Tạp chí Hô hấp: Số 14/2018 trình bày các nội dung chính sau: Vai trò CT ngực trong phân loại kiểu hình COPD, hen nặng khó điều trị và một số đề xuất thực hành ở Việt Nam, co thắt phế quản do gắng sức, hồi phục phế quản trong COPD, nồng độ FeNO trong thực hành lâm sàng hen phế quản,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI CẦN THƠ HÔ HẤP Số 14 (năm thứ 5): Chuyên đề CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ HEN, COPD TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM 2018 Nội dung số 14 (2018) Lời giới thiệu PGS.TS.BS Nguyễn Viết Nhung Tổng quan: Vai trò CT ngực phân loại kiểu hình COPD TS.BS Nguyễn Văn Thọ Chịu trách nhiệm nội dung NGUYỄN VĂN THÀNH Thiết kế trình bày bìa CÔNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG VÀ XUẤT BẢN Y HỌC Sửa in NGUYỄN VĂN THÀNH Tổng quan: Hen nặng khó điều trị số đề xuất thực hành Việt Nam TS.BS Nguyễn Văn Thành Tổng quan: Co thắt phế quản gắng sức - Một góc nhìn DS Nguyễn Viết Trung, BSCK II Lương Võ Quang Đăng Tổng quan: Hồi phục phế quản COPD: ý nghĩa áp dụng thực hành () Được TCHH chọn có chất lượng cao ThS.BS Nguyễn Như Vinh Hướng dẫn thực hành: Phân biệt hen COPD PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi Hướng dẫn thực hành: Đánh giá kiểm soát hen PGS.TS.BS Chu Thị Hạnh Hướng dẫn thực hành: Nồng độ FeNO thực hành lâm sàng hen phế quản PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp Hướng dẫn thực hành: Phát sớm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): Nên thực từ đợt cấp lần đầu TS.BS Nguyễn Văn Thành Hướng dẫn thực hành: Chẩn đoán hen phế quản trẻ em In 850 cuốn, khổ 19x26,5cm Công ty TNHH In nhanh Minh Đức Đc: Đào Xá – Hoàng Long – Phú Xuyên – Hà Nội Xưởng sản xuất: số 20/152 Phương Liệt, Thanh Xuân, Hà Nội Quyết định xuất số: 525/QĐNXBTN Ngày 23 tháng năm 2018 Số xác nhận đăng ký xuất bản: 205-2018/ CXBIPH/30-09/TN Mã số ISBN: 978-60464-9678-6 In xong nộp lưu chiểu quý II năm 2018 PGS.TS.BS Nguyễn Tiến Dũng Dịch: Asthma-COPD overlap is not a homogeneous disorder: further supporting data Luis Pérez-de-Llano, Borja G Cosio Respiratory Research (2017) 18:183 Người dịch: ThS.BS Huỳnh Anh Tuấn Thông tin - Thông báo Nội dung số 14 tải lên mạng, trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn Lời giới thiệu Độc giả đồng nghiệp quý mến, Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam có truyền thống gần 60 năm, không ngừng phấn đấu theo định hướng chuyên ngành chấm dứt bệnh lao chăm sóc sức khoẻ phổi cho nhân dân, đào tạo, cập nhật kiến thức cho thầy thuốc thực hành phần thiếu Từ năm 2013, với Tạp chí Lao Bệnh Phổi Việt Nam, tài liệu HÔ HẤP phát hành hàng quý dành cho hội viên văn phòng Hội Cần Thơ khởi xướng mang lại cho bạn đọc nhiều thông tin cập nhật vào thực hành hàng ngày, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh chuyên ngành Lần này, số 14 với chủ đề “Chẩn đoán đánh giá Hen, COPD” tập trung vào khía cạnh chuyên sâu thực hành Hen COPD, Hen học đường, Hen khó trị, Đánh giá kiểm sốt hen, Vai trò FeNO đánh gia hen, Sàng lọc phát sớm, chẩn đoán đánh giá COPD, Ý nghĩa thể lâm sàng COPD thực hành vấn đề ACOS đề cập Hội Lao Bệnh Phổi Việt Nam hoan nghênh Văn phòng Hội Cần thơ bạn đồng nghiệp tích cực đóng góp cho tài liệu đặn hướng đến mục tiêu phát triển chung Với mục tiêu vậy, xin trân trọng giới thiệu với đồng nghiệp mong ý kiến đóng góp để Tài liệu HƠ HẤP ngày hồn thiện bổ ích Trân trọng PGS.TS.BS Nguyễn Viết Nhung Chủ tịch, Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam Tổng quan VAI TRÒ CT NGỰC TRONG PHÂN LOẠI KIỂU HÌNH COPD TS BS NGUYỄN VĂN THỌ Bộ môn Lao Bệnh phổi, Đại Học Y Dược TP.HCM Tóm tắt CT ngực dùng để đánh giá bất thường cấu trúc phổi COPD Những bất thường bao gồm khí phế thũng, dầy thành phế quản, giãn phế quản, v.v Theo truyền thống, bác sĩ quan sát mắt thường để nhận dạng ước chừng mức độ bất thường, gọi CT định tính Tuy nhiên, cách đánh giá truyền thống không thống bác sĩ lần khác bác sĩ CT định lượng, phương pháp đánh giá CT dựa vào phần mềm phân tích hình ảnh CT, phát triển để bổ sung cách đánh giá truyền thống CT định lượng đo lường bất thường cấu trúc phổi cách khách quan dùng để phân loại kiểu hình COPD Bài