Tạp chí Hô hấp: Số 18/2019 trình bày các nội dung chính sau: Phòng đợt cấp COPD: Những bằng chứng cập nhật từ điều trị bằng thuốc, nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng cấp tính do vi khuẩn “không phổ biến”, chiến lược tầm soát ca bệnh (case-finding) COPD nhìn từ thực tế Việt Nam,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI CẦN THƠ HÔ HẤP Số 18 (năm thứ 6): Chuyên đề THỰC HÀNH CHUẨN BỆNH VIỆN VÀ QUẢN LÝ TỐT Ở CỘNG ĐỒNG TRONG CHUYÊN KHOA HÔ HẤP TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM 2019 Nội dung số 18 (2019) Hội đồng khoa học: PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc TS.BS Nguyễn Văn Thành TS.BS Phạm Hùng Vân PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi TS.BS Trần Anh Tuấn TS.BS Lê Thị Thu Hương ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy TS.BS Nguyễn Văn Thọ ThS.BS Nguyễn Như Vinh Lời Ban biên tập (1) Ban biên tập Tổng quan: GOLD 2019 quan điểm VATLD điều trị COPD (2) TS.BS Nguyễn Văn Thành Tổng quan: Phòng đợt cấp COPD: Những chứng cập nhật từ điều trị thuốc (4) TS.BS Nguyễn Văn Thọ () Được TCHH chọn có chất lượng cao Hướng dẫn thực hành: Nhiễm khuẩn hơ hấp cộng đồng cấp tính vi khuẩn “không phổ biến” (13) TS.BS Nguyễn Văn Thành Hướng dẫn thực hành: Chiến lược tầm soát ca bệnh (case-finding) COPD nhìn từ thực tế Việt Nam (22) TS.BS Nguyễn Văn Thành Hướng dẫn thực hành: Chịu trách nhiệm nội dung NGUYỄN VĂN THÀNH Thiết kế trình bày bìa CƠNG TY TNHH TRUYỀN THƠNG VÀ XUẤT BẢN Y HỌC Sửa in NGUYỄN VĂN THÀNH Điều trị COPD theo phân nhóm ABCD Gold hay theo kiểu hình (33) ThS.BS Nguyễn Như Vinh Nghiên cứu: Xác định tác nhân vi sinh gây bệnh nhận xét hiệu điều trị ngoại trú AMOXICILIN/SULBACTAM (BACTAMOX 1G) bệnh nhân nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính cộng đồng (46) PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ, TS.BS Nguyễn Văn Thành, TS.BS Phạm Hùng Vân, PGS.TS Trần Văn Ngọc, BS CKII Nguyễn Đình Duy, TS.BS Lê Thị Thu Hương, ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy Bài dịch: Các chiến lược kháng viêm điều trị COPD (Tổng quan) Review: Emerging anti-inflammatory strategies for COPD (65) Mario Cazzola, Clive P Page, Luigino Calzetta and M Gabriella Matera Eur Respir J 2012; 40: 724–741 BS Lê Đình Hồng Đề cương nghiên cứu: Kiểu hình bệnh nhân COPD Việt Nam (NC PACOV) (77) ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy TS.BS Nguyễn Văn Thành Thông tin - thông báo (80) Nội dung số 18 tải lên mạng, trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn/cantho Tổng quan lời ban biên tập Tạp chí Hơ hấp, diễn đàn khoa học chuyên ngành Bệnh phổi bước sang năm phát hành thứ Tạp chí số 18 với chủ đề “Thực hành chuẩn bệnh viện quản lý tốt cộng đồng chuyên khoa hô hấp” gồm viết tổng quan, hướng dẫn thực hành, kết đề cương nghiên cứu, dịch định hướng thực hành Tham vọng Ban biên tập mong muốn có số báo đề cập đa dạng vấn đề có tính định hướng thực hành chuẩn, đặc biệt hướng tới thực hành bệnh viện Với nội dung số này, nội dung đáp ứng yêu cầu Với chủ đề “Thực hành chuẩn bệnh viện quản lý tốt cộng đồng chuyên khoa hơ hấp”, Tạp chí Hơ hấp tiếp tục chủ đề để tiếp tục đề cập đầy đủ hơn, cập nhật nội dung thực hành cịn cần tập trung chuẩn hóa Sau năm phát hành, Tạp chí Hơ hấp trở thành tài liệu tham khảo có giá trị thơng tin, giới khoa học tin cậy tham gia Kể từ số 18 (năm thứ 6), Tạp chí Hơ hấp khơng tiếp tục mục Lời giới thiệu mà thay mục Lời ban biên tập (Editor letter) Mục hân hạnh nhận ý kiến, tổng quan ngắn, phản biện nội dung mà Tạp chí Hơ hấp đăng tải Cũng từ số 18 này, Tạp chí Hơ hấp phản biện phê duyệt nội dung Hội đồng khoa học, chuyên gia mà Tạp chí Hơ hấp mời Với việc xác định mục tiêu thay đổi Tạp chí Hơ hấp hy vọnng tiếp tục nhận đồng hành chuyên gia, nhà khoa học bạn đọc Ban biên tập mong nhận góp ý, nhận xét để Tạp chí ngày hoàn thiện, đáp ứng yêu cầu phục vụ đọc giả Với số sau năm phát hành, số năm 2019, Ban biên tập muốn chia sẻ bạn đọc triết lý mà nhắc đến phương trâm phát triển: “muốn xa, phải nhiều người” Ban biên tập chân thành cám ơn nhà khoa học, thầy thuốc tham gia gửi bài, thông tin mong lại tiếp tục đồng hành thời gian tới Thay mặt Ban biên tập TS.BS Nguyễn Văn Thành E-mail: drthanhbk@gmail.com Hô hấp số 17/2018 Tổng quan GOLD 2019 VÀ QUAN ĐIỂM CỦA HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM TS.BS Nguyễn Văn Thành (thay mặt Ban biên soạn Đồng thuận VINACEEP 5) PCT Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam E-mail: drthanhbk@gmail.com Tiếp cận xử trí COPD thực q trình thay đổi nhận thức tảng hiểu biết chất bệnh học bệnh lý Từ nhận thức đơn giản viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính thuốc tắc nghẽn viêm với đặc tính đa dạng tác động bệnh học phản ứng Từ năm 2013, tài liệu Sáng kiến tồn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for COPD, GOLD) chuyển hướng khuyến cáo tiếp cận bệnh nhân COPD không dựa theo phân loại mức độ tắc nghẽn (đánh giá giá trị %FEV1 sau thuốc dãn phế quản so với giá trị dự đoán) mà dựa triệu chứng Đến năm 2017, với phân loại bệnh nhân theo phân nhóm A-D, GOLD gần xem triệu chứng lâm sàng bệnh nhân yếu tố để tiếp cận điều trị Vào thời điểm này, nhiều tài liệu hướng dẫn quốc gia (national guideline) có đồng quan điểm vậy, tài liệu hướng dẫn Czech 2013, Nhật 2013 Đây khuynh hướng tiếp cận bệnh nhân dựa triệu chứng xem cải thiện triệu chứng tiêu chí đích điều trị COPD Trên tiêu chí đích triệu chứng, vấn đề kiểu hình (hay cịn gọi phenotype) xem chìa khóa tiếp cận hợp lý điều trị Gần đây, theo quan điểm rõ ràng độc lập, guideline Nga năm 2016 đưa khái niệm “trị liệu bản” không phụ thuộc triệu chứng nguy đề xuất cách tiếp cận khơng theo phân nhóm A-D mà theo cách triệu chứng đáp ứng với điều trị Cũng tài liệu này, Nga đề xuất xử trí theo chức có tính phân tuyến (chuyên khoa không chuyên khoa) Từ nhiều năm nay, GOLD guideline tài liệu nhiều thầy thuốc thực hành Việt Nam biết tham khảo Mới GOLD công bố báo cáo 2019 Trong phiên này, Ủy ban khoa học GOLD (GOLD Scientific Committee) cho cịn có nhiều vấn đề chưa đồng thuận (controversies) mà có điểm quan trọng như: Nên hay khơng bắt buộc chẩn đốn COPD dựa vào tình trạng tắc nghẽn ?, Có cần có chiến lược casefinding COPD hay khơng ?, Có cần điều trị theo phenotype từ đầu ? Phòng đợt cấp COPD ? Có quan điểm mà Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam cho rõ ràng quốc gia, với đặc tính riêng có chủng tộc, văn hóa, hệ thống xã hội kinh tế, cần có cách tiếp cận phù hợp để đạt hiệu cao quản lý điều trị COPD Đây quan điểm mà M Nishimura, thành viên Ban soạn thảo GOLD nhận định, GOLD guideline không lấp khác biệt vùng, sắc tộc, cách tiếp cận hệ thống chăm sóc y tế Trên tinh thần vậy, Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam phối hợp Tổng Hội Y học Việt Nam tổ chức Hội thảo khoa học đồng thuận chuyên