KHẢO SÁT CHỈ SỐ KIỀM DƯ DỊCH NGOẠI BÀO BEecf TRONG SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM potx

KHẢO SÁT CHỈ SỐ KIỀM DƯ DỊCH NGOẠI BÀO BEecf TRONG SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục đích: Dùng phương pháp tiền cứu, mô tả để: -Đánh giá sự thay đổi BEecf ở trẻ bị suy hô hấp cấp

KHẢO SÁT CHỈ SỐ KIỀM DƯ DỊCH NGOẠI BÀO BEecf TRONG SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM

KHẢO SÁT CHỈ SỐ KIỀM DƯ DỊCH NGOẠI BÀO BEecf

TRONG SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục đích: Dùng phương pháp tiền cứu, mô tả để: -Đánh giá sự thay

đổi BEecf ở trẻ bị suy hô hấp cấp (SHHC) tại khoa nhi BV NDGĐ - Điều trị rối loạn kiềm toan trong suy hô hấp cấp căn cứ vào kiềm dư BEecf

Đối tượng – phương pháp: Ba nhóm bệnh nhân bị suy hô hấp từ sơ

sinh đến 15 tuổi (loại trừ bệnh tim, thận, huyết học) được phân tích khí máu

viện; M2: 1 giờ sau điều trị; M3: 6 giờ sau điều trị và M4: lúc bệnh nhân hồi phục hoặc tử vong

Nhóm 1 (Viêm phổi - VP): 243 bệnh nhân bị viêm phổi

Nhóm 2 (phế quản - PQ): gồm 147 bệnh nhân bị hen PQ hoặc viêm tiểu phế quản

Nhóm 3 (bệnh ngoài phổi - NP): gồm 66 bệnh nhân có bệnh ngoài phổi

Nhóm chứng gồm 70 trẻ em khỏe

BEecf < - 3 mmol/L: có toan

Tất cả bệnh nhân bị SHHC đều được cho Oxy liệu pháp và điều trị thích hợp

NaHC03 được cho khi có toan theo công thức

NaHC03 (mmol) =

BEecf (mmol/L) x Cân nặng (Kg)

2

Kết quả: Trị số BEecf của lô tử vong nhóm 1 (-5,69 mmol/L, toan)

giảm nhiều hơn lô sống (-2,86 mmol/L) do suy yếu nặng sự trao đổi oxy tại phổi Trái lại, trị số BEecf nhóm 3 (bệnh ngoài phổi) tăng (4,69 mmol/L, kiềm) vì bù cho toan hô hấp (PaC02 = 55,73 mmHg)

Ở SHH độ 1 (nhẹ): toan chuyển hóa (BE £ -3 mmol/L) thì hiếm và nhẹ; 25/243 BN nhóm 1 (10,28%), 15/147 BN nhóm 2 (10,20%) và 5/66 BN nhóm 3 (7,57%)

Ở SHH độ 2 (vừa): toan nhiều hơn và khá nặng; 34/243 BN nhóm 1 (13,99%), 46/147 BN nhóm 2 (31,29%), không BN nào ở nhóm 3

Ở SHH độ 3 (nặng): toan nhiều và nặng hơn; 105/243 BN nhóm 1 (43,20%) trong đó 60% có BEecf giảm < 6mmol/L, 26/147 BN nhóm 2 (17,68%), và 1/66 BN nhóm 3(1,51%) Đa số bệnh nhân nhóm 3 có kiềm chuyển hóa (46/66 BN = 69,69%)

Điều trị toan chuyển hóa với Na.bicarbonate được thực hiện với kết quả nhanh chóng, hiệu quả khi BEecf giảm < -3 mmoL/l ở 164 BN nhóm 1 (67,48%), 87 BN nhóm 2 (59,18%), và 6 BN nhóm 3 (9,1%); 35 BN nhóm 1 chết vì thiếu oxy máu nặng, toan chuyển hóa nặng và toan huyết nặng

Kết luận: Chỉ số BEecf rất có giá trị, hữu ích, nhanh chóng trong

đánh giá và điều trị toan chuyển hóa ở các bệnh nhân nặng bị SHHC

Từ khóa: Kiềm dư BEecf – Toan chuyển hóa – Suy hô hấp cấp

* Khoa Nhi – BV Nhân Dân Gia Định

SUMMARY

EXTRACELLULAR FLUID (BEecf)

