Tạp chí Hô hấp: Số 17/2018 trình bày các nội dung chính sau: Nhiễm trùng phổi mạn tính và vai trò kháng sinh dự phòng trong Hen và COPD, vaccin cúm và phế cầu, chẩn đoán và điều trị hen nặng tăng bạch cầu ái toan, kết hợp thuốc giãn phế quản trong điều trị COPD, vai trò Corticosteroid dạng hít trong điều trị COPD,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM HỘI NGHỊ HÔ HẤP PHÁP – VIỆT, CẦN THƠ 2018 HÔ HẤP Số 17 (năm thứ 5): Chuyên đề CHUYÊN ĐỀ - TỔNG QUAN 2018 TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM 2018 Nội dung số 17 (2018) Tổng quan: Nhiễm trùng phổi mạn tính vai trị kháng sinh dự phịng Hen COPD ( ) TS.BS Nguyễn Văn Thành Chịu trách nhiệm nội dung NGUYỄN VĂN THÀNH Thiết kế trình bày bìa CƠNG TY TNHH TRUYỀN THƠNG VÀ XUẤT BẢN Y HỌC Sửa in NGUYỄN VĂN THÀNH Tổng quan: Vaccin cúm phế cầu - Khuyến cáo chuyên khoa hô hấp ( ) PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi Tổng quan: Chẩn đoán điều trị hen nặng tăng bạch cầu toan ( ) TS.BS Nguyễn Văn Thọ Tổng quan: Kết hợp thuốc giãn phế quản điều trị COPD ( ) BSCKII Nguyễn Đình Duy Tổng quan: Cúm (influenza) chăm sóc y tế ( ) ThS.BS Nguyễn Như Vinh Tổng quan: Vai trị Corticosteroid dạng hít điều trị COPD ( ) TS.BS Nguyễn Văn Thành Hướng dẫn thực hành: Điều trị nội khoa ung thư phổi ( ) PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc Hướng dẫn thực hành: CRP sử dụng chuyên khoa Hô hấp ( ) BS Nguyễn Minh Sang () Được TCHH chọn có chất lượng cao Hướng dẫn thực hành: Theophylline khuyến cáo sử dụng ( ) TS.BS Võ Phạm Minh Thư Hướng dẫn thực hành: Tiếp cận bệnh nhân bệnh phổi mô kẽ ( ) ThS BS Huỳnh Anh Tuấn Nghiên cứu: Thực trạng quản lý hen, COPD Việt Nam (NC ENHANCE) ( ) PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ; TS.BS Nguyễn Văn Thành PGS.TS Nguyễn Thanh Hồi; BSCK II Vũ Ngọc Trường ThS.BS Vũ Văn Thành; BSCK II Nguyễn Đình Duy ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy; ThS.BS Lê Thị Thu Hương Thông tin - thông báo Nội dung số 17 tải lên mạng, trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn/cantho Tổng quan: NHIỄM TRÙNG PHỔI MẠN TÍNH VÀ VAI TRỊ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG HEN VÀ COPD TS.BS Nguyễn Văn Thành drthanhbk@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Trong khoảng thập kỷ vừa qua, y học có bước tiến dài hiểu biết bệnh học hen COPD Ngày nay, lâm sàng, hen COPD khơng cịn xem bệnh cảnh với khó thở, khị khè, diễn biến nhanh hay giảm chức hơ hấp kiểu tắc nghẽn hồi phục tác dụng thuốc dãn phế quản Bản chất bệnh học viêm hen COPD nghiên cứu nhiều từ hiểu biết này, khái niệm lâm sàng đời, gọi kiểu hình hay phenotype Với tiến kỹ thuật chẩn đốn vi sinh, đường hơ hấp khơng cịn xem vùng vơ khuẩn Vai trị tồn vi trùng không tạo triệu chứng lâm sàng cấp tính hay cịn gọi nhiễm trùng mạn tính (chronic infection hay colonization) sinh bệnh học hen COPD dành ý nhiều nghiên cứu Đã có đề xuất kiểu hình nhiễm khuẩn (infective phenotype) Các tài liệu hướng dẫn (guideline) quốc gia quốc tế hen COPD đề nghị lựa chọn kháng sinh điều trị cho phân nhóm bệnh nhân theo hướng khắc phục phản ứng viêm nhiễm trùng mạn tính Đây viết nhằm tổng quan tài liệu, nghiên cứu vấn đề Qua hiểu sao, kết áp dụng kháng sinh trị liệu điều trị hen COPD đợt cấp mà guideline đề cập NHIỄM TRÙNG MẠN TÍNH VÀ HEN Bệnh hen kết tác động qua lại yếu tố môi trường phản ứng thể mang tính địa đặc thù Nhìn chung, corticosteroid dạng hít (ICS) có hiệu tốt điều trị hen dị ứng chế viêm thơng qua tế bào Th2, bạch cầu toan (BCAT) dưỡng bào (MC) Tuy nhiên phân nhóm bệnh nhân hen chế viêm thông quan tế bào Th1, bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) lại đáp ứng với trị liệu Những trường hợp thường gắn liền với kiểu hình có nhiều đợt cấp nặng (1) Hình ảnh bệnh học kinh điển hen diện bất thường tế bào viêm đường thở Bảng Phân nhóm hen theo đặc điểm phản ứng tế bào đường thở (2) Hô hấp số 17/2018 Tổng quan Simpson cs (2) chia phản ứng tế bào đường thở hen thành phân nhóm, bao gồm: tăng bạch cầu toan (BCAT) 3%, tăng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) 61%, tăng hỗn hợp BCAT BCĐNTT, nghèo tế bào viêm (tế bào viêm không tăng) (bảng 1) Nhiều nghiên cứu gần làm sáng tỏ mối liên hệ tượng colonization đáp ứng miễn dịch phân nhóm này, hen tăng BCAT tăng BCĐNTT (hình 1) (2) Trong hen tăng BCAT: Tăng tích tụ dịng bạch cầu vào đường thở gắn liền với tượng dầy màng niêm mạc đường thở thường đáp ứng tốt với trị liệu corticosteroid (CRS) (3) Trong hen, tăng BCAT hình ảnh phản ứng tế bào học chiếm đa số trường hợp thường kết hợp với atopy hay dị ứng Hen dị ứng với vai trò Th2 thông qua IL-4, 5, 9, 13 làm tăng diện BCAT Các nghiên cứu gần xem xét tính “bẩm sinh” phản ứng dị ứng cho phản ứng dị ứng hình thành thơng qua chế bảo vệ thể trước tác nhân kích thích có hại xâm nhập vào đường