Nghiên cứu tiến hành khảo sát 130 trẻ suy hô hấp nhập khoa Hồi sức sơ sinh BVNĐ I, trong đó 38% trẻ bị ngạt lúc sanh, 90% biểu hiện suy hô hấp trong vòng 48 giờ đầu sau sanh, tỷ lệ Nam/Nữ là 2,25/1. Viêm phổi là nguyên nhân suy hô hấp hàng đầu (44%), bệnh màng trong đứng thứ hai với tỷ lệ cao (28%). Mời các bạn tham khảo!
KHẢO SÁT HAI CHỈ SỐ KHUYNH ÁP OXY PHẾ NANG ĐỘNG MẠCH VÀ TỶ LỆ ÁP SUẤT OXY ĐỘNG MẠCH PHẾ NANG TRONG SUY HÔ HẤP SƠ SINH Hoàng Trọng Kim*, Huỳnh Thò Duy Hương*, Trương Hồng Trang* TÓM TẮT Hiện nay, suy hô hấp hội chứng thường gặp thời kỳ sơ sinh Ngoài PaO2, PaCO2 , hai số AaDO2 a/APO2 có giúp theo dõi diễn biến suy hô hấp, tiên lượng khả đặt nội khí quản tử vong hay không? Trong thời gian 11 tháng, khảo sát 130 trẻ suy hô hấp nhập khoa Hồi sức sơ sinh BVNĐ I, 38% trẻ bò ngạt lúc sanh, 90% biểu suy hô hấp vòng 48 đầu sau sanh, tỷ lệ Nam/Nữ 2,25/1 Viêm phổi nguyên nhân suy hô hấp hàng đầu (44%), bệnh màng đứng thứ hai với tỷ lệ cao (28%) Thở áp lực dương liên tục (CPAP) phương tiện cung cấp oxy quan trọng khoa hồi sức sơ sinh AaDO2 a/APO2 sau điều trò oxy không thay đổi so với lúc nhập khoa Sau điều trò, AaDO2 ≥ 250mmHg có ý nghóa tiên lượng đặt nội khí quản; AaDO2 ≥ 341mmHg a/APO2 ≤ 0,155 có ý nghóa tiên lượng nguy tử vong Tóm lại, thời điểm phù hợp để lấy khí máu động mạch suy hô hấp sơ sinh sau cung cấp oxy Ngoài cần tăng cường sử dụng CPAP thục tuyến trước để giảm tình trạng tải cho tuyến y tế cuối SUMMARY EVALUATION OF ALVEOLAR – ARTERIAL OXYGEN TENSION DIFFERENCE (AaDO2) AND ARTERIAL – ALVEOLAR OXYGEN TENSION RATIO (a/APO2) IN NEONATAL REPIRATORY DISTRESS Hoang Trong Kim, Huynh Thi Duy Hương, Truong Hong Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 72 - 77 Nowadays, respiratory distress is still being the most common syndrome during neonatal period Besides PaO2, PaCO2 , AaDO2 and a/APO2 have any effects in follwing the progress of respiratory distress, pronogsticating risk of intubation or death? During 11 months, we evaluated 130 cases of neonatal respratory distress in NICU of Children’s Hospital N°1 In this population, the rate of perinatal asphyxia was 38%; Male:Female ratio was 2.25:1; 90% patients initiated respiratory distress in first 48 hours The most common cause was pneumonia (44%), the second was respiratory disress syndrome (RDS) with rather high percentage (28%) Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) was the most important method for treatment respiratory distress in NICU There was no change of AaDO2 and a/APO2 between two point of time: admission and hour after providing oxygen At the second time, a patient was at risk of intubation if AaDO2 ≥ 250mmHg; if AaDO2 ≥ 341mmHg or a/APO2 ≤ 0,155, a patient might be died In clusion, the best time to take arterial blood gas for neonatal respiratopry distress was hour after admision NICU Furthermore, CPAP should be used in the primary hospitals in order to reduce the excess of patients in tertiary medical center * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 72 