Tạp chí Hô hấp: Số 13/2017 trình bày các nội dung chính sau: Tình hình mắc và gánh nặng đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dự phòng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Kháng sinh hay kháng viêm, chẩn đoán sớm COPD: Tiếp cận ngay sau đợt cấp,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI CẦN THƠ HÔ HẤP Số 13 (năm thứ 4): Chuyên đề ĐỢT CẤP COPD: THỰC TRẠNG VÀ KHUYẾN CÁO Ở VIỆT NAM TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM 2017 Nội dung số 13 (2017) Lời giới thiệu TS BS Nguyễn Thanh Hồi Chịu trách nhiệm nội dung NGUYỄN VĂN THÀNH Thiết kế trình bày bìa CƠNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG VÀ XUẤT BẢN Y HỌC Sửa in NGUYỄN VĂN THÀNH Tổng quan: Tình hình mắc gánh nặng đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính TS BS Nguyễn Thanh Hồi Tổng quan: Dự phịng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính PGS.TS Vũ Văn Giáp Tổng quan: Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Kháng sinh hay kháng viêm TS.BS Nguyễn Văn Thành Dự thảo Biên đồng thuận chuyên gia (VINACEEP 4): Chẩn đoán sớm COPD: Tiếp cận sau đợt cấp TS.BS Nguyễn Văn Thành Hướng dẫn thực hành: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tích cực PGS.TS Trần Văn Ngọc Dịch: Điều trị trì COPD: Đã đến lúc rút ICS chuyển sang thuốc hít LAMA/LABA Người dịch: ThS BS Huỳnh Anh Tuấn In 650 cuốn, khổ 19 x 26,5cm Công ty TNHH In nhanh Minh Đức Đc: Đào Xá -Hoàng Long - Phú Xuyên - Hà Nội Xưởng in: Số 20/152 Phương Liệt, Thanh Xuân, Hà Nội Quyết định xuất số: 866/QĐ-NXBTN Ngày 25 tháng năm 2017 Số xác nhận đăng ký xuất 2847-2017/CXBIPH/1-132/TN Số ISBN: 978-604-64-8646-6 In xong nộp lưu chiểu III năm 2017 Thông tin - Thông báo Nội dung số 13 tải lên mạng, trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn Lời giới thiệu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) thường gặp, tỷ lệ tử vong bệnh đứng hàng thứ ba tổng số tất nguyên nhân gây tử vong Theo nhiều dự báo cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh tiếp tục gia tăng gia tăng tỷ lệ hút thuốc, khói bụi nghề nghiệp gia tăng tuổi thọ Đợt cấp COPD là quá trình tự nhiên diễn biến bệnh Hậu thấy rõ sau đợt cấp tình trạng xấu khơng phục hồi bình thường trước có đợt cấp chức thơng khí phổi, điểm chất lượng sống Những bệnh nhân có bệnh đồng mắc kèm theo, phenotype viêm phế quản mạn, nhiều đợt cấp, tuổi cao có xu hướng mắc đợt cấp COPD nhiều Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh nhân COPD có từ 1,5 - 2,5 đợt cấp/năm Trong tất chi phí điều trị COPD chi phí điều trị đợt cấp chiếm q nửa ln có xu hướng gia tăng theo năm Nguyên nhân chủ yếu gây đợt cấp COPD vi khuẩn Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh khác theo vùng địa lý theo mức độ nặng bệnh Tỷ lệ kháng thuốc vi khuẩn có xu hướng gia tăng Với mức độ nghiêm trọng bệnh, hàng năm có nhiều Hội nghị khoa học tổ chức nhằm mục tiêu cập nhật chẩn đoán điều trị đợt cấp COPD, bên cạnh diễn đàn để diễn giả, chuyên gia hô hấp, bác sỹ tập trung trao đổi, chia sẻ kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị, hướng nghiên cứu đợt cấp COPD Tạp chí Hơ hấp số 13 lần đăng tải toàn nội dung Hội nghị khoa học Hơ hấp Hải Phịng 2017 (HAPRESCO 2017) Hội nghị diễn vào ngày 28/10/2017 Tạp chí bao gồm viết bao trùm gần toàn lĩnh vực đợt cấp COPD Bên cạnh đó, tạp chí đăng tải dịch vai trò thuốc điều trị trì COPD Ban biên tập mong nhà khoa học, thầy thuốc thực hành quan tâm gửi bài, theo dõi, góp ý ủng hộ để Tạp chí Hơ hấp ngày trở nên hồn thiện hữu ích Xin trân trọng giới thiệu số 13, chủ đề “Đợt cấp COPD: Thực trạng khuyến cáo Việt Nam” TS BS Nguyễn Thanh Hồi Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam Tổng quan TÌNH HÌNH MẮC VÀ GÁNH NẶNG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TS.BS Nguyễn Thanh Hồi CEO Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng E-mail: hoinguyenthanhbm@gmail.com định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh mạn tính, nặng dần theo thời gian, với các đợt cấp xen kẽ các giai đoạn ổn định Đợt cấp là nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp khiến bệnh nhân BPTNMT phải nhập viện Tỷ lệ tử vong của bệnh còn cao, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong đợt cấp từ 16 - 80% (1,2) Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT, định nghĩa điểm không thống Theo Anthonisen N R cs (1987) (3): “Đợt cấp BPTNMT biểu triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng đờm nhầy mủ” Theo ATS/ERS (2004) : “Đợt cấp BPTNMT thay đổi cấp tính triệu chứng ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngồi diễn biến hàng ngày địi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày bệnh nhân” (4) Theo định nghĩa GOLD (2009) (5): “Đợt cấp BPTNMT tình trạng xảy diễn biến tự nhiên bệnh, đặc trưng thay đổi triệu chứng bệnh nhân ho, khạc đờm, khó thở khác với diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính địi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày bệnh nhân BPTNMT” Theo Papi cs đợt cấp BPTNMT “sự xấu triệu chứng hô hấp dẫn đến bệnh nhân cần có chăm sóc y tế” (6) Theo Pauwels cs đợt cấp BPTNMT “tình trạng xấu của triệu chứng hơ hấp, khởi phát cấp tính đòi hỏi bệnh nhân tìm đến hỡ trợ y tế hoặc thay đởi điều trị” (7) Như vậy thấy, số điểm chưa thống nhất, nhiên, hầu hết định nghĩa đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm hai điểm: (1) Sự xấu so với bình thường triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (2) Cần thay đổi điều trị so với điều trị hàng ngày bệnh nhân TÌNH HÌNH MẮC BPTNMT VÀ ĐỢT CẤP Tình hình mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giới: Theo GOLD (2017): giới có khoảng 384 triệu bệnh nhân BPTNMT năm 2010, với ba triệu người tử vong hàng năm Tỷ lệ bệnh tăng theo tỷ lệ hút thuốc, tuổi cao Dự báo 30 năm tới: năm giới có 4,5 triệu người tử vong BPTNMT (8) Trên phạm vi quốc gia, khu vực có nhiều nghiên cứu tiến hành xác định tỷ lệ mặc BPTNMT Menezes A cộng (2015) tiến hành nghiên cứu BPTNMT 05 quốc gia (Braxin, Hô hấp số 13/2017 Tổng quan Chile, Mexico, Uruguay Venezuela) thuộc châu Mỹ La Tinh (dự án PLATINO) đối tượng từ 40 tuổi trở lên cho kết tỷ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều nam, kết rối loạn thơng khí tắc nghẽn tăng theo lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao lứa tuổi 60 tuổi tỷ lệ mắc bệnh lứa tuổi thấp thành phố Mexico 18,4% cao 32,1% thành phố Montevideo Uruguay (9) Tuy nhiên, tỷ lệ đối tượng từ 40 tuổi trở lên có rối loạn thơng khí tắc nghẽn, chưa phải tỷ lệ xác BPTNMT Theo Wan C cs (2003): nghiên cứu BPTNMT 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương (BOLD) cho thấy có khác tỷ lệ mắc BPTNMT vùng tỉ lệ thấp 3,5% Hồng Kông Singapore cao Việt Nam với tỉ lệ 6,7% (10) Tại Mỹ theo nghiên cứu quốc gia tỷ lệ BPTNMT, tiến hành thông qua vấn câu hỏi, khám lâm sàng đo chức thơng khí, cho kết 23,6 triệu người mắc BPTNMT có 2,6 triệu mắc bệnh giai đoạn nặng Ước tính mức độ lưu hành bệnh BPTNMT vào khoảng 10% dân số, có tới 50% số bệnh nhân bị bỏ sót khơng chẩn đốn (11) Ở Canada, BPTNMT coi gánh nặng lớn sức khỏe, theo kết nghiên cứu Trung tâm theo dõi sức khỏe Quốc gia Canada (National Population Health Survey - NPHS) khẳng định 750.000 người Canada mắc viêm phế quản mạn tính (VPQMT) khí phế thũng (KPT) Trong tỷ lệ mắc tăng theo tuổi phân bố sau: 4,6% cho độ tuổi từ 55-64; 5,0% cho độ tuổi từ 65-74 6,8% cho lứa tuổi 75 (12) Ở Pháp có 2,5 triệu người mắc BPTNMT (bao gồm người hút thuốc có triệu Hơ hấp số 13/2017 chứng VPQMT), tỷ lệ mắc chiếm khoảng 5% dân số nước Theo liệu PMSI năm 1998 có 97,235 bệnh nhân nhập viện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với số ngày nằm viện trung bình 9,9 ngày Năm 2000, 54% số bệnh nhân BPTNMT (gần 40.000 người) phải thở oxy thơng khí nhân tạo nhà (13) Tại Australia, BPTNMT bệnh gây gánh nặng bệnh tật sức khỏe đứng hàng thứ nguyên nhân đứng hàng thứ tư nguyên nhân gây tử vong Theo nghiên cứu vào năm 2000 số bệnh nhân mắc BPTNMT nước 300.000 trường hợp số bệnh nhân xuất năm khoảng 20.000 trường hợp Năm 2004, nghiên cứu toàn quốc gia báo cáo tỉ lệ mắc BPTNMT 3% tỉ lệ mắc bệnh tăng theo lứa tuổi, 2,8% bệnh nhân thuộc lứa tuổi 45-54 8,8% đối tượng 75 tuổi (14) Trung Quốc nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao so với nước khác khu vực (26,2/1.000 nam 23,7/1.000 nữ) Theo nghiên cứu Zhong cs (2007), tiến hành 20.245 đối tượng từ 40 tuổi trở lên sống tỉnh thành phố cho kết tỉ lệ mắc BPTNMT 8,2% (trong nam 12,4% nữ 5,1%) bệnh nhân BPTNMT gặp nhiều nông thôn, tiền sử hút thuốc, tuổi cao trình độ văn hóa thấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ thành phố lớn đứng hàng đầu nông thôn với 50% nam giới hút thuốc (15) Tình hình mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việt Nam Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hường (1994), VPQMT bệnh hay gặp số bệnh phổi mạn tính người lớn, với tỷ lệ mắc từ 4-5% Tổng quan Đinh Ngọc Sỹ, cs (2009) tiến hành nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT Việt Nam nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh chung nước 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh nam giới 