thở Vai trò vi sinh đường thở yếu tố kích thích có hại cịn biết làm sáng tỏ Thí dụ nhóm tế bào bẩm sinh thuộc nang lympho (ILC2s) hoạt hóa trực tiếp kích thích vi sinh từ Tole-like receptor (TLR) (4,5) Trên in vitro, tế bào ILC2s giải phóng cytokine Th2 Như vi sinh tồn đường thở tạo phản ứng hen (6,7) Một lượng thấp lipopolysaccharide (LPS) vi sinh thơng qua TLR4 làm tăng đáp ứng Th2 (8) LPS làm tăng đáp ứng miễn dịch thơng qua Th1 tùy theo tình mơi trường (context-dependent) Hình Nhiễm khuẩn virus đường thở kích hoạt tế bào miễn dịch cấu trúc, thúc đẩy tạo phản ứng đáp ứng miễn dịch mầm bệnh, dị nguyên bụi Sơ đồ mơ tả chất có tiềm kích phát (trigger) phản ứng miễn dịch bẩm sinh thông qua BCAT (phụ thuộc vào Th2) BCĐNTT (không thuộc Th2) hen Bên trái: Các chất gây dị ứng từ mơi trường phấn hoa bào tử mốc kích phát hen Th2 Q trình miễn dịch Th2 bắt đầu với phát triển tế bào Th2 sản sinh cytokines IL-4, IL-5 IL-13 Các cytokine kích thích viêm dị ứng bạch cầu toan thay đổi biểu mơ trơn góp phần vào bệnh học hen Bên phải: khói thuốc lá, chất gây nhiễm PAMPs từ vi khuẩn đường khí bao gồm LPS từ vi khuẩn ssRNA từ virus hơ hấp gây hen khơng Th2 Có loạt yếu tố góp phần vào phát triển hen không Th2 Các yếu tố bao gồm yếu tố liên quan đến nhiễm trùng, miễn dịch Th1 Th17, thay đổi trơn không liên quan đến Th2 phát triển viêm BCĐNTT Viết tắt: APC: tế bào trình diện kháng nguyên; CRTH2: phân tử đồng phân hóa thụ thể tế bào Th2; dsRNA: ARN kép; PGD2: prostaglandin D2; IFN: interferon; GRO: yếu tố sinh u điều hòa tăng trưởng; IL: interleukin; LPS: lipopolysaccharide; PAMP: phân tử gây bệnh từ mầm bệnh; ssRNA: ARN đơn lẻ; Th: T helper; TLR: thụ thể Toll-like Hô hấp số 17/2018 Tổng quan Trong hen tăng BCĐNTT: BCĐNTT tế bào miễn dịch có mặt sớm có tổn thương hay viêm đường thở Có khoảng 30% trường hợp hen tăng BCĐNTT Ở trường hợp có tượng tăng quan trọng liên tục BCĐNTT đường thở giảm đáp ứng với điều trị CRS Các đáp ứng miễn dịch bẩm sinh kích thích vi khuẩn sản phẩm chúng để làm thay đổi cấu trúc phân tử nhận diện tác nhân gây bệnh, từ làm thay đổi cách đáp ứng miễn dịch theo hướng Th1, Th17 làm tăng tích tụ BCĐNTT Trên sở hình thành giả thuyết cho diện lượng vi khuẩn lớn đường thở dẫn đến tích tụ BCĐNTT hen Các nghiên cứu nhận thấy có diện S.aureus, H.influenzae M.catarrhalis đàm bệnh nhân hen nặng tăng BCĐNTT (9,10) Hơn nữa, nghiên cứu nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ tượng tăng gánh vi khuẩn đường thở với lượng BCĐNTT, với chất hóa hướng động BCĐNTT IL-8 liên quan với tượng kháng với trị liệu CRS Mặc dù cịn nghiên cứu cho thấy trường hợp kháng với trị liệu CRS có vi khuẩn mạn tính đường thở ưu giống trường hợp hen tăng BCĐNTT (11) Việc xếp loại hen theo chất viêm mà tảng hình ảnh tế bào miễn dịch đàm quan trọng có giá trị Nó khẳng định vai trị vi khuẩn tồn mạn tính bất thường đường thở sinh bệnh học hen (11) Những nghiên cứu gần ngày ủng hộ nhận định vai trò tồn vi khuẩn, virus mạn tính đường thở góp phần xác định hình thái lâm sàng hen cho rối loạn cộng đồng vi sinh đường hơ hấp (disbiosis) chế (endotype) riêng biệt hen (12) Cơ chế thường kết hợp với hen nặng, không thấy hen nhẹ đáp ứng với trị liệu CRS (13) NHIỄM TRÙNG MẠN TÍNH VÀ COPD COPD bệnh lý đặc trưng tình trạng tắc nghẽn cố định lưu thơng khí gắn liền với tăng đáp ứng viêm đường thở Trên bệnh nhân Hô hấp số 17/2018 COPD nhẹ, sinh thiết phế quản cho thấy có tượng tăng viêm so với người khỏe mạnh không hút thuốc lá, tế bào viêm chủ yếu TCD8(+), BCĐNTT, đại thực bào (ĐTB) Trên bệnh nhân COPD nặng, giảm tổng số tế bào viêm có tượng tăng tỷ lệ tế bào viêm có hoạt tính thực bào hủy protein (14,15) Các nghiên cứu đặc tính nhiễm khuẩn mạn tính đường hơ hấp COPD, sau áp dụng phổ biến kỹ thuật PCR định lượng (qPCR), xác định có diện vai trị sinh bệnh học nhiều loại vi sinh gây bệnh (PPM) Vi khuẩn PPM phân lập COPD chủ yếu H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis P.aeruginosa (ở trường hợp nặng hơn) Nhiều nghiên cứu COPD giai đoạn ổn định nhận thấy có mối liên quan trực tiếp tình trạng viêm gánh nặng vi khuẩn (16) Một nghiên cứu khác nhận định tăng gánh (load) vi khuẩn kết hợp với tăng mức độ nặng tình trạng tắc nghẽn, tăng liều sử dụng CRS tăng C-reactive protein (CRP) (17) Bằng kỹ thuật qPCR, gần nghiên cứu cho tỷ lệ có PPM đường thở bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định cao nhiều so với phương pháp phân lập truyền thống Theo Barker cs tỷ lệ 76% (18) Trong số PPM, liên quan tăng gánh vi khuẩn với tăng viêm tăng triệu chứng thể mạnh H.influenzae (19) Có nhiều đồng thuận cho tính đa dạng cộng đồng vi khuẩn đường thở giảm dần theo mức độ nặng trường hợp nặng, vi khuẩn thường nhóm (phylum) Proteobacteria Actinobacteria, vi khuẩn nhóm khác trở nên (19) Gánh nặng vi khuẩn đường thở COPD giai đoạn