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện suy hô hấp hội chứng thường gặp thời kỳ sơ sinh Chẩn đoán xác đònh suy hô hấp, đánh giá chức phổi, độ nặng bệnh dựa vào khí máu động mạch Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu hai số khuynh áp oxy phế nang động mạch (AaDO2) tỷ lệ áp suất oxy động mạch phế nang (a/APO2) Do đó, khảo sát hai số khía cạnh: theo dõi điều trò, tiên lượng khả đặt nội khí quản nguy tử vong Mục tiêu nghiên cứu Xác đònh thay đổi AaDO2 a/APO2 sau kết thúc điều trò oxy trẻ sơ sinh suy hô hấp Xác đònh mối tương quan AaDO2 a/APO2 với tiên lượng khả đặt nội khí quản nguy tử vong Xác đònh tỷ lệ đặc điểm dòch tễ học, nguyên nhân, phương pháp cung cấp oxy, thời gian điều trò tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh suy hô hấp TỔNG QUAN Y VĂN Khuynh áp oxy phế nang động mạch (AaDO2) Là hiệu số áp suất phần oxy phế nang áp suất phần oxy động mạch, tính mmHg(2,7,8) AaDO2 = PA O2 – PaO2 PA O2 = PiO2 – PaCO2/R = FiO2(PB – 47) – PaCO2/R B tiên gợi ý đònh lượng rối loạn trao đổi khí phế nang AaDO2 phụ thuộc FiO2 Khi so sánh AaDO2 nhiều mẫu máu, FiO2 mẫu máu phải nhau(5,6) Tỷ lệ áp suất oxy động mạch phế nang (a/APO2) Là tỷ lệ vận chuyển thành công oxy từ phế nang đến máu động mạch(6,8) a/APO2 = PaO2/ PAO2 PaO2: áp suất phần oxy động mạch; PAO2 áp suất phần oxy phế nang a/APO2 phụ thuộc FiO2 phản ánh ổn đònh trao đổi khí(1,4) Bình thường a/APO2 > 0,75 a/APO2 xác FiO2 >30% PaO2 < 100 mmHg a/APO2 sử dụng để đánh giá độ nặng bệnh lý phổi, đặc biệt bệnh màng ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân suy hô hấp nhập khoa hồi sức sơ sinh, bệnh viện Nhi Đồng I từ 04/2003 đến 02/2004 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất trẻ sơ sinh (≤ 28 ngày tuổi) nhập khoa có biểu lâm sàng suy hô hấp gia đình đồng ý hợp tác nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ + Thay đổi FiO2 vòng đầu nhập khoa Trong đó: PiO2 áp suất oxy khí thở vào; FiO2 nồng độ oxy khí thở vào; PB = 760mmHg; R thương số hô hấp (bình thường người lớn R = 0,8; sơ sinh R = 1) + Không khảo sát a/APO2 PaO2 ≥ 100 mmHg FiO2 ≤ 30% Bình thường: + FiO2 = 0,21: AaDO2 < 10mmHg người lớn Cỡ mẫu AaDO2 < 30mmHg trẻ sơ sinh + FiO2 > 0,3 : AaDO2 < 50mmHg + FiO2 = : AaDO2 = 30 - 60mmHg AaDO2 tăng tổn thương phổi, số đầu + Gia đình không hợp tác Áp dụng công thức n = Z1-α/2 σ2 / d2 Với Z = 1,96; d = 6; σ = 32,9 (7) Ỵ n = 115,5 hay cần nghiên cứu tối thiểu 116 bệnh nhân Mẫu chọn theo phương pháp liên tiếp (Consecutive) từ 04/2003 đến 02/2004 73 Thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân lấy mẫu máu động mạch quay: • • • Mẫu 1: Trong vòng 15 phút đầu nhập khoa, cung cấp oxy Bảng 1: Các nguyên nhân phổi gây suy hô hấp sơ sinh Bệnh lý Viêm phổi Số ca Tỷ lệ (%) 52 44,1 Bệnh màng 33 28 Hít nước ối phân su 13 11 Mẫu 2: Sau cung cấp oxy Cơn khó thở nhanh thoáng qua 0,8 Mẫu 3: Sau ngưng oxy trước tử vong Thoát vò hoành 12 10,2 Teo thực quản Viêm phổi 3,4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tim bẩm sinh không tím Viêm phổi 