7,1% nữ giới 1,9% Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo lứa tuổi (16) Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT theo khu vực dân cư khác nhau: Trong nghiên cứu điều tra Nguyễn Quỳnh Loan Ngô Quý Châu (2002) nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT cộng đồng dân cư Phường Khương Mai, Quận Thanh Xuân, Hà Nội 1,53% (17) Một số nghiên cứu tiến hành phạm vi tỉnh, thành phố nhà máy cho thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT dao động từ - 7,1% Trong tỷ lệ mắc nam cao nữ Tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, bụi nghề nghiệp nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT Việt Nam (18, 19-22) Như vậy, nhận thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT thay đổi nhiều (từ 1,53% tới 10%) Tỷ lệ mắc bệnh nam giới cao rõ rệt so với nữ giới Bên cạnh đó, cịn tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân bị bỏ sót chẩn đốn (11) Tình hình mắc đợt cấp BPTNMT: Đợt cấp là quá trình tự nhiên diễn biến BPTNMT Sau xuất đợt cấp, bệnh nhân có BPTNMT thường có chức thơng khí phổi xấu rõ rệt, điểm chất lượng sống giảm so với trước có đợt cấp Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 1,5 - 2,5 đợt cấp/ năm (24) Trong đó bệnh nhân FEV1 60% chỉ khoảng 1,6 lần/năm (25) Nhiều nghiên cứu bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT thường có nguy mắc đợt cấp BPTNMT nhiều Các nguy gây đợt cấp BPTNMT bao gồm: Bảng Yếu tố nguy xuất đợt cấp BPTNMT (29) - Tuổi - Các bệnh lý mạn tính bệnh tim mạch - Có sử dụng thuốc - Thời gian có BPTNMT điều trị BPTNMT dài có nguy trước cao có đợt cấp - Mức độ nặng tắc - Chất lượng sống nghẽn đường thở - Có cư trú thường - Tiền sử có nhiều đợt xuyên vi khuẩn cấp đường thở - Ho khạc đờm thường - Sử dụng kháng sinh, xun, thở rít corticoid tồn thân Theo Tam Dang Tan (2017): Tần suất xuất đợt cấp BPTNMT bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT 34,3/100 bệnh nhân/năm Thời gian trung bình đến xuất đợt cấp 37 tháng (27) Tại Việt Nam: Mặc dù chưa có nghiên cứu đầy đủ tần suất đợt cấp BPTNMT, nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy đợt cấp BPTNMT nguyên nhân thường xuyên khiến bệnh nhân nhập viện Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thống kê từ năm 1981 - 1984 VPQMT chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện Khoa Hô hấp Từ năm 1996 - 2000 theo Ngô Quý Châu cs số 3.606 bệnh nhân vào điều trị Khoa Hô hấp tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT lúc viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu bệnh lý phổi có 15,7% bệnh nhân số chẩn đoán tâm phế mạn (28) Các bệnh nhân BPTNMT nhập viện điều trị bệnh viện hầu hết đợt cấp BPTNMT Qua số liệu nêu thấy: tỷ lệ bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT Hơ hấp số 13/2017 Tổng quan liên tục tăng theo thời gian, tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai tăng gấp lần sau 15 năm GÁNH NẶNG VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BPTNMT Trong chi phí điều trị BPTNMT, chi phí cho điều trị đợt cấp BPTNMT chi phí quan trọng tốn Tại Mỹ năm 1995, ước tính tổng chi phí cho điều trị đợt cấp BPTNMT khoảng 1.592 triệu đô Trong đó chi phí trung bình cho một bệnh nhân điều trị ngoại trú 152 đô la/1 đợt, chi phí cho thuốc chỉ chiếm khoảng 11,2% (26) Một vài nghiên cứu thống kê cho thấy: chi phí điều trị tại bệnh viện chiếm 40% - 57% chi phí điều trị đợt cấp (30,31) Theo David M G Halpin (2006): chi phí điều trị đợt cấp BPTNMT Mỹ chiếm 40-57% tổng chi phí trực tiếp cho điều trị BPTNMT Tính trung bình, bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT nhập viện tiêu tốn 7.100USD (hình 1) (32) Theo Perera P.N, năm 2012: tồn nước Mỹ có 1.254.703 lần bệnh nhân nhập viện đợt cấp BPTNMT, với trung bình chi phí cho đợt điều trị đợt cấp BPTNMT là: 9.545 ± 12.700USD, với tổng chi phí y tế cho đợt cấp BPTNMT 11,9 tỷ USD Như vậy, sau năm, tổng chi phí cho điều trị đợt cấp BPTNMT Mỹ tăng tới 7,7 lần Điều cho thấy mức độ nghiêm trọng chi phí điều trị đợt cấp BPTNMT (33) Tại Thụy Điển thống kê năm 2002 cho thấy chi phí điều trị những đợt cấp chiếm 35-45% tổng chi phí điều trị một bệnh nhân BPTNMT Trung bình chi phí điều trị hàng năm đợt cấp nặng khoảng 415 USD, mức độ trung bình 382 USD, mức độ nhẹ 228 USD (23) Hô hấp số 13/2017 Hình Phân bổ chi phí điều trị đợt cấp BPTNMT (32) Một nghiên cứu chi phí cho BPTNMT tiến hành 212 bệnh nhân BPTNMT Thụy Điển, cho thấy toàn số BN nghiên cứu có 4% số bệnh nhân bệnh nặng chi phí cho bệnh nhân chiếm tới 30% tổng số chi phí bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Cũng