gia (VINACEEP) lần thứ với chủ đề “GOLD 2019 quan điểm Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam” Nội dung VINACEEP hướng tới thảo luận tạo đồng thuận nội dung: Hô hấp số 17/2018 Tổng quan Tăng cường khả chẩn đoán COPD, chẩn đoán sớm, chiến lược tầm soát ca bệnh (case-finding) Thực hành quản lý điều trị COPD theo phân tuyến chức Tiếp cận điều trị COPD theo triệu chứng kiểu hình (phenotype) Phịng đợt cấp, điều trị thuốc Biên đồng thuận VINACEEP cơng bố Tạp chí Hơ hấp số 19 tạp chí khoa học nước sau kiện Trong Tạp chí Hơ hấp số 18 phát hành đồng thời với kiện này, bạn đọc tham khảo viết nội dung sở khoa học để VINACEEP thảo luận Ban soạn thảo biên đồng thuận VINACEEP hân hạnh cám ơn ý kiến góp ý, bình luận nội dung liên quan Tài liệu tham khảo GOLD report 2013, 2017, 2018, 2019 Vladimir Koblizek, Jan Chlumsky, Vladimir Zindr et Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Official al diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPD with patient-oriented care Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2013 Jun; 157(2):189-201 Hô hấp số 17/2018 Japanese Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment of COPD 4th edition Japanese Respiratory Society; 2013 Kirill A Zykov, Svetlana I Ovcharenko Approaches to drug therapy for COPD in Russia: a proposed therapeutic algorithm International Journal of COPD 2017:12 1125–1133 Tổng quan PHÒNG ĐỢT CẤP COPD: NHỮNG BẰNG CHỨNG CẬP NHẬT TỪ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TS BS Nguyễn Văn Thọ Bộ môn Lao Bệnh phổi, Đại Học Y Dược TP.HCM; Khoa TDCN Hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM; Khoa Bệnh phổi tắc nghẽn, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP.HCM Tóm tắt Đợt cấp COPD khơng ảnh hưởng xấu lên chất lượng sống, làm tăng tốc độ sụt giảm chức hô hấp, làm tăng chi phí điều trị mà cịn làm tăng nguy tử vong cho bệnh nhân Phòng đợt cấp mục tiêu điều trị COPD GOLD (Chiến lược toàn cầu COPD) Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, lựa chọn thuốc nhằm mục đích giảm đợt cấp cho bệnh nhân COPD cụ thể không đơn giản dù có hướng dẫn GOLD Bác sĩ nên cá thể hóa lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân COPD nhằm giảm thiểu đợt cấp với tác dụng phụ Căn vào kết tiêu chuẩn chọn bệnh thử nghiệm lâm sàng, bác sĩ cần cân nhắc hiệu tính an tồn loại thuốc để chọn liệu pháp phù hợp cho bệnh nhân cụ thể Bài tổng quan cung cấp chứng phòng đợt cấp COPD liệu pháp điều trị sau: ICS/LABA, LAMA, LAMA/LABA, ICS/LAMA/LABA, azithromycin, roflumilast theophylline uống liều thấp Summary Acute exacerbations of COPD not only worsen quality of life, increase pulmonary function decline, increase health care cost, but also increase mortality for patients with COPD Prevention of acute exacerbations is one of objectives of COPD management in GOLD (Global initiative for Obstructive chronic Lung Disease) guidelines In daily clinical practice, the selection of optimal medications for each individual patient to prevent exacerbations is not easy even though there are recommendations in GOLD guidelines Physician should personalize when selecting medications for COPD patients to minimize exacerbations with as little side effects as possible Based on results and inclusion criteria from clinical trials, physician should balance the efficacy and safety of each medication to select appropriate regimen for each individual patient This review article will provide evidence of COPD exacerbation prevention of the following regimens: ICS/LABA, LAMA, LAMA/LABA, ICS/LAMA/LABA, azithromycin, roflumilast and oral low-dose theophylline GIỚI THIỆU ĐỢT CẤP COPD Theo GOLD 2019, đợt cấp COPD tình trạng xấu cấp tính triệu chứng hơ hấp khiến phải thêm thuốc điều trị (1) Theo Anthonisen, đợt cấp COPD tình trạng xấu ngày liên tục ≥ triệu chứng sau: khó thở, tăng lượng đàm, đàm mủ; tình trạng xấu triệu chứng kể kèm tăng lên ngày liên tục triệu chứng phụ sau đây: đau họng; chảy nước mũi và/hoặc nghẹt mũi; sốt nguyên nhân khác (2) Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ thường áp dụng tiêu chuẩn Anthonisen để chẩn đoán xác định đợt cấp COPD Đợt cấp COPD chia thành mức độ sau: Nhẹ, cần điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn; Trung bình, phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn kèm kháng sinh và/ Hô hấp số 17/2018 Tổng quan corticoid uống; Nặng, trung bình phải cấp cứu nhập viện (1) Nguyên nhân gây đợt cấp bao gồm nhiễm khuẩn hô hấp, tiếp xúc khơng khí nhiễm, ngừng thuốc điều trị trì Tuy nhiên, có tới 1/3 trường hợp đợt cấp COPD có ngun nhân khơng rõ (1) Phần lớn gánh nặng chi phí điều trị COPD đợt cấp Trong nghiên cứu SPIROMICS gồm 1.105 bệnh nhân COPD có mức độ tắc nghẽn GOLD1-4 tuyển chọn sở y tế Hoa Kỳ từ 2010-2015 có số liệu đợt cấp theo dõi năm, 51,3% bệnh nhân khơng có đợt cấp, 48,7% có đợt cấp Trong số bệnh nhân có đợt cấp, 49,8% đợt cấp nặng cần nhập viện cấp cứu Trong số bệnh nhân có đợt cấp q trình theo dõi, 2,1% bệnh nhân có đợt cấp năm, 7,4% có đợt cấp năm, 41,3% bệnh nhân có đợt cấp dao động có khơng năm (3) Theo khảo sát lãnh thổ vùng Châu Á-Thái Bình Dương có Việt Nam, 46% bệnh nhân COPD báo cáo có đợt cấp năm vừa qua, 19% nhập viện đợt cấp (4) Đợt cấp nhiều người có mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí nặng, vào thời điểm virus hô hấp tồn lâu lan tràn cộng đồng, nơi có tỷ lệ hút thuốc cao nơi có khơng khí bị nhiễm, địa phương khơng có thuốc phịng ngừa đợt cấp hữu hiệu Trong yếu tố tiên đốn đợt cấp tiền sử đợt cấp năm vừa qua tiên đoán tốt nguy bị đợt cấp năm (5) Đợt cấp COPD không ảnh hưởng xấu lên chất lượng sống làm tăng tốc độ sụt giảm chức hơ hấp mà cịn làm tăng nguy tử vong cho bệnh nhân.6 Đợt cấp ảnh hưởng nhiều lâu dài lên tình trạng sức khỏe bệnh nhân Trong số bệnh nhân bị đợt cấp COPD nhiễm khuẩn, khơng có đợt cấp tiếp theo, thời gian hồi phục thường kéo dài từ 3-6 tháng (7) Tuy nhiên, bệnh nhân có đợt cấp tiếp tục xảy hội hồi phục tình trạng sức khỏe Do đó, điều trị phịng ngừa đợt cấp cần thiết Trích xuất liệu Quebec, Canada Hô hấp số 17/2018 số 73.106 bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên nhập viện đợt cấp COPD theo dõi trung bình 3,6 năm cho thấy phòng ngừa đợt cấp phải nhập viện lần thứ quan trọng (8) Trong số người bị đợt cấp nặng không tử vong, thời gian xuất đợt cấp nặng rút ngắn dần sau đợt cấp thứ 2; nguy đợt cấp xuất vòng tháng sau xuất viện Do đó, cửa sổ hội tháng kể từ lần nhập viện để tận dụng biện pháp điều trị phòng ngừa đợt cấp (8) Một nghiên cứu gần cho thấy, bệnh nhân nhập viện cấp cứu đợt cấp COPD theo dõi năm sau đó, khởi động sớm thuốc điều trị phịng ngừa đợt cấp làm giảm đợt cấp chi phí điều trị cho năm (9) Điều trị nhằm phòng ngừa giảm đợt cấp mục tiêu điều trị COPD GOLD (9) Bác sĩ nên cá thể hóa lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân