Đang tải... (xem toàn văn)
Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi (BTHLTMP) về tim hoàn toàn là một tật tim bẩm sinh hiếm gặp. Bệnh nhi bị tật này cần phải được can thiệp phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong của tật BTHLTMP về tim hoàn toàn đã cải thiện từ 85% xuống còn 12%. Bài viết trình bày đánh giá kết quả phương pháp “không khâu chỉ” ở bệnh nhi BTHLTMP về tim hoàn toàn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẤT THƯỜNG HỒI LƯU TĨNH MẠCH PHỔI VỀ TIM HỒN TỒN VỚI PHƯƠNG PHÁP “KHƠNG KHÂU CHỈ” TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Đinh Quang Lê Thanh1, Ngô Kim Thơi1, Nguyễn Đức Tuấn1, Đặng Phước Hưng1, Nguyễn Quang Phát1, Đỗ Thị Cẩm Giang1, Nguyễn Minh Hải1, Trương Nguyễn Uy Linh2, Vũ Minh Phúc2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bất thường hồi luuw tĩnh mạch phổi (BTHLTMP) tim hoàn toàn tật tim bẩm sinh gặp Bệnh nhi bị tật cần phải can thiệp phẫu thuật Tỷ lệ tử vong tật BTHLTMP tim hồn tồn cải thiện từ 85% xuống cịn 12% Tuy nhiên, dù có đổi kỹ thuật điều trị tật này, tình trạng hẹp miệng nối hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật yếu tố nguy cao gây tử vong nhóm bệnh nhi BTHLTMP tim hồn tồn Với miệng nối kinh điển, tỷ lệ hẹp tĩnh mạch phổi sau mổ 20% Phương pháp “không khâu chỉ” sử dụng để điều trị bệnh nhi bị hẹp tĩnh mạch phổi nguyên phát hay hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật BTHLTMP tim hoàn toàn Tuy nhiên, phẫu thuật viên giới có xu hướng sử dụng phương pháp cho bệnh nhi bị BTHLTMP tim hoàn toàn đầu, đặc biệt thể tim thể hỗn hợp, vốn thể có tiên lượng xấu Chúng bước đầu sử dụng phương pháp cho bệnh nhi BTHLTMP tim hoàn toàn bệnh viện NĐ1 đánh giá tình trạng hẹp miệng nối hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật Mục tiêu: Đánh giá kết phương pháp “không khâu chỉ” bệnh nhi BTHLTMP tim hoàn toàn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu loạt trường hợp Tiêu chuẩn nhận vào gồm bệnh nhi chẩn đốn BTHLTMP tim hồn tồn Tiêu chuẩn loại trừ gồm BTHLTMP tim hoàn toàn bệnh nhi tim thất, đồng dạng nhĩ đảo ngược phủ tạng Các gia đình đồng ý ký giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu Chúng sử dụng bảng điểm hẹp tĩnh mạch phổi để phân loại mức độ hẹp Kết quả: Có 15 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu từ 01/06/2019 đến 30/11/2020 bệnh viện NĐ1 Thời gian theo dõi từ tuần đến 15 tháng Tỷ lệ nam/nữ 2,75/1 Tuổi nhập viện trung vị 125,73 (3-1010) ngày Cân nặng trung bình lúc phẫu thuật 3900 (2400-11000) gram SpO2 trung bình 77,13±3,25 Có 12 (80%) trường hợp thuộc thể tim, (20%) trường hợp thuộc thể tim (53,33%) trường hợp phẫu thuật cấp cứu Thời gian kẹp ĐMC trung bình 83,33±8,22 phút Thời gian chạy THNCT trung vị 105 (32-212) phút Có (64,3%) trường hợp bị rối loạn nhịp, (13,3%) trường hợp bị tràn dịch dưỡng trấp Thời gian thở máy trung bình 3,71±0,46 ngày, thời gian nằm hồi sức trung bình 7,29±1,14 ngày, thời gian nằm viện trung vị 16 (8-39) ngày Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 6,7% (1).