ổn định mối liên quan tới lâm sàng tới tốc độ thối giảm chức phổi ln vấn đề nhà nghiên cứu quan tâm Trong nghiên cứu năm 2009, D Banerjee cs nhận thấy COPD giai đoạn trung bình tới nặng, diện PPM đàm có liên quan chặt chẽ tới gia tăng đáp ứng viêm đường thở, tình trạng sức khỏe giảm (cả triệu chứng lực Tổng quan gắng sức thể lực) so với người khơng có PPM Đặc biệt nhóm tác giả cịn nhận thấy có tượng tăng fibrinogen huyết tương cao có ý nghĩa nhóm có PPM so với nhóm khơng có PPM (20) Trong nghiên cứu khác, Wilkinson cs (21) nhận thấy tăng gánh vi khuẩn thay đổi chủng loại vi khuẩn kết hợp với tăng tốc độ giảm FEV1 (hình 2) Hình Gánh nặng virus, vi khuẩn theo thời gian sau gây nhiễm Rhinovirus VẤN ĐỀ KHÁNG SINH DỰ PHỊNG Hình Tương quan thay đổi FEV1 với thay đổi tổng số vi khuẩn suốt thời gian nghiên cứu Hình minh họa suy giảm FEV1 thể dạng số mililiters bị (r= 0,59, p=0,001) Kỹ thuật qPCR cho phép phát có xâm nhập virus vào đường hô hấp ngoại vi đợt cấp giai đoạn ổn định COPD (22,23) Nhiều ý kiến cho colonization virus làm gia tăng trì tình trạng viêm COPD (19) Trên bệnh nhân COPD, gánh nặng virus cao chủng loại virus nhiều so với người bình thường (23,24), virus cúm gặp nhiều (19) Mallia P cs nhận thấy tăng gánh virus kết hợp có ý nghĩa với giảm peptid kháng khuẩn, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn thứ phát, tăng gánh vi khuẩn (hình 3) (24) giảm chức hơ hấp Trên sở tác giả nghiên cứu ngoại suy tính dễ nhiễm virus bệnh nhân COPD tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn tái phát, dai dẳng yếu tố tham gia vào sinh bệnh học COPD (24) Các nghiên cứu Utokaparch S cs, Mallia P cs (23,24) cho thấy CRS tạo điều kiện thuận lợi cho tồn virus Năm 1959, C.M Fletcher người trình bày quan điểm cho kích thích từ khí thở (chủ yếu thuốc lá) làm tăng tiết đường thở người nhậy cảm sở nhiễm trùng tồn dai dẳng, tái diễn nguyên nhân tượng phá hủy tắc nghẽn Hình Khả tạo tác động có lợi macrolide (MCL) bệnh hơ hấp mạn tính Cũng với luận thuyết này, C.M Fletcher cho kháng sinh có thời gian bán hủy dài có vai trị trường hợp nặng (25) Luận thuyết sau gọi “giả thuyết Anh” (British hypothesis) Vào năm thập niên 1980, thông báo hiệu Erythromycin (một kháng sinh nhóm macrolide, MCL) bệnh lý viêm tiểu phế quản lan tỏa (diffuse panbronchiolitis) công bố (26,27) Những ghi nhận cho lợi ích erythromycin khơng phải tác dụng kháng Hô hấp số 17/2018 Tổng quan sinh mà thông qua khả điều hòa miễn dịch kháng viêm Những chế hiểu rõ nhiều (hình 4) (28) Vai trị điều trị kháng sinh MCL lần đề cập vào năm 1950 trường hợp hen phụ thuộc CRS nghiên cứu cho MCL làm giảm sử dụng CRS (2931) Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng nhiều dạng kết cục nghiên cứu (outcome) khác để xác định phân nhóm bệnh nhân có hiệu tốt điều trị với MCL Hình Tỷ lệ bệnh nhân có cấp nặng viêm đường hô hấp cần nhập viện bệnh nhân hen nặng không tăng BCAT Tuy nhiên kết từ nghiên cứu không đồng Điều cho thấy khả hiệu điều trị MCL liên quan tới nhiều yếu tố (32) Trong hen, tính đa dạng bệnh học định cách đáp ứng điều trị Phân nhóm hen tăng BCĐNTT (kèm theo tăng hay không BCAT) thể đáp ứng với trị liệu MCL tốt phân nhóm khác Phân nhóm thường nặng đáp ứng với trị liệu chuẩn CRS hít (ICS) (33-35) Brusselle GG cs (36) nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng nhận thấy azithromycin làm giảm đợt cấp nặng viêm đường hô hấp cần nhập viện phân nhóm hen nặng khơng tăng BCAT so với giả dược, RR 0,54 (95% CI 0,29 – 0,98, p=0.037) (hình 5) Cơ chế tạo hiệu đặc tính kháng sinh, kháng viêm điều hịa miễn dịch Hen tăng BCĐNTT thơng thường kết hợp với tăng gánh PPM đường thở Simpson cs (37) nhận thấy clarythromycin làm giảm IL-8 BCĐNTT đàm bệnh nhân hen nặng, điều thấy rõ phân nhóm hen khơng tăng BCAT (hình 6) Nhiều nghiên cứu theo hướng tìm hiểu hiệu MCL hen có phải hiệu kháng sinh vi khuẩn khơng điển hình (M.pneumoniae, C.pneumophila) hay không kết không ổn định Hình (A) Nồng độ IL-8 đàm (B) neutrophil elastase đàm trước sau điều trị clarithromycin tuần Hô hấp số 17/2018 Tổng quan Điều xem phương pháp chẩn đốn vi khuẩn khơng điển hình thiếu chuẩn khơng đồng nghiên cứu (31) Năm 2017, Webley cs phân tích tổng quan cho chứng ủng hộ quan điểm có mối tương tác phức tạp đáp ứng miễn dịch yếu tố tác động từ mơi trường (thí dụ virus, microbiome) hình thành đợt cấp mức độ nặng hen Các kết nghiên cứu gần súc vật thí nghiệm người nhấn mạnh tới C.pneumoniae tác nhân quan trọng bối cảnh (38) Trong hen có tương tác vi khuẩn, dị nguyên virus việc hình thành trì bệnh Virus làm rối loạn thăng vi khuẩn đường thở tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn thứ phát Ngược lại, thay đổi vi khuẩn đường thở làm thay đổi tình trạng miễn dịch chống virus (39-41) Virus có vai trị thành phần sinh bệnh học hen chịu trách nhiệm cấp Viêm