tổng quan trình bày vai trò CT ngực việc đánh giá COPD cách tồn diện cách phân loại kiểu hình dựa bất thường cấu trúc phổi Summary Computed tomography (CT) has been used to evaluate pulmonary structural changes in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) These changes include emphysema, bronchial wall thickening, bronchiectasis, etc Traditionally, physicians evaluate these changes visually by identifying the abnormalities and estimating the severity, called qualitative CT However, the traditional method is subject to intra-observer and interobserver variation Quantitative CT, a method of CT imaging evaluation based on computer analysis programs, has been developed to complement the traditional method Quantitative CT can be used to measure structural changes objectively and to phenotype COPD This review will present the roles of chest CT in comprehensive evaluation of COPD by phenotyping COPD based on pulmonary structural changes GIỚI THIỆU Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng giới hạn luồng khí thở khơng hồi phục hoàn toàn (1), biểu hẹp đường dẫn khí tái cấu trúc đường dẫn khí (gây dầy thành phế quản) phá hủy nhu mô phổi (gây khí phế thũng gây lực kéo căng thành phế quản) (2) Những bất thường cấu trúc bệnh nhân COPD lượng giá hệ thống cho điểm mắt thường (gọi CT định tính) phần mềm phân tích hình ảnh CT (gọi CT định lượng) CT định lượng giúp việc so sánh mức độ bất thường cấu trúc phổi theo thời gian bệnh nhân COPD thuận tiện đáng tin cậy Bài tổng quan trình bày vai trị CT ngực Hô hấp số 14/2018 TỔNG QUAN việc đánh giá toàn diện COPD cách phân loại kiểu hình dựa bất thường cấu trúc phổi ĐÁNH GIÁ KHÍ PHẾ THŨNG Khí phế thũng (KPT) tình trạng giãn vĩnh viễn phế nang ống phế nang phía sau tiểu phế quản tận kèm với phá hủy vách phế nang (3) Biểu CT ổ giảm đậm độ có bờ khơng rõ Khi đánh giá mắt thường, có dạng khí phế thũng gồm KPT trung tâm tiểu thùy (TTTT), KPT tồn tiểu thùy KPT cạnh vách (hình 1)(4) Hình Các loại khí phế thũng COPD A) Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy; B) Khí phế thũng tồn tiểu thùy; C) Khí phế thũng cạnh vách Khi đánh giá mắt thường, mức độ khí phế thũng cho lát cắt ước lượng dựa thang điểm sau: KPT < 5%, từ 5% đến < 25%, từ 25% đến < 50%, từ 50% đến < 75% từ 75% trở lên (5) Trong nhóm KPT trung tâm tiểu thùy, mức độ KPT ước lượng sau: Rất nhẹ (trace), ổ KPT TTTT tối thiểu chiếm < 0,5% vùng phổi; Nhẹ (mild), ổ KPT TTTT rải rác chiếm 0,5-5%; Trung bình (moderate), nhiều ổ KPT TTTT có bờ rõ chiếm 5%; Lan rộng (confluent), ổ KPT hòa vào gồm nhiều ổ chiếm vài tiểu thùy phổi thứ phát chưa làm biến dạng cấu trúc phổi; Tiến triển nặng (advanced destructive emphysema), ổ KPT chiếm toàn tiểu thùy phổi thứ phát kèm tăng thể tích tiểu thùy phổi thứ phát biến dạng cấu trúc phổi (4) (hình 2) Tuy nhiên, cách lượng giá mức độ KPT tốn thời gian mức độ đồng thuận bác sĩ mức thấp-trung bình (chỉ số Kappa dao động từ 0,25-0,63) (6) Hình Mức độ khí phế thũng trung tâm tiểu thùy theo CT định tính Khi định lượng mức độ khí phế thũng CT định lượng, phần mềm phân tích hình ảnh CT tính phần trăm diện tích (low attenuation area, LAA%) phần trăm thể tích giảm đậm độ (low attenuation volume, LAV%) cho lát cắt CT (7) Phần mềm phân tích CT đo đậm độ đơn vị HU (Hounsfield unit) cho đơn vị diện tích (pixel) đơn vị thể tích (voxel) lát cắt CT Mỗi cấu trúc phổi có khoảng HU định (ví dụ nhu mơ phổi Hơ hấp số 14/2018 bình thường: -850 đến -200 HU) nằm vị trí định phổi Kết hợp trị số HU vị trí, phần mềm nhận dạng cấu trúc cụ thể thành ngực, khí quản, nhu mơ phổi mạch máu lớn Diện tích thể tích cấu trúc phổi tính cách tính tổng pixel voxel có đậm độ cấu trúc Khí phế thũng định nghĩa theo phần mềm phân tích CT pixel voxel nhu mơ phổi có đậm độ thấp ngưỡng quy định trước TỔNG QUAN Ngưỡng thay đổi từ –856 HU đến –960 HU, tùy theo thể tích phổi lúc scan, cường độ tia, độ dày lát cắt, thuật toán tái tạo ảnh, … %LAA (dành cho CT chiều) lát cắt = 100% x LAA lát cắt/tổng diện tích phổi lát cắt (bao gồm phổi bình thường khí phế thũng) (hình 3) %LAV (dành cho CT chiều) toàn phổi = 100% x LAV tồn phổi/Tổng thể tích tồn phổi Mức độ KPT không ước lượng cho tồn