IN ACUTE RESPIRATORY FAILURE IN CHILDREN

Nguyen Dinh Hai et al.* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 6 - No 3 - 2002: 129 - 137

1 Objective: A prospective study was carried out to: Evaluate the

change of BEecf in acute respiratory failure (A.R.F) Treat the alkalo – acidosis disorder in A.R.F by evaluating the change of BEecf

2 Patients and methods: All patients with A.R.F from neonate to 15

years of age (cardiac, renal, anemic patients are excluded) had the arterial blood gas ananlysis (pH, PaC02, Pa02, BEecf, HC03, …) from 4 samples: M1

at the hospital admission; M2: 1 hour after therapy; M3: 6 hour after therapy and M4: at the remission or death of 3 groups:

- Group 1 (pneumonia) including 243 patients with pneumonia

- Group 2 (bronchial diseases): including 141 patients with asthma or bronchiolitis

- Group 3 (extrapulmonary diseases) including 66 patients with extrapulmonary diseases

- And a witness group including 70 healthy children

- BEecf < - 3 mmol/L was acidosic, BEecf < + 3 mmol/L was alkalotic

- All patients with A.R.F received an adequate management

Bicarbonate (mmol/L) =

- Na.bicarbonate was perfused in the case of acidosis:

BEecf (mmol/L) x Bodyweight (Kg)

2

Results:- -Value of BEecf of fatal group 1 (-5.69 mmol/L) decreased

more greatly than that of alive group 1 (-2.86 mmol/L) because of severe pulmonary oxygen transfer defect On the contrary, value of BEecf of group

3 (extrapulmonary diseases) increased (4.69 mmol/L) because of compensation for markedly respiratory acidosis (PaC02 = 55.73 mmHg)

- In mild ARF, the acidosis (BEecf £ -3 mmol/L) was rarely and mildly; 25/243 patients of group 1 (10.28%), 15/147 patients of group 2 (10.20%) and 5/66 patients of group 3 (7.57%)

- In moderate ARF: acidosis was more often and markedly: 34/243 patients of group 1 (13.99%), 46/147 patients of group 2 (31.29%), no patients of group 3

- In severe ARF: acidosis was commonly and severely: 105/243 patients of group 1 (43.20%) with 60% of them had BEecf < 6mmol/L, 26/147 patients of group 2 (17.68%), and 1/66 patients of group 3 (1.51%) Most of patients of group 3 had alkalosis (46/66 = 69.69%)

- Treatment of metabolic acidosis with Na bicarbonate was carried out when BEecf < -3 mmoL/l for 164 patients of group 1 (67.48%), 87 patients of group 2 (59.18%), and 6 patients of group 3 (9.1%); 35 patients

of group 1 were dead (14.40%) because of hypoxemia and severe acidosis and acidemia The promptly, efficient results were observed

- All of alive patients of 3 group had value of BEecf returning promptly to normal range in samples M2, M3, M4 except the value of fetal group 1 that increased continually very much in the samples M2, M3 and M4

Conclusion: BEecf was valuable, helpful, efficient index in

evaluation and treatment of acidosis in severely ill patients with acute respiratoy failure Its value only decreased commonly and markedly in severe acute respiratory failure in patients with pneumonia

giá, chẩn đoán tình trạng toan chuyển hóa sớm để can thiệp điều trị nhằm tranh các biến chứng nêu trên(1,5,6,7,10,13,17)

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu:

Những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp ở khoa nhi BV NDGĐ trong 4 năm từ 1996 đến 1999, từ sơ sinh đến 15 tuổi ở 3 nhóm: Nhóm viêm phổi (VP), nhóm phế quản (PQ) và nhóm ngoài phổi, ngoài ra còn có nhóm chứng

Phương pháp nghiên cứu:

Loại hình nghiên cứu

Mô tả, tiền cứu; cắt ngang, những dữ kiện từ các bệnh nhân bị suy hô hấp cấp theo tiêu chuẩn quy định

Thiết kế nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Độ suy hô hấp (SHH) chia thành 3 độ (3,4,8,9,10,13,14,18,19)

Nhẹ <30%

Khi nằm yên

Vừa (30 –50%)

Thường xuyên

70mmHg

¯

¯ 70,1-50mmHg

Viết tắt: RL: rối loạn; NT: nhịp thở; TE: trẻ em; SS: sơ sinh

Tiêu chuẩn lâm sàng của viêm tiểu phế quản

Tuổi: < 2 tuổi (thường 6 – 12 tháng) có viêm hô hấp trên kèm ran ngáy, ran rít trong thì thở vào và thở ra; kèm triệu chứng khác