2,5 Tổng số 118 100 Đặc điểm dân số nghiên cứu Phương pháp cung cấp oxy Trong 11 tháng khảo sát 130 trường hợp đạt tiêu chí chọn bệnh, có 63 trẻ đạt tiêu chuẩn khảo sát a/APO2 Râu mũi (Cannula): Tỷ lệ sử dụng 46%, chứng tỏ 54% lại suy hô hấp trung bình đến nặng, phù hợp 50% dân số nghiên cứu sanh non 28% mắc bệnh màng Giới tính Tỷ lệ Nam/Nữ = 2,25/1 Đòa phương 68,5% bệnh nhân đến từ tỉnh Nơi sanh 74% sanh trung tâm y tế huyện bệnh viện tỉnh, 20% sanh bệnh viện tư Ngày tuổi khởi bệnh 90% biểu suy hô hấp vòng 48 đầu sau sanh Tuổi thai Tỷ lệ trẻ non tháng đủ tháng chiếm khoảng 50% Cân nặng lúc sanh Tỷ lệ trẻ nhẹ cân không nhẹ cân xấp xỉ 50% Nhóm nhẹ cân (VLBW) chiếm đến 8,5% Tình trạng ngạt lúc sanh Chiếm 38% trường hợp, chứng tỏ ngạt nguyên nhân quan trọng gây suy hô hấp sơ sinh Nguyên nhân suy hô hấp 90,8% phổi 9,2% phổi Trong nguyên nhân phổi, viêm phổi thường gặp (44%), tỷ lệ bệnh màng tăng gấp đôi so với năm 1997 (từ 14% lên 28%)(9) 74 Thở áp lực dương liên tục (CPAP): Tỷ lệ sử dụng 86%, tăng so với năm 1997 (70%)(9) dùng nhiều Như CPAP ngày quan trọng điều trò suy hô hấp sơ sinh Giúp thở (thở máy bóp bóng): Tỷ lệ sử dụng 53%, năm 1997 có 20%(9), nhiên thấp tỷ lệ dùng CPAP, chứng tỏ CPAP phương tiện cung cấp oxy quan trọng hàng đầu khoa hồi sức sơ sinh Ngoài tới 20% (14/69 bệnh nhân) thở máy tuần, trường hợp nguy cao mắc biến chứng tổn thương võng mạc, loạn sản phế quản phổi mà chưa có điều kiện theo dõi Bảng 2: Phân bố thời gian giúp thở Thời gian Số ca Tỷ lệ (%) < ngaøy 11 8,5 - ngaøy 32 24,6 - 14 ngaøy 12 9,2 15 - 28 ngày 10 7,7 > 28 ngày 3,1 Tổng số 69 53,1 Thời gian cung cấp FiO2 > 60% 50% bệnh nhân có nguy ngộ độc oxy sử dụng FiO2 > 60% 24 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Phân bố thời gian cung cấp FiO2 > 60% Thời gian ≤ ngày > – ngày > – ngaøy > – 14 ngaøy > 14 ngày Tổng số Số ca 65 36 18 130 Tỷ lệ (%) 50,0 27,7 13,8 6,2 2,3 100 Tổng thời gian cung cấp oxy: 12,1 ± 12 ngày Tổng thời gian điều trò khoa HSSS 15,3 ± 13 ngày Tỷ lệ tử vong 31,5%, không thay đổi so với năm 1997, tỷ lệ bệnh nặng cao hơn(9), chứng tỏ việc điều trò có tiến Tại Mỹ, tử vong sơ sinh suy hô hấp tuyến cuối chiếm 13,9%(3) Sự thay đổi AaDO2 a/APO2 sau điều trò oxy AaDO2 Bảng : Tỷ lệ phân bố AaDO2 lúc nhập khoa AaDO2 nhaäp khoa (mmHg) < 60 60 - < 250 250 - 600 > 600 Tổng số Số ca 13 59 50 130 Tỷ lệ (%) 10 45,4 38,5 6,1 100 90% trường hợp có AaDO2 > 60mmHg hay bất thường trao đổi khí phế nang, 50% AaDO2 > 250mmHg (tăng mức độ trung bình nặng), tương xứng với 50% bệnh nhân cần giúp thở, 50% trường hợp dùng FiO2 > 60% 24 Như xem AaDO2 > 250 mmHg tiêu chuẩn cận lâm sàng để đánh giá độ nặng suy hô hấp Lúc nhập khoa AaDO2 trung bình 262,82 ± 172,94 mmHg Sau điều trò oxy AaDO2 không thay đổi có ý nghóa thống kê Khi hồi phục (ngưng oxy, lâm sàng không suy hô hấp) 100% trường hợp AaDO2 < 60mmHg Ngược lại trước tử vong, 100% bệnh nhân có AaDO2 > 60mmHg Như suy hô hấp dù nguyên nhân cuối dẫn tới rối loạn trao đổi khí phế nang a/APO2 Có 63 trường hợp thỏa điều kiện FiO2 > 30% PaO2 < 