phổi, mà cịn ước lượng cho vùng phổi (trên so với dưới) (9), chí cho thùy phổi (10) (8) Hình Định lượng mức độ khí phế thũng CT định lượng Các ổ khí phế thũng phần mềm đánh dấu màu khác tùy theo thùy phổi A) Hình lát cắt ngang; (B) Hình lát cắt mặt phẳng trán Đây hình CT có độ dầy lát cắt mm bệnh nhân nam 79 tuổi bị COPD có mức độ tắc nghẽn GOLD III, phân tích phần mềm Pulmonary Workstation 2.0 (VIDA diagnostics, IA, USA) Ngưỡng đậm độ để xác định khí phế thũng -950 HU LAV% toàn phổi bệnh nhân 15% Mức độ KPT đo CT định lượng tương quan tốt với mức độ KPT ước lượng CT định tính (11) đo lường giải phẫu đại thể vi thể (12) Mức độ KPT nam cao so với nữ (13), tương quan thuận với độ tuổi số gói-năm hút thuốc (13) tương quan nghịch với số khối thể (BMI) (14) Ở bệnh nhân COPD, LAA% tương quan thuận với mức độ khó thở (15) khả khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch (DLCO), tương quan nghịch với FEV1 FEV1/FVC (16) Điều chứng tỏ KPT góp phần vào việc giảm khả khuếch tán màng phế nang mao mạch gây giới hạn luồng khí thở Một nghiên cứu gần bệnh nhân COPD Việt Nam Nhật Bản cho thấy, KPT đóng góp vào việc giới hạn luồng khí thở nhiều gấp 2-3 lần tái cấu trúc đường dẫn khí (17) ĐÁNH GIÁ KÍCH CỠ PHẾ QUẢN Định lượng kích cỡ phế quản COPD nhằm mục đích đánh giá mức độ dầy thành hẹp lòng phế quản Phần mềm phân tích CT có thuật tốn để nhận diện lòng phế quản (đậm độ lòng phế quản dao động từ –500 HU đến –577 HU), bờ bờ thành phế quản (18) Bằng cách này, phần mềm phân tích hình ảnh CT đo đường kính đường kính ngồi phế quản, chu vi lịng phế quản (inner perimeter, Pi), diện tích lịng phế quản (airway internal area, Ai) diện tích thành phế quản (airway wall area: Aaw) lát cắt CT (hình 4) Phần mềm tính tốn số khác kích cỡ phế quản bao gồm diện tích tồn phế quản (airway outer area, Ao; Ao = Ai + Aaw), phần trăm diện tích thành phế quản [percentage of wall area, WA%; WA% = (Aaw/Ao)x100] Pi10 (căn bậc diện tích thành phế quản phế quản lý thuyết có chu vi 10mm, square root of airway wall area of the hypothetical airway with an internal perimeter of 10 mm) Pi10 tính từ tất nhánh phế quản đo cách biểu diễn bậc diện tích thành phế quản theo chu vi lịng phế quản (hình 5) Pi10 số đo so sánh bệnh nhân điều chỉnh cho kích thước phế quản (19) Các phần mềm định lượng kích cỡ phế quản kiểm chứng mơ hình phổi, phổi heo phổi cừu, chí phổi người phẫu thuật cắt phổi (20) Tuy nhiên, phương pháp định lượng kích cỡ phế quản chưa thống giống phương pháp định lượng khí phế thũng, khả định lượng kích cỡ phế quản Hơ hấp số 14/2018 TỔNG QUAN dừng lại phế quản lớn, chưa tới phế quản nhỏ có đường kính lịng < 2mm độ phân giải CT có giới hạn Hình Định lượng kích cỡ phế quản CT định lượng A) Cây khí phế quản tái tạo với mũi tên vị trí đo kích cỡ phế quản; (B) Lát cắt ngang vị trí hình A với lịng phế quản đánh dấu màu nâu mũi tên nhánh phế quản chọn để đo kích cỡ; (C) Bờ bờ thành phế quản phần mềm đánh dấu màu đỏ màu xanh tương ứng Những hình tạo từ bệnh nhân COPD 75 tuổi có mức độ tắc nghẽn GOLD IV phần mềm Apollo 1.1 (VIDA diagnostics, IA, USA) Với xuất CT đa lát cắt kiểu chụp xoắn ốc, tồn khí phế quản tái tạo cách dùng phần mềm phân tích CT chiều Các phần mềm dùng để đo kích cỡ gần tất phế quản nhìn thấy vị trí cụ thể, chí phế quản khơng chạy vng góc với mặt cắt ngang CT, thường phế quản hệ thứ (21) Sự tương quan diện tích thành phế quản lớn đo CT định lượng với diện tích thành phế quản nhỏ đo mô học (22) ám việc đánh giá phế quản lớn CT định lượng phản ánh biến đổi mô học phế quản nhỏ, vị trí bị tắc nghẽn COPD (23) WA%, Ai Pi10 số đo kích cỡ phế quản thường dùng nghiên cứu COPD WA% Pi10 phản ánh tình trạng dầy thành phế quản tái cấu trúc phế quản Trong đó, “Ai” phản ánh tình trạng hẹp Hơ hấp số 14/2018 lòng phế quản dầy thành phế quản, chất tiết lòng phế quản và/hoặc lực kéo thành phế quản hủy vách phế nang COPD WA% Pi10 giảm theo độ tuổi, tăng với số gói-năm hút thuốc lá, nam cao nữ (13) Ở bệnh nhân COPD, WA% Pi10 tương quan thuận với mức độ khó thở (24) tương quan nghịch với FEV1 (19) Hình Cách ước tính Pi10 CT định lượng Phần mềm phân tích hình ảnh CT đo chu vi lịng diện tích thành tất nhánh phế quản có chu