Điểm tĩnh mạch phổi tĩnh mạch phổi từ 0-1 điểm Tổng điểm tĩnh mạch phổi cao cho bệnh nhi thời điểm thời gian nghiên cứu điểm Kết luận: Phương pháp “khơng khâu chỉ” lựa chọn an toàn để điều trị cho bệnh nhi bị BTHLTMP tim hồn tồn Từ khóa: BTHLTMP tim hồn tồn, “khơng khâu chỉ”, hẹp miệng nối, hẹp tĩnh mạch phổi, điểm tĩnh mạch phổi 2Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ThS.BS Đinh Quang Lê Thanh ĐT: 0905 911 923 Chuyên Đề Ngoại Khoa Email: dql.thanh@gmail.com 141 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học ABSTRACT SUTURELESS CLOSURE FOR PRIMARY TOTAL ANOMALOUS PULMONARY VENOUS CONNECTION AT CHILDREN’S HOSPITAL Dinh Quang Le Thanh, Ngo Kim Thoi, Nguyen Duc Tuan, Dang Phuoc Hung, Nguyen Quang Phat, Do Thi Cam Giang, Nguyen Minh Hai, Truong Nguyen Uy Linh, Vu Minh Phuc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 141 - 148 Background: TAPVC is a rare congenital heart disease Patients with diagnosis of TAPVC need the complete repair operation for surviving Mortality has been improving recently from 85% to 12% However, despite the innovation of many operative techniques, post-operative anastomosis and pulmonary venous stenosis (PVS) are still high risk factors of death in these patients With conventional anastomosis, incidence of PVS is around 20% Initially, sutureless technique was used to treat patients with primary PVS or secondary PVS of post-operative TAPVC However, nowadays, there is a trend around the world to apply this method for primary TAPVC, especially for infra and mix type, which have known of poor prognosis We initiate to use this sutureless technique for our primary TAPVC patients and evaluate the outcomes of anastomosis and pulmonary venous stenosis Objectives: To evaluate the outcome of using sutureless technique in primary TAPVC patients Method:Prospective case series Including criterion consists of patients with primary TAPVC Excluding criteria is TAPVC with single ventricle syndrome, isomerism or heterotaxy Consent forms are taken from families We use pulmonary venous score system to classify level of stenosis of anastomosis and pulmonary veins Results: There were 15 cases enrolled in this study from 01/06/2019 to-30/11/2020 at Children’s Hospital Follow-up period was weeks to 15 months Male/female ratio was 2.75/1 Median admitted age was 125.73 (31010) days Median operative weight is 3900 (2400-11000) gr Mean SpO2 was 77.13±3.25 12 (80%) cases with supra TAPVC, (20%) cases with infra TAPVC (53.33%) cases were emergency operations Mean aortic clamp time was 83.33±8.22 mins Median bypass time was 105 (32-212) mins There were (64.3%) cases with arrythmias, (13.3%) cases with chylothorax Mean ventilation time was 3.71±0.46 days, mean CICU time was 7.29±1.14, median LOS 16 (8-39) Mortality was 6.7% (1) PVS of each pulmonary vein was 0-1 point Highest PVS for patient at any time during follow-up period is points Conclusion: Sutureless technique could be a safe choice for treating primary TAPVC Keywords: TAPVC, sutureless, anastomosis stenosis, pulmonary venous stenosis, pulmonary venous scoreh từ 85% năm 1960 xuống 12% ĐẶT VẤN ĐỀ nay(2) Nguyên nhân tử vong thường Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi liên quan đến hẹp miệng nối hẹp TMP sau (BTHLTMP) tim hoàn toàn dạng tim bẩm phẫu thuật Với phương pháp khâu nối kinh sinh gặp, chiểm 1,5-3% tổng số tật tim