Áp dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng người lớn ở Việt Nam: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (hay viêm phổi cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi do các tác nhân vi sinh từ cộng đồng gây ra. Bài viết trình bày việc tìm hiểu và phân tích những khó khăn trong việc xây dựng, áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ tại Việt Nam hiện nay và đưa ra một số đề xuất khắc phục.

Tổng quan: ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Ở VIỆT NAM: Trở ngại thực tế biện pháp khắc phục ThS.BS LÊ HOÀN Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội e-mail: lehoan.hmu@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (hay viêm phổi cộng đồng, VPCĐ) tình trạng nhiễm trùng nhu mơ phổi tác nhân vi sinh từ cộng đồng gây VPCĐ bệnh lý phổ biến nghiêm trọng với tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt người lớn tuổi có bệnh mạn tính đồng mắc (1) Tại Mỹ, tỷ lệ VPCĐ ước tính khoảng 5,16 đến 6,11 ca 1.000 dân năm tăng lên theo tuổi(1,2) Tại Anh, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện dao động khoảng 1,1 đến 2,7/1000 dân số trẻ tuổi năm tăng lên 13,21/1000 dân số 55 tuổi Tỷ lệ VPCĐ nặng cần phải điều trị đơn vị hồi sức dao động từ 1,2 đến 10%(3) Tỷ lệ tử vong VPCĐ vòng 30 ngày bệnh nhân điều trị nội trú lên đến 23% tỷ lệ tử vong tất nguyên nhân liên quan đến VPCĐ lên đến 28% năm (4) Trong bối cảnh đó, việc xây dựng, áp dụng hướng dẫn (guideline) chẩn đoán điều trị VPCĐ giúp nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm bớt chi phí cải thiện tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, việc xây dựng hướng dẫn, sau áp dụng vào thực hành lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: đặc điểm dịch tễ, nguyên vi sinh vật, điều kiện kinh tếxã hội trình độ y học quốc gia Hô hấp số 11/2017 Trong viết này, chúng tơi tìm hiểu phân tích khó khăn việc xây dựng, áp dụng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ Việt Nam đưa số đề xuất khắc phục NHỮNG KHÓ KHĂN KHI ÁP DỤNG GUIDELINE VPCĐ Ở VIỆT NAM Thứ nhất, có nhiều hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ lại thiếu hướng dẫn có chứng mức độ khuyến cáo cao Có hướng dẫn quốc tế có giá trị xây dựng dựa chứng nguyên vi sinh vật tình trạng đề kháng kháng sinh nguyên đó, bao gồm: Hướng dẫn đồng thuận Hội bệnh Truyền nhiễm Hội Lồng ngực Mỹ VPCĐ người lớn (2007)(1), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ người lớn Hội Lồng ngực Anh (2009) (3), Hướng dẫn chẩn đốn điều trị nhiễm trùng hơ hấp người lớn Hội Hô hấp/ Hội Vi sinh lâm sàng bệnh Truyền nhiễm châu Âu (2011)(5) Mặc dù vậy, áp dụng cách dập khuôn hướng dẫn thực hành lâm sàng Việt Nam Những chứng cho thấy, nguyên phổ biến gây VPCĐ bao gồm vi khuẩn điển S.pneumoniae, H.influenzae số vi khuẩn không điển M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila(1,3,6) Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm mức độ đề kháng TOÅNG QUAN kháng sinh vi khuẩn khác quốc gia khu vực địa lý Chính thế, thấy khơng có tương đồng quan điểm khuyến cáo lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm từ hướng dẫn kể Thực tế Việt Nam, có nhiều nghiên cứu xác định nguyên vi sinh vật gây VPCĐ, kết cho thấy H.influenzae, K.pneumoniae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, S.aureus nguyên thường gặp (7-10) Tuy nhiên, nghiên cứu thực Việt Nam với quy mô nhỏ, cục nên khó đại diện cho phạm vi rộng nước Những khó khăn việc xác định ngun vi khuẩn khơng điển hình hạn chế nghiên cứu Bên cạnh đó, báo cáo gần tác nhân gây bệnh VPCĐ Việt Nam khu vực châu Á ghi nhận tình hình đề kháng kháng sinh đáng báo động S.pneumoniae H.influenzae gia tăng tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae(11-14) Chính điều địi hỏi cần phải xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ dựa chứng tình hình nhiễm kháng thuốc vi sinh gây bệnh có tính đại diện cao Thứ hai, xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ chưa có thống