vi lịng phế quản dao động từ 6-20 mm Pi10 tính từ phương trình hồi quy tuyến tính biểu đồ biểu diễn bậc diện tích thành phế quản theo chu vi lịng phế quản PHÂN LOẠI KIỂU HÌNH COPD DỰA VÀO CT NGỰC Chiến lược toàn cầu COPD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) phân nhóm bệnh nhân COPD dựa vào tiền đợt cấp năm qua mức độ triệu chứng để lựa chọn thuốc điều trị (1) Cách phân loại gộp bệnh nhân COPD có chế bệnh sinh khác vào nhóm có đáp ứng khác với biện pháp điều trị Cách phân loại không đề cập đến bất thường cấu trúc phổi, thành phần định nghĩa COPD (1) Bệnh nhân COPD phân nhóm ABCD có kiểu bất thường cấu trúc phổi khác có diễn tiến khác cần TỔNG QUAN liệu pháp điều trị tối ưu khác Do đó, q trình theo dõi điều trị bệnh nhân COPD, bệnh nhân có diễn tiến không thuận lợi đáp ứng không tốt với điều trị tại, bác sĩ lâm sàng xem xét phân loại kiểu hình COPD dựa vào CT ngực để đánh giá bệnh nhân toàn diện lựa chọn điều trị phù hợp Kiểu hình giãn phế quản: Bệnh nhân COPD có kiểu hình giãn phế quản thường ho khạc đàm nhiều hơn, đợt cấp nhiều hơn, chức hô hấp xấu nhiễm trùng nhiều so với bệnh nhân COPD kiểu hình giãn phế quản; thường liên quan đến đáp ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính Khi đánh giá mắt thường, tiêu chuẩn giãn phế quản bệnh nhân COPD bao gồm: (1) Tỉ số đường kính lịng phế quản đường kính động mạch phổi kèm lớn 1; (2) Lòng phế quản khơng nhỏ dần cho chiều dài cm; (3) Thấy lòng phế quản vòng 1cm kể từ màng phổi (25) Tuy nhiên, phần lớn nghiên cứu trước chẩn đoán giãn phế quản cho bệnh nhân COPD chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn (1) thường có khuynh hướng ước lượng mức kiểu hình giãn phế quản Một phân tích gộp 881 bệnh nhân COPD cho thấy tỉ lệ có kiểu hình giãn phế quản 54,3% (26) Tuy nhiên, nghiên cứu không bao gồm 2164 bệnh nhân COPD thuộc nghiên cứu ECLIPSE (the Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) Trong nghiên cứu ECLIPSE, tỉ lệ giãn phế quản dao động từ 4-9%, COPD nặng tỉ lệ giãn phế quản cao (27) Tỉ lệ giãn phế quản nghiên cứu ECLIPSE phản ánh tỉ lệ kiểu hình giãn phế quản có ý nghĩa mặt lâm sàng số bệnh nhân COPD nói chung Kết củng cố nghiên cứu gần số 300 bệnh nhân COPD thuộc nghiên cứu COPDGene Trong nghiên cứu này, có 25 bệnh nhân (chiếm 8%) chẩn đốn có giãn phế quản mắt thường Khi so sánh CT định tính CT định lượng tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế quản dựa vào tiêu chuẩn (1) phù hợp 90% bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy, dựa vào tiêu chuẩn (1) để chẩn đoán giãn phế quản ước lượng mức kiểu hình giãn phế quản bệnh nhân COPD, nghĩa nhận dạng nhóm bệnh nhân COPD bị “giãn phế quản” giả khơng có ý nghĩa mặt lâm sàng Tỉ số đường kính lịng phế quản/ động mạch phổi >1 nhóm bệnh nhân COPD động mạch phổi co nhỏ lòng phế quản bị giãn Nghiên cứu cho thấy, đường kính lịng phế quản bệnh nhân COPD bị “giãn phế quản” bệnh nhân COPD không giãn phế quản khơng có khác biệt hệ phế quản từ thứ đến thứ Độ bão hịa oxy tương quan thuận với đường kính động mạch phổi, gợi ý động mạch phổi co thắt liên quan đến thiếu oxy máu (28) Khi đánh giá giãn phế quản bệnh nhân COPD, giãn phế quản dựa vào tiêu chuẩn CT thường gặp giãn phế quản có ý nghĩa mặt lâm sàng thấp Vậy lâm sàng, phải làm với COPD + giãn phế quản CT? Nếu bệnh nhân có ho khạc đàm mủ cấy phân lập vi khuẩn gây bệnh, dù có hay khơng có đợt cấp thường xun cần chẩn đốn COPD có kiểu hình giãn phế quản điều trị bệnh lúc Điều trị giãn phế quản bệnh nhân COPD bao gồm hướng dẫn ho khạc đàm chủ động xem xét kháng sinh phòng ngừa Nếu bệnh nhân khơng có ho khạc đàm mủ, thành phế quản khơng dầy khơng có nhiều đợt cấp, “giãn Hơ hấp số 14/2018 TỔNG QUAN phế quản” theo tiêu chuẩn CT ngực động mạch phổi co thắt nên khơng có ý nghĩa lâm sàng khơng cần điều trị giãn phế quản Kiểu hình khí phế thũng: Cách đơn giản để đánh giá kiểu hình COPD dựa vào CT ngực xem bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng hay khơng CT định tính giúp bác sĩ ước lượng mức độ khí phế thũng mơ tả phần Ngồi ra, CT định tính phân loại kiểu khí phế thũng CT định lượng khơng (11) Ở Việt Nam, bệnh nhân COPD chủ yếu có kiểu khí phế thũng trung tâm