điển (khâu thành ống góp với thành nhĩ bẩm sinh tím(1) Có thể tật tim gồm: trái), tỷ lệ hẹp miệng nối hẹp TMP sau phẫu thể tim, thể tim, thể tim thể thuật 20%(3,4) hỗn hợp, thể tim thể tim thường gặp Thể tim thể hỗn hợp có tiên lượng xấu có nguy hẹp miệng nối hẹp tĩnh mạch phổi (TMP) sau phẫu thuật cao hai thể lại Tỷ lệ tử vong bệnh nhi bị tật BTHLTMP tim hoàn toàn cải thiện đáng kể 142 Phương pháp “không khâu chỉ” với ứng dụng ban đầu nhằm điều trị trường hợp hẹp TMP nguyên phát hẹp TMP sau phẫu thuật cho kết khả quan Ngày nay, nhiều trung tâm giới sử dụng kỹ thuật cho bệnh nhi bị BTHLTMP tim Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 hoàn toàn nhằm ngăn ngừa nguy hẹp TMP hẹp miệng nối sau phẫu thuật, vốn nguy gây tử vong bệnh nhi bị tật biến chứng khó điều trị xảy Chúng tơi bước đầu ứng dụng phương pháp “không khâu chỉ” cho bệnh nhi chẩn đốn BTHLTMP tim hồn tồn bệnh viện Nhi Đồng (BVNĐ1) đánh giá kết sau thời gian theo dõi Mục tiêu Xác định tỷ lệ hẹp miệng nối sau phẫu thuật BTHLTMP tim hồn tồn với phẫu thuật “khơng khâu chỉ” ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi chẩn đốn BTHLTMP tim hồn tồn bệnh viện Nhi đồng (BV NĐ 1), dựa siêu âm doppler tim kèm chụp điện toán cắt lớp tim mạch máu lớn ngực trường hợp siêu âm tim không rõ Tiêu chuẩn loại BTHLTMP tim hoàn toàn tim thất, đồng dạng nhĩ đảo ngược phủ tạng Gia đình bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu Ở thời điểm tái khám, bệnh nhi bỏ tái khám, liên lạc qua điện thoại để mời bệnh nhi quay lại Nếu không liên lạc với bệnh nhi, loại khỏi mẫu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu nhiều trường hợp Các bước phẫu thuật Bệnh nhi sau có chẩn đốn xác định dựa siêu âm tim doppler màu hình ảnh chụp cắt lớp điện toán lên kế hoạch phẫu thuật cấp cứu chương trình tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhi Nếu bệnh nhi có biểu triệu chứng tắc nghẽn đường tĩnh mạch phổi siêu âm tim doppler màu hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn cho thấy vị trí tắc khơng nằm lỗ Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học bầu dục lỗ thông liên nhĩ, bệnh nhi tiến hành phẫu thuật cấp cứu Nếu vị trí tắc nằm lỗ bầu dục lỗ thông liên nhĩ, bệnh nhi thực thủ thuật xé vách liên nhĩ Sau thủ thuật, bệnh nhi không ổn định huyết động, bệnh nhi định phẫu thuật cấp cứu Trường hợp ngược lại, bệnh nhi dược hồi sức để phẫu thuật thời gian sớm Phương thức chạy tuần hoàn thể (THNCT) với cannula tĩnh mạch chủ tiểu nhĩ phải tĩnh mạch chủ dưới, cannula động mạch chủ Dung dịch liệt tim đưa vào qua gốc động mạch chủ Hạ thân nhiệt mức 32oC Tim lật lên qua phải Miệng nối thực phía sau Xẻ ống góp đến chỗ chia nhánh TMP Miệng nối thực màng tim quanh ống góp quanh TMP với nhĩ trái Bệnh nhi làm ấm Đóng lại vách liên nhĩ, chừa phần lỗ bầu dục Cho tim đập lại, đóng nhĩ phải giảm dần ngưng hệ thống THNCT theo phương pháp thông thường Đo áp lực động mạch chủ áp lực động mạch phổi Nếu áp lực động mạch phổi lớn từ 2/3 áp lực động mạch chủ, tiến hành đặt catheter động mạch phổi Sau xuất viện, bệnh nhi hẹn tái khám vào thời điểm tháng, tháng, 12 tháng 18 tháng sau phẫu thuật Ở lần tái khám, bệnh nhi siêu âm kiểm tra, đặc biệt đo áp lực trung bình qua miệng nối qua