Rối loạn chức năng nút xoang sau phẫu thuật sửa chữa hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần là một trong những biến chứng quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu. Vì vậy, nghiên cứu tiến hành hồi cứu mô tả nhằm khảo sát tỉ lệ biến chứng này tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu Y học 18 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Takii Y, Shirai Y, Kanehara H (1994) Obstructive jaundice caused by a cholesterol polyp of gallbladder: Report a case Jpn J Surg 24, pp: 1104-1106 Trivedi V, Gumaste VV, Liu S, Baum J (2008) Gallbladder cancer: Adenoma- carcinoma or dysplasia-carcinoma sequence Gastroenterol Hepatol 4,10, pp: 735-741 20 21 Nguyễn Sào Trung (2003) Bệnh gan đường mật, Bệnh học tạng hệ thống Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.tr: 150-162 Yalcin S (2004) Carcinoma of gallbladder Orphanet : pp: 1-5 BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HỒI LƯU TĨNH MẠCH PHỔI BẤT THƯỜNG BÁN PHẦN Tiêu Chí Đức*, Nguyễn Văn Phan**, Nguyễn Hồi Nam*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Rối loạn chức nút xoang sau phẫu thuật sửa chữa hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần biến chứng quan trọng giai đoạn hậu phẫu Chúng tiến hành hồi cứu mô tả nhằm khảo sát tỉ lệ biến chứng Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2000 đến 2009, có 77 bệnh nhân (từ tháng tuổi đến 53 tuổi, tuổi trung bình 15,5 tuổi) chẩn đốn hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần (có kèm thơng liên nhĩ) phẫu thuật tất bệnh nhân trước mổ nhịp xoang Phương pháp phẫu thuật dùng mảnh vá màng tim tự thân bệnh nhân để đóng lỗ thơng liên nhĩ, đồng thời hướng tĩnh mạch phổi nhĩ trái Kết quả: Về hình thái học bất thường 57 trường hợp tĩnh mạch phổi hồi lưu bất thường đổ nhĩ phải, 14 trường hợp đổ tĩnh mạch chủ trên, trường hợp đổ tĩnh mạch chủ dưới, lại trường hợp đổ nhĩ phải tĩnh mạch chủ Kết phẫu thuật cho thấy khơng có trường hợp có biểu hẹp tĩnh mạch chủ hay tĩnh mạch phổi Ngay sau mổ có trường hợp (5,2%) có biểu rối loạn nhịp, đến thời điểm xuất viện trường hợp (1,3%) Trong lần tái khám gần bệnh nhân tất nhịp xoang bình thường Kết luận: Với kết phẫu thuật theo phương pháp dùng mảnh vá tự thân để đóng lỗ thơng liên nhĩ hướng tĩnh mạch phổi nhĩ trái cho kết tốt với tỷ lệ biến chứng thấp, trì nhịp xoang sau mổ, lâu dài bệnh nhân hồi phục tốt Từ khóa: hồi lưu tĩnh mạch ABSTRACT SINUS NODE DYSFUNCTION AFTER REPAIR OF PARTIAL ANOMALOUS PULMONARY VENOUS CONNECTION Tieu Chi Duc, Nguyen Van Phan, Nguyen Hoai Nam * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 – No – 2011: 88 - 93 Background and objective: Sinus node dysfunction is known as a major complication after repair of partial anomalous pulmonary venous connection We retrospectively described the results of patch repair or direct suturing in the intra- atrial tunnel technique * Khoa phẫu thuật Lồng ngực mạch máu BV Gia Định ** Viện Tim TP HCM *** Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch – ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Hoài Nam ĐT: Email: h-nam@hcm.vnn.vn 88 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Nghiên cứu Y học Methods: Between 2000 and 2009, 77 patients (mean age, 15.5 years; range, months- 53 years) with partial anomalous pulmonary venous connection underwent surgical intervention All patients had normal sinus rhythm preoperatively The right anomalous venous pulmonary venous drained to either the right atrium or superior vena cava in 57 and 14 patients, respectively The right anomalous venous pulmonary venous drained to both of the right atrium