tiểu thùy cạnh vách liên quan đến hút thuốc lá, khơng có kiểu khí phế thũng toàn tiểu thùy liên quan đến thiếu α1 anti-tripsin Bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng đáp ứng với corticoid hít (ICS) kết hợp thuốc kích thích beta tác dụng kéo dài (LABA) (29) Những bệnh nhân nên xem xét điều trị thuốc kháng thụ thể muscarinic kéo dài (LAMA) và/hoặc LABA phục hồi chức phổi Một nghiên cứu gần 240 bệnh nhân COPD hút thuốc Việt Nam cho thấy, bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng dựa vào CT định lượng có tỉ lệ có bạch cầu toan/máu ≥3% thấp so với bệnh nhân khơng có kiểu hình khí phế thũng (50,7% so với 72,5%; RR 0,70; 95%CI 0,57-0,86; P=0.0007) (30) Trong đó, có nhiều chứng cho thấy, bệnh nhân COPD có bạch cầu toan/máu cao có khả đáp ứng với ICS/LABA tốt giả dược LAMA (31) Điều lý giải bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng đáp ứng với ICS/LABA kiểu hình khơng khí phế thũng Một nghiên cứu khác cho thấy rằng, bệnh nhân COPD chồng lấp hen có LAA% thấp, nghĩa có kiểu hình CT khơng khí phế thũng (32) Hơ hấp số 14/2018 CT định lượng giúp để chọn lọc nhóm bệnh nhân COPD có kiểu hình đáp ứng với điều trị giảm thể tích phổi phẫu thuật (lung volume reduction surgery, LVRS) valve chiều qua đường nội soi phế quản Đây bệnh nhân có rãnh liên thùy gần nguyên vẹn CT (liên tục 90%) có kiểu hình khí phế thũng tập trung chủ yếu thùy (9,33) Kiểu hình khí phế thũng tập trung chủ yếu thùy chứng minh liên quan đến kiểu gene GSTP1, EPHX1 MMP1 (34) Trong số bệnh nhân COPD đặt valve chiều làm giảm thể tích phổi, bệnh nhân xem có đáp ứng CT định lượng tháng sau cho thấy thể tích thùy phổi đặt valve giảm > 350 mL(35) (hình 6) Hình CT định lượng giúp đánh giá hiệu phương pháp giảm thể tích phổi valve chiều Thể tích thùy phải giảm 1,752 ml (mũi tên) sau đặt valve chiều Về phương diện tiên lượng, bệnh nhân có mức độ khí phế thũng nặng thời điểm đánh giá FEV1 sụt giảm nhanh sau năm theo dõi (36,37) Mức độ khí phế thũng đánh giá CT định lượng yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân COPD Bệnh nhân có LAA% cao có tỉ lệ tử vong nguyên nhân hô hấp cao bệnh nhân có LAA% thấp (38) Tương tự vậy, nghiên cứu khác cho thấy, bệnh nhân có LAA% cao tỉ lệ tử vong nguyên nhân cao sau năm theo dõi (39) Một nguyên nhân gây tử vong nhóm bệnh TỔNG QUAN nhân có khí phế thũng nhiều ung thư phổi Mức độ khí phế thũng tương quan thuận với nguy ung thư phổi người hút thuốc kể sau hiệu chỉnh cho tuổi, giới, tiền hút thuốc FEV1 (40) Kiểu hình chủ yếu dầy thành phế quản so với chủ yếu khí phế thũng: Bằng cách sử dụng phần mềm định lượng mức độ khí phế thũng (LAA% LAV%) kích cỡ phế quản (WA% Pi10), bệnh nhân COPD chia thành kiểu hình khác dựa vào CT định lượng: Chủ yếu dầy thành phế quản (WA% Pi10 tăng LAA% LAV% bình thường), Chủ yếu khí phế thũng (WA% Pi10 bình thường LAA% LAV% tăng), Hỗn hợp (WA% Pi10 tăng LAA% LAV% tăng) CT bình thường (WA% Pi10 bình thường LAA% LAV% bình thường) (41,42) Bệnh nhân có kiểu hình dầy thành phế quản có BMI cao hơn, khạc đàm mạn tính nhiều hơn, khò khè nhiều đáp ứng với ICS/LABA tốt bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng hỗn hợp (29,43) Bệnh nhân có kiểu hình hỗn hợp có mức độ khó thở nặng có tiền nhập viện năm qua nhiều kiểu hình cịn lại, sau hiệu chỉnh cho tuổi, gói-năm thuốc lá, cịn hay ngưng hút thuốc lá, BMI FEV1 (42) Các kiểu hình COPD dựa vào CT có đóng góp yếu tố di truyền Khi sử dụng CT định lượng để đánh giá mức độ khí phế thũng dầy thành phế quản 519 người bị COPD 640 anh/chị em ruột họ, Patel cộng thấy khí phế thũng phổ biến anh/chị em ruột người COPD có khí phế thũng người COPD khơng có khí phế thũng Tương tự vậy, Pi10 người cận huyết tương quan với Pi10 người bị bệnh COPD (19) Nghiên cứu gần 12.031 người hút thuốc từ nghiên cứu COPDGene, NETT, GenKOLS ECLIPSE cho thấy kiểu hình khí phế thũng liên quan đến kiểu gene HHIP, CHRNA3, AGER, DLC1 SERPINA10; Kiểu hình dầy thành phế quản liên quan đến kiểu gene MIR2054 (44) KẾT LUẬN CT ngực hữu ích việc đánh giá bất thường cấu trúc phổi COPD Bác sĩ lâm sàng nên tận dụng CT ngực có sẵn chương trình tầm sốt ung thư phổi liều thấp để đánh giá bệnh nhân COPD toàn diện lựa