quốc gia nghiên cứu 1.510 bệnh nhân BPTNMT khoảng thời gian 01 năm thấy chi phí trung bình cho bệnh nhân 01 năm 1.876 USD Khi phân tích chi phí trực tiếp nghiên cứu cho thấy chi phí nằm viện chiếm 43%, chi phí cho thuốc chiếm 40%, thăm khám làm xét nghiệm chẩn đoán 17% (34) Theo Miravitlles M (2002): chi phí thuốc chiếm 32% tổng chi phí điều trị đợt cấp BPTNMT (35) Tại Việt Nam, theo Ngô Q Châu cs nhận thấy: chi phí trung bình điều trị đợt cấp khoảng 7,3 ± 4,6 triệu đồng Đây thực gánh nặng với kinh tế y tế nước ta tỷ lệ mắc bệnh cao Do việc xác định mức đợ nặng, kế hoạch điều trị hợp lý và quản lý BPTNMT là rất quan trọng KẾT LUẬN Tỷ lệ mắc BPTNMT cao thay đổi theo quốc gia Đợt cấp BPTNMT diễn biến tự nhiên bệnh Khi bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT có nguy xuất đợt cấp cao hẳn so với bệnh nhân chưa có đợt cấp BPTNMT Tổng quan Chi phí điều trị đợt cấp BPTNMT chiếm phần quan trọng chi phí điều trị BPTNMT Chi phí tăng nhanh theo thời gian Tại Việt Nam: chi phí điều trị đợt cấp BPTNMT gánh nặng khơng cho gia đình bệnh nhân, mà cịn gánh nặng chung cho tồn xã hội Tài liệu tham khảo Nseir S, Di Pompeo, C, Cavestri, B, et al (2006), “Multiple-drug-resistant bacter34ia in patients with severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmona35ry disease: Prevalence, risk factors, and outcome (2006), “Multiple-drug-resistant bacteria in patients with severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Prevalence, risk factors, and outcome”, Crit Care Med 34, pp 2959 Timothy G, Quinnell MSP, John M et al (2006), “Prolonged Invasive Ventilation Following Acute Ventilatory Failure in COPD * Weaning Results, Survival, and the Role of Noninvasive Ventilation”, CHEST 129, pp 133 – 139 Anthonisen NR MJ, Warren CPW, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA, (1987), “Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”, Ann Intern Med, 106, pp 196-204 ATS/ERS (2004), “Standard for diagnosis and management of patiens with COPD”, Am J .Respir, Crit Care Med, 152, pp 8-222 GOLD (2009), “Executive summary: Global Strategy for the Diagnosis, Managenment, and Prevention of COPD updated 2009” Papi A, Bellettato CM, Braccioni F cộng (2006), “Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1114–1121” Am J Respir Crit Care Med, 173, pp 1114-1121 Pauwels R, Calverley P, Buist AS cộng (2004), “COPD exacerbations: the importance of a standard definition”, Respir Med J, 98, pp 99-107 GOLD (2017), “Executive summary: Global Strategy for the Diagnosis, Managenment, and Prevention of COPD updated 2009” Menezes A, Pezez P et al (2005), “Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities, the PLATINO study): a prevalence study”, Lancet, 366, pp 1875 - 1881 10 Wan C et al (2003), “COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions: Projections based on the COPD prevalence estimation model: REGIONAL COPD WORKING GROUP”, Respirology, 8, pp 192 - 198 11 NHLBI/WHO (2008) “Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”, Workshop report, p 90 12 Yue C, Krista B, Nazeem M (2000), “Occurrence of chronic obstructive pulmonary disease among Canadians and sex - related risk factors”, Journal of Clinical Epidemiology, 53, pp 755 - 761 13 Societe de pneumologie de la langue francaise (SPLF) (2003), “Recommandations pour la prise en charge de la BPCO”, Rev Mal Respir, 20, pp 4S5 - 4S68 14 Peter F, Adrian E, Tony J (2004), “Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Australia: An under recognized and under - treated burden”, Report for the Australia Lung Foundation, pp 10 – 13 15 Zhong N, Wang C, Yao W (2007), “Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population - based survey”, Am J Respir Crit Care Med, 176, pp 732 – 733 16 Đinh Ngọc Sỹ CS (2009), Dịch tễ học Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Việt Nam biện pháp dự phòng, điều trị, Báo cáo kết nghiên cứu đề tài cấp nhà nước 17 Nguyễn Quỳnh Loan (2002), Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT Phường Khương Mai Quận Thanh Xuân - Hà Nội, Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y Hà Nội 18 Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh cộng (2005), Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dân cư thành phố Hà Nội, Báo cáo nghiệm thu đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, Bộ Y tế 19 Ngô Quý Châu cộng (2006), Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính số tỉnh thành phố khu vực phía Bắc Việt Nam, Báo cáo đề tài nghiệm thu cấp bộ, Bộ Y tế 20 Chu Thị Hạnh, Ngô Quý Châu (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cơng nhân số nhà máy công nghiệp Hà Nội, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 21 Lê Vân Anh, Ngô Quý Châu (2006), Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dân cư thành phố Bắc Giang, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội Hô hấp số 13/2017 Tổng quan 22 Phan Thu Phương, Ngô Quý Châu (2009), Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khu vực ngoại thành thành phố Hà Nội tỉnh Bắc GIang, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 23 Andersson M, Llor C, Naberan K, Cots JM, Molina J (2005), “Variables associated with recovery from acute exacerbation of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease”, Respir Med J, 99, pp 955-965 24 Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK (2000), “randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial “, Br Med J, 320, pp 1297-1303 25 Miravitlles M, Mayordomo C, Artés M, SánchezAgudo L, Nicolau F Segú JL (1999), “treatment of chronic obstructive pulmonary disease and its exacerbations in general practice”, Respir Med J, 93, pp 173-179 26 Qureshi H, Sharafkhaneh A, Nicola A (2014) Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications Ther Adv Chronic Dis 2014, Vol 5(5) 212–227 27 Tam Dang Tan, Zhang S, Tavares RV et al (2017) “The Burden of Illness Related to Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in Québec, Canada” Can Respir J; 2017: 8184915 28 Ngô Quý Châu CS (2002), “Tình hình chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khoa Hơ hấp số 13/2017 Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1996 2000”, Thông tin Y học lâm sàng, NXB Y học, tr 50 - 58 29 Niederman MS McCombs JS Unger AN Kumar A Popovian R (1999), “Treatment cost of acute exacerbations of chronic bronchitis”, Clin Ther, 21, pp 576-591 30 Masa JF, Sobradillo V, Villasante C et al (2004), “costs of chronic obstructive pulmonary disease in Spain: Estimation from a population-based study”, Arch Bronconeumol, 40, pp 72-79 31 Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R (2003), “on behalf of the DAFNE study group Costs of chronic bronchitis and COPD A one year follow-up study”, CHEST, 123, pp 784-791 32 David M G Halpin, and Marc Miravitlles (2006) “Chronic Obstructive Pulmonary Disease - The Disease and Its Burden to Society” ATS Journal Vol 3, No 33 Perera P.N, Armstrong E.P, Sherrill D.L et al (2012) “Acute Exacerbations of COPD in the United States: Inpatient Burden and Predictors of Costs and Mortality” COPD, 9:131–141 34 World Health Organization (1999), A comprehensive of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020, World health Report Geneva: WHO, 1999 35 Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R (2002), “Pharmacoeconomic evaluation of acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD”, CHEST, 121, pp 1449-1455 Tổng quan DỰ PHỊNG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH PGS.TS Vũ Văn Giáp Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai E-mail: vuphanvangiap@gmail.com Tóm tắt: Xác định bệnh nhân COPD có nguy cao mắc đợt cấp quản lý tốt bệnh nhân nhằm giảm nguy mắc đợt cấp tương lai thách thức bác sĩ lâm sàng Nhiều phương pháp điều trị nghiên cứu nhằm tìm biện pháp hữu hiệu giúp phòng ngừa bệnh nhân vào đợt cấp, đặc biệt quan trọng bệnh nhân có kiểu hình đợt cấp thường xuyên Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài GOLD nhấn mạnh thuốc trung tâm điều trị COPD, tối ưu hóa thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài xem chiến lược ban đầu để giảm nguy mắc đợt cấp cho tất nhóm bệnh nhân Những bệnh nhân có kiểu hình đợt cấp thường xuyên (> đợt / năm), khuyến cáo điều trị ban đầu thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA)/thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài (LABA) Đối với bệnh nhân tiếp tục mắc > đợt cấp/năm tối ưu hoá thuốc giãn phế quản LAMA/LABA, cần lựa chọn thuốc điều trị theo kiểu hình bệnh nhân Dựa vào liệu corticosteroid dạng phun hít (ICS) cho thấy, ICS cần bổ sung thêm vào LABA LAMA/LABA điều trị chồng lấp hen COPD (ACO), tăng bạch cầu toan Những bệnh nhân có kiểu hình đợt cấp thường xun kèm theo viêm phế quản mạn tính, cần xem xét điều trị chất ức chế phosphodiesterase (PDE) -4 (roflumilast) thuốc nhóm mucolytic liều cao Đối với bệnh nhân đợt cấp thường xuyên nhiễm trùng nguyên vi khuẩn và/hoặc kèm theo giãn phế quản, cần phải xem xét thêm thuốc nhóm mucolytic kháng sinh nhóm macrolide Tất bệnh nhân có nguy mắc đợt cấp biện pháp cai thuốc lá, phục hồi chức hơ hấp, tiêm phịng vắc xin phòng