COPD nhằm giảm thiểu đợt cấp với tác dụng phụ GOLD khuyến cáo lựa chọn ban đầu loại thuốc cho bệnh nhân ngồi việc tùy thuộc vào phân nhóm ABCD mà cịn tùy thuộc vào sẵn có, giá thuốc, khả sử dụng hiệu bình hít bệnh nhân, cân nhắc hiệu điều trị tác dụng phụ (1) GOLD 2019 khuyến cáo điều trị thuốc nên dựa vào đặc tính điều trị đáp ứng bệnh nhân với điều trị dựa vào phân nhóm ABCD nhằm tránh điều trị mức (rút bớt thuốc có hiệu cho bệnh nhân) điều trị mức (tiếp tục thuốc không hiệu quả) (10) Khi chưa biết rõ đáp ứng bệnh nhân, bác sĩ cần cân nhắc hiệu tính an tồn loại thuốc dựa chứng từ thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu quan sát để chọn loại thuốc phù hợp cho bệnh nhân ICS/LABA GIẢM ĐỢT CẤP TỐT HƠN LABA Phân tích hệ thống Cochrane thử nghiệm lâm sàng với 9.921 bệnh nhân COPD có đợt cấp năm qua cho thấy ICS/LABA làm giảm 24% số đợt cấp so với LABA đơn (RR Tổng quan 0,76; KTC 95% 0,68 – 0,84) Tuy nhiên, phân tích từ 12 nghiên cứu với 11.076 bệnh nhân cho thấy ICS/LABA làm tăng 55% nguy viêm phổi so với LABA đơn (OR 1,55; KTC 95% 1,20 – 2,01) (11) Do đó, bác sĩ cần phải cân nhắc lợi ích làm giảm đợt cấp nguy bị viêm phổi định ICS/LABA cho bệnh nhân cụ thể Các yếu tố làm tăng nguy bị viêm phổi bệnh nhân COPD bao gồm lớn tuổi (>55 tuổi), hút thuốc lá, tiền viêm phổi trước đây, BMI < 25 kg/m2, mMRC cao tắc nghẽn đường dẫn khí nặng (12) Nghiên cứu SUMMIT số bệnh nhân COPD có mức độ tắc nghẽn trung bình (50% ≤ FEV1 ≤ 70%) cho thấy ICS/LABA với liều trung bình (fluticasone furoate100 μg + vilanterol 25 μg ngày lần) không làm tăng nguy viêm phổi so với LABA đơn (13) Phân tích hậu kiểm 4.528 bệnh nhân COPD có sẵn liệu lượng bạch cầu toan (BCAT) máu lúc bắt đầu chia ngẫu nhiên đợt cấp năm qua cho thấy hiệu giảm đợt cấp ICS/LABA tùy thuộc vào số lượng BCAT/máu Bệnh nhân sử dụng ICS/LABA (budesonide/formoterol 160/4,5 mcg hít x 2) giảm 25% đợt cấp so với LABA đơn (formoterol) (RR 0,75; KTC 95% 0,57 – 0,99) số lượng BCAT/máu ≥ 100/mm3 (14) Khi số lượng BCAT/máu < 100/mm3 ICS/LABA khơng hiệu LABA đơn Vì 79% bệnh nhân COPD nghiên cứu phân tích lại có BCAT/máu ≥100/mm3 ngưỡng BCAT xác định phương pháp thống kê (spline modeling) có khả ước lượng mức nên ngưỡng BCAT/máu cần kiểm chứng nghiên cứu tiến cứu khác LAMA GIẢM ĐỢT CẤP TỐT HƠN LABA Nghiên cứu UPLIFT tiến hành 37 quốc gia số bệnh nhân COPD có FEV1 ≤ 70% khơng có tiền hen Bên cạnh điều trị thông thường (mọi thuốc phép dùng, trừ kháng cholinergic hít), 2.986 bệnh nhân chia vào nhóm tiotropium 3.006 bệnh nhân vào nhóm giả dược Trong năm điều trị, tiotropium làm chậm xuất đợt cấp so với giả dược: 16,7 tháng so với 12,5 tháng Tại thời điểm trình nghiên cứu, tiotropium giảm 14% nguy xuất đợt cấp so với giả dược (HR 0,86; KTC 95% 0,81 – 0,91; p < 0,0001) Tiotropium làm giảm 14% số đợt cấp trung bình người năm so với giả dược (0,73 so với 0,85; RR 0,86; KTC 95% 0,81 – 0,91; P < 0.0001) (15) Tuy nhiên, 2/3 số bệnh nhân tham gia nghiên cứu dùng ICS/LABA điều trị thông thường, nên hiệu giảm đợt cấp nghiên cứu cịn xem hiệu việc thêm tiotropium vào ICS/LABA (liệu pháp ba) so với ICS/LABA Một nghiên cứu hồi cứu hồ sơ Scotland cho thấy thêm tiotropium vào ICS/LABA làm giảm đợt cấp phải nhập viện phải dùng corticosteroid uống so với ICS/LABA Với thời gian theo dõi trung bình 4,65 năm 1.857 bệnh nhân dùng ICS/LABA kèm tiotropium 996 bệnh nhân dùng ICS/LABA không kèm tiotropium, ICS/LABA kèm tiotropium giảm 15% nguy đợt cấp phải nhập viện (HR 0,85; KTC 95% 0,73 – 0,99; p = 0,04) 29% đợt cấp phải dùng corticoid toàn thân (HR 0,71; KTC 95% 0,63 – 0,80; p < 0,001) so với ICS/LABA (16) Trong số bệnh nhân COPD tất mức độ tắc nghẽn (GOLD 2-4) có đợt cấp năm qua, tiotropium làm giảm đợt cấp tốt salmeterol Trong nghiên cứu mù đơi có đối chứng này, 3.707 bệnh nhân điều trị tiotropium 18 µg/ngày 3.669 bệnh nhân điều trị với salmeterol 50 µg/ngày năm So với salmeterol, tiotropium làm giảm 17% nguy xuất đợt cấp trình điều trị (HR 0,83; KTC 95% 0,77 – 0,90; p < 0.001), giảm 11% số đợt cấp trung bình người năm (0,64 so với 0,72; RR 0,89; KTC 95% 0,83 – 0,96; p = 0,002) (17) Nghiên cứu INVIGORATE cho thấy tiotropium giảm đợt cấp tốt indacaterol số bệnh nhân COPD có mức độ tắc nghẽn nặng (FEV1 từ 30-50%) có đợt cấp Hô hấp số 17/2018 Tổng quan năm qua Tại thời điểm 52 tuần điều trị, indacaterol làm tăng 20% nguy xuất đợt cấp trung bình-nặng so với tiotropium (HR 1,20; KTC 95% 1,07 – 1,33; p = 0,0012) Tần suất đợt cấp hàng năm nhóm bệnh nhân sử dụng indacaterol cao nhóm bệnh nhân sử dụng tiotropium 24% (0,90 so với 0,73; RR 1,24; KTC 95% 1,12 – 1,37; P < 0,0001) (18) Tần suất đợt cấp nhóm nghiên cứu thấp 72% bệnh nhân nghiên cứu dùng ICS kèm theo thuốc nghiên cứu LABA/LAMA GIẢM ĐỢT CẤP HƠN LAMA VỚI BẰNG CHỨNG THẤP Nghiên cứu DYNAGITO so sánh hiệu tiotropium/olodaterol 5/5 μg tiotropium μg 7880 bệnh nhân COPD có FEV1 < 60% có đợt cấp năm qua Trong trình điều trị 52 tuần lễ, bệnh nhân dùng ICS tiếp tục dùng (68%); 40% dùng liệu pháp ba Tiotropium/olodaterol giảm 7% tần suất đợt cấp trung bình-nặng so với tiotropium (0,90 so với 0,97; RR 0,93; KTC 95% 0,87 – 1,00; p = 0,0498), mức độ cải thiện không đáp ứng mốc ý nghĩa thống kê p < 0,01 xác định thiết kế nghiên cứu (19) Nghiên cứu cho thấy thêm olodaterol (LABA) vào phác đồ có tiotropium (LAMA) giảm đợt cấp Có lý để giải thích kết này: việc giảm đợt cấp đạt ngưỡng với LAMA nên việc thêm LABA vào mức độ cải thiện đợt cấp không so sánh LAMA với giả dược; có khác biệt hiệu loại LABA: indacaterol giảm đợt cấp hiệu olodaterol (20) LABA/LAMA CÓ THỂ GIẢM ĐỢT CẤP HIỆU QUẢ HƠN ICS/LABA Nghiên cứu FLAME xem nghiên cứu khiến phác đồ điều trị GOLD 2017 thay đổi từ ICS/LABA sang LABA/LAMA thuốc đầu tay số bệnh nhân COPD có nhiều triệu chứng nhiều đợt cấp Nghiên cứu cho thấy indacaterol/glycopyrronium (LABA/ LAMA) giảm 17% đợt cấp trung bình-nặng so với fluticasone/salmeterol (ICS/LABA) sau 52 Hô hấp số 17/2018 tuần điều trị số bệnh nhân COPD có FEV1 từ 25-60% có đợt cấp năm qua (0,98 so với 1,19; RR 0,83; KTC 95% 0,75 – 0,91; p < 0,001) (21) Indacaterol/glycopyrronium giảm đợt cấp trung bình-nặng hiệu fluticasone/ salmeterol phần trăm bạch cầu toan: giảm 20% BCAT/máu < 2% (RR 0,80; KTC 95% 0,68 – 0,93) giảm 15% BCAT/máu ≥ 2% (RR 0,85; KTC 95% 0,75 – 0,96) (21) Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân COPD đưa vào nghiên cứu khác với nghiên cứu IMPACT trình bày bên dưới: có 19,3% bệnh nhân có ≥ đợt cấp năm qua, nghĩa phần lớn bệnh nhân (80%) thuộc nhóm B theo GOLD 2017 Hơn nữa, nghiên cứu loại tất bệnh nhân COPD có tiền hen có BCAT/máu ≥ 600/mm3 Do đó, việc áp dụng kết nghiên cứu cần phải phù hợp đối tượng: LABA/LAMA hiệu ICS/LABA số bệnh nhân COPD khơng có tiền hen, BCAT/máu < 600/mm3 có đợt cấp năm qua Các tác giả đưa chế LABA/LAMA làm giảm tần suất đợt cấp COPD sau: LABA/LAMA cải thiện