quan điểm điều trị Hai hướng dẫn tham khảo nhiều thực hành lâm sàng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp Bộ Y tế (15) Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hơ hấp không lao Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam(16) Gần đây, Bộ Y tế phối hợp với Hội Hô hấp Việt Nam xây dựng Chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (17) Tuy nhiên, chúng tơi thấy có vài điểm chưa thống hướng dẫn này, chủ yếu liên quan đến điều trị bệnh nhân ngoại trú Việc ưu tiên lựa chọn Macrolide hay Fluoroquinolone cần dựa chứng cụ thể tình hình đề Hô hấp số 11/2017 kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh Việt Nam(18), đồng thời lưu ý Việt Nam quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao Thứ ba, xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ việc phổ biến hướng dẫn cho người thực hành lâm sàng hạn chế Các tài liệu soạn thảo dạng sách giáo khoa truyền thống(15-17) không thuận tiện cho việc nắm bắt nhanh thông tin vận dụng lâm sàng Trong kỷ nguyên truyền thông internet, việc xây dựng hướng dẫn đơn giản công bố rộng rãi giúp nhà lâm sàng tiếp cận tốt giảm bớt chi phí in ấn tài liệu Những tóm tắt khuyến cáo kèm theo chứng phân cấp theo mức độ Bản giải tóm tắt Hướng dẫn chẩn đốn điều trị VPCĐ người lớn Hội Lồng ngực Anh đưa năm 2015(19), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi người lớn Viện y tế chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh (NICE)(20) hay Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị phịng ngừa VPCĐ người lớn Philippine năm 2016 (21) nên xây dựng Thứ tư, xây dựng hướng dẫn chẩn đốn điều trị VPCĐ chưa có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng hướng dẫn thực hành lâm sàng, chưa đánh giá hiệu việc áp dụng hướng dẫn có giúp nâng cao hiệu điều trị, cải thiện tỷ lệ tử vong VPCĐ hay không? Việc tuân thủ hướng dẫn chứng minh giúp giảm tỷ lệ tử vong (22-24), rút ngắn thời gian nằm viện (25) giảm chi phí điều trị (26) Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn thực hành lâm sàng khơng gặp khó khăn Việt Nam mà cịn quốc gia có y tế phát triển (27,28) Do đó, song song với việc xây dựng hướng dẫn phù hợp với thực tế, đơn giản, dễ tiếp cận, cần có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng hướng dẫn thực hành lâm sàng TOÅNG QUAN NHỮNG BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC Trước hết, để đưa hướng dẫn phù hợp với thực tế, cần có chứng nguyên vi sinh vật gây VPCĐ tình hình đề kháng kháng sinh tác nhân Việt Nam Chúng ta cần có nghiên cứu bản, có tính đại diện nước tác nhân gây bệnh Nhiều hướng dẫn thiếu chứng thực tiễn vấn đề lớn không Việt Nam mà nhiều quốc gia gây khó khăn chẩn đốn điều trị VPCĐ(29) Việc xây dựng hướng dẫn mang tầm quốc gia cần có đồng thuận chuyên gia, hợp tác Hội chuyên ngành Những hướng dẫn mang tính lề Mỹ châu Âu chẩn đoán điều trị VPCĐ kết đồng thuận chuyên gia hàng đầu Hô hấp, Bệnh truyền nhiễm Vi sinh lâm sàng Vì vậy, cần có Hội nghị đồng thuận Hội chuyên ngành nước, dựa sở chứng có giá trị để thống quan điểm đưa khuyến cáo có độ tin cậy Những hướng dẫn cần phải xây dựng đơn giản, dễ áp dụng thực tế lâm sàng dễ tiếp cận Việc phổ biến hướng dẫn trang web Hội chuyên ngành giúp nhà lâm sàng dễ dàng tiếp cận áp dụng Cuối cùng, đánh giá tuân thủ hướng dẫn bước thiếu để xác định rào cản việc áp dụng hướng dẫn thực tế KẾT LUẬN Các hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ giúp nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, việc áp dụng hướng dẫn Việt Nam có nhiều khó khăn, thách thức Chúng ta cần có đồng thuận chuyên gia làm việc lĩnh vực Hô hấp, Truyền nhiễm Vi sinh lâm sàng, cần hợp tác Hội chuyên ngành nước, thống quan điểm dựa chứng có độ tin cậy cao để đưa khuyến cáo có giá trị Trên sở đó, khuyến cáo xây dựng đơn giản, dễ tiếp cận giúp bác sỹ tuân thủ hướng dẫn thực hành lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo Tóm tắt nội dung Lionel A Mandell; Richard G Wunderink; Antonio Anzueto