Tiêu chuẩn lâm sàng của hen phế quản

Khó thở ra, nhịp thở tăng, lõm sườn, ran rít lúc thở ra, phế âm có thể giảm

Tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh viêm phổi

- Có thể sốt, ho khan hoặc có đàm, thở nhanh, lõm sườn

- Ran ẩm, ran nổ, dấu hiệu đông đặc nhu mô phổi hoặc xẹp phổi

- X Q phổi: có tổn thương nhu mô phổi, vi sinh: có vi khuẩn khi cấy hoặc nhuộm gram đàm

- Công thức máu: Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng

Kỹ thuật thu thập số liệu – Xử lý phân tích số liệu:

- Lấy 4 mẫu máu động mạch ở mỗi BN để phân tích khí máu (pH,

- Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 3.0 for windows với p<0,05: khác biệt có ý nghĩa thống ke

Phương pháp điều chỉnh kiềm toan (1,2,7,10,13,17,18,19)

Giới hạn BEecf bình thường = 0 ± 2 mmol/L, dấu dương là dư kiềm, dấu âm là thiếu kiềm (toan)

Lượng acid hay base cần bù

=

BEecf (mmol) x CN (kg)

2

(CN: cân nặng)

Tuy nhiên chỉ nên cho ½ lượng acid hay base cần bù vừa tính, sau đó

sẽ kiểm tra BEecf lại để điều chỉnh tiếp

Nhóm chứng

ổi

(%)

243 BN (%)

147 BN (%)

Phân bố giới tính

Bảng 2: Phân bố theo phái tính các nhóm bệnh

Phân bố theo nguyên nhân

Trị số trung bình (TB) của các chỉ số khí máu ĐM ở M1 các nhóm

Bảng 4: Trị số trung bình (TB) của các chỉ số khí máu ĐM ở M1 các

Nhận xét: Các chỉ số ở nhóm chuẩn CH đạt tiêu chuẩn bình thường,

pH không thay đổi nhiều ở 2 nhóm VP, PQ, toan nhẹ ở nhóm NP, PaCO2 tăng nhiều ở nhóm ngoài phổi NP PaO2 giảm nhiều ở nhóm VP, PQ AaDO2 không tăng ở nhóm NP, tăng nhiều ở nhóm VP và tăng khá ở nhóm PQ Shunt tăng nhiều ở nhóm VP, tăng vừa ở nhóm hen, tăng ít ở nhóm NP HCO3 giảm nhẹ ở nhóm VP, PQ, tăng nhiều ở nhóm NP BEecf giảm nhẹ ở nhóm VP, PQ, tăng nhiều ở nhóm NP SaO2 giảm nhiều ở nhóm VP, PQ, giảm nhẹ ở nhóm NP

So sánh các chỉ số khí máu ĐM / mẫu 1 / nhóm viêm phổi (VP) với các nhóm khác

Bảng 5: So sánh nhóm viêm phổi (VP) với các nhóm khác

p

Value

Kết luận

VP

PQ = 7,383

7,364

NP = 7,344

PQ = 36,54

0,27½

PaCO2

NP = 55,73

18,26½

½-<

0,001

Khác

PQ = 57,37

13,93½

½-<

0,001

Khác

PQ = 46,85

5,82½

½-<

0,001

Khác

Nhận xét: Chỉ số pH giữa 3 nhóm VP, PQ và NP giống nhau

PaCO2: HCO3: BE; nhóm VP và PQ giống nhau

So sánh các chỉ số giữa lô sống và chết /nhóm viêm phổi (VP) / mẫu 1

Bảng 6: Chỉ số ở 2 lô sống và chết nhóm viêm phổi BN (Bệnh nhân)

35

BN

Lô sống

35

BN

Lô sống

2,86

Phân bố trị số các chỉ số theo độ suy hô hấp ở Mẫu 1 / ba nhóm

12

11.3

%

106

18

7,4

%

243 100%

10 11,5%

87 100%

1

2,6

%

39 100%

11

7,6

%

147 100%

46

69.7

%

66 100%

Viết tắt: SHH: suy hô hấp: S: sống: C: chết

Biểu đồ 7: BEecf- / Mẫu 1

SHH 2

16/25 (64%)