mức độ triệu chứng từ làm tăng ngưỡng triệu chứng đợt cấp; LAMA làm giảm tiết đàm LABA làm tăng vận chuyển lông chuyển nên làm đàm từ làm giảm triệu chứng khiến gây đợt cấp; LABA/LAMA làm giảm căng phồng phổi mức nên giảm triệu chứng khó thở, phần định nghĩa đợt cấp; LABA/LAMA có hiệu trực tiếp/gián tiếp lên tình trạng viêm phổi, hiệu chứng minh động vật thí nghiệm (22) Phân tích hậu kiểm nghiên cứu WISDOM cho thấy rút ICS từ liệu pháp ba tăng nguy đợt cấp bệnh nhân có ≥ đợt cấp năm qua có tăng BCAT/máu (23) Trong số 2.420 bệnh nhân có BCAT/máu thời điểm sàng lọc, 490 bệnh nhân (20,2%) có BCAT/máu ≥ 300/ mm3 Trong số bệnh nhân có ≤ đợt cấp năm qua, rút ICS không làm tăng nguy đợt cấp giá trị BCAT/máu (RR 1,45; KTC 95% 0,96 – 2,17; p = 0,0764) Tổng quan Tuy nhiên, số bệnh nhân có ≥ đợt cấp năm qua, rút ICS làm tăng nguy đợt cấp nhóm có BCAT/máu ≥ 300/mm3 (chiếm 6% tổng số bệnh nhân nghiên cứu) so với nhóm có BCAT/máu < 300/mm3 (RR 1,75; KTC 95% 1,09 – 2,80; p = 0,0205) (23) Nghiên cứu gợi ý rằng, bác sĩ không dựa vào tiền sử đợt cấp năm qua mà cần dựa vào BCAT/ máu để nhận dạng nhóm bệnh nhân có đáp ứng với liệu pháp chứa ICS Trong nghiên cứu SUNSET, 1.053 bệnh nhân COPD tắc nghẽn mức độ trung bình đến nặng, dùng liệu pháp ba tháng có ≤ đợt cấp năm qua chia ngẫu nhiên: 527 bệnh nhân vào nhóm indacaterol/glycopyrronium 526 bệnh nhân vào nhóm ba Sau tháng điều trị, việc rút ICS khỏi liệu pháp ba làm tăng nguy đợt cấp trung bình-nặng nhóm BCAT/máu ≥ 300/mm3 ổn định thời điểm sàng lọc thời điểm chia ngẫu nhiên (chiếm 15,8% tổng số bệnh nhân nghiên cứu) với HR 1,85 (KTC 95% 0,87 - 3,95), nhóm bệnh nhân khác khơng có khác biệt (24) Kết nghiên cứu gợi ý để nhận diện nhóm bệnh nhân COPD hưởng lợi từ ICS, BCAT/máu bệnh nhân nên đếm lần giai đoạn ổn định Các nghiên cứu khoảng thập niên vừa qua cho thấy ICS/LABA giảm đợt cấp hiệu LABA tăng nguy viêm phổi Các nghiên cứu gần (2010s) cho thấy LABA/ LAMA biện pháp thay việc giảm đợt cấp mà không tăng nguy viêm phổi Tuy nhiên, việc rút ICS từ liệu pháp ba ICS/ LABA/LAMA cần phải cân nhắc nguy viêm phổi lợi ích giảm đợt cấp ICS bệnh nhân cụ thể cách dựa vào tiền sử viêm phổi, tiền sử đợt cấp BCAT/máu (10) LIỆU PHÁP BỘ BA HIỆU QUẢ CHO BỆNH NHÂN NHIỀU ĐỢT CẤP VÀ CÓ BCAT/ MÁU TĂNG CAO Trong nghiên cứu TRINITY, bệnh nhân COPD với ≥ đợt cấp trung bình-nặng năm qua, FEV1 < 50% thang điểm CAT ≥ 10 phân ngẫu nhiên vào nhóm liệu pháp ba bình hít gồm beclometasone/formoterol/glycopyrronium (n=1.077), nhóm liệu pháp ba bình hít gồm beclometasone/formoterol + tiotropium (n=538) nhóm tiotropium đơn (n=1.074) Sau năm điều trị, số đợt cấp trung bình-nặng nhóm liệu pháp ba bình hít giảm 20% so với nhóm dùng tiotropium đơn (RR 0,80; KTC 95% 0,69 – 0,92; p = 0,0025) (25) Tuy nhiên, phân tích nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống kê cho bệnh nhân có BCAT/máu ≥ 200/mm3 (RR 0,64; KTC 95% 0,51 – 0,81) ý nghĩa thống kê cho nhóm có BCAT/ máu < 200/mm3 (RR 0,92; KTC 95% 0,77 – 1,10) Số đợt cấp năm thấp cho nhánh điều trị khoảng 80% bệnh nhân thuộc nhóm B theo GOLD 2017, 20% nhóm D, nên cần thêm thơng tin liệu pháp ba cho nhóm D Nghiên cứu TRINITY cho thấy liệu pháp ba bình hít có hiệu giảm đợt cấp tương đương liệu pháp ba bình hít (RR 1,01; KTC 95% 0,85 – 1,21; P = 0,89) (25) Một điểm cần ý nghiên cứu bệnh nhân dùng ICS beclometasone với liều thấp (400 µg/ngày) nên tỷ lệ viêm phổi nhóm dùng liệu pháp ba (3%) không khác biệt so với nhóm dùng tiotropium đơn (2%) Nghiên cứu TRIBUTE cho thấy liệu pháp ba gồm beclometasone dipropionate/formoterol fumarate/glycopyrronium (87 μg/5 μg/9 μg hít x 2/ngày) giảm đợt cấp trung bình-nặng so với indacaterol/glycopyrronium (85 μg/43 μg hít/ ngày) mà viêm phổi khơng tăng (26) Sau chia ngẫu nhiên 764 bệnh nhân vào nhóm ba 768 bệnh nhân vào nhóm LABA/LAMA theo dõi năm, số đợt cấp trung bình nhóm 0,50/năm 0,59/năm Nhóm ba giảm đợt cấp 15% so với nhóm LABA/LAMA (RR 0,848; KTC 95% 0,723 – 0,995; p = 0,043) Tỷ lệ viêm phổi 4% giống cho nhóm Tuy nhiên, phân tích nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống kê cho bệnh nhân có BCAT/ máu ≥ 2% (RR 0,806; KTC 95% 0,664 – 0,978; p = 0,029) khơng có ý nghĩa thống kê cho Hô hấp số 17/2018 Dịch Thuốc ức chế Ưu điểm Các thuốc ức chế PI3K PI3K phát tín hiệu q trình viêm đóng vai trị quan trọng việc hoạt hóa tế bào viêm Nhược điểm Các chất ức chế đồng dạng Pan PI3K có khả liên đới đến tác dụng phụ, enzym xuất để phục vụ cho số chức tế bào Các thuốc nghiên cứu LY294002 Chất ức chế phân tử nhỏ PI3Kγ δ TG100-115 AS252424 Yêu cầu thêm nghiên cứu AS605240 lâm sàng Các thuốc ức chế LTB4 Chúng có tác dụng lên Các chất ức chế 5-LO gây Các chất đối vận BLT1 đờm, thành phần bạch cầu đa tác dụng phụ LY 29311 nhân trung tính và/hoặc hoạt SB 225002 hóa bệnh nhân COPD ổn định SC 53228 Chúng bảo vệ đường hô CP 105696 hấp khỏi tổn thương qua trung gian bạch cầu đa nhân Amelubant (BIIL284) trung tính từ tác LY 29311 động đợt kịch phát cấp tính LTB019 SB 201146 Các chất đối vận kép BLT1 BLT2 RO5101576 Các chất ức chế 5-LO Zileuton MK-0633 Chất đối vận FLAP BAYx1005 Chất chủ vận PPARs Hoạt hóa PPARγ PPARα có Tác dụng phụ tim mạch tác động kháng viêm điều với rosiglitazone hòa miễn dịch Yêu cầu thêm nghiên cứu Hoạt hóa PPARα dẫn đến giảm lâm sàng tiết LTB4 Các chất chủ vận PPARγ Troglitazone Rosiglitazone Pioglitazone GW1929 Các chất chủ vận PPARα Clofibrate Fenofibrate Macrolides 72 Điều trị macrolid liều thấp thời gian dàithường liên quan đến giảm thính lực Sử dụng mãn tính Macrolides phát huy dẫn đến với vi khuẩn kháng hiệu điều trị độc lập macrolid cư trú đường hơ hấp hoạt tính kháng khuẩn chúng u cầu thêm nghiên cứu lâm sàng với immunolides Macrolides liều thấp lâu dài làm giảm tần suất kịch phát Macrolides liều thấp làm tế bào biểu mô miễn dịch giảm sản xuất cytokines chemokines tiền viêm Erythromycin Clarithromycin Roxithromycin Azithromycin Immunolides EM703 EM900 CSY0073 CEM-101 Hô hấp số 17/2018 Dịch Bảng Thuốc ức chế chất trung gian gây viêm (tiếp theo) Thuốc ức chế Statins Ưu điểm Nhược điểm Statins có khả giảm sản xuất loạt cytokine tiền viêm, can thiệp vào kết dính bạch cầu vào nội mô, giảm sản xuất số MMP giảm tạo chất oxy hóa Bằng chứng cơng bố xuất phát từ nghiên cứu hồi cứu Chúng tơi khơng biết liệu statin có tác động có lợi cách giảm chủ yếu biến chứng tim mạch chúng thể tác động nhắm mục tiêu trực tiếp đến viêm phổi Các thuốc nghiên cứu Tất hoạt chất Viết tắt: TNF: tumour necrosis factor; NF: nuclear factor; MAPK: mitogen-activated protein kinase; PI3K: phosphoinositide 3-kinase; LT: leukotriene; PPAR: peroxisome proliferator-activated receptor; IL: interleukin; IKK2: inhibitors of kB kinase 2; LPS: lipopolysaccharide; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; MMP: matrix metalloproteinase; LO: lipoxygenase; TACE: TNF-a converting enzyme; mAb: monoclonal antibody; FLAP: 5-LO activating protein Thuốc ức chế TNF-α: TNF-α cho đóng vai trị trung tâm sinh lý bệnh COPD (34) Nó đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào T, dưỡng bào tế bào biểu mô tạo sau tiếp xúc với chất gây ô nhiễm khác nhau, kể khói thuốc Trong mơ hình động vật, TNF-α gây đặc tính bệnh học liên quan đến COPD tế bào viêm xâm nhập vào phổi, xơ hóa phổi khí phế thũng Hơn nữa, giúp tăng cường hóa hướng động bạch cầu đa nhân trung tính di chuyển cách gây biểu chemokine CXCL8 (còn gọi IL-8) điều chỉnh tăng lên phân tử bám dính nội mơ In vivo, nồng độ TNF-α tăng cao chứng minh máu ngoại vi, sinh thiết phế quản, dịch tiết đàm dịch rửa phế quản phế nang bệnh nhân COPD ổn định so với đối tượng nhóm chứng TNF-α với IL-1β xác định cytokine quan trọng khởi phát đợt viêm kịch phát cấp COPD Đặc biệt, có báo cáo TNF-α cytokine ban đầu dự báo phóng thích q trình viêm sau tiếp xúc với lipopolysaccharide (LPS) Do khơng ngạc nhiên có gợi ý việc ngăn chặn tác động sinh học TNF-α có lợi điều trị COPD Có ba chất sinh học lưu hành thị trường có tác dụng ức chế TNF-α: etanercept, infliximab Hơ hấp số 17/2018 adalimumab Ngồi ra, hai chất ức chế TNF khác, certolizumab pegol golimumab, q trình phát triển Chúng có hiệu điều trị bệnh lý viêm, chẳng hạn viêm khớp dạng thấp bệnh viêm ruột, việc sử dụng chúng mở rộng sang COPD Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên có đốichứng để đánh giá tính hiệu chất ức chế TNF-α bệnh nhân COPD với kết nghiên cứu không hứa hẹn (35-37) Hơn nữa, tỷ lệ viêm phổi cao bệnh nhân điều trị với infliximab và, khơng có ý nghĩa thống kê, nhiều trường hợp ung thư báo cáo (36) Tuy nhiên, nghiên cứu quan sát tiến hành để đánh giá hiệu chất đối vận TNF-α việc ngăn ngừa nhập viện COPD nhóm bệnh nhân chẩn đoán bị hai bệnh viêm khớp dạng thấp COPD xác định từ sở liệu yêu cầu chi trả bảo hiểm y tế, chứng minh chất ức chế TNF-α có liên quan đến việc giảm tỷ lệ nhập viện COPD bệnh nhân bị COPD dùng thuốc để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp (38) Tuy nhiên, tác động riêng biệt giảm 50% tỷ lệ nhập viện COPD dùng etanercept, protein hợp nhị trùng người hoàn toàn bao gồm thụ thể TNF- α type II phần Fc globulin miễn dịch G1 Chất ức chế TNF- α khác nghiên cứu, tên gọi infliximab, không làm giảm nguy nhập viện COPD 73 Dịch Trong mơ hình động vật viêm đường hô hấp, PKF 242–484 PKF 241–466, hai chất ức chế TACE, ngăn chặn TNF-α phóng thích vào đường hơ hấp dòng tế bào viêm vào (3) Cho đến khơng có chất ức chế TACE đưa vào thị trường Điều quy cho phần thiếutính chọn lọc chung chất ức chế TACE (3) Điều trị bệnh nhân thuốc ức chế sản xuất TNF-α, với antisense oligonucleotide hướng đến chống lại phân tử mRNA mã hóa TNF-α chiến lược thay nghiên cứu (3) Thuốc ức chế Chemokine: Chemokines gây viêm tạo trình nhiễm trùng tổn thương mô nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm tế bào chỗ bạch cầu thâm nhập, để phản ứng lại với sản phẩm độc tố vi khuẩn cytokine gây viêm IL-1, TNF-α interferon Chúng điều chỉnh gia tăng di chuyển hoạt hóa tế bào viêm phổi Chemokines chia thành bốn nhóm dựa số lượng khoảng cách cysteines bảo tồn điểm cuối acid amin: họ CXC, CC, C CX3C Chúng phát tín hiệu thơng qua thụ thể kết hợp G-protein ABX-CXCL8, loại mAb kháng CXCL8, kiểm tra thử nghiệm giai đoạn II COPD, cho thấy cải thiện số khó thở chuyển tiếp, khơng cải thiện chức phổi tình trạng sức khỏe bệnh nhân điều trị (39) ABX-CXCL8 nhận chemokine tự (40), khơng nhận dạng hoạt hóa chemokine gắn với proteo-glycans bề mặt nội mô (41) Đây lời giải thích cho thất bại lâm sàng kháng thể Ngoài nỗ lực để khắc phục vấn đề này, người ta đề xuất để nhắm mục tiêu điều trị đến hệ thống chemokine cách ngăn chặn tương tác phối tử - thụ thể với kháng thể chất ức chế phân tử nhỏ để ngăn chặn việc thu nhận hoạt hóa bạch cầu chemokines gây 74 (hình 2) (42) Tuy nhiên, thách thức chung tiềm việc nhắm đến mục tiêu chemokines COPD dư thừa mạng lưới chemokine ức chế thụ thể đơn độc chemokine khơng đủ để ngăn chặn phản ứng viêm (43) Khi số chemokine hoạt hóa thụ thể đơn lẻ, vai trò chúng thảo luận tốt thông qua thụ thể chúng, phân chia vào thụ thể cho chemokines CXC (CXCRs) thụ thể chemokines CC (CCRs) (bảng 2) (44) CXCL8 hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính thơng qua thụ thể đặc hiệu (CXCR1) kết hợp với hoạt hóa hạt bạch cầu thơng qua thụ thể lực cao (CXCR2), quan trọng hóa hướng động Trong mơ hình động vật COPD, phong tỏa thụ thể CXCR1 CXCR2 chất ức chế đặc hiệu làm giảm đáng kể viêm đường hơ hấp bạch cầu đa nhân trung tính (45) Các chất đối vận thụ thể CXCR2 hữu ích CXCR2 diện bạch cầu đơn nhân Một số thuốc đối vận thụ thể CXCR2 phát triển để điều trị COPD (bảng 2) SCH527126 ức chế tiết đàm cảm ứng với ozone dẫn xuất ưa bạch cầu đa nhân trung tính người tình nguyện khỏe mạnh (46), SB-656933 ngăn chặn chất chủ vận gây điều chỉnh tăng CD11b bạch cầu đa nhân trung tính máu ngoại vi đối tượng khỏe mạnh, hiệu ứngtương quan với ức chế bạch cầu đa nhân trung tính cảm ứng với ozone(47) Những phát dấu hiệu cho thấy tiềm thuốc đối vận thụ thể CXCR2 điều trị bệnh nhân COPD Tuy nhiên, hiệu ứng nhiều tác động CXCL8 chemokine có liên quan tác động đến thụ thể CXCR2 phải theo dõi cẩn thận bạch cầu đa nhân trung tính yếu tố cần thiết để bảo vệ thể chống lại tác nhân gây bệnh, ức chế miễn dịch không mong muốn chắn tác dụng bất lợi đáng lo ngạinhất việc sử dụng hợp chất cho người(48) Hô hấp số 17/2018 Dịch CX3CL1 có số vai trị sinh lý quan trọng, bao gồm cảm ứng hoạt động chống ung thư bảo vệ chống lại rối loạn thối hóa thần kinh(54) Hình Sơ đồ biểu diễn chemokine thụ thể chemokine mục tiêu tiềm cho loại thuốc dành cho bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) Ngồi CXCR3, thụ thể chemokine khác diện nhiều đường hô hấp ngoại vi người hút thuốc bệnh nhân COPD (49) , mục tiêu tiềm cho thuốc đối vận phân tử nhỏ kháng thể Sự phong tỏa thụ thể CXCR3 phòng ngừa tế bào viêm xâm nhập vị trí viêm làm giảm bớt bệnh Một số chất đối vận phân tử nhỏ CXCR3 báo cáo (bảng 2) CX3CL1, tồn hai dạng: protein liên kết màng tế bào chemokine hịa tan, làm trung gian kết dính bạch cầu có chức chất hấp thụ hóa học hiệu (50) Nó liên kết phối tử thụ thể chemokine CX3C (CX3CR1) Trong mơ hình chuột bị khí phế thũng khói thuốc lá, có dịng tế bào + CX3CR1 vào phổi (51) Hơn nữa, diện CX3CL1 điều chỉnh tăng lên mô phổi người hút thuốc bị COPD (52) Điều làm cho cặp thụ thể-phối tử trở thành mục tiêu điều trị hấp dẫn (53) Các kháng thể phân tử nhỏ sử dụng để ngăn chặn tương tác CX3CL1CX3CR1 (bảng 2) Chúng làm giảm ngăn chặn xâm nhập/tích tụ bạch cầu, tái cấu trúc/phá hủy cấu trúc suy giảm chức phát triển tiến triển COPD (54) Tuy nhiên, việc phát triển điều trị chất đối vận thụ thể CX3CR1 phải nghiên cứu thận trọng Hơ hấp số 17/2018 Tác động CC-chemokine receptor CCR2 chứng minh