lỗ TMP Điểm TMP tính dựa chênh áp trung bình qua TMP: điểm (Pmean7), điểm (tắc hoàn toàn) Điểm tổng TMP điểm cộng TMP Phân loại dựa vào điểm tổng TMP: không hẹp (0-1 điểm), hẹp nhẹ (2-3 điểm), hẹp trung bình (4-7 điểm), hẹp nặng (từ điểm trở lên)(5) Biến số nghiên cứu Tỷ lệ hẹp miệng nối, tỷ lệ hẹp TMP tỷ lệ tử vong sớm (≤30 ngày), tỷ lệ tử vong muộn (>30 ngày) 143 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Hẹp miệng nối hẹp TMP tính điểm tĩnh mạch phổi KẾT QUẢ Đặc điểm chung nghiên cứu Từ 01/06/2019 đến 30/11/2020, có 15 trường hợp BTHLTMP tim hồn tồn thực phẫu thuật “khơng khâu chỉ” với thời gian theo dõi ngắn tuần sau phẫu thuật dài 15 tháng Tỷ lệ nam/nữ 2,75/1 Tuổi lúc nhập viện có trung vị 125,73 ngày Cân nặng lúc phẫu thuật có trung vị 3900gr, bệnh nhi có cân nặng nhỏ 2400gr có tuổi phẫu thuật nhỏ ngày Bệnh nhi có cân nặng lớn mổ 11kg, phát bệnh tình cờ khám tổng quát lúc 1010 ngày tuổi (2 tuổi, 10 tháng) Các bệnh nhi Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu(n=15) Biến số Nam/nữ Thể tim n(%) Thể tim n(%) Tuổi lúc nhập viện (ngày) Kết 2,75:1 12 (80%) (20%) 125,73 (3-1010) Tuổi thai (tuần) 38,33±0,36(35-39) Sinh non n(%) Dị tật khác n(%) (20%) (20%) đến khám hay chuyển viện tím (53,3%) trường hợp, triệu chứng đường hơ hấp ho, khị khè (33,3%) trường hợp Độ bão hòa oxy máu mao mạch trung bình 77,13±3,25% Có (53,3%) trường hợp bệnh nhi đến khám trực tiếp BV NĐ Khơng có trường hợp nghiên cứu chúng tơi có chẩn đốn tiền sản Một trăm phần trăm trường hợp chẩn đoán dựa siêu âm với tỷ lệ chẩn đốn xác thể BTHLTMP tim hồn tồn 100% Có (33,3%) trường hợp thực chụp cắt lớp điện toán mạch máu chưa khảo sát rõ đường mức độ hẹp TMP Có 12 (80%) trường hợp thể tim, (20%) trường hợp thể tim (Bảng 1) Biến số CNLS (gram) CN lúc PT (gram) SpO2 % Tự đến n(%) LDNV n(%) -Tím n(%) -Ho, khò khè n(%) -Ọc sữa n(%) -Khác n(%) CTA n(%) Kết 3006,67±121,68(2400-4000) 3900(2400-11000) 77,13±3,25 (53,3%) (53,3%) (33,3%) (6,7%) (6,7%) (33,3%) CTA: chụp cắt lớp điện toán tim mạch máu lồng ngực Tình trạng trước phẫu thuật Sau nhập viện, phần lớn bệnh nhi cần hỗ trợ hơ hấp tích cực với NCPAP (Nasal Continuous Positive Airway Presure) (từ lên 20%) nội khí quản (NKQ) (từ 26,7% lên 46,7%) (Hình 1) Bảng 2: Tình trạng trước phẫu thuật(n=15) Biến số Hồi sức tim-phổi n(%) Dùng vận mạch n(%) Toan chuyển hóa n(%) Phù phổi n(%) Rashkind n(%) Hình 1: Tình trạng hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật 144 Kết (20%) (60%) (40%) (60%) (6,67%) Có (20%) trường hợp cần phải xoa bóp tim ngồi lồng ngực q trình hồi sức trước phẫu thuật Có (60%) trường hợp phải dùng loại vận mạch, (40%) trường hợp toan Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 chuyển hóa (60%) trường hợp phù phổi cần dùng lợi tiểu Trong 15 trường hợp này, có (6,67%) trường hợp thực thủ thuật xé vách liên nhĩ cấp cứu trước phẫu thuật triệt để (Bảng 2) Trong phẫu thuật Có (53,33%) trường hợp phẫu thuật cấp cứu triệu chứng liên quan đến tắc nghẽn đường mạch máu phổi Thời gian kẹp động mạch chủ (ĐMC) trung bình 83,33±8,22 phút Thời gian chạy tuần hồn ngồi thể (THNCT) có trung vị 105 phút Có trường hợp cần chạy lại sau ngưng THNCT: trường hợp để cầm máu, trường hợp tim đập với nhịp nhanh