4/15 (26,66

%)

11/15 (73,34

%)

0/5

5/5 (100

24/34 (70,59%)

10/46 21,73%

36/46 (78,27

%)

0/0

0/0

80/

80

)

55/75 (73,34%)

4/26 (15,38

%)

22/26 (84,62

%)

1/1 (100

%)

0/1 (0%)

102/102

C

18/30 (60%)

12/30 (40%)

30

/164 (34,7%)

107/164(65,2%)

18/87 (20,6%)

69/87 (79,3%)

1/6 (16,6

%)

5/6 (83,3

%)

25

7

SHH3 ở nhóm VP có toan nhiều hơn ở lô sống và nhóm PQ, toan nặng hơn ở lô chết (< - 6 mmol/L)

- Phân bố chỉ số pH và HC03 / mẫu 1 ở các trường hợp toan (BE< -3 mmol/L)

Bàng 9: Phân bố chỉ số pH và HC03 / mẫu 1 ở các trường hợp toan

3/32 (9,4%)

19/70 (27,2%)

(19,5%)

21/

39 (53,8%)

1/1 (100%)

29/

66 (43,9%)

HC03<

22

SHH1

28/32 (87,5%)

(71,4%)

0

37/70 (52,9%)

%)

0

SHH3

1/1 (100%)

1/1 (100%)

Viết tắt: VPs: viêm phổi sống; VPc: viêm phổi chết; PQ: nhóm phế quản; NP: ngoài phổi

- Phân bố toan hô hấp (PaC02 > 45 mmHg)

Bảng 10: Phân bố chỉ số PaC02 ở bệnh nhân toan hô hấp

VP P

0/32

100%

SHH2

5/70

7,1%

%

10/87

11,5%

39/39

100%

0/106

0

%

26/35

74,3%

4/39

10,2%

1/1

100%

VP P

5/208

2,4%

26/35

74,3%

14/126

11,1%

66/66

100%

- Diễn tiến chỉ số BEecf/ 4 mẫu:

2,86

4,43

3,51

3,00

3,85

7,56

2,08

-PQ

-3,99

3,31

3,98

2,33

-0,21

2,32

-Các trị số BEecf ở nhóm VPs, PQ, NP dần dần trở về bình thường ở mẫu 2, 3, 4 trừ lô VPc vẫn không ổn định và giảm nhiều khi tử vong ở M4

Biểu đồ 2: Diễn tiến BEecf qua 4 mẫu

Điều trị rối loạn kiềm toan

Điều trị toan:

Khi BEecf < -3 mmol/L

Chúng tôi điều chỉnh tình trạng toan cho 164 bệnh nhân bằng cách cho Sodium bicarbonate với số lượng đầu tiên được tính theo công thức:

BEecf (mmol/L) x Cân nặng (Kg)

2

Sau đó sẽ kiểm lại trị số BEecf để điều chỉnh tiếp, trong đó nhóm VP chết có 18/35 (51,4%) trường hợp có toan chuyển hóa nặng (BEecf <-6 mmol/L)

Điều trị kiềm (BEecf > 3 mmol/L)

75 trường hợp có kiềm dư với BEecf > + 3mmol/L gồm:

SHH1 = 14 BN (VP = 0 + PQ = 0 + NP = 14)

SHH2 = 48 BN (VP = 6 + PQ = 10 + NP = 32)

SHH3 = 13 BN (VPs = 12 + VPc = 0 + PQ = 1 + NP = 0)

Chủ yếu là điều trị bệnh gốc kèm điều chỉnh nước, điện giải (4 ca),

Bàn Luận

Ở nhóm Viêm phổi (VP), lứa tuổi nhiều nhất là sơ sinh và 2 th – 2 tuổi (37,47% và 37,04%), điều này phù hợp với các y văn về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp(16) Ở nhóm 2 (PQ) lứa tuổi nhiều nhất là 2 th – 2 tuổi (47,64%) do bị viêm phế quản và viêm tiểu phế quản, kế đến là lứa tuổi 8 –

là 2 th – 2 tuổi (48,4%) do xuất huyết não, viêm não, màng não Kết quả này cũng phù hợp với các tài liệu thế giới(8,11,12,18) Ngộ độc thuốc cũng thường xảy ra ở lứa tuổi này