ngừa cúm phế cầu… cần đưa vào kế hoạch quản lý toàn diện Từ khố: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, kiểu hình, dự phịng đợt cấp Hơ hấp số 13/2017 Tổng quan quản lý điều trị hiệu COPD Hen phế quản bệnh viện cộng đồng NXB Y Học 2012, tr 57-69 24 Anderson DO, Ferris BG Role of Tobacco Smoking in the Causation of Chronic Respiratory Disease N Engl J Med 1962;267:787-94 25 Dunnill MS The classification and quantification of emphysema Proceedings of the Royal Society of Medicine 1969;62:1024-7 26 Flotte TR, Mueller C Gene therapy for alpha-1 antitrypsin deficiency Hum Mol Genet 2011;20:R87-92 27 Macklem PT The physiology of small airways Am J Respir Crit Care Med 1998;157:S181-3 28 Macklem PT A Century of the Mechanics of Breathing Am J Respir Crit Care Med 2004;170:10-5 29 Macklem PT Therapeutic implications of the pathophysiology of COPD Eur Respir J 2010;35:676-80 30 Kerstjens HA, Rijcken B, Schouten JP, et al Decline of FEV1 by age and smoking status: facts, figures, and fallacies Thorax 1997;52:820-7 31 Schermer TR, Quanjer PH COPD screening in primary care: who is sick? Prim Care Respir J 2007;16:49-53 32 Toelle BG, Xuan W, Bird TE, et al Respiratory symptoms and illness in older Australians: the Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) study Med J Aust 2013;198:144-8 33 Walters JA, Walters EH, Nelson M, et al Factors associated with misdiagnosis of COPD in primary care Prim Care Respir J 2011;20:396-402 34 Zwar NA, Marks GB, Hermiz O, et al Predictors of accuracy of diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice Med J Aust 2011;195:168-71 35 David P Johns, Julia A.E Walters, E Haydn Walters Diagnosis and early detection of COPD using spirometry J Thorac Dis 2014;6(11):15571569 36 Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, et al Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study BMJ 2002;324:1370 37 Sichletidis L, Spyratos D, Papaioannou M, Chloros D, Tsiotsios A, Tsagaraki V, Haidich A A combination of 32 the IPAG questionnaire and PiKo-6® flow meter is a valuable screening tool for COPD in the primary care setting. Prim Care Respir J 2011;20(2):184189 38 Haroon S, Adab P, Griffin C, et al Case finding for chronic obstructive pulmonary disease in primary care: a pilot randomised controlled trial Br J Gen Pract 2013;63:e55-62 39 Frith P, Crockett A, Beilby J, et al Simplified COPD screening: validation of the PiKo-6 in primary care Prim Care Respir J 2011;20:190-8 40 Guirguis-Blake JM, Senger CA, Webber EM, Mularski R, Whitlock EP Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Evidence Review for the U.S Preventive Services Task Force Evidence Synthesis No 130 AHRQ Publication No 14-05205-EF-1 Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016 41 Kaplan A, Thomas M Screening for COPD: the gap between logic and evidence Eur Respir Rev 2017; 26: 160113 [https://doi org/10.1183/16000617.0113-2016] 42 Prieto Centurion et al.: Confirmatory spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of asthma or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation BMC Pulmonary Medicine 2012 12:73 43 Pozo-Rodrı´guez F, Lo´pez-Campos JL, A´ lvarezMartı´nez CJ, Castro-Acosta A, Aguă ero R, et al (2012) Clinical Audit of COPD Patients Requiring Hospital Admissions in Spain: AUDIPOC Study PLoS ONE 7(7): e42156 doi:10.1371/journal pone.0042156 44 Rea H, Kenealy T, Adair J, Robinson E, Sheridan N: Spirometry for patients in hospital and one month after admission with an acute exacerbation of COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011, 6:527–532 45 Conthe Gutie´rrez P, Garcı´a Alegrı´a J, Pujol Farriols R, Alfageme Michavilla I, Artola Mene´ndez S, et al (2010) [Consensus for hospital discharge reports in medical specialities] Med Clin (Barc) 134: 505–510 46 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (report 2017) 47 Tjard R Schermer, Bas Robberts, Alan J Crockett et al Should the diagnosis of COPD be based on a single spirometry test? npj Primary Care Respiratory Medicine (2016) 26, 16059 Hô hấp số 13/2017 Hướng dẫn thực hành ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc Trưởng Khoa Hơ hấp BVCR, Chủ tịch Hội Hơ hấp TPHCM, Phó Chủ tịch Hội Lao Bệnh phổi VN E-mail: tranvanngocdhyd@yahoo.com Tóm tắt: COPD bệnh phổ biến, đứng hàng thứ tỉ lệ tử vong Đợt cấp COPD xảy tuỳ thuộc nhiều yếu tố bên bệnh nhân hay bên ngồi từ mơi trường Đợt cấp COPD có tỉ lệ tử vong chung khoảng 10% tăng cao đợt cấp kèm theo suy hô hấp cần đặt nội khí quản thở máy Điều trị đợt cấp bao gồm nhiều phương