nối khơng đáp ứng với Adenosine Chỉ có (20%) trường hợp có áp lực động mạch phổi cao 2/3 so với áp lực động mạch chủ cần đặt catheter động mạch phổi Có (40%) đóng xương ức muộn (Bảng 3) Nghiên cứu Y học Sau phẫu thuật Tất 15 trường hợp thực miệng nối với phương pháp “không khâu chỉ” Chỉ (6,67%) trường hợp bị đứt tim đập lại nên phải thực lại miệng nối Không có trường hợp tử vong liên quan đến phẫu thuật Một trường hợp tử vong suy thận, suy gan, suy hơ hấp có từ trước phẫu thuật 14 trường hợp cịn lại có thời gian thở máy trung bình 3,71±0,46 ngày, thời gian nằm hồi sức trung bình 7,29±1,14 ngày, thời gian nằm viện trung vị 16 ngày Lượng máu chảy đầu sau phẫu thuật trung bình 40±8,2ml Có (64,3%) trường hợp có rối loạn nhịp sau phẫu thuật tất trở nhịp xoang thời điểm xuất viện Có (13,3%) trường hợp tràn dịch dưỡng trấp cải thiện tốt giai đoạn hậu phẫu với điều trị nội khoa chế độ dinh dưỡng Không có trường hợp liệt hồnh nghiên cứu (Bảng 4) Bảng 3: Thông số liên quan đến phẫu thuật (n=15) Biến số Phẫu thuật cấp cứu n(%) Thời gian kẹp ĐMC (phút) Thời gian chạy THNCT (phút) Kết (53,33%) 83,33±8,22 105 (32-212) Biến số Đặt catheter ĐMP n(%) Đóng xương ức muộn n(%) Rung thất mổ n(%) Kết (20%) (40%) (26,67%) Kết (6,7%) 40ml±8,2 (13,3%) (64,3%) (35,7%) (21,4%) (7,1%) Biến số Thời gian thở máy (ngày) Thời gian nằm hồi sức (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Kết 3,71±0,46 7,29±1,14 16 (8-39) Bảng 4: Kết phẫu thuật Biến số (N=14) Tử vong n(%) Chảy máu sau phẫu thuật (ml/6h) Tràn dịch dưỡng trấp n(%) Rối loạn nhịp sau mổ: n(%) -Rối loạn chức nút xoang -Nhip nhanh nối -Nhịp nhanh thất Theo dõi sau phẫu thuật Trừ trường hợp tử vong sau phẫu thuật ngày, thời gian theo dõi ngắn tuần, dài 15 tháng Có (21,43%) trường hợp theo dõi 12 tháng, (42,86%) trường hợp theo dõi tháng, (28,57%) trường hợp theo dõi tháng (7,14%) trường hợp theo dõi tháng Trừ trường hợp theo dõi tháng, tất trường hợp lại thời điểm chưa ghi nhận hẹp miệng nối hay hẹp Chuyên Đề Ngoại Khoa TMP sau phẫu thuật Tất bệnh nhi nghiên cứu ngưng thuốc lợi tiểu sau tháng tái khám Kết siêu âm kiểm tra cho thấy thất trái dãn nỡ tốt theo thời gian, hai thất cân sau lần tái khám sau tháng Về áp lực trung bình động mạch phổi (PAPm), số cải thiện rõ sau phẫu thuật thời điểm siêu âm xuất viện Trường hợp tử vong Trường hợp tử vong nghiên cứu chung (365029/19) bé trai, sinh non 36 tuần 145 Nghiên cứu Y học Sau sinh nội khí quản thở máy HFO (High Frequency Osillatory) Tuy nhiên SpO2 quanh 50% Bệnh nhi chuyển BVNĐ1 ngày tuổi phẫu thuật cấp cứu có chẩn đốn Sau phẫu thuật, tình trạng suy hô hấp không cải thiện dù thở HFO Bệnh nhi tử vong tình trạng suy hơ hấp, suy thận, suy gan, nhiễm trùng huyết BÀN LUẬN Chẩn đoán trước phẫu thuật chẩn đoán tiền sản Tất bệnh nhi nghiên cứu khơng có chẩn đốn tiền sản Việc chẩn đốn tiền sản dạng tật tim đến thách thức Phần lớn trẻ biểu triệu chứng tím triệu chứng dường hơ hấp Khi biểu thường thể triệu chứng nặng đường hô hấp thường cần hỗ trợ phương tiện cao NCPAP NKQ Ngoại trừ trường hợp biểu tình trạng tím rõ sau sinh siêu âm kiểm tra bất thường hồi lưu TMP tim Những trường hợp phát muộn, trẻ thường biểu triệu chứng đột ngột đường hơ hấp ho, khị khè sau tím đưa khám