et al Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Clin Infect Dis 2007 Mar 1; 44 Suppl 2:S27-72 Bản đầy đủ guideline IDSA/ATS 2007 VPCĐ người lớn TJ Marrie, JQ Huang Epidemiology of community-acquired pneumonia in Edmonton, Alberta: an emergency departmentbased study Can Respir J 2005; 12(3):139-142 Nghiên cứu dịch tễ học VPCĐ Canada 8144 bệnh nhân Lim WS, Baudouin SV, George RC et al BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55 Bản đầy đủ guideline BTS 2009 VPCĐ người lớn Hô hấp số 11/2017 TỔNG QUAN File TM Jr, Marrie TJ Burden of community-acquired pneumonia in North American adults Postgrad Med 2010 Mar; 122(2):130-41 Nghiên cứu dịch tễ học đánh giá gánh nặng bệnh tật (tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong chi phí điều trị) VPCĐ gây Bắc Mỹ M Woodhead, F Blasi, S Ewig et al Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections- full version Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1-E59 Bản đầy đủ guideline ERS/ESCMID 2011 Hướng dẫn điều trị Nhiễm trùng hô hấp người lớn Bartlett JG Diagnostic tests for agents of communityacquired pneumonia Clin Infect Dis 2011 May; 52 Suppl 4:S296-304 Bài tổng quan nguyên nhân gây VPCĐ thăm dị chẩn đốn Ngơ Q Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí y học thực hành 2005, 513: 126-131 Nghiên cứu mô tả cắt ngang đặc điểm lâm sàng nguyên nhân VPCĐ khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Phạm Hùng Vân, Nguyễn Phạm Thanh Nhân, Phạm Thái Bình Khảo sát tình hình đề kháng in-vitro kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm trùng hơ hấp cấp Tạp chí y học thực hành 2005, 513: 117-125 Nghiên cứu mô tả cắt ngang (in vitro) nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp cấp Nguyen KV, Thi Do NT, Chandna A, et al Antibiotic use and resistance in emerging economies: a situation analysis for Viet Nam BMC Public Health 2013 Dec 10;13:1158 Bài tổng quan tình hình sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam 10 K Takeahashi, M.Suzuki, Le Nhat Minh et al The incidence and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 Nghiên cứu mô tả cắt ngang tỷ lệ nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp nhập viện Khánh Hòa, Việt Nam 11 Kim SH, Song JH, Chung DR et al Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study Antimicrob Agents Chemother 2012 Mar; 56(3):1418-26 Nghiên cứu tình hình đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumoniae 11 quốc gia châu Á (ANSORP) 12 Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình, Đồn Mai Phương cs Tình hình đề kháng kháng sinh S.pneumoiae H.influenzae phân lập từ NKHH cấp - Kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 2010-2011 Y học thực hành, 2012, 855(12):6-11 Nghiên cứu in vitro mô tả cắt ngang đặc điểm kháng thuốc S pneumoniae H.influenzae phân lập Nghiên cứu nằm chương trình SOAR 2010-2011 13 Baek JY, Park IH, So TM et al Prevalence and characteristics of Streptococcus pneumoniae putative serotype 6E isolates from Asian countries Diagn Microbiol Infect Dis 2014 Dec; 80(4):334-7 Nghiên cứu tình hình đề kháng kháng sinh S.pneumoniae 11 quốc gia châu Á 14 Peto L, Nadjm B, Horby P et al The bacterial aetiology of adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic review Trans R Soc Trop Med Hyg 2014 Jun; 108(6): 326-37 Bài tổng quan hệ thống từ kết 48 nghiên cứu xác định nguyên gây VPCĐ 11 quốc gia châu Á có Việt Nam 15 Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hơ hấp NXB Y học, Hà Nội, 2012 Sách hướng dẫn chẩn đoán điều trị 16 Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hơ hấp không lao NXB Y học, Hà Nội, 2013 Sách hướng dẫn chẩn đốn điều trị Hô hấp số 11/2017 TỔNG QUAN 17 Bộ Y tế, Hội Hơ hấp Việt Nam Chẩn đốn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng NXB Y học, Hà Nội, 2015 Sách hướng dẫn chẩn đoán điều trị 18 Skalsky K, Yahav D, Lador A, et al Macrolides vs quinolones for community-acquired pneumonia: metaanalysis of randomized