chọn điều trị phù hợp Với tiến kỹ thuật CT phần mềm phân tích CT, CT định lượng COPD trở nên tiện lợi kết đáng tin cậy Phân loại kiểu hình COPD dựa vào CT định tính định lượng giúp nhận nhóm bệnh nhân COPD có khả đáp ứng với điều trị phù hợp hữu ích thử nghiệm lâm sàng can thiệp nhắm đến tái cấu trúc đường dẫn khí nhắm đến q trình phá hủy vách phế nang (khí phế thũng) (45) Tài liệu tham khảo GOLD The Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018 Available from: http://www.goldcopd org Accessed: 28 March 2018 2018 Hogg JC Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease Lancet 2004;364(9435):709-721 Thurlbeck WM, Muller NL Emphysema: definition, imaging, and quantification AJR Am J Roentgenol Hô hấp số 14/2018 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH kể trẻ trước có khị khè nhiễm virus đường hô hấp dị ứng Tuy nhiên số trẻ cịn bú có khị khè cộng thêm với biểu dị ứng nhiều khả hen - Người ta chứng minh trẻ bú có test bì dương tính với dị ngun hạt khơng khí (airborne) sau dễ bị bệnh hen - Wahn cs nhận thấy trẻ cịn bú gia đình có tiền sử dị ứng dễ mẫn cảm với dị nguyên bụi nhà lông mèo so với trẻ gia đình khơng có biểu dị ứng - Các test lẩy da xét nghiệm IgE đặc hiệu với dị ngun dương tính thường nghiêng hen Tuy nhiên với trẻ nhỏ tuổi test đặc hiệu test âm tính khơng loại trừ hen (9) giúp đỡ hướng dẫn kỹ thuật viên có kinh nghiệm Khi test giúp ích cho số trẻ từ tuổi trở lên (9) Trong test kể đo lưu lượng đỉnh dễ thực cho trẻ lứa tuổi Khi thực đo lưu lượng đỉnh (PEF) thấy: - Thay đổi PEF: Khi sử dụng peak flow meter để đo PEF cho trẻ cần nghĩ đến hen khi: + PEF tăng 15% sau 15-20 phút hít thuốc giãn phế quản kích thích β2, + PEF thay đổi 20% lần đo buổi sáng với lần đo buổi chiều cách 12 bệnh nhân dùng thuốc giãn phế quản 10% bệnh nhân không dùng thuốc giãn phế quản + PEF giảm 15% sau phút chạy gắng sức Vai trị Xquang ngực: Đo khí FeNO thở ra: Chụp Xquang ngực thường quy CT scan MRI lồng ngực giúp phát bệnh lý khác khơng phải hen là: viêm phổi, lao phổi, dị vật đường thở dị dạng bất thường lồng ngực kén bẩm sinh, vịng nhẫn mạch máu (9) Đo nồng độ khí NO thở (FeNO) thực cho trẻ từ 1-5 tuổi Nồng độ khí FeNo tăng lên kéo dài tuần trẻ nhiễm khuẩn hơ hấp có ho khị khè tái diễn trẻ tuổi khả sau dễ phát triển thành hen Điều giúp thầy thuốc chẩn đốn hen dễ dàng Tuy nhiên chi phí cao nên test thực số sở y tế mà (15) Đo chức hô hấp hay sức cản đường thở hay lưu lượng đỉnh: Do hầu hết trẻ tuổi khơng có khả thực thao tác thở đo chức hô hấp, thao tác thở thực hành đo sức cản đường thở, hay test kích thích phế quản test sinh lý khác thăm dị chức khơng có vai trị chẩn đốn hen trẻ Tuy nhiên số trẻ thực với 88 Các yếu tố nguy cơ: Nghiên cứu yếu tố nguy có đóng góp đáng kể thực hành lâm sàng chẩn đoán hen trẻ tuổi Nghiên cứu số tiên đốn hen (Asthma Predictive Index-API) cho thấy trẻ có API (+) có Hơ hấp số 14/2018 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH nghĩa trẻ tuổi có từ lần khị khè/ năm có tiêu chuẩn bố mẹ bị hen trẻ bị chàm da (eczema) bác sỹ chẩn đoán tiêu chuẩn phụ trẻ bị viêm mũi dị ứng bác sỹ chẩn đoán, có đợt khị khè xảy ngồi đợt cảm lạnh bạch cầu toan máu ngoại vi ≥ 4% có nguy trở thành hen sau gấp 4-10 lần so với trẻ khác có API (-) (16) CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Chẩn đốn phân biệt cần phải đặt trước đưa định chẩn đoán xác định hen Các chẩn đoán phân biệt ưu tiên cần dựa theo tuổi (9, 12, 17, 18 ) Trẻ cịn bú: Các chẩn đốn phân biệt khác cần đặt là: - Viêm tiểu phế quản - Các đợt nhiễm virus đường hô hấp - Rối loạn miễn dịch - Trào ngược dày, thực quản - Các dị tật máy hô hấp như: Mềm sụn khí phế quản, Hẹp phế quản - Các dị tật tim bẩm sinh mạch máu - Bệnh xơ nang (cystic fibrosis) v.v… - Lao sơ nhiễm, hạch lao chèn ép vào phế quản - Các khối u u trung thất, nang phổi bẩm sinh… Trẻ nhỏ trước tuổi học: Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với bệnh sau: - Các đợt nhiễm virus đường hô hấp thường gặp trẻ nhỏ - Dị vật đường thở Hô hấp số 14/2018 - Luồng trào ngược dày – thực quản - Bệnh xơ nang (cystic fibrosis) - Rối loạn miễn dịch v.v - Lao sơ nhiễm - Các khối u chèn ép, nang phổi bẩm sinh… Trẻ tuổi học