100mmHg Lúc nhập khoa, a/APO2 trung bình 0,20 ± 0,1; với 90% a/APO2 ≤ 0,35 (giảm trung bình đến nặng), 40% a/APO2 < 0,15 (rối loạn oxy hóa máu nặng), có đònh đặt nội khí quản Sau điều trò oxy a/APO2 không thay đổi có ý nghóa thống kê Trước tử vong, 100% trường hợp a/APO2 < 0,75, nhiên 1/3 trường hợp hồi phục a/APO2 bất thường Phải a/APO2 nhạy cảm aADO2 đánh giá rối loạn oxy hóa máu? Giá trò tiên lượng AaDO2 a/APO2 Tiên lượng khả đặt nội khí quản AaDO2: AaDO2 lúc nhập khoa ≥ 240mmHg AaDO2 sau cung cấp oxy ≥ 221,3mmHg có ý nghóa tiên lượng khả đặt nội khí Bảng 5: Độ nhạy độ đặc hiệu AaDO2 lúc nhập khoa với tiên lượng khả đặt nội khí quản Ngưỡng AaDO2 lần (mmHg) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Chỉ số Younden 233 235 237 242 250 258 268 58 58 58 58 57 55 55 64 66 67 69 69 70 70 0,22 0,24 0,25 0,27 0,26 0,25 0,25 Bảng 6: Độ nhạy độ đặc hiệu AaDO2 sau cung cấp oxy với tiên lượng khả đặt nội khí quản Ngưỡng AaDO2 lần (mmHg) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Chỉ số Younden 238 242 246 250 256 263 266 59 58 57 61 61 61 61 69 69 69 64 66 67 69 0,25 0,27 0,28 0,30 0,28 0,27 0,26 Chúng chọn giá trò ngưỡng AaDO2 = 250mmHg sau cung cấp oxy Khi đó, độ nhạy 61%, độ đặc hiệu 69%, PV+ 69%, PV− 61%, LR+ 1,95, LR− 0,56 a/APO2: a/APO2 ý nghóa tiên lượng khả đặt nội khí quản Phân tích đa biến FiO2 AaDO2 sau cung cấp oxy: 75 AaDO2 có giá trò độc lập, không bò ảnh hưởng FiO2 tiên lượng khả đặt nội khí quản Tiên lượng nguy tử vong Bảng 10: Diện tích đường cong ROC AaDO2 a/APO2 AaDO2: AaDO2 lúc nhập khoa ≥ 322,9mmHg AaDO2 sau cung cấp oxy ≥ 336,8mmHg có ý nghóa tiên lượng nguy tử vong Bảng 7: Độ nhạy độ đặc hiệu AaDO2 lúc nhập khoa với tiên lượng nguy tử vong Ngưỡng AaDO2 315 317 321 324 326 327 328 lần 1(mmHg) Độ nhạy (%) 81 81 81 75 75 69 81 Độ đặc hiệu (%) 68 70 72 74 77 77 75 Chỉ số Younden 0,49 0,51 0,53 0,56 0,49 0,52 0,46 Bảng 8: Độ nhạy độ đặc hiệu AaDO2 sau cung cấp oxy với tiên lượng nguy tử vong Ngưỡng AaDO2 lần (mmHg) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Chỉ số Younden 337 339 340 341 345 349 352 67 67 67 60 60 53 68 80 82 84 89 91 91 87 0,47 0,49 0,51 0,55 0,49 0,51 0,44 Giá trò ngưỡng AaDO2 = 341mmHg sau cung cấp oxy có ý nghóa tiên lượng nguy tử vong Khi đó, độ nhạy 68%, độ đặc hiệu 87%, PV+ 70%, PV− 86%, LR+ 5,07, LR− 0,37 a/APO2: Chæ a/APO2 sau cung cấp oxy ≤ 0,158 có ý nghóa tiên lượng nguy tử vong Bảng 9: Độ nhạy độ đặc hiệu a/APO2 sau cung cấp oxy với tiên lượng nguy tử vong Ngưỡng 0,125 0,135 0,145 0,155 0,170 0.195 0,205 a/APO2 Độ nhạy (%) 50 56 56 68 75 75 69 Độ đặc hiệu 81 77 72 68 55 51 70 (%) Chỉ số 0,31 0,33 0,28 0,39 0,36 0,30 0,26 Younden Giá trò ngưỡng a/APO2 = 0,155 sau cung cấp oxy có ý nghóa tiên lượng nguy tử vong với độ nhạy 69%, độ đặc hiệu 70%, PV+ 44%, PV− 87%, LR+ 2,31, LR− 0,45 Phân tích đa biến FiO2, AaDO2, a/APO2 ; so sánh đường ROC giá trò tiên lượng AaDO2 a/APO2: AaDO2 không phụ thuộc FiO2 giá trò a/APO2 tiên lượng nguy tử vong 76 AaDO2 a/APO2 Diện tích đường cong ROC 0,788 0,739 Độ lệch chuẩn 