controlled trials Clin Microbiol Infect 2013 Apr; 19(4):370-8 Bài tổng quan hệ thống từ kết phân tích cộng gộp thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh Macrolides vs quinolones điều trị VPCĐ 19 Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults (2015): Summary of recommendations Thorax 2009; 64:iii1-iii55 Bản giải tóm tắt năm 2015 BTS guideline 2009 Các tác giả trình bày khuyến cáo (có phân cấp mức độ chứng mức độ khuyến cáo) nội dung quan trọng thể dạng câu hỏi 20 National Institute for Health and Care Excellence 2014 Pneumonia in adults: diagnosis and management Nice org.uk/guidance/cg191 Tài liệu hướng dẫn thực hành (Anh, NICE: National institute for health and care excellence) 2014 Biên soạn dạng guideline, đề cập tới khuyến cáo thực hành nội dung quan trọng viêm phổi người lớn 21 Philippine Clinical practice Guidelines: Diagnosis, Empiric management and Prevention of Community-acquired pneumonia in immunocompetent adults, update 2016 Hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán, điều trị dự phòng VPCĐ Philippine, cập nhật 2016 22 Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia, predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172:757-62.  Nghiên cứu tuân thủ hướng dẫn điều trị VPCĐ 13 bệnh viện Tây Ban Nha 23 Aujesky D, Fine MJ Does guideline adherence for empiric Bài tổng quan tuân thủ hướng dẫn điều trị antibiotic therapy reduce mortality in community-acquired với giảm tỷ lệ tử vong VPCĐ pneumonia? Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:655-9.  24 Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al Improved clinical outcomes with utilization of a community - acquired pneumonia guideline. Chest. 2006; 130:794-9 Bài tổng quan tuân thủ hướng dẫn điều trị với giảm tỷ lệ tử vong VPCĐ 25 Triantafyllidis C, Kapordelis V, Papaetis GS, et al Guidelines adherence for patients with community acquired pneumonia in a Greek hospital. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16(1):1-9 Nghiên cứu quan sát đánh giá ảnh hưởng tuân thủ điều trị theo guidelines Hy Lạp giúp rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị 26 Brown PD Adherence to guidelines for communityacquired pneumonia: does it decrease cost of care? Pharmacoeconomics. 2004; 22:413-20 Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng tuân thủ điều trị theo guidelines giảm chi phí điều trị VPCĐ 27 Ewig S, Welte T Evaluation of guidelines for communityacquired pneumonia: a story of confounders, surprises and challenges Eur Respir J 2008 Oct; 32(4):823-5 Bài tổng quan phân tích khó khăn, thách thức áp dụng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ 28 NR Adler, HM Weber, I Gunadasa et al Adherence to Therapeutic Guidelines for Patients with CommunityAcquired Pneumonia in Australian Hospitals Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med 2014; 8: 17-20 Bài tổng quan phân tích khó khăn, thách thức áp dụng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ Úc 29 Woodhead M Community-acquired pneumonia guidelines: much guidance, but not much evidence Eur Respir J 2002 Jul; 20(1):1-3 Bài tổng quan phân tích khó khăn, thách thức áp dụng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ 10 Hô hấp số 11/2017 ... tắt Hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ người lớn Hội Lồng ngực Anh đưa năm 2015(19), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi người lớn Viện y tế chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh (NICE)(20) hay Hướng. .. với thực tế, đơn giản, dễ tiếp cận, cần có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng hướng dẫn thực hành lâm sàng TOÅNG QUAN NHỮNG BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC Trước hết, để đưa hướng dẫn phù hợp với thực. .. Sách hướng dẫn chẩn đoán điều trị Hô hấp số 11/2017 TỔNG QUAN 17 Bộ Y tế, Hội Hô hấp Việt Nam Chẩn đoán điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng NXB Y học, Hà Nội, 2015 Sách hướng dẫn chẩn đoán điều