đường: Cần phải chẩn đoán phân biệt với bệnh khác gây ho dai dẳng khị khè như: - Viêm xoang - Rối loạn miễn dịch thiếu hụt IgG gặp trẻ nhỏ với biểu viêm tai giữa, viêm xoang ho kéo dài - Viêm mũi, dị dạng vách ngăn mũi gây chảy mũi sau gây ho kéo dài - Trào ngược dày thực quản CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chẩn đoán xác định hen trẻ tuổi chủ yếu dựa vào lâm sàng chính, dựa vào hỏi bệnh sử khám lâm sàng chi tiết, tỷ mỷ để phân biệt với số bệnh khác có khò khè viêm tiểu phế quản đợt nhiễm virus đường hô hấp thường gặp trẻ lứa tuổi trước đưa định chẩn đốn hen Những trường hợp khó cần làm thêm xét nghiệm, Xquang, nội soi thăm dò chức khác (9,17) Một trẻ có biểu lâm sàng sau yếu tố gợi ý trẻ có bị hen hay khơng? (bảng 1) Một số trường hợp khác tiến hành bước chẩn đoán mà chưa thể xác định có hen hay khơng áp dụng biện pháp điều trị thử Điều trị thử để giúp chẩn đốn xác định ln biện pháp cuối 89 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Bảng Các yếu tố gợi ý gợi ý hen Yếu tố gợi ý hen Có khị khè kèm theo triệu chứng ho khó thở có biểu sau đây: • Triệu chứng tái phát thường xuyên, nặng đêm sáng sớm • Xảy gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với thuốc lá, khơng khí lạnh, thú ni Yếu tố gợi ý hen Có dấu hiệu triệu chứng sau đây: • Các triệu chứng xảy có đợt nhiễm khuẩn hơ hấp cảm lạnh, cảm cúm • Ho đơn khơng kèm theo khị khè, khó thở • Xảy ngồi đợt nhiễm khuẩn hơ hấp • Nhiều lần nghe phổi bình thường bệnh nhân có triệu chứng • Có tiền sử dị ứng viêm mũi dị ứng chàm da • Có dấu hiệu triệu chứng gợi ý chẩn đốn khác ngồi hen • Tiền sử gia đình cha, mẹ, anh chị em ruột bị hen dị ứng • Khơng đáp ứng với điều trị thử hen thuốc giãn phế quản thuốc dự phịng hen • Khám phổi nghe thấy ran rít ran ngáy • Đáp ứng với điều trị thử hen Tài liệu tham khảo James Paton, Patrick Bindels, Ann McMurray, Jodie Biggins, Rebecca Nantanda, and Marianne Stubbe Østergaard A young child with a history of wheeze NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27: 19 Respiratory Expert Group, Therapeutic Guidelines Limited Therapeutic Guidelines: Respiratory, Version Therapeutic Guidelines Limited, Melbourne, 2009 Schultz A, Brand PL Episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze in preschool children: a useful distinction for clinicians? Paediatr Respir Rev 2011 Sep;12(3):160-4 Godfrey S The use of bronchial challenge to diagnose asthma in preschool children Prim Care Respir J 2009 Mar;18(1):10-4 Soh JE, Kim KM, Kwon JW, Kim HY, Seo JH, Kim HB Lee SY, Jang GC, Song DJ, Kim WK, Jung YH, Hong SJ, Shim JY Recurrent wheeze and its relationship with lung function and airway inflammation in preschool children: a crosssectional study in South Korea BMJ Open 2017 Oct 8;7(10):e018010 van de Kant KD, Klaassen EM, Jöbsis Q, Nijhuis AJ, van Schayck OC, Dompeling E Early diagnosis of asthma in young children by using non-invasive biomarkers of airway inflammation and early lung function measurements: study protocol of a case-control study BMC Public Health 2009 Jun 29;9:210 Nguyễn Tiến Dũng Xử trí khị khè trẻ em Tài liệu huấn luyện dành cho cán tuyến tỉnh, huyện Chương trình NKHHCT trẻ em Nhà xuất Y học 1998 tr 67-79 GINA Diagnose and Management of Asthma in Children years and Younger, Pocket Guide for Health Professionals, 2016 Nguyễn Tiến Dũng Viêm mũi dị ứng hen, sở quan niệm ”một đường hô hấp” Thông tin Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội 6/2007, tr 10-15 90 10 Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, GarciaMarcos L, Hedlin G, Henderson J, Kuehni CE, Merkus PJ, Pedersen S, Valiulis A, Wennergren G, Bush A Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008 Eur Respir J 2014 Apr;43(4):1172-7 Hô hấp số 14/2018 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH 11 British Thoracic Society (BTS), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). British Guideline on the management of Asthma A national clinical guideline BTS/SIGN, Edinburgh, 2016 15 Malmber LP, Pelkonen AS, Haahtela T, Turpeinen M Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma Thorax 2003 Jun;58(6):494-9 13 NAC (National Asthma Council