0,068 0,067 KẾT LUẬN Suy hô hấp sơ sinh khởi bệnh sớm, 90% vòng 48 đầu sau sanh, tỷ lệ Nam/Nữ 2,25/1, 1/3 trường hợp bò ngạt lúcsanh Viêm phổi nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp, bệnh màng đứng thứ hai, tỷ lệ tăng cao (28%) Thở áp lực dương liên tục (CPAP) phương tiện quan trọng điều trò suy hô hấp sơ sinh Do đó, CPAP phổ biến áp dụng tốt y tế tuyến trườc giảm bớt tình trạng tải tuyến y tế cuối AaDO2 a/APO2 sau điều trò oxy không thay đổi có ý nghóa thống kê so với lúc nhập khoa Hơn sau giờ, AaDO2 ≥ 250mmHg có ý nghóa tiên lượng đặt nội khí quản; AaDO2 ≥ 341mmHg a/APO2 ≤ 0,155 có ý nghóa tiên lượng nguy tử vong Vì thời điểm lấy khí máu động mạch lần phù hợp trẻ sơ sinh suy hô hấp sau cung cấp oxy giờ, vừa đánh giá tình trạng hô hấp, hiệu điều trò, vừa tiên lượng sớm khả đặt nội khí quản nguy tử vong Tóm lại, số thông thường (PaO2, PaCO2 ), cần quan tâm đến số thể trao đổi khí AaDO2, a/APO2 nhằm phát sớm trường hợp nặng, theo dõi sát diển biến suy hô hấp sơ sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Coetzee A, Swanevelder J, Van Der Spuy G, Jansen J (1995), “Gas exchange indices – how valid are they?”, South African Medical Journal, 85(11): 1227-1232 Dean R.H, Robert M.K (1996), “Indices of oxygenation and ventilation”, Essentials of Mechanical Ventilation, McGraw- Hill, 155-158 Derek C.A, Walter T.L, Gilles C, Martin F.G, Reese H.C (2001), “Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States”, American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 164(7): 1154-1160 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Gabriel G.H, J Julio P.F (1998), “Respiratory failure”, Nelson’s Textbook of Pediatrics, W.B.Sauders, 15th ed, 1177-1780 Hugh M.O, Gabriel G.H (1998), “The functional basis of the respiratory pathology and disease”, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, W.B.Sauders, 6th ed, 27-73 (40) Thomas R.H, Brian R.W (1996), “Physiologic principles”, Assisted Ventilation of the Neonate, W.B.Sauders, 3rd ed, 21-65 Nguyễn Đình Hải (2001), Khảo sát rối loạn trao đổi khí máu động mạch suy hô hấp cấp số bệnh phổi trẻ em, Đại học Y Dược TPHCM Lê Thò Tuyết Lan, Các số oxy máu, ý nghóa lâm sàng, Bộ môn Sinh lý Học, Đại học Y Dược TPHCM Phạm Thò Thanh Tâm (1998), Khảo sát rối loạn trao đổi khí máu suy hô hấp sơ sinh, Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM 77 ... thời gian điều trò tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh suy hô hấp TỔNG QUAN Y VĂN Khuynh áp oxy phế nang động mạch (AaDO2) Là hiệu số áp suất phần oxy phế nang áp suất phần oxy động mạch, tính mmHg(2,7,8)... động mạch Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu hai số khuynh áp oxy phế nang động mạch (AaDO2) tỷ lệ áp suất oxy động mạch phế nang (a/APO2) Do đó, khảo sát hai số khía cạnh: theo dõi điều trò, tiên lượng... đổi khí phế nang AaDO2 phụ thuộc FiO2 Khi so sánh AaDO2 nhiều mẫu máu, FiO2 mẫu máu phải nhau(5,6) Tỷ lệ áp suất oxy động mạch phế nang (a/APO2) Là tỷ lệ vận chuyển thành công oxy từ phế nang đến