Theo kết quả nghiên cứu cũng như các tài liệu thế giới thì trị số BEecf không thay đổi theo tuổi(1,10,13)

Giới

Ở cả 3 nhóm tỷ lệ nam nhiều hơn nữ (VP = 54,73%, PQ = 59,86%,

NP = 51,52%), tần suất này mang tính ngẫu nhiên

Bàn luận về nguyên nhân

Nhóm 1 (VP) có toan nhẹ với BEecf = - 3,27 mmol giống như nhóm 2 (PQ) với BEecf = -3,97mmol/L Riêng lô chết VPc do tổn thương nhu mô phổi nhiều làm giảm khả năng oxy hóa phổi, giảm thông khí nên có toan

mmol/L so với lô sống VPs it toan hơn với BEecf = -2,86 mmol/L, pH =

làm tăng PaC02 khá cao = 55,73 mmHg nên có kiềm bù lại với BEecf = + 4,63 mmol/L, đã được giải quyết điều trị tốt bằng cách tăng thông khí

Chỉ số BEecf

Để biết trạng thái thăng bằng kiềm toan, chúng ta thường dùng các chỉ số

được để giải quyết điều trị, còn chỉ số kiềm đệm (Buffer base – BB) cho biết

nhanh chóng lượng toan, kiềm cần cho ở các khoa hồi sức cấp cứu, ngưới ta có thể dùng chỉ số kiềm dư trong máu (blood base excess BBE, BE) là một trị số trong phòng thí nghiệm (in vitro) tượng trưng cho một lượng acid hay base mạnh (mmol/L) phải thêm vào máu đã được cân bằng với PaC02 = 40 mmHg trong điều kiện hô hấp chuẩn, để đưa máu về pH = 7,4(13,11,18) Nhưng vì máu

chỉ chiếm 37% dịch ngoại bào, nên chỉ số BE có những khuyết điểm lâm sàng

là không tính đến:

- Sự pha loãng do các ngăn dịch ngoài mạch máu

- Sự hiện hữu của hệ thống đệm ở mo

Từ đó trong thực tế các nhà lâm sàng dùng chỉ số kiềm dư dịch ngoại bào (Base excess in extracellular fluid – BEecf) để điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan có ưu điểm là có kết quả nhanh chóng hơn ion đồ, đơn giản về

để xử lý điều trị, các trường hợp rối loạn kiềm toan, sau đó có thể dựa vào pH,

BEecf giảm ở SHH độ 2 trong nhóm VP và PQ (34/70 = 48,57% và 46/87 = 52,87%) BEecf giảm nhiều ở SHH 3 trong nhóm VP và PQ (105/141 = 74,4% và 26/39 = 66,6%), đặc biệt ở nhóm VPc (30/35 = 85,7%)

có 18/35 BN (51,4%) đã có toan nặng với BEecf < - 6 mmol/L và lô VP s có toan khá với BEecf < - 3đến – 6 mmol/L Riêng nhóm 3 (NP) thì BEecf không giảm nhiều, chỉ có 5/66 BN (7,57%) có BEecf < - 3đến – 6 mmol/L

mặc dù pH giảm 7,344 do HC03 tăng bù và PaC02 tăng nhiều do giảm thông khí

Sau khi điều trị với oxy và điều chỉnh kiềm toan, các trị số của BEecf trở về nhanh chóng từ M2 đến M4, chỉ riêng lô chết VPc có BEecf còn giảm nhiều ở M2 và tiếp tục giảm đến khi tử vong ở M4 do tình trạng trao đổi khí không được cải thiện vì tổn thương nặng nhu mô phổi

Kết luận

Trong suy hô hấp cấp ở trẻ em: nhóm viêm phổi và nhóm phế quản có toan chuyển hóa với BEecf giảm khá ở SHHC độ 2, BEecf giảm nặng hơn, tần suất nhiều hơn ở SHH độ 3 Nhóm bệnh ngoài phổi do tác động ức chế trung tâm hô hấp nên thường gây toan hô hấp, dễ đưa đến toan huyết và ít gây toan chuyển hóa

Chỉ số BEecf giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán nhanh chóng tình trạng toan chuyển hóa, hướng dẫn một các đơn giản lượng kiềm cần bù một

đồ để xác định, phân loại rối loạn thăng bằng kiềm toan nhằm xử trí điều trị cơ bản lâu dài cùng với điều trị bệnh gốc

TÀI LIỆU THAM KHẢO