Những trường hợp nên siêu âm tim để loại trừ tật tim Khi có chẩn đốn, việc điều trị tập trung vào giảm phù phổi với lợi tiểu Những trường hợp biểu sốc tim cần hỗ trợ thuốc vận mạnh với Dobutamin, Dopamin Adrenaline Những bệnh nhi biểu tình trạng tắc nghẽn thường kèm theo toan chuyển hóa nên việc điều chỉnh toan với Bicarbonate cần ý đến Siêu âm doppler tim nghiên cứu chúng tơi dự đốn xác thể BTHLTMP tim hoàn toàn đạt tỷ lệ 100% Chúng không định thường qui chụp cắt lớp điện toán cho tất trường hợp BTHLTMP tim hồn tồn, trường hợp chúng tơi khơng thấy rõ đường TMP định Do việc chụp cắt lớp điện tốn làm 146 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 thêm thời gian để bệnh nhi phẫu thuật giải tắc nghẽn Ngoài ra, số nghiên cứucho thấy việc chụp điện tốn có cản quang làm tăng tỷ lệ đặt NKQ bệnh nhi bị tật BTHLTMP tim hoàn toàn tác động cản quang lên hệ hơ hấp Trong nghiên cứu này, có trường hợp định chụp cắt lớp điện tốn siêu âm chúng tơi khơng thấy rõ tất TMP Mặt khác, chụp cắt lớp điện tốn giúp phẫu thuật viên có nhìn tồn diện tốt cấu trúc đường giải phẫu TMP, nhờ giúp tiên lượng phẫu thuật tốt Ngay có chẩn đốn, bệnh nhi cần tiến hành phẫu thuật sớm tốt, đặc biệt trường hợp có tắc nghẽn Tuy nhiên, bệnh nhi sốc nặng, tình trạng suy hơ hấp nặng việc phẫu thuật nên cân nhắc cách thận trọng.Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp (BN2, 197250/19), bệnh nhi bị sốc tim với tình trạng toan chuyển hóa rối loạn đông máu nặng Sau xem xét kỹ hình ảnh siêu âm nhận thấy vị trí tắc nghẽn nằm lỗ bầu dục hạn chế Chúng tiến hành thông timxé vách liên nhĩ để giảiquyết tắc nghẽn Phương pháp can thiệp nhẹ nhàng so với phẫu thuật tim hở Nhờ giải tắc nghẽn, chúng tơi có thêm 48 để điều chỉnh rối loạn thể bé Sau đó, bệnh nhi phẫu thuật triệt để với tổng trạng tốt hơn, rối loạn thể điều chỉnh tốt kết sau phẫu thuật đến thời điểm theo dõi tốt Bệnh nhân số (365027/19) nghiên cứu chúng tơi biểu tình trạng suy hơ hấp sau sinh cần hỗ trợ hô hấp với máy thở rung tần số cao FiO2 100% Tuy nhiên, SpO2 quanh 50% Sau chẩn đoán tật BTHLTMP tim hồn tồn thể tim có tắc nghẽn, bệnh nhi phẫu thuật khẩn sau 16 nhập viện Ngay sau phẫu thuật, SpO2 cải thiện lên quanh 80-90% không đạt mức 100% Bệnh nhi tiếp tục thở máy rung tần số cao Tuy nhiên, tình trạng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 SpO2 không cải thiện ngày tụt dần PaO2 ngày thấp Bệnh nhi tử vong ngày hậu phẫu thứ bệnh cảnh suy hô hấp, suy thận suy gan Ở trường hợp này, tình trạng phổi không cải thiện phẫu thuật triệt để Chúng tơi nghĩ việc chẩn đốn đưa muộn thời điểm ngày tuổi trẻ biểu triệu chứng suy hô hấp sau sinh Do đó, trẻ sơ sinh có suy hô hấp không cải thiện dù hỗ trợ hô hấp cần loại trừ BTHLTMP tim sớm để kịp thời phẫu thuật Kết phẫu thuật Phẫu thuật “không khâu chỉ” giới thiệu lần tác giả Lacour-Gayet F Caldaron CA để điều trị trường hợp hẹp TMP sau phẫu thuật BTHLTMP tim(6,7) Với kết khả quan nhận được, phương pháp đưa vào điều trị đầu cho trường hợp BTHLTMP tim hồn toàn Kết từ nghiên cứu tác giả LoRito M, Yanagawa B, Shi G cho thấy phương pháp “không khâu chỉ” cải thiện tỷ lệ hẹp miệng nối hẹp TMP sau sửa chữa triệt để nhóm có nguy cao, gồm thể tim thể hỗn hợp(5,8,9) Phương pháp “không khâu chỉ” bước đầu thực BVNĐ1 với 15 trường hợp Tất trường hợp nghiên cứu thực với cách tiếp cận từ phía sau Chúng tơi nhận thấy cách tiếp cận giúp thấy rõ lỗ đổ TMP Mặc dù số tác giảcho việc lật tim lên làm thay đổi cấu trúc giải phẫu nhĩ thực miệng nối nên dễ gây xoắn miệng nối(5,8,9) Tuy nhiên, không thấy khó khăn thực với cách tiếp cận Hơn nữa, nhận thấy miệng nối “không khâu chỉ” với việc khâu màng tim quanh ống góp TMP với nhĩ trái nên khơng bị ảnh hưởng hướng TMP Miệng nối cần đảm bảo tiếp cận lỗ TMP đến vị trí bắt đầu cho nhánh Do đó, miệng nối thực thuận lợi trường hợp TMP đổ dạng cành Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học trường hợp có khơng có ống góp rõ Khơng có trường hợp nghiên cứu cần phải ngưng tuần hoàn hoàn toàn nhiệt độ sâu để thực miệng nối Chúng tơi khơng gặp khó khăn thực miệng nối với đường hút đặt vào lỗ TMP bên phải bên trái Có lẽ đó, thời gian kẹp ĐMC chạy THNCT lâu so sánh với nghiên cứu khác(5,8,9) Tuy nhiên với thời gian kẹp ĐMC chạy THNCT này, mở kẹp, tim đập lại tốt Ngồi ra, thời gian đầu, chúng tơi chưa quen khâu màng tim mỏng, đặc biệt trẻ sơ sinh nhẹ ký với lo sợ chảy máu sau phẫu thuật, nên mũi chậm so với miệng nối kinh điển Khơng có trường hợp phải phẫu thuật lại chảy máu hậu phẫu Lượng máu chảy đầu nghiên cứu 40ml Bảng 1: So sánh thời gian kẹp ĐMC thời gian chạy THNCT với nghiên cứu khác Nghiên cứu Chúng (N=15) ( ) Lo Rito M(N=69) Yanagawa B ( ) (N=21) ( ) Shi G (N=768) Kẹp ĐMC (phút) 83,33±8,22 58 (47-73) THCNT (phút) 105 (32-212) 84 (74-107) 62,3±19,3 93,8±23,2 44,8±22 84±39,5 Khơng có trường hợp liệt hoành, đặc biệt hoành trái, nghiên cứu Tác giả Yun TJ đề cập đến khả liệt hoành trái thực miệng nối vùng rốn phổi trái dây thần kinh hoành trái chạy thấp so với hoành phải(10) Tuy nhiên, chúng tơi có (13,33%) trường hợp bị tràn dịch dưỡng trấp chẩn đoán xác định với xét nghiệm cholesterol dịch màng phổi Cả hai bệnh nhi điều trị thành công với chế độ dinh dưỡng béo Có trường hơp (BN 4, 461795/19) phải chạy lại THNCT sau cho tim đập lại miệng nối bị bung Một trường hợp (BN8,76782/20) chạy lại THNCT sau ngưng máy, bệnh nhi vào nhịp nhanh nối 200 l/p không đáp ứng với adenosine, có ảnh hưởng đến huyết động 147 Nghiên cứu Y học Các trường hợp lại ngưng máy THNCT khơng gặp khó khăn Mặc dù có (53,33%) trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu cứu tắc nghẽn siêu âm cho thấy PAPm từ mức trung bình trở lên (>40mmHg) Tuy nhiên, sau phẫu thuật, có trường hợp (20%) cần đặt catheter ĐMP để theo dõi truyền Ilomedine Rối loạn nhịp thường gặp bệnh nhi có BTHLTMP tim hồn tồn nhĩ phải dãn to Trong nghiên cứu, có (26,67%) bệnh nhi bị rung thất trình phẫu thuật, đáp ứng tốt với sốc điện lồng ngực Sau phẫu thuật, có (64,3%) trường hợp bị rối loạn nhịp liên quan đến nút xoang hay tầng thất Tất trường hợp trở nhịp xoang thời điểm xuất viện, trung vị 16 ngày Sau thời gian tái khám, chưa ghi nhận trường hợp bị rối loạn nhịp lại Hẹp miệng nối hẹp TMP sau phẫu thuật Chúng chưa ghi nhận trường hợp hẹp miệng nối hay hẹp TMP sau phẫu thuật thời điểm Áp lực động mạch trung bình giảm nhanh sau phẫu thuật Các điểm TMP từ đến điểm Khơng có TMP nghiên cứu chúng tơi có điểm Tổng điểm TMP lớn bệnh nhi thời điểm