cách đồng thời kháng viêm, giãn phế quản tối ưu, điều trị suy hô hấp cấp sử dụng oxy có kiểm sốt quan trọng, cung cấp đủ lượng, nước điện giải điều trị yếu tố thúc đẩy Điều trị trì thường xuyên tối ưu, vật lý trị liệu, chủng ngừa, bổ sung dinh dưỡng vitamin yếu tố góp phần phịng ngừa đợt cấp ĐỊNH NGHĨA Đợt cấp hay đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (đợt cấp COPD) tình xảy diễn tiến tự nhiên bệnh, biến cố cấp tính có đặc điểm triệu chứng hô hấp xấu đi, nặng mức dao động hàng ngày dẫn tới thay đổi thuốc điều trị thường ngày bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngun nhân thơng thường nhiễm siêu vi đường hô hấp nhiễm trùng khí phế quản (1) Mục tiêu điều trị giảm ảnh hưởng đợt cấp ngăn nguy đợt cấp tái diễn Hô hấp số 13/2017 PHÂN LOẠI ĐỢT CẤP, NGUY CƠ VÀ CĂN NGUYÊN Dựa theo triệu chứng hay biến cố bản: Chia đợt cấp thành mức độ - Mức độ nhẹ: Bệnh nhân phải tăng nhu cầu thuốc dùng tự xoay sở điều kiện bình thường - Mức độ trung bình: Bệnh nhân tăng nhu cầu thuốc điều trị cần phải tìm đến trợ giúp y tế - Mức độ nặng: Bệnh nhân có diễn tiến bệnh nhanh, xấu cần nhập viện (1,4,5) 33 Hướng dẫn thực hành Các yếu tố nguy đợt cấp COPD: - Moraxella catarrhalis Có kiểu hình bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên bệnh nhân có đợt cấp khơng thường xun, phụ thuộc vào yếu tố bên mơi trường bên ngồi - Staphylococcus aureus + Các yếu tố bên trong: - Suy chức hô hấp - Đang hút thuốc - Tăng phản ứng phế quản - Tăng tiết dịch nhầy kéo dài - Suy giảm chế bảo vệ - Lớn tuổi - Bệnh kèm theo: Đợt cấp COPD làm tăng nặng bệnh đồng mắc, làm tăng nhồi máu tim 2,27 lần ngày kể từ lúc khởi phát đợt cấp, làm tăng loãng xương suy dinh dưỡng Bệnh đồng mắc làm tăng số lần đợt cấp Suy tim, thuyên tắc phổi nguyên nhân tử vong sớm COPD đợt cấp Tăng đường huyết làm tăng thời gian điều trị nội trú tử vong Trầm cảm, lo âu làm tăng tái phát đợt cấp, tăng thời gian nằm viện + Các yếu tố bên ngoài: - Loại vi khuẩn tác nhân gây bệnh - Nhiệt độ mơi trường - Ơ nhiễm - Trị liệu COPD giai đoạn ổn định không tốt (1,3-5) [ 1,3,4,5] Căn nguyên đợt cấp COPD: Khoảng 80% đợt cấp nhiễm trùng gây khoảng 50% trường hợp nhiễm vi khuẩn + Các nhóm vi khuẩn thường gặp là: - Haemophilus influenzae 34 - Streptococcus pneumoniae + Một số chủng vi khuẩn hay gặp ca nặng: - Pseudomonas aeruginosa - Gram-negative baccili + Một số chủng vi khuẩn gặp: - Chlamydia pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Enterobacteriaceae + Nhiễm virus: Chiếm khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp, có Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial virus (RSV), Human metapneumomia virus, Picornaviruses, Coronavirus, Adenovirus + Khoảng 20% đợt cấp có nguyên nhân khơng nhiễm trùng: Ơ nhiễm khơng khí, thay đổi thời tiết, không tuân thủ điều trị Các yếu tố nguy khiến bệnh nhân với đợt cấp COPD phải nhập viện (1-5) : Bệnh nhân nhập viện tái nhập viện đợt cấp COPD có tương quan thuận với yếu tố sau: - Hút thuốc liên tục - Tăng PaCO2 - FEV1 thấp thời điểm xuất đợt cấp - Có sử dụng corticoid (uống hít) - Chỉ số BMI thấp - Có tiền sử nhập viện - Chẩn đoán COPD năm - Có bệnh kèm theo (tim mạch, tiểu đường) Hơ hấp số 13/2017 Hướng dẫn thực hành - Tuổi cao - Sức khỏe chung khơng tốt - Khó thở nhiều ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP (1-5) Chỉ định nhập viện bệnh nhân COPD vào đợt cấp: - Có bệnh phối hợp nguy cao: viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, suy gan hay thận tiến triển - Đáp ứng điều trị ngoại trú - Tăng đáng kể triệu chứng khó thở - Mất ăn, ngủ đợt cấp COPD gây - Tụt Oxy máu nhanh - Thay đổi tri giác - Bệnh nhân không đủ sức tự chăm sóc - Chưa xác định chẩn đốn làm tình trạng bệnh nhân xấu Điều trị cụ thể bệnh viện: Bao gồm điều trị suy hô hấp cấp, kháng sinh, kháng viêm, rối loạn nước điện giải, ni dưỡng, vật lý trị liệu, phịng ngừa nhiễm trùng bệnh viện + Điều trị suy hô hấp: - Oxy liệu pháp có kiểm sốt: Cho bệnh nhân thở oxy khởi đầu liều thấp qua ống thông mũi, trừ trường hợp nghi giảm oxy mô, với Oxy 1-2 lít /phút (nếu bệnh nhân thở oxy dài hạn nhà, liều oxy bắt đầu không thấp liều oxy thở dài hạn nhà) Theo dõi độ bão hịa oxy qua mạch đập tăng dần lên ý tri giác thường xuyên chỉnh liều oxy, nơi khơng có điều kiện làm khí máu động mạch Kiểm tra khí máu động mạch sau 30 phút 60 phút để điều chỉnh liều oxy đạt hiệu quả, Hô hấp số 13/2017 tránh ứ CO2 định thêm thuốc, hỗ trợ thông khí - Thơng khí hỗ trợ khơng xâm lấn (NIV) chế độ BiPAP: Thở máy NIV tiến quan trọng xử trí đợt cấp COPD NIV có ưu điểm có bất lợi so với thở máy qua nội