có liên quan đến COPD (54) Các nghiên cứu tiền lâm sàng cho thấy CCR2 đóng vai trị quan trọng lưu lượng bạch cầu đơn nhân đại thực bào hướng đến vị trí viêm Một số thuốc đối vận thụ thể CCR2 lựa chọn kháng thể đơn dòng mAb kháng CCR2 (MLN-1202) nghiên cứu (bảng 2); Tất chứng minh có hoạt động tiền lâm sàng hứa hẹn (54,55) Tuy nhiên, tương đồng hậu thấp CCR2 phối tử loài người loài thấp có nghĩa câu hỏi liệu việc ngăn chặn CCR2 tạo hiệu lâm sàng đầy đủ bệnh nhân COPD hay không (56) Các chất ức chế NF-kB: Một lượng lớn chứng chứng minh cách thuyết phục vai trò rõ ràng yếu tố phiên mã NF-kB men kinase báo hiệu chúng thể ổn định kịch phát COPD (hình 3) (57) Chất ức chế nhóm protein NFkB (IkB) điều chỉnh phiên mã phụ thuộc NFkB cách ức chế gắn kết DNA định vị yếu tố với tế bào chất Các protein IkB phosphoryl hóa phức hợp IkB kinase bao gồm ba protein, chất ức chế kB kinase (IKK)α IKKβ IKKγ IKKα IKKβ hai tiểu đơn vị xúc tác, IKKγ tiểu đơn vị điều tiết (Chất điều chỉnh NFkB; NEMO) Thử nghiệm nhắm mục tiêu gen cho thấy nhiều kích thích tiền viêm cần tiểu đơn vị IKKβ để hoạt hóa NF-kB (58), IKKα đóng vai trị đáp ứng với kích thích định số loại tế bào Có thể có số cách tiếp cận để ức chế NFkB Chúng bao gồm chuyển gen IkB, IKK, kinase cảm ứng NF-kB ligase ubiquitinIkB, điều hòa tác động NF-kB thuốc ức chế thối hóa IkB (59) Một số thuốc loại phát triển (bảng 2) (60) BMS-345541 75 Dịch chất ức chế chọn lọc cao IKK với đặc tính dược động học tốt (khả dụng sinh học đường uống 100%, thời gian bán hủy đường truyền tĩnh mạch 2,2 h) Nó ức chế diện IL-6, IL-8 eotaxin cảm ứng TNF-α phụ thuộc liều tế bào trơn đường dẫn khí(61).Trong tế bào trơn đường thở người, thời gian ủ với BMS-345541 ức chế rõ ràng chuyển vị NF-kB thành hạt nhân gây TNF-α IL13 (62) PS-1145 có thểgây ức chế phụ thuộc liều phosphorl hóa IkBα hoạt hóa NF-kB, làm giảm biểu yếu tố viêm bao gồm phân tử bám dính, cytokine chemokines tế bào trơn đường dẫn khí(63) Các phát triển khác bao gồm NF-kB “đoạn mồi” (decoy) oligonucleotides (64) antisense tác nhân can thiệp RNA nhỏ (siRNA) (57) Các đoạn mồi oligonucleotide, oligonucleotide chuỗi xoắn kép DNA sử dụng để hoạt động đoạn mồi cho 76 yếu tố phiên mã, gắn kết cạnh tranh hợp chất nhị trùng NF-kB tự ngăn cản tương tác chúng với vị trí tác động cis vùng promoter Các tác nhân antisense sử dụng oligonucleotide phosphothionate ổn định để liên kết với bổ thể mRNA, ngăn chặn dịch mã.Các tác nhân siRNA axit nucleic dựa nhắm mục tiêu mRNA củaNFkB thơng qua q trình can thiệp RNA giảm phong phú Tuy nhiên, mối quan ngại ức chế lâu dài NF-kB chất ức chế hiệu gây ức chế miễn dịch làm giảm bảo vệ thể Tuy nhiên, có đường thay hoạt hóa NF-kB, thơng qua kinaza khác với IKK, quan trọng việc điều hịa bệnh viêm (28) (Còn tiếp TCHH số 19) Tài liệu tham khảo (xem gốc) Hô hấp số 17/2018 Đề cương nghiên cứu ngắn KIỂU HÌNH BỆNH NHÂN COPD Ở VIỆT NAM TS.BS Nguyễn Văn Thành (T/M Ban chủ nhiệm) Ban chủ nhiệm: PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ (Tổng Hội Y học Việt Nam) TS.BS Nguyễn Văn Thành (Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam) ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy (BV Đa khoa TW Cần Thơ) Tên giao dịch: PACOV(Phenotype of Asthma and COPD in Vietnam) Từ khóa: COPD (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), phenotype (kiểu hình) ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù COPD bệnh phòng điều trị nay, phạn vi toàn cầu, bệnh tạo chi phí lớn chăm sóc y tế gánh nặng đối với sức khỏe Trong nhiều thập niên vừa qua, xã hội ngành y tế có nhiều cố gắng, tập trung cao việc điều trị phòng bệnh tương lai gần, bệnh có khuynh hướng gia tăng tình trạng già hóa dân số kèm với nhiễm khí thở tình trạng hút thuốc khơng kiểm sốt Bên cạnh đó, hình ảnh thực COPD cịn đáng lo ngại bệnh khơng chẩn đốn, khơng chẩn đốn sớm không quản lý điều trị hiệu Những tiến quan trọng hiểu biết chất bệnh học COPD khoảng thập niên trở lại nhiều loại hình trị liệu thuốc không thuốc áp dụng COPD tạo can thiệp có tính tích cực vào tiến trình bệnh lý mà trước nhìn nhận cách bi quan - hồi phục Hiệu trị liệu can thiệp dựa đặc tính riêng có người bệnh mối tương tác thể chủ (có tính địa) tác động từ môi trường (bên hay bên thể) Nền tảng mối tương tác phản ứng viêm phát hiện, xác định mối tương tác triệu chứng bên Hô hấp số 17/2018 hay dấu ấn (marker) viêm Tập hợp triệu chứng lâm sàng sinh học cho nhận biết dạng hình thái bệnh học riêng COPD mà thuật ngữ y học hay sử dụng “kiểu hình” hay phenotype bệnh nhân Nhiều nghiên cứu gần đây, gồm nghiên cứu RCT, có chung nhận định điều trị theo kiểu hình khơng cải thiện tốt triệu chứng, tăng chất lượng sống người bệnh mà chí cịn cải thiện chức phổi cách có ý nghĩa Do vậy, xác định kiểu hình bệnh nhân, từ chẩn đoán khởi đầu điều trị theo dõi suốt trình quản lý điều trị người bệnh, quan trọng Trong đa số trường hợp, triệu chứng lâm sàng sinh học để xác định kiểu hình thực điều kiện thực hành thường quy Việt Nam.Đây sở để nghiên cứu thực Mục tiêu: - Nhận định kiểu hình bệnh nhân COPD Việt Nam - So sánh khác biệt kiểu hình nhóm bệnh nhân chưa quản lý điều trị Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, đa trung tâm, thực cộng đồng 77 Nghiên cứu - Bệnh nhân: Chẩn đoán COPD dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán COPD GOLD guideline Nguồn bệnh từ khám tầm soát chủ động từ cộng đồng, gồm bệnh nhân chẩn đoán COPD bệnh nhân COPD chẩn đoán điều trị COPD Bệnh nhân chia thành nhóm: 1) bệnh nhân COPD chẩn đốn chưa sử dụng thuốc hơ hấp để điều trị 2) bệnh nhân COPD chẩn đoán điều trị COPD từ tháng trở lên Số lượng bệnh nhân xác định công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu xác định tỷ lệ, với p (tỷ lệ tham chiếu)=25%, sai số (ε)=0,05 Phân tích thống kê có ý nghĩa ngưỡng 0,05 Các đặc điểm để chẩn đoán hướng tới phenotype dựa trên: đặc điểm dân số học, tiền sử, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng Xquang ngực thường quy thẳng, công thức máu ngoại vi, CRP chức phổi (spirometry theo chuẩn GOLD guideline) Các đặc điểm phân tích so sánh hai nhóm chưa có điều trị COPD (hình sơ đồ nghiên cứu) - Phân tích thống kê: So sánh biến phân loại nhóm cách sử dụng test Pearson chi-squared Fisher exact (hoặc test phi tham số Mann-Whitney Kruskal-Wallis cho biến định lượng) - Vấn đề đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu thực theo “Hướng dẫn quốc gia đạo đức nghiên cứu y sinh học” (Bộ Y tế 2013) Nội dung y đức nghiên cứu phê duyệt hội đồng khoa học phê duyệt đề cương nghiên cứu Hình sơ đồ nghiên cứu Dự kiến kết nghiên cứu: Thời gian thực hiện: Nghiên cứu cung cấp nhận dạng kiểu hình COPD dựa đánh giá - Xây dựng đề cương thông qua hội đồng khoa học: đến tháng 2/2019 lâm sàng xét nghiệm thường quy khả - Tầm soát cộng đồng: đến tháng 6/2019 thi thực tế thực hành khám chữa bệnh - Phân tích