điểm Tỷ lệ tử vongtrongnghiêncứu 6,7% Trường hợp tử vong không liênquanđếnphẫuthuật Hạn chế nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu 15 trường hợp thời gian theo dõi cịn hạn chế, trường hợp theo dõi 12 tháng, trường hợp theo dõi tháng 148 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 KẾT LUẬN Với kết bước đầu từ 15 trường hợp BTHLTMP tim hoàn toàn phẫu thuật với phương pháp “không khâu chỉ” Chúng nhận thấy lựa chọn an toàn để điều trị cho bệnh nhi bị tật Đặc biệt với trường hợp có đường TMP khơng tương thích với đường rạch nhĩ trái TÀI LIỆU THAM KHẢO Kirklin JW (2013) Total Anomalous Pulmonary Venous Connection.In:KouchoukosNT, Kirklin JK(eds).Cardiac Surgery, 4th ed, pp.1182-1204 Elsevier, Philadelphia, PA Harada T, Nakano T, Oda S, Kado H (2019) Surgical results of total anomalous pulmonary venous connection repair in 256 patients Interact Cardiovasc Thorac Surg, 28(3):421-426 Mavroudis C (2015) Total Anomalous Pulmonary Venouos Return In: Mavroudis C, Backer CL (eds) Atlas of Pediatric Cardiac Surgery, pp.325-338 Springer, London Viola N, Caldarone CA (2013) Total Anomalous Pulmonary Venous Connection In: Mavroudis C, Backer CL (eds) Atlas of Pediatric Cardiac Surgery, 4th ed, pp.659-673 Wiley-Blackwell, West Sussex, UK Lo Rito M, Gazzaz T, Wilder T, Saedi A, Chetan D (2015) Repair Type Influences Mode of Pulmonary Vein Stenosis in Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage Ann Thorac Surg, 100(2):654-662 Lacour-Gayet F, Rey C, Planche C (1996) Pulmonary vein stenosis Description of a sutureless surgical procedure using the pericardium in situ Arch Mal Coeur Vaiss, 89(5):633-636 Caldarone CA, Najm HK, Kadletz M (1998) Relentless pulmonary vein stenosis after repair of total anomalous pulmonary venous drainage Ann Thorac Surg, 66 (5):1514-1520 Yanagawa B, Alghamdi AA, Dragulescu A (2011) Primary sutureless repair for "simple" total anomalous pulmonary venous connection: midterm results in a single institution J Thorac Cardiovasc Surg, 141(6):1346-1354 Shi G, Zhu Z, Chen J (2017) Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: The Current Management Strategies in a Pediatric Cohort of 768 Patients Circulation, 135(1):48-58 10 Yun TJ, Coles JG, Konstantinov IE (2005) Conventional and sutureless techniques for management of the pulmonary veins: Evolution of indications from postrepair pulmonary vein stenosis to primary pulmonary vein anomalies J Thorac Cardiovasc Surg, 129(1):167-174 Ngày nhận báo: 04/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 20/02/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... sau phẫu thuật BTHLTMP tim hoàn tồn với phẫu thuật “khơng khâu chỉ” ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi chẩn đốn BTHLTMP tim hồn tồn bệnh viện Nhi đồng (BV NĐ 1) ,... 20 21 KẾT LUẬN Với kết bước đầu từ 15 trường hợp BTHLTMP tim hoàn toàn phẫu thuật với phương pháp “không khâu chỉ” Chúng nhận thấy lựa chọn an tồn để điều trị cho bệnh nhi bị tật Đặc biệt với. .. năm 19 60 xuống 12 % ĐẶT VẤN ĐỀ nay(2) Nguyên nhân tử vong thường Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi liên quan đến hẹp miệng nối hẹp TMP sau (BTHLTMP) tim hoàn toàn dạng tim bẩm phẫu thuật Với phương