and superior vena cava in patients.The others drained to inferior vena cava All patients had repair with a patch in the intra- atrium technique Results and discussion: No patients had signs of superior vena cava or pulmonary venous obstruction within a mean follow- up of 2.7 years In the early posoperative period, sinus node dysfunction developed in 5.2% (4 patients) and was prolonged until dicherge in 1.3% (1 patient) At the most recent clinical visit, all patients had normal sinus rhythm Conclusions: The intra- atrial technique with a patch or direct suture maintains normal sinus node function posoperatively Key word: venous connection ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần Winlows mơ tả vào 1739 Phương pháp điều trị hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần cách cắt thùy phổi báo cáo 1950 Năm 1953, Neptune cộng báo cáo 17 trường hợp bệnh nhân có hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần có kèm với thơng liên nhĩ phẫu thuật Trường hợp mổ sửa chữa hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần đổ tĩnh mạch phổi thực Kirlin cộng Mayo Clinic năm 1960 báo cáo Zubiate Kay năm 1962, nhóm UAB vào năm 1971(5) Về mặt phẫu thuật có nhiều phương pháp sửa chữa hoàn toàn bệnh lý hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần, nguyên tắc phẫu thuật bệnh đóng lỗ thông liên nhĩ chuyển tĩnh mạch phổi bất thường nhĩ trái mà không gây biến chứng hẹp tắc tĩnh mạch chủ hay tĩnh mạch phổi, gây tổn thương nút xoang hay nguồn cung cấp máu cho nút xoang Theo y văn tỉ lệ rối loạn chức nút xoang sau mổ dao động từ - 33%(7) Chúng tiến hành nghiên cứu với phương pháp hồi cứu mô tả kết phẫu thuật Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ 2000 đến 2009 với phương pháp mổ dùng mảnh vá màng tim tự thân bệnh nhân để đóng lỗ thơng liên nhĩ, đồng thời hướng tĩnh mạch phổi bất thường nhĩ trái (intra - atrial tunnel technique) Với mục đích xác định nguyên nhân biến chứng rối loạn nút xoang sau phẫu thuật Để từ tìm phương pháp phòng ngừa phẫu thuật để tránh biến chứng xảy ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh có hồ sơ 77 bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 1/2000 đến 1/2009 để đưa vào nhóm nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân chẩn đoán sau mổ hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần có kèm thơng liên nhĩ bệnh nhân sau xuất viện trở lại tái khám theo dõi 12 tháng Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả Số liệu xử lý phương pháp thống kê, có hỗ trợ phần mềm SPSS 13.0 Kết nghiên cứu trình bày Microsoft Word Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật sửa chữa hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần có kèm thơng liên nhĩ thường thực qua đường mở xương ức với hỗ trợ máy tuần hồn ngồi thể có ngưng tim Màng tim lấy rộng 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 cố định dung dịch Glutaraldehyde 0,6% để dùng đóng lỗ thơng liên nhĩ Tĩnh mạch chủ phải bộc lộ rộng rãi, cao phía đầu để thấy rõ tĩnh mạch phổi bất thường, tĩnh mạch đơn tĩnh mạch thân tay đầu Kiểm tra xem có tĩnh mạch chủ bên phải khơng, đơi phải đặt cannula tĩnh mạch chủ trái để thiết lập tuần hoàn thể Đặt cannula tĩnh mạch chủ động tác tương đối quan trọng để ta thao tác lúc mổ, cannula phải đặt đủ cao, đơi phải đặt tĩnh mạch thân tay đầu Thiết lập xong tuần hoàn thể, tiến hành ngưng tim, bơm dung dịch liệt tim sau kẹp động mạch chủ, thân nhiệt thường trì 25 - 32oC Nhĩ phải mở từ tiểu nhĩ hướng phía tĩnh mạch chủ nhằm tránh làm tổn thương nút xoang động mạch nút xoang Trong trường hợp có hẹp chỗ tiếp nối tĩnh mạch chủ trên- nhĩ phải, ta thực mở rộng chỗ hẹp phương pháp V-Y(5) Việc chuyển tĩnh mạch phổi bất thường nhĩ trái thực đồng thời ta đóng thơng liên nhĩ, mảnh màng tim dùng để đóng lỗ thơng đồng thời vách (baffle) để hướng tĩnh mạch phổi bất thường bên trái(6,8) Kỹ thuật mổ Đối với đường mở vào khoang nhĩ phải tùy thuộc vào vị trí tĩnh mạch phổi trên, tĩnh mạch phổi đổ vào chỗ nối tĩnh mạch chủ nhĩ phải, phía ta chọn đường (a), tĩnh mạch phổi đổ vào tĩnh mạch chủ phía cao ta chọn đường (b) (hình 1), thực đường mổ ta phải cẩn thận có nhiều khả làm tổn thương nút xoang(8) Khi vào khoang nhĩ phải, ta dùng màng tim vừa để đóng lỗ thơng liên nhĩ, vừa để hướng dòng máu từ tĩnh mạch phổi nhĩ trái Nếu lỗ thơng liên nhĩ nhỏ phải mở rộng nhằm tránh gây hẹp sau 90 Hình 1: Các đường vào nhĩ phải(8) (Nguồn : Surgery For Congenital Heart Defect - J Stark and V T Tsang) Lúc đóng nhĩ phải người ta thường dùng thêm mảnh màng tim để hạn chế nguy gây hẹp tắc tĩnh mạch chủ (hình 1) Theo dõi sau mổ Các bệnh nhân sau mổ theo dõi với thời gian trung bình 2,7 ± 1,6 năm (ngắn năm dài 8,5 năm) Bệnh nhân ghi nhân kết điện tâm đồ thời điểm: sau mổ, thời điểm xuất viện, thời điểm tái khám gần Chẩn đoán hội chứng rối loạn chức nút xoang sau mổ Được biết đến biến chứng lớn sau phẫu thuật sửa chữa hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần nguyên nhân tổn thương nút xoang tổn thương mạch máu cung cấp cho nút xoang(9) Biểu rối loạn chức nút xoang đa dạng, dạng sau(10) Nhịp chậm xoang Ở người trưởng thành, nhịp chậm xoang định nghĩa nhịp tim chậm 60 nhịp/ phút nhịp xoang Còn trẻ em định nghĩa nhịp chậm xoang nhịp xoang chậm lần so với độ lệch chuẩn nhịp tim cho phép tính theo tuổi Chú ý nhịp chậm xoang thấy người tập luyện thể thao nhiều Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Khi ngủ nhịp thường chậm khoảng 35 - 40 nhịp/ phút Nhịp chậm xoang thấy số bệnh lý khác chứng chán ăn thần kinh, hạ thân nhiệt, giảm áp lực nội sọ… Nút xoang ngưng phát nhịp tạm thời (Sinus pause) Sẽ có khoảng P-P khơng với khoảng P-P khác, thường khoảng giây trở lên bệnh lý Khi tượng xảy vài nhát bóp, chỗ có khoảng ngừng tim Khi tượng xảy liên tục, thường xuyên ta có dạng bất thường khác nhịp nối Nhịp nối chiếm ưu Xảy nút xoang phát xung động chậm không phát xung Có thể nhịp nối hồn toàn, phân ly nhĩ- thất nhịp thoát nối Các biểu rối loạn chức nút xoang sau phẫu thuật hồi phục sau đó, có số bệnh nhân bị rối loạn nặng lâu dài cần phải đặt máy kích nhịp vĩnh viễn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình 15,5 ± 13,7 tuổi Cân nặng trung bình: 26,1 ± 16,5 Kg Bảng 1: Hình thái bất thường tĩnh mạch phổi Tĩnh mạch phổi phải Tĩnh mạch phổi trái Tĩnh mạch phổi hai bên Số bệnh nhân (N =77) 72 Tỉ lệ % 93,5 3,9 2,6 Bảng 2: Hướng hồi lưu tĩnh mạch phổi Thương tổn bất thường TMP bất thường đổ nhĩ phải TMP bất thường đổ TMC TMP bất thường đổ TMC TMP bất thường đổ TMC nhĩ phải Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo (phút): Trung bình: 45,7 ± 14 Thời gian kẹp ĐM chủ (phút): Trung bình: 29 ± 9,9 Thời gian điều trị hồi sức tích cực: Trung bình : 2,1 ± 0,6 ngày Thời gian thở máy: Trung bình: 6±3,9 Biến chứng loạn nhịp Ngay sau mổ có bệnh nhân (5,2%) khơng có nhịp xoang với ca rung nhĩ, ca lại nhịp nối Tại thời điểm xuất viện bệnh nhân nhịp xoang sau mổ bệnh nhân chưa trở nhịp xoang, bệnh nhân nhịp nối Tại thời điểm tái khám gần tất bệnh nhân nhịp xoang Bảng 3: biểu điện tâm đồ Rối loạn nhịp Nhịp xoang Rối loạn Rối loạn bình thường chức nguyên nhân nút xoang khác Trước mổ 77 (100%) Ngay sau mổ 73 (94,8%) (4%) (1,2%) Xuất viện 76 (98,7%) (1,3%) Tái khám gần 77 (100%) BÀN LUẬN Tỉ lệ Nữ: Nam = 2.1 :1 Thương tổn bất thường Nghiên cứu Y học Số BN (N =77) 57 14 Tỉ lệ % 74 18,2 5,2 2,6 Nguyên nhân chủ yếu đường xẻ nhĩ phải đường xẻ tĩnh mạch chủ gây tổn thương nút xoang động mạch nuôi nút xoang Nút xoang nằm trước bên vị trí tiếp nối tĩnh mạch chủ tiểu nhĩ phải, kích thước khoảng 15x5x1,5 mm (Hình 2), động mạch nút xoang nhánh xuất phát từ động mạch vành phải (55%) từ nhánh Cx động mạch vành trái (65%)(4) (hình 3) Tuy nhiên đơi nút xoang động mạch nút xoang không bị thương tổn, trình phẫu thuật bác sĩ phẫu thuật thao tác đụng chạm, giằng kéo, bộc lộ khu vực nút xoang nhiều, mạnh gây phù nề nút xoang, gây loạn nhịp xoang sau mổ 91 Nghiên cứu Y học Những biểu rối loạn nhịp xoang nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, nút xoang ngừng phát nhịp tạm thời, nhịp nối …trong ta cần phân biệt nhịp nhanh xoang thường khơng phải tổn thương nút xoang, mà thường đường xẻ nhĩ phải gây ra, tổn thương nút xoang thường gây rối loạn chức nút xoang biểu nhịp chậm xoang, nhịp nối(3)… Hình Vị trí giải phẫu nút xoang(2) (Nguồn: Sabiston and Spencer - Surgery of the Chest - 7th Edition) Hình Đường động mạch nút xoang(8) (Nguồn: Surgery For Congenital Heart Defect - J Stark and V T Tsang) Những biến chứng thường khơng ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân, gây khó khăn giai đoạn hậu phẫu lâu dài, ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Nếu nguyên nhân phù nề, tình trạng hồi phục sau vài tuần, điều trị nội khoa, ta cho kháng viêm chống phù nề giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, dùng số thuốc chống loạn nhịp, 92 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 nút xoang bị tổn thương thực thể tình trạng khó hồi phục, theo dõi bệnh nhân sau ba tuần tình trạng rối loạn nhịp khơng cải thiện chiều hướng nặng nề hơn, gây ảnh hưởng huyết động cần xem xét định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Trong bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ tĩnh mạch hồi lưu nhĩ phải chiếm đa số, mổ số trường hợp phải xẻ cao lên tĩnh mạch chủ ít, hạn chế biến chứng gây tổn thương nút xoang Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có bốn bệnh nhân sau mổ có vấn đề rối loạn nhịp có ba bệnh nhân xuất nhịp nối sau mổ (3,9%), không ảnh hưởng huyết động, dùng máy tạo nhịp tạm thời chế độ dự phòng thường lệ ba xuất viện trở nhịp xoang Điểm lưu ý ba bệnh nhân có điểm tương đồng liên quan đến phẫu thuật là: tĩnh mạch phổi bất thường đổ tĩnh mạch chủ trên, thông liên nhĩ thể lỗ thứ phát, trình phẫu thuật có xẻ lên thân tĩnh mạch chủ Còn bệnh nhân lại nhóm có tĩnh mạch phổi đổ nhĩ phải, thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch chủ trên, sau mổ bệnh nhân có nhịp xoang, diễn tiến đến ngày hậu phẫu thứ năm xuất rung nhĩ, ảnh hưởng huyết động nên bệnh nhân chuyển nhịp Cordarone, sau ba ngày nhịp nối Khi bệnh nhân xuất viện nhịp nối, sau tháng bệnh nhân đến tái khám nhịp xoang Như vậy, có khả có ba trường hợp đầu, rối loạn nhịp phẫu thuật, có khả đụng chạm lúc mổ gây phù nề nút xoang, nên sau vài ngày hậu phẫu nút xoang hồi phục Trường hợp bệnh nhân lại, rối loạn nhịp phẫu thuật mà nguyên nhân khác, chẳng hạn rối loạn điện giải nguyên nhân nội khoa khác Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Tham khảo kết nghiên cứu tác giả Thổ Nhĩ Kỳ(1), nghiên cứu ông gồm 27 bệnh nhân từ 1991 đến 12/ 2001, tất hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần thể xoang tĩnh mạch, kết phẫu thuật có bệnh nhân (14,8%) bị rối loạn chức nút xoang sau mổ, ca (14,8%) bị rung nhĩ sau mổ Xem tỉ lệ biến chứng rối loạn nhịp nhóm nghiên cứu tác giả cao, theo báo cáo Shahriari cộng tỉ lệ biến chứng dao động khoảng từ - 33% tùy thuộc vào phương pháp mổ trung tâm Như tỉ lệ rối loạn nhịp sau mổ lô nghiên cứu thấp KẾT LUẬN Về khía cạnh phẫu thuật bệnh lý hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần có kèm thông liên nhĩ phức tạp nhiều so với bệnh lý thông liên nhĩ đơn thuần, thái độ xử lý phẫu thuật léo, mực, ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân làm cho bệnh nhân phải chịu nhiều phẫu thuật Do bệnh lý cần xử lý bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm đội ngũ y bác sĩ gây mê hồi sức để phát xử lý kịp thời biến chứng phòng mổ, tránh để tình trạng xử lý chậm biến chứng xảy gây ảnh hưởng tới huyết động học, tỉ lệ tử vong tăng lên dù giải bệnh nhân phải chịu nhiều hậu thời gian hậu phẫu kéo dài ảnh hưởng đến sức khỏe tăng chi phí điều trị Với phương pháp mổ sử dụng mảnh màng tim tự thân để đóng lỗ thơng liên Nghiên cứu Y học nhĩ đồng thời hướng tĩnh mạch phổi nhĩ trái (Intra - Atrial tunnel technique) Phương pháp phẫu thuật cho kết tốt với tỷ lệ biến chứng thấp, trì nhịp xoang sau mổ, bệnh nhân hồi phục sức khỏe trở sống bình thường Đây ưu điểm phương pháp điều trị đem so sánh với kết điều trị tác giả khác giới TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Bingol H, Cingoz F, et al (2003) "The relationship between rhythm disturbances and incisions in adult sinus venosus atrial septal defect" Anadulo kardiyol derg,Vol 3, pp 309 -12 Caldarone CA (2005) "Surgical Considerations In Pulmonary Vein Anomalies" Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, Vol 2, pp 1945-57 Geva T and Van Praagh S (2008) "Anomalies of the Pulmonary Veins" Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults, Lippincott Williams & Wilkins, Vol 1, pp 763 Kouchoukos NT, Blackstone EH, et al (2003) "Anatomy, Dimensions, Terminology" Kirklin/Barratt-Boyes- Cardiac Surgery, Churchill Livingstone, USA, Vol 1, pp 17,27 Kouchoukos NT, Blackstone EH, et al (2003) "Atrial Septal Defect And Partial Anomalous Pulmonary Venous Connection" Kirklin/Barratt-Boyes- Cardiac Surgery, Churchill Livingstone, USA, Vol 1, pp 715 - 52 Mackenzie JW, Sloan H, et al (1962) "Techniques for Correction of Partial Anomalous Pulmonary" Annals of Surgery, Vol 156, pp 9-11 Shahriari A, Rodefeld MD, et al (2006) "Caval Division Technique for Sinus Venosus Atrial Septal Defect with Partial Anomalous Pulmonary Venous Connection" Ann Thorac Surg, Vol 81, pp 224- 30 Stark J and Tsang VT (2006) "Secundum Atrial Septal Defect and Partial Anomalous Pulmonary Venous Return" Surgery for Congenital Defect, John Wiley & Sons Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex PO198SQ, England, pp 343- 54 Takahashi H, Oshima Y, et al (2008) "Sinus Node Dysfunction After Repair Of Partial Anomalous Pulmonary Venous Connection" The J Thorac Cardiovasc Surg, Vol 136, pp 329 -34 Zipes DP (1996) "Specific Arrhythmias Diagnosis and Treatment" Braunward- Heart Disease, W.B Saunders Company, USA, pp 46- 50 93 ... hợp bệnh nhân có hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần có kèm với thơng liên nhĩ phẫu thuật Trường hợp mổ sửa chữa hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần đổ tĩnh mạch phổi thực Kirlin... hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần thể xoang tĩnh mạch, kết phẫu thuật có bệnh nhân (14,8%) bị rối loạn chức nút xoang sau mổ, ca (14,8%) bị rung nhĩ sau mổ Xem tỉ lệ biến chứng rối loạn. .. sau mổ, thời điểm xuất viện, thời điểm tái khám gần Chẩn đoán hội chứng rối loạn chức nút xoang sau mổ Được biết đến biến chứng lớn sau phẫu thuật sửa chữa hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán