11 6 PPT PGS TS nguyễn thị liên hương sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN lọc máu LIÊN tục

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Nguyễn Thị Liên Hương1, Nguyễn Thành Hải1, Nguyễn Thị Thu Thuỷ1, Hà Mỹ Ngọc1, Đàm Hoàng Anh1, Hoàng Bùi Hải2, Nguyễn Đức Trung3 Trường Đại Học Dược Hà Nội Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 BÁO CÁO VIÊN: PGS.TS NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG Bộ môn Dược lâm sàng - Trường ĐH Dược Hà Nội NỘI DUNG TRÌNH BÀY Thay đổi dược động học/dược lực học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh lọc máu liên tục Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Thay đổi Dược động học/Dược lực học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Dược động học Kháng sinh Nồng độ Nồng độ tối thiểu gây độc tính Nồng độ tối thiểu có hiệu Thời gian Lưu ý Nồng độ thuốc máu (không phải liều lượng thuốc) yếu tố liên quan trực tiếp đến hiệu quả, an toàn kháng thuốc kháng sinh Thay đổi Dược động học/Dược lực học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Dược động học Kháng sinh Liều dùng KS Bác sĩ định liều dùng kháng sinh Nồng độ thuốc máu Bệnh nhân định đặc tính dược động học thuốc Lưu ý Đặc điểm bệnh nhân định số phận thuốc thể (nói cách khác định đặc tính dược động học thuốc) Đặc tính dược động học (F%, Vd, Cl) Thay đổi Dược động học/Dược lực học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Dược động học/Dược lực học Kháng sinh Liều lượng kháng sinh Đặc điểm dược động học Đặc tính diệt khuẩn đích PK/PD kháng sinh Đặc điểm dược lực học Lưu ý Liều lượng kháng sinh phải định dựa đặc tính dược động học đặc tính dược lực học (PK/PD) Thay đổi Dược động học/Dược lực học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Dược động học/Dược lực học Kháng sinh Lưu ý - Mỗi kháng sinh có số PK/PD đặc trưng nhằm tối ưu hiệu điều trị (Cmax/MIC; AUC0-24/MIC; fT>MIC) - Trên BN ICU, MIC thường bị tăng dẫn đến cần yêu cầu nồng độ thuốc cao dẫn đến yêu cầu liều cao Thay đổi Dược động học/Dược lực học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Dược động học/Dược lực học Kháng sinh Lưu ý - Dược động học thuốc thay đổi lớn bệnh nhân ICU - Lọc máu liên tục làm thay đổi dược động học thuốc, đặc biệt thay đổi thải thuốc Liều lượng kháng sinh Đặc điểm dược động học Đặc tính diệt khuẩn đích PK/PD kháng sinh Đặc điểm dược lực học Thay đổi Dược động học/Dược lực học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Dược động học thuốc thay đổi lớn bệnh nhân ICU Lưu ý Trên bệnh nhân ICU, dược động học kháng sinh thay đổi nhiều, đặc biệt thay đổi thông số Vd Cl Sự thay đổi khác biệt hai nhóm kháng sinh thân nước thân lipid Thay đổi Dược động học/Dược lực học kháng sinh Dược động học thuốc thay đổi lớn bệnh nhân ICU bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Lưu ý Dùng thuốc thân nước bệnh nhân ICU, nhiều yếu tố làm thay đổi Vd thải thận, dẫn đến nguy thừa thiếu liều thuốc Andrew A Udy • Jason A Roberts • Jeffrey Lipman, Antibiotic Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Considerations in the Critically Ill, © Springer Nature Singapore Pte Ltd 2018 Thay đổi Dược động học/Dược lực học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Dược động học thuốc thay đổi lớn bệnh nhân ICU Những thay đổi dược động học làm gia tăng nguy nồng độ thuốc bị thấp, giảm hiệu diều trị - Giảm gắn kết protein (do giảm albumin/protein) - Tăng thể tích phân bố (do tổn thương tế bào nội mơ, thay đổi tính thấm mao mạch, cổ trướng, tràn dịch màng phổi, dẫn lưu sau phẫu thuật…) - Hiện tượng tăng thải thận (ARC) (do SIRS, sử dụng thuốc vận mạch, huy động dự trữ thận, dịch truyền ) - Suy giảm chức đường tiêu hóa Những thay đổi dược động học làm gia tăng nguy nồng độ thuốc bị cao, tăng độc tính Giảm thải thuốc (do suy gan, thận ) Hoff et al 2019, Antibiotic Dosing for Critically Ill Adult Patients Receiving