tiểu phế quản khò khè SRV diện HRV đường hô hấp trẻ nhỏ nguy xuất hen trẻ lớn (42,43) Các nghiên cứu in vitro cho thấy MCL có tác dụng kháng virus tác dụng không giống kháng sinh nhóm MCL (31) Azithromycin có khả làm giảm HRV nhân lên tế bào biểu mơ phế quản từ làm giảm gánh nặng virus (44) Các MCL có khả làm giảm protein tiền viêm nhiễm virus HRV (45-49) Tuy nhiên nghiên cứu hiệu MCL lâm sàng chưa tạo đồng thuận Trong nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược, clarythromycin điều trị tuần làm giảm có ý nghĩa thời gian nằm viện, ngày cần thở oxy khò khè tái phát sau tháng trẻ viêm tiểu phế quản cấp SRV (50) Năm 2008, Seemungal TAR cs công bố kết nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược erythromycin 250mg uống ngày lần COPD (51) Kết erythromycin làm giảm đợt cấp 35% kéo dài thời gian đợt cấp có ý nghĩa COPD nhiều đợt cấp xem kiểu hình riêng biệt tiêu chí phân loại điều trị Sử dụng kháng sinh kéo dài, liên tục hay cách quãng đề xuất giải pháp cho phân nhóm bệnh nhân Trong khoảng thập niên vừa qua, nhiều nghiên cứu công bố Suzuki cs (2001) với erythromycin, Pomares X (năm 2011) với azithromycin, Wilson R cs (năm 2004) với moxifloxacin… Các nghiên cứu cho thấy kháng sinh trị liệu có khả làm giảm đợt cấp sử dụng kháng sinh, CRS cần nhập viện (52-55) ĐỀ XUẤT LÂM SÀNG Đối diện với độc tính, chi phí nguy xuất kháng thuốc, thăng lợi hại trị liệu kháng sinh kéo dài chưa có câu trả lời thật rõ ràng (56) Các tài liệu hướng dẫn dành thái độ thận trọng việc khuyến cáo sử dụng macrolide điều trị kéo dài cho hen Nhìn chung việc xây dựng guideline dựa nguyên tắc chứng Các nghiên cứu lâm sàng cịn ít, mẫu nhỏ, thời gian điều trị thường ngắn, khoảng 12 tháng (31), nên giá trị chứng khơng cao Hình Cách phân loại khái niệm hen nặng dựa theo D.R Taylor cs (65) (tác giả viết thay đổi mầu để làm rõ nội dung trình bày) Năm 2015, phân tích Cochrane đánh giá hiệu điều trị macorlide hen mạn tính cho trị liệu macrolide kéo dài có lợi phân nhóm bệnh nhân hen khơng tăng BCAT (57) Các tài liệu hướng dẫn đề cập Hô hấp số 17/2018 Tổng quan tới vai trò macrolide (đặc biệt kháng sinh có cấu trúc vịng lactone 14,15 thành phần clarythromycin, azithromycin) điều trị cho hen nặng, không đáp ứng với CRS mà thông thường phân nhóm hen khơng tăng BCAT (58-60) Với tính chất sinh bệnh học khơng đồng hen, việc xác định hiệu tác động điều trị không đơn giản Ngay cho macrolide kháng sinh dự đoán hiệu điều trị với hen nhiễm trùng (infectionmadiated asthma) không dễ chứng minh nhiều yếu tố gây nhiễu, chí thực việc phân nhóm bệnh nhân cách chặt chẽ (32,38) Năm 2008, phân tích Cochrane (61) cho với chứng hạn chế không phủ nhận vai trò trị liệu macrolide kéo dài từ tuần trở lên hen mạn tính Trong phân tích từ Hội nghị bệnh đường thở khu vực Đại Tây Dương năm 2014, Brusselle cs chia bệnh học Hen thành ba nhóm: hen dị ứng, hen không dị ứng tăng BCAT hen tăng BCĐNTT cho MCL có vai trị hen nhóm tăng BCĐNTT (62) Trong thực hành hàng ngày, việc phân nhóm bệnh nhân theo bệnh học khó khả thi Hơn nữa, hen khơng phân nhóm, điều trị CRS thuốc dãn phế quản, clarithromycin làm giảm mức độ nặng tình trạng tăng phản ứng phế quản (63), kể với hen tăng BCAT (64) Như vậy, để tránh định kháng sinh dự phịng khơng hợp lý, việc xác định phân nhóm bệnh nhân theo cách D.R Taylor cs (65) đề xuất (hình 7) áp dụng kháng sinh trị liệu dự phịng cho nhóm kháng với điều trị chuẩn cách tiếp cận khả thi nên thực Liều, cách sử dụng (liên tục hay cách khoảng) thời gian trị liệu tối ưu cần nghiên cứu xác định Trị liệu macrolide hen trị liệu liều thấp kéo dài Cần xem trị liệu trị liệu hỗ trợ (add-on) mà trị liệu thay Để tăng tuân thủ điều trị điều trị kéo dài nên sử dụng thuốc ngày lần, thời gian trị liệu không nên tháng để thấy hiệu có ý nghĩa (31) Hơ hấp số 17/2018 Đối với COPD, điều trị dự phòng MCL đưa vào số guideline quốc gia quốc tế GOLD 2018 cho COPD, MCL làm tăng đáp ứng với trị liệu CRS khuyến cáo sử dụng MCL bệnh nhân điều trị LABA/ LAMA/ICS mà nhiều đợt cấp trị liệu cộng thêm lưu ý chứng mạnh azithromycin (66) Các guideline quốc gia Czech, Phần Lan, Nga, Tây Ban Nha khuyến cáo MCL trị liệu cộng thêm bệnh nhân nhiều đợt cấp điều trị chuẩn (67) Các guideline cho COPD nhiều đợt cấp dạng kiểu hình khuyến cáo MCL trị liệu hướng tới làm giảm đợt cấp (68) Đây kết luận dựa nhiều nghiên cứu RCT xác định trị liệu dự phòng MCL làm giảm đợt cấp, rút ngắn thời gian đợt cấp (68) Trị liệu kháng sinh dự phòng kéo dài cần bác sỹ chuyên khoa xem xét định Ngồi yếu tố chẩn đốn xác định phân nhóm bệnh nhân có lợi cho điều trị, theo dõi tác dụng ngoại ý định đánh giá hiệu sau tháng cần thiết (69) Những lo ngại với trị liệu MCL kéo dài tác dụng ngoại ý (tiêu chảy, giảm khả nghe, kéo dài thời gian Q-T điện tim), tăng colonization kháng thuốc Chỉ định kháng