khí quản (NKQ) Thuận lợi: Tránh nguy đặt NKQ NIV định sớm thở máy qua NKQ Trong thở máy, bệnh nhân nói chuyện, ăn Ít nguy nhiễm trùng Ngưng bắt đầu lại dễ dàng Bất lợi: Hút đàm khó Khơng đánh giá áp lực đường thở Có nguy hít sặc Mặt nạ khơng thoải mái Có biến chứng thơng khí qua mặt nạ trầy vùng sống mũi Chỉ định thở BiPAP: Bệnh nhân đợt cấp COPD có suy hơ hấp cấp cần hỗ trợ thơng khí mà khơng cần đặt NKQ có tiêu chuẩn sau: Khó thở nặng, nhịp thở >30 lần/phút, co kéo hô hấp phụ, thở nghịch đảo ngực bụng, PaO2 300 tế bào/μL chịu nhiều đợt cấp sau ngừng ICS(18) Vì thế, phần lớn bệnh nhân COPD trung bình-nặng dùng ICS/LABA hít có hay khơng LAMA hít rút ICS thành cơng sang thuốc hít LAMA/ LABA Dựa kết nghiên cứu WISDOM, gợi ý dùng số lượng bạch cầu toan máu 0.3×109 μL yếu tố điểm tiềm đáp ứng ICS với bệnh nhân COPD Tuy thừa nhận chứng hiển nhiên cho điều cịn chưa đủ, chúng tơi tin tiếp cận thực hành giải dấu ấn đáng tin cậy cho đáp ứng ICS giá trị điểm cắt tương ứng Ngoài việc đếm bạch cầu toan máu, dấu ấn có tiềm khác dùng để tiên đốn đáp ứng điều trị với ICS bệnh nhân COPD nồng độ khí NO thở giai đoạn ổn định (FeNO) diện địa Một nghiên cứu gần 200 bệnh nhân COPD cho thấy 8% bênh nhân có nồng độ FeNO mức trung bình 25–50 parts per billion (ppb) 3% có nồng độ cao >50 ppb(23) Điều thú vị là, bệnh nhân có nồng độ Hơ hấp số 13/2017 FeNO trung bình cao thường có chung đặc điểm hen/COPD chồng lấp(23) Hiệp hội Hô hấp châu Âu nghiên cứu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phát yếu tố địa chiếm 18% số bệnh nhân COPD(24) Những bệnh nhân thường nam giới, thừa cân/béo phì trẻ hơn, họ thường có tần suất bị ho cao (Tỉ số chênh [OR] 1.71) đàm (OR 1.50) Những triệu chứng đáp ứng tốt với điều trị budesonide hít(24) Điều khơng may là, khơng có ảnh hưởng ICS tần suất đợt cấp nghiên cứu đoàn hệ ghi nhận Vì cần thiết đánh giá nhiều FeNO yếu tố địa dấu ấn tiềm cho đáp ứng ICS bệnh nhân COPD Với bệnh nhân bị đợt cấp thường xuyên có bạch cầu toan > 300 con/μL, việc điều trị kháng sinh dự phòng kéo dài (azithromycin 250 mg ba lần tuần, doxycycline 100 mg ngày) thêm với LAMA/LABA FDC hít thích hợp(25,26) Tuy nhiên xuất chủng vi khuẩn kháng thuốc mối quan tâm đáng kể dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài(27) Nhìn chung, kháng sinh macrolide có tính bao phủ cho tác nhân thường gặp hàng ngày đợt cấp COPD(28) Khi sử dụng chúng tác nhân phòng ngừa đợt cấp nhiễm khuẩn cho bệnh COPD, giãn phế quản không thuộc nhóm bệnh phổi xơ nang, viêm quanh tiểu phế quản lan tỏa, chúng sử dụng với hiệu điều hòa miễn dịch mức độ lan rộng làm hạn chế hư hại cho mô gây bạch cầu đa nhân trung tính(28) Tuy nhiên, thực hành nên lưu ý thích đáng theo dõi sát bệnh nhân, sử dụng lâu dài macrolide gây tác dụng phụ đáng kể giảm thích lực gây độc tính cho gan 45 Dịch Doxycycline thay thế, có lợi ích tiềm tàng sử dụng phịng ngừa chống nhiễm khuẩn đợt cấp COPD Nó có hiệu lâm sàng đáng kể chống lại tác nhân đợt cấp COPD có chứa nhiều thành phần kháng viêm, bao gồm ức chế thu hút bạch cầu đa nhân trung tính men ức chế khuôn metalloproteinase(26) Khảo sát yếu tố đợt cấp thường xuyên đồng mắc giãn phế quản vấn đề khuyến cáo có lợi việc tập khạc đàm hàng ngày điều trị đặn tác nhân tan đàm carbocisteine Các thuốc phối hợp định liều LAMA/ LABA FDCs có mặt rộng rãi phần thêm vào chào đón cho lựa chọn hành điều trị trì COPD Tuy nhiên, liều lần hít/xịt thuốc thay đổi khác 46 nước vùng Vì số nước, hiệu điều trị thuốc LAMA/ LABA phối hợp định liều khơng tương thích với kết tiêu chí nghiên cứu liệt kê tổng quan Lời cám ơn: Chúng xin cám ơn Azim Partners, Grovemead Health Centre, 67 Elliot Road, London NW4 3EB, cung cấp chi phí điều trị hàng tháng bệnh nhân COPD với ICS/LABA LAMA/LABA dạng hít -dữ liệu từ Trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu Vương quốc Anh Khai báo: Các tái giả xác nhận khơng có xung đột lợi ích với viết Tài liệu tham khảo xin xem gốc web: www.hoitho-cuocsong.org.vn/Cần Thơ Hô hấp số 13/2017 ... khạc đàm vào buổi sáng thức dậy không Hô hấp số 13/2017 Câu hỏi Trả lời Điểm Không Thỉnh thoảng thường xuyên Có Khơng Có bị khị khè khơng Có bị dị ứng không Tổng số ≥ 17 điểm có nguy cao COPD ĐỀ... định nghĩa đàm mủ người bệnh, thầy thuốc lâm sàng không ý không trực Hô hấp số 13/2017 Hình Thể tỷ lệ theo tổ hợp sinh học COPD dạng e-lip không gian chiều với Th1, Th2, protein tiền viêm nghèo... CRS, không tăng BCAT điều trị placebo không tăng BCAT điều trị CRS Nhóm cuối có bình phục lâm sàng chậm Tác dụng làm chậm thời gian bình phục điều trị khơng thích hợp CRS nhấn mạnh Hô hấp số 13/2017