số liệu báo cáo: đến tháng 7/2019 thường quy Việt Nam Nội dung mà nghiên cứu thực chưa có số liệu Việt Nam 78 - Thực thủ tục nghiệm thu công bố: đến tháng 8/2019 Hơ hấp số 17/2018 Nghiên cứu Kinh phí: - Kinh phí tự có Hội - Kinh phí gọi tài trợ từ đối tác xã hội hóa - Kinh phí từ nguồn ngân sách nhà nước Liên lạc mời tham gia: PACOV thực thủ tục đăng ký, gọi tài trợ PACOV hân hạnh nhận tham gia cá nhân, đơn vị, tổ chức danh nghĩa tham gia nghiên cứu, tham gia hội đồng khoa học, tham gia hoạt động triển khai Hô hấp số 17/2018 nghiên cứu tham gia tài trợ Xin liên lạc với Ban chủ nhiệm: - PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ (Tổng Hội Y học Việt Nam): syminhquan868@gmail.com - TS.BS Nguyễn Văn Thành (Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam): drthanhbk@gmail.com - ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy (BV Đa khoa TW Cần Thơ): bscaothimythuy@gmail.com 79 Thơng tin - Thơng báo TẠP CHÍ HƠ HẤP XIN THÔNG BÁO TỚI QUÝ BẠN ĐỌC ***** Văn phòng Hội Cần Thơ phát hành Thẻ Hội viên 2019 Xin liên lạc với: Phạm Trần Mộng Thảo (Văn phòng Hội Lao Bệnh phổi VN Cần Thơ) Mobile: 0909443413, E-mail: mongthaopk@gmail.com Dự án ENHANCE THYH Việt Nam chủ trì, Hội Lao Bệnh phổi VN phối hợp thực triển khai giai đoạn 2, bao gồm nghiên cứu PACOV Xin liên hệ để biết tham gia: - PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ (Tổng Hội Y học Việt Nam): syminhquan868@gmail.com - TS.BS Nguyễn Văn Thành (Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam): drthanhbk@gmail.com - ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy (BV Đa khoa TW Cần Thơ): bscaothimythuy@gmail.com NICE-VN: Phần mềm đào tạo cấp chứng nhận CME hoạt động Hiện NICE-VN có nội dung: 1) Chẩn đốn sớm COPD, 2) Xác định xử trí hen nặng khó điều trị (SRA) 3) Xử trí 72 đầu Viêm phổi cộng đồng Bạn đọc truy cập để học nhận chứng nhận CME on line Tất thông tin hoạt động Hội 2019 cập nhật liên tục web: www hoitho-cuocsong.org.vn Liên hệ đăng in đặt Tạp chí Hơ hấp: Văn phịng Hội Cần Thơ, xin liên lạc với: Phạm Trần Mộng Thảo (Văn phòng Hội Lao Bệnh phổi VN Cần Thơ): Mobile: 0909443413, E-mail: mongthaopk@gmail.com 80 Hô hấp số 17/2018 Dịch Hô hấp số 17/2018 81 Dịch 82 Tòa nhà Corner Stone, Unit 603, 16 Phan Chu Trinh, Q Hoàn Kiếm, Hà Nội - ĐT: 024 39362607 - Fax: 024 39362608 Hô hấp số 17/2018 CCNB: VN/SFC/0020/15 Ngày 27 tháng 10 năm 2017 Dịch Hô hấp số 17/2018 83 Dịch 84 Hô hấp số 17/2018 Tài liệu thông tin thuốc Dịch DUNG DỊCH ĐỂ KHÍ DUNG QUA BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU PHỐI HỢP THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ COPD* LIỀU SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGẮT QUÃNG VÀ KÉO DÀI ** ĐẾN NHÁT XỊT, LẦN MỖI NGÀY tối đa nhát xịt ngày, bình xịt chứa 200 liều nhát xịt chứa 20 mcg ipratropium 50 mcg fenoterol PC-VN-100112 * COPD, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính **Liều lượng cách dùng: Nên điều chỉnh liều dùng theo yêu cầu bệnh nhân Ngoại trừ kê đơn khác, liều sau khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn trẻ tuổi: - Cơn hen cấp: nhát xịt phù hợp để giảm nhanh triệu chứng nhiều trường hợp Trong trường hợp nặng hơn, khó thở khơng cải thiện sau phút dùng thêm nhát xịt Nếu hen không thuyên giảm sau nhát xịt xịt thêm thuốc Trong trường hợp này, bệnh nhân nên nhanh chóng khám bác sĩ đến bệnh viện gần - Điều trị ngắt quãng kéo dài (đối với hen, BERODUAL bình xịt định liều nên sử dụng dựa theo nhu cầu): 1-2 nhát xịt cho lần dùng, tối đa nhát xịt ngày (trung bình 1-2 nhát xịt x lần/ngày) BERODUAL thuốc giãn phế quản để phòng ngừa điều trị triệu chứng bệnh tắc nghẽn đường hơ hấp mạn tính với hạn chế luồng khí có hồi phục hen phế quản đặc biệt viêm phế quản mạn có khơng có khí phế thũng Hơ hấp số 17/2018 Số giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc Bộ Y Tế 0629/2018/XNTT/QLD, ngày 15 tháng 08 năm 2018 Ngày 18 tháng 08 năm 2018 in tài liệu Tài liệu gồm có 02 trang; Thơng tin kê toa xin xem85 trang Tài liệu thông tin thuốc Dịch Thuốc giãn phế quản để phòng ngừa điều trị triệu chứng bệnh tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính (Hen- COPD) (1) THƠNG TIN KÊ TOA THÀNH PHẦN: Mỗi liều xịt (nhát xịt) chứa: 21 mcg ipratropium bromide tương ứng với corticosteroid dạng hít thích hợp để ngăn ngừa khả bệnh tiến triển xấu đe dọa 20 mcg ipratropium bromide khan 50 mcg fenoterol hydrobromide Dạng bào chế tính mạng Chỉ nên sử dụng thuốc giãn phế quản giống thần kinh giao cảm khác thuốc: Dung dịch để khí dung qua bình xịt định liều CHỈ ĐỊNH: BERODUAL® với BERODUAL® giám sát y khoa Cảnh báo chất kích thích: Do chứa thuốc giãn phế quản để phòng ngừa điều trị triệu chứng bệnh tắc nghẽn fenoterol nên sử dụng BERODUAL® gây kết dương tính xét nghiệm đường hơ hấp mạn tính với hạn chế luồng khí có hồi phục hen phế quản đặc biệt cận lâm sàng phát lạm dụng thuốc, trường hợp muốn tăng thành tích viêm phế quản mạn có khơng có khí phế thũng Nên cân nhắc điều trị kết hợp với thể thao (doping) TƯƠNG TÁC: Các thuốc chủ vận beta, kháng cholinergic dẫn xuất thuốc kháng viêm cho bệnh nhân hen phế quản bệnh phổi tắc nghẽn mạn xanthine (như theophylline) tăng tác dụng giãn phế quản Sử dụng đồng thời với tính (COPD) đáp ứng với steroid LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG: Nên điều chỉnh liều thuốc giống beta giao cảm, thuốc kháng cholinergic dẫn xuất xanthine dùng theo yêu cầu bệnh nhân Ngoại trừ kê đơn khác, liều sau đường tồn thân (như theophylline) làm tăng phản ứng bất lợi.Việc dùng khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn trẻ tuổi: Cơn hen cấp: nhát xịt phù với thuốc kháng beta giảm nghiêm trọng tác dụng giãn phế quản.Giảm hợp để giảm nhanh triệu chứng nhiều trường hợp Trong trường hợp nặng kali máu thuốc chủ vận beta2 tăng lên dùng kết hợp với dẫn xuất xanthine, hơn, khó thở khơng cải thiện sau phút dùng thêm nhát xịt Nếu corticosteroid, lợi tiểu Điều cần lưu ý bệnh nhân tắc nghẽn hen không thuyên giảm sau nhát xịt xịt thêm thuốc Trong trường hợp này, đường hô hấp nặng Giảm kali máu dẫn đến tăng nguy loạn nhịp tim bệnh nhân nên khám bác sĩ đến bệnh viện gần Điều trị ngắt bệnh nhân dùng digoxin Hơn nữa, giảm oxy làm cho ảnh hưởng quãng kéo dài (đối với hen, BERODUAL® bình xịt định liều nên sử dụng dựa theo tình trạng giảm kali máu nhịp tim trầm trọng Do khuyến cáo theo dõi nồng nhu cầu) 1-2 nhát xịt cho lần dùng, tối đa nhát xịt ngày (trung bình 1-2 nhát độ kali máu trường hợp Các thuốc chứa chất chủ vận beta2 nên xịt lần ngày) Chỉ nên dùng BERODUAL® bình xịt định liều cho trẻ em theo định dùng thận trọng cho bệnh nhân dùng thuốc ức chế monoamine oxidase bác sĩ giám sát người lớn CHỐNG CHỈ ĐỊNH: BERODUAL® chống thuốc chống trầm cảm ba vòng, làm tăng tác dụng chủ vận beta giao định cho bệnh nhân biết mẫn với fenoterol hydrobromide chất cảm Các thuốc gây mê dạng hít halogen hydrocarbon halothane, trichloroethylene KHẢ NĂNG SINH giống atropine với tá dược thuốc BERODUAL® chống định bệnh nhân tim phì đại tắc nghẽn loạn nhịp nhanh CẢNH BÁO VÀ THẬN SẢN, THAI KỲ VÀ CHO CON BÚ: Dữ liệu phi lâm sàng kết hợp với kinh nghiệm có TRỌNG: Quá mẫn: Có thể xuất phản ứng mẫn tức sau dùng người cho thấy khơng có chứng tác dụng bất lợi thai kỳ fenoterol BERODUAL, xác định số trường hợp mày đay, phù mạch, phát ipratropium Tuy nhiên, nên sử dụng thận trọng thai kỳ, ba tháng ban, co thắt phế quản, phù hầu họng sốc phản vệ Co thắt phế quản nghịch lý: đầu Nên lưu ý đến tác dụng ức chế co thắt tử cung fenoterol Những nghiên cứu phi Cũng thuốc khí dung khác, BERODUAL® gây co thắt phế quản nghịch lý có lâm sàng cho thấy fenoterol hydrobromide tiết vào sữa Chưa biết liệu ipratropium thể đe dọa tính mạng Nếu xuất co thắt phế quản nghịch lý nên ngừng dùng có tiết vào sữa hay không Nhưng thông thường lượng ipratropium đến trẻ khơng BERODUAL® tức thay phương pháp điều trị khác Biến chứng mắt: đáng kể, dùng dạng hít Nên thận trọng dùng BERODUAL® cho phụ nữ cho Nên sử dụng BERODUAL® thận trọng bệnh nhân có khả bị glơ-cơm góc bú Chưa có sẵn liệu lâm sàng khả sinh sản việc kết hợp ipratropium hẹp Có vài báo cáo riêng lẻ biến chứng mắt (như giãn đồng tử, tăng áp lực nội bromide fenoterol hydrobromide Các nghiên cứu phi lâm sàng thành phần nhãn, glô-côm góc hẹp, đau mắt) dùng dạng xịt ipratropium bromide đơn chất riêng lẻ ipratropium bromide fenoterol hydrobromide không thấy tác dụng bất lợi kết hợp với thuốc chủ vận beta2 tiếp xúc với mắt Đau mắt khó chịu, nhìn mờ, khả sinh sản ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG LÁI XE VÀ VẬN HÀNH MÁY nhìn quầng hình ảnh có màu sắc kết hợp với đỏ mắt xung huyết kết mạc phù MĨC: Chưa có nghiên cứu ảnh hưởng đến khả lái xe vận hành máy móc giác mạc dấu hiệu glơ-cơm góc hẹp cấp tính Nếu thấy xuất phối hợp Tuy nhiên, nên cho bệnh nhân biết có tác dụng bất lợi chóng mặt, run, rối triệu chứng trên, nên điều trị thuốc co đồng tử khám chuyên khoa loạn điều tiết, giãn đồng tử nhìn mờ thời gian điều trị với BERODUAL® Do Do bệnh nhân nên hướng dẫn dùng BERODUAL® cách Phải thận nên khuyên bệnh nhân thận trọng lái xe vận hành máy móc Nếu bệnh nhân có trọng để thuốc khơng vào mắt Ảnh hưởng tồn thân: Trong trường hợp tác dụng phụ nêu nên tránh cơng việc có tiềm nguy hiểm lái đây, nên sử dụng BERODUAL® sau đánh giá kỹ lợi ích/nguy cơ, đặc biệt sử xe vận hành máy móc TÁC DỤNG PHỤ: Nhiều tác dụng ngoại ý dụng liều cao khuyến cáo: Bệnh đái tháo đường chưa kiểm soát tốt, nhồi máu tác dụng kháng cholinergic chủ vận beta BERODUAL® Điều trị BERODUAL® dạng tim gần đây, bệnh tim mạch nặng, cường giáp, u tế bào ưa crôm bị tắc hít cho thấy triệu chứng kích thích chỗ Các phản ứng bất lợi với thuốc nghẽn đường tiểu (như phì đại tuyến tiền liệt tắc nghẽn cổ bàng quang) Ảnh xác định từ liệu thu thử nghiệm lâm sàng cảnh giác dược hưởng tim mạch: Có thể gặp tác dụng tim mạch dùng thuốc giống thần thời gian sử dụng thuốc Những tác dụng phụ thường gặp thử nghiệm kinh giao cảm, bao gồm BERODUAL® Có vài chứng từ liệu hậu tài lâm sàng ho, khô miệng, đau đầu, run, viêm họng, buồn nôn, chóng mặt, khó phát liệu y văn ghi nhận trường hợp thiếu máu tim liên quan đến chất chủ âm, nhanh nhịp tim, đánh trống ngực, nôn, tăng huyết áp tâm thu bồn chồn Rối vận beta Bệnh nhân bị bệnh tim nặng (như bệnh tim thiếu máu cục bộ, loạn nhịp loạn hệ miễn dịch: phản ứng phản vệ, mẫn Rối loạn chuyển hóa dinh suy tim nặng) dùng BERODUAL® nên lưu ý khám bác sĩ có đau ngực dưỡng: giảm kali máu Rối loạn tâm thần: bồn chồn, lo lắng, rối loạn tâm thần Rối triệu chứng khác cho thấy bệnh tim nặng lên Nên thận trọng đánh giá triệu chứng loạn hệ thần kinh: đau đầu, run, chóng mặt Rối loạn mắt: glơ-cơm, tăng áp lực nội khó thở đau ngực bắt nguồn từ tim hệ hơ hấp Giảm kali máu: nhãn, rối loạn điều tiết, giãn đồng tử, nhìn mờ, đau mắt, phù giác mạc, sung huyết kết Điều trị với chất chủ vận beta2 có khả làm giảm kali máu nghiêm trọng Ảnh mạc, nhìn thấy hào quang Rối loạn tim mạch: nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, loạn hưởng đến nhu động đường tiêu hóa: Những bệnh nhân bị xơ hóa nang có nhịp tim, rung nhĩ, nhịp nhanh thất, thiếu máu tim Rối loạn hô hấp, ngực rối loạn nhu động dày-ruột Khó thở: Trong trường hợp cấp, khó thở diễn tiến trung thất: ho, viêm họng, khó phát âm, co thắt phế quản, kích thích họng, phù hầu xấu nhanh chóng nên khám bác sĩ Điều trị lâu dài: * Ở bệnh nhân họng, co thắt quản, co thắt phế quản nghịch lý, khơ họng Rối loạn tiêu hóa: hen phế quản nên dùng BERODUAL® cần Ở bệnh nhân COPD nhẹ điều trị buồn nôn, nôn, khô miệng, viêm miệng, viêm lưỡi, rối loạn nhu động đường tiêu hóa, theo nhu cầu (dựa triệu chứng) thích hợp điều trị thường xun * Nên tiêu chảy, táo bón, phù miệng Rối loạn da mô da: mày đay, phát ban, ngứa, cân nhắc điều trị bổ sung tăng liều thuốc kháng viêm để kiểm sốt tình trạng viêm phù mạch, tăng tiết mồ hôi Rối loạn xương khớp mô liên kết: yếu cơ, co thắt cơ, đường hô hấp để ngăn ngừa bệnh diễn tiến xấu bệnh nhân hen phế quản đau Rối loạn thận tiết niệu: ứ nước tiểu Xét nghiệm: tăng huyết áp tâm thu, COPD có đáp ứng với steroid Tăng sử dụng thuốc chứa chất chủ vận beta2 giảm huyết áp tâm trương SẢN XUẤT BỞI: Boehringer Ingelheim pharma GmbH & Co BERODUAL® cách thường xuyên để kiểm soát triệu chứng tắc nghẽn phế quản KG Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Germany NHÀ PHÂN PHỐI: Cơng làm giảm hiệu kiểm soát bệnh Nếu tắc nghẽn phế quản tiến triển xấu, việc ty TNHH Một Thành Viên Vimedimex Bình Dương Số 18 L1-2 VSIP II, Đường số 3, KCN đơn tăng liều thuốc chứa chất chủ vận beta2 BERODUAL® vượt liều khuyến Việt Nam - Singapore 2, Phường Hịa Phú, TP Thủ Dầu Một, tỉnh Bình Dương, Việt Nam cáo thời gian dài khơng thích hợp nguy hiểm Trong trường hợp nên xem xét lại phác đồ điều trị bệnh nhân, đặc biệt điều trị kháng viêm với (1) Thông tin kê toa sản phẩm MỌI THÔNG TIN SẢN PHẨM XIN LIÊN HỆ: HÀ NỘI: Tòa nhà Lotte Center Hanoi TP.HCM: Tòa nhà MPlaza Lầu 26, 54 Liễu Gia, Ba Đình, Hà Nội Lầu 14, 39 Lê Duẩn, Quận 1, TP.HCM 86 ĐT: +84(24)35624130 - Fax: +84(24)35624139 ĐT: +84(28)38236919 - Fax:+84(28)38236916 Hô hấp số 17/2018 ... Phịng đợt cấp, điều trị thuốc Biên đồng thuận VINACEEP cơng bố Tạp chí Hơ hấp số 19 tạp chí khoa học nước sau kiện Trong Tạp chí Hơ hấp số 18 phát hành đồng thời với kiện này, bạn đọc tham khảo viết... xét biến số độc lập vừa mô tả, cách tiếp cận khác tạo biến số (tạm gọi số gộp) tích hợp số biến số độc lập với tạo thành hay số đa yếu tố Chỉ số dạng BODE với chữ đại diện cho biến số: B Body... từ số 18 (năm thứ 6), Tạp chí Hơ hấp không tiếp tục mục Lời giới thiệu mà thay mục Lời ban biên tập (Editor letter) Mục hân hạnh nhận ý kiến, tổng quan ngắn, phản biện nội dung mà Tạp chí Hô