sinh MCL nên xem xét bệnh nhân (70): - Có đặc điểm: Giảm chức hô hấp mức độ trung bình tới nặng (FEV1 450ms sử dụng thuốc làm kéo dài Q-T, bệnh tim không ổn định, giảm khả nghe Năm 2013, Hội Lao Bệnh phổi Czech (71) đề xuất sơ đồ phenotype xem rõ ràng định điều trị hướng tới kiểu hình Với sơ đồ Tiếp cận chẩn đoán, Điều trị chuẩn đánh giá, Điều trị hướng tới phenotype bước quan trọng liên tiếp cần thực sớm (hình 8) Tổng quan Hình Sơ đồ đơn giản tiếp cận xử trí COPD theo phenotype KẾT LUẬN Viêm mạn tính hen, COPD với vai trò nhiễm trùng (vi khuẩn virus) sinh bệnh học mang tính vịng xoắn chứnh minh rõ ràng phân nhóm bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng hay kiểu hình nhiễm khuẩn, nhiều đợt cấp gợi ý xem xét định kháng sinh trị liệu kéo dài, nhóm MCL Trên trị liệu chuẩn cho hen COPD, trị liệu kháng sinh kéo dài cần xem trị liệu kết hợp phân nhóm bệnh nhân cần bác sỹ chuyên khoa phân tích, định đánh giá Trong tương lai, nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với thiết kế chuyên biệt có khả phân tích theo phân nhóm bệnh nhân, thời gian nghiên cứu đủ dài cần để làm sáng tỏ thêm trị liệu có nhiều sở khoa học ủng hộ Tài liệu tham khảo Sebastian L Johnston Macrolide antibiotics and asthma treatment Allergy Clin Immunol 2006;117:1233-6 Simpson, J.L et al Inflammatory subtypes in asthma: assessment and identification using induced sputum Respirology 2006, 11, 54–61 Eisenbarth, S.C et al Lipopolysaccharide-enhanced, toll-like receptor 4-dependent T helper cell type responses to inhaled antigen J Exp Med 2002, 196, 1645–1651 Berry, M et al Pathological features and inhaled corticosteroid response of eosinophilic and noneosinophilic asthma Thorax 2007, 62, 1043–1049 Green, B.J et al Potentially pathogenic airway bacteria and neutrophilic inflammation in treatment resistant severe asthma PLoS 2014, ONE 9, e100645 10 Zhang, Q et al Bacteria in sputum of stable severe asthma and increased airway wall thickness Respir Res 2012, 13, 35 11 Chris S Earl, Shi-qi An, Robert P Ryan The changing face of asthma and its relation with microbes Trends in Microbiology, July 2015, Vol 23, No 12 Ogechukwu Ndum, Yvonne J Huang Asthma phenotype and the microbiome EMJ Allergy Immunol 2016;1[1]:82-90 13 Huang YJ et al The airway microbiome in patients with severe asthma: Associations with disease features and severity J Allergy Clin Immunol 2015; 136(4):874-84 Hansel, T.T et al Microbes and mucosal immune responses in asthma Lancet 2013, 381, 861–873 Philip, N.H and Artis, D New friendships and old feuds: relationships between innate lymphoid cells and microbial communities Immunol Cell Biol 2013, 91, 225–231 Neill, D.R et al Nuocytes represent a new innate effector leukocyte that mediates type-2 immunity Nature 2010, 464, 1367–1369 Price, A.E et al Systemically dispersed innate IL-13expressing cells in type immunity Proc Natl Acad Sci U.S.A 2010, 107, 11489– 11494 Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành Hình Viêm phổi tổ chức OP (trái), Viêm phổi lympho bào LIP (phải) Nội soi phế quản: Cần lưu ý đến chống định thực nội soi phế quản có bơm rửa phế quản-phế nang (Bronchal Alveolar Lavage – BAL) sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ) - Rửa phế quản-phế nang (BAL): Theo Hướng dẫn ATS, thể tích dịch bơm rửa (nước muối sinh lý) từ 100 ml -300 ml Dịch hút đựng 3-5 ống chứa dịch Vị trí bơm rửa tùy theo tổn thương CT ngực Thể tích dịch hút phải tích 30 % dịch bơm vào Dịch để phân tích tế bào ml, tối ưu 10-20 ml, lại cho xét nghiệm vi khuẩn, lao, nấm - Sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ): Giúp ích cho chẩn đoán viêm bạch mạch ung thư, sarcoidosis, viêm phổi tăng bạch cầu toan, bệnh tích protein phế nang khơng giúp ích bệnh lý UIP/IPF, RB-ILD, DIP, NSIP, LIP Tránh sinh thiết xuyên thành vùng có tổn thương tổ ong, lý tưởng vùng tổn thương kính mờ Vì thể cần lựa chọn vị trí sinh thiết HRCT Có thể sinh thiết tổn thương nốt hay tổn thương loét phế quản, nên sinh thiết từ 3-6 mẫu Sinh thiết phổi: Hiện VATS (sinh thiết phổi qua nội soi có hỗ trợ hình video) lựa chọn Do tỉ lệ biến chứng tử vong đáng kể nên sinh thiết phổi đặt trường hợp kết mô học làm thay đổi việc điều trị, tiên lượng quản lý bệnh Nên tránh vùng có tổn thương tổ 82 ong, thực vị trí khác (ví dụ thùy thùy dưới) tổn thương khơng đồng IPF tổn thương NSIP UIP tồn vùng khác Đánh giá tăng áp phổi: Tỉ lệ tăng áp phổi (TAP) bệnh nhân BPMK giai đoạn nặng đợi ghép phổi thay đổi từ 4080% Tỉ lệ TAP lên đến 10% số BPMK nhẹ Nên lưu ý có hay khơng TAP BPMK có liên quan đến khă vận động gắng sức tử vong Dù đến điều trị đặc trị nào, tránh tình trạng sử dụng mức thuốc ức chế miễn dịch cần có định sớm oxy liệu pháp đợi ghép phổi cho bệnh nhân BPMK có kèm TAP Biểu lâm sàng TAP bệnh nhân BPMK khơng đặc hiệu Siêu âm Doppler tim dùng để tầm soát TAP, khả chẩn đoán bị bỏ sót hay chẩn đốn q mức Khi nghi ngờ TAP, cần tiến hành thông tim phải vừa để chẩn đoán TAP vừa để xác định TAP tiền hay hậu mao mạch Thơng tim phải thực lúc với thông tim trái chụp động mạch vành để xác định bệnh nhân xem xét loại trừ bệnh tim trái điều trị David Lynch (2012) đề xuất xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán xác định trước bệnh cảnh lâm sàng hình ảnh HRCT ngực mà chiến lược thực bối cảnh Việt Nam (bảng) Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành Bảng Chiến lược chẩn đoán cho bệnh phổi lan tỏa Nhóm I: Khơng cần thủ thuật xâm lấn lâm sàng hình ảnh CT điển hình - Viêm phổi mơ kẽ thơng thường (UIP) - Lymphangiomyomatosis (LAM) - PLHC - Viêm phổi tăng cảm (HP) - Bệnh phổi nghề nghiệp - Các bệnh mô liên kết Nhóm II: Bơm rửa phế nang (BAL) - Bệnh tích protein phế nang - Nhiễm trùng Nhóm III: Sinh thiết xuyên thành phế quản - Sarcoidosis - Ung thư bạch mạch Nhóm IV: Sinh thiết phổi - Hình ảnh CT khơng đặc hiệu (ví dụ tổn thương kính mờ, tổn thương mạng lưới bất thường) lâm sàng lâm sàng khơng giải thích - Hình ảnh CT điển hình cho bệnh lý lâm sàng khơng điển hình - Lâm sàng điển hình CT khơng điển hình (Từ tài liệu: Lynch DA, Diffuse Lung Disease, trang 32 Springer 2012) ĐỊNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Nguyên tắc điều trị giữ cho bệnh ổn định, tránh đợt cấp cải thiện chất lượng sống Một số nhóm thuốc chính: - Thuốc kháng viêm: Corticoid - Thuốc ức chế miễn dịch Methotrexate, Cyclophosphamide, Azathioprine, Mycophenolate mofetil - Thuốc chống xơ hóa: Perfinidone, Nintedanib - Thuốc khác: Rituximab Các biện pháp điều trị khác: - Oxy liệu pháp: giữ SpO2 > 90% bệnh nhân nghỉ ngơi vận động - Phục hồi chức hơ hấp - Điều trị phịng ngừa tác dụng thuốc kháng viêm - Bổ sung muối khống, ngừa lỗng xương Hơ hấp số 17/2018 - Trị tăng áp phổi Điều trị bệnh đồng mắc: bệnh lý trào ngược, bệnh tim mạch, bệnh khớp Theo dõi đánh giá bệnh nhân: - Đánh giá bệnh nhân qua dấu hiệu lâm sàng, test phút, chức hô hấp (FEV1, FVC, DLCO) - Theo dõi tác dụng phụ thuốc corticoid, ức chế miễn dịch, thuốc chống xơ hóa Tóm lại, tần suất mắc bệnh BPMK thấp chưa ý mức chấn đoán, theo dõi điều trị Việt Nam Hội chẩn đa chuyên khoa gồm chuyên khoa hô hấp, giải phẫu bệnh, chẩn đốn hình ảnh để chẩn đốn xác định BPMK cần thiết Việc điều trị quản lý bệnh nhằm mục đích ngăn chặn tiến triển cải thiện chất lượng sống Những hiểu biết BPMK giúp bác sĩ chuyên khoa hô hấp có nhìn tồn diện bệnh lý hơ hấp có hướng xử trí đắn đứng trước bệnh nhân có tổn thương phổi lan tỏa 83 Hướng dẫn thực hành Tài liệu tham khảo Antin-Dozerkis D et al Interstitial Lung Disease in the connective tissue disease, Interstitial Lung Disease Elservier (2018) Jawad H et al- Radiological Approach to Interstitial Lung Disease: A Guide for the Nonradiologist Clin Chest Med 33 (2012) 11–26 ATS documents 2011: An official American Thoracic Society /European Respiratory Society Statement : Update the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias ATS documents 2012: An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular analysis in Interstitial Lung Disease Kaissa de Boer, Joye S Lee, Clinical Evaluation of the patient with suspected ILD, quyến “Clinical Handbook of Interstitial Lung Disease” CRPress 2018 trang 65-64 Lynch D, Radiologic Evaluation, Diffuse Lung Disease trang 17-32 Mueller-Mang C et al What every radiologist should know about Idiopathic Interstitial Pneumonias, RadioGraphics 2007; 27:595–615 ATS document 2015: An official Eureopean Respiratory Society/ American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune feature 10 Solomon J - Diagnosis and Management of Interstitial Lung Disease (2017) PPT hội nghị Hô hấp toàn quốc năm 2017 Behr Jürgen, MD Approach to the Diagnosis of Interstitial Lung Disease, Clin Chest Med 33 (2012) 1–10 11 Solomon J, Damorouelle K, Manifestation and Diagnosis of CTD- associated ILD (báo cáo ATS 2018) 84 Hô hấp số 17/2018 Nghiên cứu THỰC TRẠNG VÀ QUẢN LÝ HEN, COPD Ở VIỆT NAM N.V.Thành 1*, Đ.N Sỹ 2, C.T.M.Thúy 3, N.