa Kháng sinh phổ hẹp phổ rộng trước Tuy vậy, thực tế đa số trẻ VPCĐ điều trị Kháng sinh phổ rộng dù có chứng Kháng sinh phổ hẹp hiệu tương đương Kháng sinh phổ rộng có tác dụng phụ có nguy dẫn đến tình trạng VK kháng thuốc Sử dụng phân loại mức độ nặng Viêm phổi nào? Việc phân loại mức độ nặng Viêm phổi có ý nghĩa quan trọng việc chọn lựa nơi điều trị (tại nhà, bệnh viện) chọn lựa Kháng sinh phù hợp Phân loại Viêm phổi kinh điển TCYTTG (Viêm phổi, Viêm phổi nặng, Viêm phổi nặng) đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ dựa triệu chứng có độ nhạy, độ đặc hiệu phù hợp có lẽ nên tiếp tục áp dụng thực hành lâm sàng, tuyến y tế sở, quận huyện, tỉnh (bảng 1)(6) Tác động tình hình VK kháng thuốc HDĐT Kháng sinh Viêm phổi Mặc dù tình hình VK kháng thuốc gia tăng phạm vi tồn cầu mối lo ngại thật nghiên cứu cho thấy tiên TOÅNG QUAN Bảng Phân loại viêm phổi trẻ từ tháng tuổi - tuổi theo TCYTTG Phân loại Dấu hiệu Viêm phổi nặng Ho khó thở Kèm theo dấu hiệu sau: Tím tái trung ương Không uống Các dấu hiệu suy hô hấp nặng khác Viêm phổi nặng Ho khó thở Kèm theo dấu hiệu sau: Thở co lõm lồng ngực Cánh mũi phập phồng Rên rỉ Và khơng có dấu hiệu nguy hiểm Viêm phổi Ho khó thở Kèm thở nhanh Khơng có dấu hiệu VP nặng nặng lượng Viêm phổi phế cầu không bị ảnh hưởng từ việc kháng Kháng sinh HDĐT Kháng sinh hiệu đa số trường hợp (7) Có cần điều trị Kháng sinh bao vây tác nhân vi khuẩn khơng điển hình? Những nghiên cứu gần cho thấy tác nhân vi khuẩn khơng điển hình (TNKĐH) nguyên nhân gây bệnh với tỷ lệ đáng lưu ý trẻ từ tuổi trở lên (có thể đến 23% trường hợp) thay từ tuổi trở lên quan niệm trước (8) Tuy nhiên, đa số nghiên cứu phân tích gộp gần khơng cho thấy có chứng ủng hộ việc phối hợp Kháng sinh bao phủ TNKĐH bệnh nhi Viêm phổi nhẹ trung bình điều trị ngoại trú Viêm phổi nặng - cần nhập viện (9,10) Do vậy, nên điều trị TNKĐH lâm sàng gợi ý, không đáp ứng với điều trị Kháng sinh hướng tới tác nhân VK điển hình HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM (HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM - 2013) (11) Hoâ hấp số 11/2017 Trên sở chứng khoa học dựa y học chứng cứ, tình hình VK kháng thuốc vận dụng cụ thể vào điều kiện Việt Nam, năm 2013 Hội Lao Bệnh Phổi Việt Nam soạn thảo hướng dẫn điều trị Viêm phổi trẻ em Các khuyến cáo sau: - Tất trẻ chẩn đoán Viêm phổi lâm sàng phải điều trị Kháng sinh khơng thể phân biệt với Viêm phổi virus - Amoxicillin (uống) Kháng sinh chọn điều trị ban đầu cho trẻ Viêm phổi cộng đồng có hiệu quả, dung nạp tốt, chi phí thấp Các kháng sinh thay co-amoxiclav, cefuroxime, cefaclor, erythromycin, azithromycin, clarithromycin - Macrolide cho phối hợp thêm khơng có đáp ứng với Kháng sinh ban đầu trường hợp bệnh nặng nghi ngờ có nhiễm vi khuẩn khơng điển hình (M pneumoniae, C.pneumonia) - Sử dụng Kháng sinh tĩnh mạch cho TỔNG QUAN trường hợp bệnh nhân khơng dung nạp thuốc qua đường uống (ví dụ nơn nhiều) có vấn đề hấp thu Kháng sinh uống có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết bệnh nặng Các Kháng sinh đường tĩnh mạch bao gồm: penicillin G, ampicillin, cefotaxime, ceftriaxone có khơng phối hợp với aminoglycoside gentamicin Trong chờ có số liệu cập nhật tình hình nhiễm khuẩn kháng thuốc Việt Nam, khuyến cáo hợp lý cần tuân thủ CẢI THIỆN TUÂN THỦ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO Antibiotics in the treatment of Acute Respiratory Infections in Young Children (1990) WHO/ARI/ 90.10 WHO Pocket book of hospital care for children Guidelines for the management of common illnesses with limited resources 2nd ed., 2013 3 Anne Thomson, Michael Harris Communityacquired pneumonia in children: what’s new? Thorax 2011; 66:927e928 British Thoracic Society Standards of Care Committee Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood: Update 2011 BMJ 2011; (Suppl 2) Bradley JS, Byington CL, Shah SS The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis, 2011:53(7):e25-76 WHO Pocket book of hospital care for children Guidelines for the management of common illnesses with limited resources 1st ed., 2005 Hô hấp số 11/2017 Để đạt điều này, có số giải pháp nghĩ đến sau: - Xây dựng hướng dẫn điều trị khoa học, phù hợp, thường xuyên cập nhật - Có chiến lược phổ biến rộng rãi đến tuyến y tế, đến cán y tế - Đưa nội dung tài liệu hướng dẫn vào giảng dạy trường đại học, cao đẳng, trung học y tế Lồng ghép chương trình huấn luyện, đào tạo liên tục - Nghiên cứu khoa học giám sát thực HDĐT, phác đồ Thực quy trình phản hồi - phản biện - hoàn thiện HDĐT, phác đồ Song JH, Jung SI, Shin MH Clinical Outcomes of Pneumococcal Pneumonia Caused by AntibioticResistant Strains in Asian Countries: A Study by the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens.Clinical Infectious Disease 2004; 38:1570-8 Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs Erythromycin ethylsuccinate Pediatric Infectious Disease Journal 1995;14: 471-7 Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME Metaanalyses on the prevention and treatment of respiratory tract infections Infect Dis Clin N Am 2009, 23: 331-353 10 Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children Cochrane Database Syst Rev 2010 Jul 7; (7): CD004875 11 Hội Lao Bệnh Phổi Việt Nam Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hơ hấp khơng lao NXB Y học 2012 ... dụng cụ thể vào điều kiện Việt Nam, năm 2013 Hội Lao Bệnh Phổi Việt Nam soạn thảo hướng dẫn điều trị Viêm phổi trẻ em Các khuyến cáo sau: - Tất trẻ chẩn đoán Viêm phổi lâm sàng phải điều trị Kháng... hình HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM (HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM - 2013) (11) Hô hấp số 11/2017 Trên sở chứng khoa học dựa y học chứng cứ, tình hình VK kháng thuốc vận dụng cụ... Viêm phổi Do vậy, cần cân nhắc việc điều trị Kháng sinh trẻ tuổi, trường hợp Viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại Hô hấp số 11/2017 trú Tuy nhiên, thực tế khó phân biệt rõ ràng Viêm phổi virus Viêm phổi