Australia) Asthma Management Handbook 2015 Sixth Edition 16 Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing Am J Respir Crit Care Med 2000 Oct;162(4 Pt 1):1403-6 14 Watts B Outpatient management of asthma in children age 5-11 years: guidelines for practice J Am Acad Nurse Pract 2009 May;21(5):261-9 17 Hội Hô hấp Hội Nhi khoa Việt Nam Khuyến cáo chẩn đoán điều trị hen trẻ em tuổi Nhà xuất Y học, 2015 12 GINA Pocket guide for asthma management and prevention in children 2010 Hô hấp số 14/2018 91 DỊCH CHỒNG LẤP HEN - COPD (ACO) LÀ BỆNH LÝ KHÔNG THUẦN NHẤT: THÊM CÁC DỮ LIỆU ỦNG HỘ Dịch từ: Asthma-COPD overlap is not a homogeneous disorder: further supporting data Respiratory Research (2017) 18:183 Luis Pérez-de-Llano, Borja G Cosio đại diện cho nhóm nghiên cứu CHACOS ThS.BS Huỳnh Anh Tuấn dịch Tóm tắt Chồng lấp hen - COPD (ACO) thuật ngữ bao trùm cho bệnh nhân COPD có viêm tăng bạch cầu toan (e-COPD) bệnh hen hút thuốc kèm tắc nghẽn đường thở khơng hồi phục hồn tồn (SA) Chúng tơi so sánh đặc điểm lâm sàng hình ảnh viêm e-COPD SA Những bệnh nhân phân loại e-COPD đa phần lớn tuổi thường nam giới, có chức phổi suy giảm đáng kể (có thể giải thích thói quen hút thuốc nhiều) Trái lại, bệnh nhân SA thường có đặc điểm địa, hồi phục đường thở tắc nghẽn tốt có nồng độ IgE cao Nồng độ chất IL-5, IL-13, IL-8, IL-6, TNF-α, IL17 huyết tương tương tự nhóm Tuy nhiên, chất điểm sinh học liên quan Th2 (periostin, FeNO bạch cầu toan máu) có giá trị trung bình cao nhóm bệnh e-COPD Kết tìm thấy từ nghiên cứu chúng tơi củng cố quan niệm cho ACO bệnh lý nhất, đó, việc áp dụng điều trị giống chấp nhận cho nhóm bệnh liên quan có đặc điểm khác Từ khóa: Bạch cầu toan, Periostin, COPD, Hen, chồng lấp Hen, ACO Kính gửi Ban biên tập Chúng tơi vơ thích thú đọc thư Kolsum cs (1) chúng tơi hồn tồn trí bệnh nhân COPD có tăng bạch cầu toan (eCOPD) có đặc điểm riêng biệt so với bệnh nhân hen hút thuốc (SA) mà tắc nghẽn đường thở khơng hồi phục hồn tồn Cả thể bệnh có chung hình ảnh chồng (2), gọi chồng lấp Asthma-COPD (ACO), nhiên, thời đại điều trị cá nhân hóa (3), việc thực 92 điều trị cho bệnh có liên quan có đặc điểm khác khơng chấp nhận Các nghiên cứu tập trung việc xác định kiểu hình ACO hiếm, Lange cs thấy cá thể ACO hen khởi phát trước 40 tuổi thường có tiên lượng tốt người mà hen khởi phát sau lứa tuổi (4) Mặt khác, xem xét hen COPD bệnh lý mà thân chúng khơng nhất, có ý kiến cho có thực cần thiết định Hơ hấp số 14/2018 DỊCH nghĩa chồng lấp chúng xem bệnh lý Tất vấn đề giải từ việc xác định endotype bệnh lý phổi tắc nghẽn (OLD) mà từ cho phép tiếp cận cá nhân hóa điều trị Trên quan điểm này, gần công bố nghiên cứu thừa nhận ACO không tồn việc sử dụng chất điểm sinh học viêm Th2 để phân biệt dân số riêng nhóm OLD (5) Với thư này, mong muốn cung cấp thêm thông tin để hỗ trợ việc phân biệt e-COPD SA Chúng tiến hành nghiên cứu cắt ngang, quan sát, đa trung tâm 23 phòng khám ngoại trú bệnh viện trường đại học Tây Ban Nha Các chi tiết nghiên cứu mô tả khác (5) [5] Nghiên cứu có hai trăm chín mươi hai bệnh nhân bị OLD 94 hen khơng hút thuốc lá, 89 COPD không tăng bạch cầu toan, 44 SA 65 e-COPD Các nghiên cứu viên yêu cầu tuyển 12 bệnh nhân OLD liên tiếp đủ tiêu chuẩn phòng khám họ Bệnh nhân cho SA họ chẩn đốn hen trước theo hướng dẫn GINA (6) trước có tiền sử hút thuốc >20 gói-năm, sau có tắc nghẽn phế quản khơng hồi phục hồn tồn (FEV1/FVC 200 eosinophils/μl Có khác biệt quan trọng bệnh nhân SA e-COPD (bảng 1) Bệnh nhân xếp nhóm e-COPD lớn tuổi nam nhiều ý nghĩa FEV1 sau test giãn phế quản nhóm bệnh nhân thấp có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân SA (54.49 ± 15.2 vs 65.57 ± 17.5%; p = 0.005) giá trị DLCO thấp (64.0 ± 19.9 vs 70.0 ± 17.6%; p < 0.001), thói quen hút thuốc nhiều (51.8 ± 28 vs 35,1 ± 13.2 góinăm; p < 0.001) Trái lại, nhóm bệnh nhân SA thường có đặc điểm địa, tắc nghẽn phế quan phục hồi nhiều có nồng độ IgE cao Khơng có khác biệt đáng kể nhóm so sánh triệu chứng đợt cấp Các chi tiết dân số, lâm sàng chức khác trình bảng Một phần liệu công bố khác (5) Bảng Đặc điểm dân số, lâm sàng chức bệnh nhân Bệnh nhân hen hút thuốc (SA) e-COPD 44 65 59.8 (10.5) 65.6 (10.1) 0.007 59.1 18.5