Đ.Duy 4, N.T Hồi 5, V.N.Trường 6, V.V Thành 7, L.T.T.Hương Hội Lao Bệnh Phổi Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, BV Phạm Ngọc Thạch, BV Quốc Tế Hải Phòng, BV Lao – Bệnh phổi Hải Phòng, BV Phổi Trung ương, BV Nhân Dân Gia Định, * Chịu trách nhiệm Tóm tắt: Đặt vấn đề mục tiêu: Ln có khoảng chênh kết điều trị từ nghiên cứu áp dụng tài liệu hướng dẫn, thường theo dõi thời gian ngắn, với hiệu thực quản lý, điều trị bệnh nhân hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Cần có nghiên cứu nhằm xác định khiếm khuyết thực hành quản lý, điều trị hai bệnh lý Nghiên cứu thực nhằm ghi nhận trạng thực hành hiệu quản lý, điều trị bệnh nhân Việt Nam Nghiên cứu bước đầu cung cấp thông tin đặc điểm nhận dạng kiểu hình bệnh nhân hen, COPD Việt Nam để việc tiếp cận điều trị hợp lý hiệu Đối tượng phương pháp: Bệnh nhân quản lý điều trị tháng (1/1/2016 đến 31/12/2017) chọn ngẫu nhiên từ bệnh viện Việt Nam Số liệu thu thập theo phiếu thông tin thống gồm nội dung: 1) Nội dung ghi nhận thực từ hồ sơ lưu bệnh nhân sở điều trị (gọi phân tích 1) 2) Nội dung ghi nhận từ yêu cầu nghiên cứu (gọi phân tích 2) Kết bàn luận: Có 224 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu phân tích (hen 125, COPD 119) 227 bệnh nhân vào phân tích (hen 103 COPD 124) Trên bệnh nhân hen có 3.2% bệnh nhân béo phì, bệnh nhân COPD 45.8% thuộc nhóm gầy thiếu cân Bệnh viêm mũi dị ứng đồng mắc bệnh nhân hen 15.5%, bệnh tim mạch đồng mắc bệnh nhân COPD 24.7% Tăng bạch cầu toan (BCAT) máu thấy 68.0% bệnh nhân hen 36.3% bệnh nhân COPD Điều trị thuốc hô hấp hen tập hợp thành phác đồ khơng có trường hợp sử dụng thuốc cường giao cảm tác dụng ngắn (SA) thuốc cortocosteroid dạng hít (ICS) đơn độc 97.1% bệnh nhân sử dụng phác đồ kết hợp corticosteroid dạng hít với cường giao cảm tác dụng dài (ICS-LABA) Tương tự, điều trị thuốc hô hấp COPD tập hợp thành phác đồ quản lý thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng dài (LAMA) chiếm 5.6% Khơng có trường hợp sử dụng LABA đơn độc Số bệnh nhân COPD sử dụng phác đồ có ICS lên tới 92.7% Đánh giá bảng điểm asthma control test (ACT) phân tích 2, kiểm sốt hen tốt đạt 41.1% Cũng đánh giá COPD phân tích 2, có 54.0% bệnh nhân COPD có nhiều triệu chứng đánh giá bảng điểm COPD assessement test (CAT≥10), 37.9% bệnh nhân COPD hút thuốc 36.1% bệnh nhân có nhiều đợt cấp 12 tháng trước Kết luận: Trên quần thể nghiên cứu bệnh hen, COPD vừa có tính cộng đồng, vừa có tính chọn lọc cao từ trung tâm y tế lớn Việt Nam cho thấy cịn có nhiều điểm yếu kỹ thực hành, quản lý điều trị bệnh lý Có thể nguyên nhân dẫn đến hiệu điều trị thấp Bên cạnh đó, nghiên cứu bước đầu ghi nhận thơng tin hướng tới nhận dạng kiểu hình bệnh nhân hen COPD Đây thông tin kiểu hình hai bệnh lý Việt Nam cần có nghiên cứu khác thiết kế chặt chẽ với mẫu lớn để xác định thời gian tới Từ khóa: Hen, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phenotype hen, phenotype COPD, quản lý hen COPD Hô hấp số 17/2018 85 ĐỀ CƯƠNG Nghiên cứu Abstract: Situation and management for patient with asthma and COPD in Vietnam Introduction and aims: There is always a different level between the results of the treatment from the studies applying the guidelines, which is usually monitored for a short time, with real effectiveness in management and treatment for patients with asthma and chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) It is needed to have the researches to identify shortcomings in management and treatment practice for these two diseases This study was conducted to document the current practice and effectiveness of management and treatment for patients in Vietnam The study also initially provides information identifying phenotypic asthma and COPD patients in Vietnam for more appropriate and effective treatment approaches Patients and methods: Patients were managed for at least months (1 Jan 2016 to 31 Dec 2017) and were randomly selected from hospitals in Vietnam The data was collected according to the unified questionnaire form, including items: 1) The actual recording from the patients’ records at the facility (called analysis 1) and 2) Content recorded from research requirements (called analysis 2) Results and Discussion: There were 224 patients randomly assigned to the analysis (125 asthma, 119 COPD patients) and 227 patients to analysis (103 asthma and 124 COPD patients) In patients with asthma only 3.2% were obese, while in patients with COPD 45.8% were underweight Comorbid allergic rhinitis in asthmatic patients was 15.5%, while comorbid cardiovascular deseases in COPD patients was 24.7% High blood eosinophil levels was observed in 68.0% of patients with asthma and 36.3% in patients with COPD Respiratory medications for asthma were grouped into regimens and no case was single used SA or ICS 97.1% of patients were used inhaled corticosteroid - long acting beta2 agonist (ICS-LABA) combination therapy Similarly, respiratory drug therapy for COPD was grouped into six regimens and administered by long acting muscarinic antagonist (LAMA) only accounted for 5.6% There is no case used LABA alone The number of COPD patients using regimens combined with ICS was 92.7% Evaluation by asthma control test score (ACT) in analysis showed that good asthma control only reached 41.1% COPD evaluations in analysis showed that 54.0% of patients are persistent symptoms with COPS assessement test (CAT) ≥10, 37.9% COPD patients are current smoker, and 36.1% of patients are with frequent acute exacerbations in the previous 12 months Conclusion: This study conduted on population of patients with both characteristics of community-based and highly selective from major health centers in Vietnam show a number of shortcomings in practice and management skills and treatment for these two diseases This can be understood as the cause of low effect of treatment seen in this study In addition, research also document data aimed at identifying phenotypic patients with asthma and COPD This is the first information in Vietnam in this issue and it is very important to have closely designed studies with large population to determine in the coming time Key words: asthma, chronic obstructive pulmonary disease, asthma phenotype, COPD phenotype, asthma and COPD management ĐẶT VẤN ĐỀ Hen Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh hơ hấp hàng đầu với tỷ lệ bệnh mắc cao gánh nặng kinh tế xã hội y tế Chăm sóc bệnh nhân Hen COPD, đợt cấp tạo áp lực cho hệ thống y tế nhìn từ nhìn góc độ chi phí chăm sóc, tổ chức khám quản lý điều trị, tải sở điều trị nội trú, sử dụng thuốc kháng sinh khơng kiểm sốt 86 Trong khoảng vài thập niên trở lại đây, có nhiều tiến y học, nhận thức xã hội tạo thay đổi quan trọng việc quản lý hai bệnh lý Các mục tiêu quản lý điều trị hướng tới chẩn đoán bệnh sớm, kiểm soát bệnh, nâng cao chất lượng sống người bệnh, kết hợp xử trí bệnh mạn tính tổng thể sức khỏe người lớn tuổi phòng bệnh làm thay đổi hẳn diện mạo tiên lượng bệnh Hô hấp số 17/2018 ĐỀ CƯƠNG Nghiên cứu Tuy nhiên, cịn có khơng tương xứng khuyến cáo thể tài liệu hướng dẫn (guideline) chứng minh có hiệu cao từ thử nghiệm lâm sàng (1) với thực hành hiệu cộng đồng (real population) (2) Những phân tích hiệu thực hành cho thấy có trở ngại thực tế cần khắc phục mà mấu chốt kỹ chuẩn thầy thuốc kiến thức, hành vi trách nhiệm Hiện chưa có mơ hình cụ thể quản lý điều trị bệnh nhân hen COPD Đa số bệnh nhân hen COPD chăm sóc hệ thống y tế đa khoa, phân bố theo đăng ký BHYT Đặc điểm bệnh nhân quản lý điều trị sở y tế hồn tồn phản ánh thực trạng thực hành chăm sóc y tế hen COPD địa phương nơi bệnh nhân sống Với phân tích trên, việc khảo sát thực trạng thực hành khám quản lý hen, COPD sở y tế tuyến cuối (đa khoa hay chuyên khoa) để từ các tiếp cận cải thiện, chuẩn hóa thực hành cần thiết MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu bao gồm xác định đặc điểm bệnh nhân hen, COPD quản lý điều trị số sở y tế tuyến cuối nhận xét thực trạng, hiệu quản lý hen, COPD sở y tế nói - Số lượng bệnh nhân tính theo cơng thức: n = Z2α p(1-p) ε2 Trong đó: a= 0,05; p: tỷ lệ tham khảo (tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị 40% theo Leiva-Fernández et al BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:70) = 40% ; e= 5% Số bệnh nhân nghiên cứu dự kiến là: 188 - Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân nghiên cứu: Mỗi bệnh viện tham gia nghiên cứu dựa hồ sơ lưu trữ chọn trường hợp chẩn đốn quản lý điều trị tháng Hen phế quản (J45.9) COPD (J44.9) để lập danh sách theo thời gian từ 1/1/2016 đến 31/12/2017 cho đủ 100 hồ sơ / BV, gọi “danh sách dự kiến BV“ “Danh sách dự kiến BV” trộn chung thành “danh sách dự kiến nghiên cứu” Trên sở “danh sách dự kiến nghiên cứu” bệnh nhân nghiên cứu chọn cách ngẫu nhiên chẵn - lẻ đủ số lượng cỡ mẫu dự kiến vào “danh sách bệnh nhân nghiên cứu” Dưới sơ đồ tuyển bệnh (hình 1) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Người bệnh: - Điểm nghiên cứu đơn vị có tổ chức khám, quản lý điều trị Hen, COPD tuyến tỉnh, trung ương, có đăng ký BHYT chọn theo hình thức tự nguyện tham gia Các điểm nghiên cứu có khả thực xét nghiệm theo yêu cầu nghiên cứu gồm: Xquang ngực thường quy, xét nghiệm công thức bạch cầu máu ngoại vi, đo chức hơ hấp (spirometry) Có đơn vị tham gia nghiên cứu, gồm BV Phổi TW, BV Quốc Tế Hải Phòng, BV Lao-Bệnh phổi Hải Phòng, BV Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân Dân Gia Định, BV Đa khoa TW Cần Thơ Hơ hấp số 17/2018 Hình Sơ đồ tuyển bệnh ngẫu nhiên nghiên cứu - Thu thập số liệu theo phiếu nghiên cứu thống Các biến số định nghĩa rõ ràng Trong bao gồm thông tin hồi cứu từ hồ sơ 87 ĐỀ CƯƠNG Nghiên cứu quản lý thông tin cập nhật lần khám cuối Các thông tin ghi nhận bao gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm bệnh, đặc điểm quản lý điều trị, đặc điểm tuân thủ điều trị, đánh giá hiệu sau thời gian quản lý Phân tích số liệu: Nghiên cứu thực lần phân tích gồm phân tích hồi cứu thơng tin thể hồ sơ quản lý bệnh nhân (phân tích 1, PT-1) phân tích thơng tin bổ sung lần khám cuối (phân tích 2, PT-2) Sử dụng phầm mềm SPSS 16.0 Ghi nhận số liệu thống kê mô tả (descriptive statistic) Sử dụng phép kiểm t student để so sánh trung bình, phép kiểm Chi bình phương (c2) để so sánh tỉ lệ Phân tích tương quan Spearman test two-tailed Ngưỡng có ý nghĩa