Intermittent Hemodialysis, Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy, and Continuous Renal Replacement Therapy, Annals of Pharmacotherapy Kết Đặc điểm (N = 102) Giới tính nam a 81 (79,4%) Tuổi (năm) b 64,1 ± 15,6 (21 – 94) Phân bố mức tuổi a < 60 tuổi 34 (33,3%) ≥ 60 tuổi 68 (66,7%) Số bệnh nhân xác định cân nặng a 61,7 ± 13,25 (36 – 104) Thời gian nằm viện (ngày)c Thời gian điều trị khoa HSTC 18 (10 – 30,75) (ngày) c Thời gian điều trị với kháng sinh carbapenem Khảo sát 102 BN lọc máu liên tục với 113 lượt định carbapenem 69 (67,6%) Cân nặng (kg) b 14 (8 – 21) (ngày) c 10,5 (6 – 15) Tiền sử nhập viện a Chuyển tuyến 32 (31,4%) Nhập thẳng 17 (16,7%) Chuyển khoa 53 (51,9%) Tình trạng Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận viện a Đặc điểm Số đợt thực CRRT có ghi thơng tin chi tiết (N’ = 112) Số ngày thực CRRT đợta (N’ = 22) Số lượt định CRRT có ghi thơng tin chi tiết (n’ = 53) Số lượng (%) 22 (19,6%) (2 – 5) 53 (100%) Lý định CRRT (n’ = 53) Sốc nhiễm khuẩn 41 (77,4%) Suy đa tạng 21 (39,6%) Suy thận cấp 21 (39,6%) Viêm tụy cấp 14 (26,4%) Nhiễm độc (1,9 %) Các phương thức CRRT (n’ = 53) Khỏi/đỡ 44 (43,1%) CVVH Nặng hơn/không đỡ/xin 35 (34,3%) CVVHD (3,8%) Tử vong viện 23 (22,6%) CVVHDF 35 (66,0%) 16 (30,2%) N: số lượng bệnh nhân; a: biểu diễn dạng số lượng (%); b: biểu diễn dạng trung bình ± N’: số đợt thực CRRT có sử dụng carbapenem; n': số lượt CRRT có thơng tin chi tiết độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – lớn nhất); c: biểu diễn dạng trung vị (tứ phân vị) a: biểu diễn dạng trung vị (tứ phân vị) Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Khảo sát 102 BN lọc máu liên tục với 113 lượt định carbapenem Chức thận bệnh nhân Lượng nước tiểu/24h 80 69.6 Tỷ lệ… 60 40 23.2 20 15.2 < 500 mL ≥ 500 mL Khơng có thơng tin Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Khảo sát 102 BN lọc máu liên tục với 113 lượt định carbapenem Lưu lượng máu (mL/phút) Lưu lượng dịch thẩm tách (mL/giờ) 40 Lưu lượng siêu lọc (mL/giờ) 20 19 20 34 30 15 15 15 12 20 10 15 10 10 10 1 1 100 - 180 CVVH > 180 CVVHD CVVHDF < 1000 1 1000 - 1500 1501 - 2000 CVVHD CVVHDF > 2000 1000 - 1500 1501 - 2000 CVVH CVVHDF CVVH: Siêu lọc tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục; CVVHD: Thẩm tách tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục; CVVHDF: Siêu lọc thẩm tách tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục > 2000 Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Khảo sát 102 BN lọc máu liên tục với 113 lượt định carbapenem Chế độ liều thời gian lọc máu liên tục Kháng sinh Tổng Meropenem 80 70 60 50 40 30 Bàn luận: - Gần khơng có khác biệt lựa chọn liều dùng liên quan đến chức thận tồn dư kỹ thuật lọc/thông số lọc - Gần khơng có điều chỉnh liều vào lọc thoát lọc 67 Imipenem Ertapenem 2 2g 2g 12 1g 1,5 g 12 21 20 10 1g 1g 12 0,5 g Doripenem Liều Số lượt kê CRRT (%) 0,5 g (33,3%) 0,5 g (50%) 0,5 g 12 (16,7%) g 24 (100%) g (11,1%) 0,5 g (77,8%) 0,5 g 12 (11,1%) Số lượt kê 42 Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Khảo sát 102 BN lọc máu liên tục với 113 lượt định carbapenem Chế độ liều thời gian lọc máu liên tục Rất nhiều gợi ý chế độ liều meropenem cho BN lọc máu liên tục nghiên cứu khác nhau, nhiều nghiên cứu đặt mục tiêu 40% fT>MIC với MIC=2mg/L Meropenem 80 67 70 Kháng sinh 60 Kỹ thuật CRRT g g 12 50 CVVH 21 500 mg 500 mg 12 [10], [12], [13] 1,5 g [9] g g 12 [8], [12] 2 2g 2g 12 1g 1,5 g 12 750 mg [9] 0,5 g 500 mg g 12 [3], [12] Meropenem CVVHDF 1g 1g 12 [2] [3], [12] 30 20 TLTK [1], [4], [11], [12] 500 mg 40 10 Chế độ liều khuyến cáo CVVHD [6], [14] [2], [5], [13] [7] Số lượt kê 43 Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Khảo sát 102 BN lọc máu liên tục với 113 lượt định carbapenem Độ nhạy cảm vi khuẩn Gram âm với số kháng sinh Chế độ liều thời gian lọc máu liên tục 50 Meropenem 40 80 30 67 70 42 23 22 18 20 10 60 42 41 40 57 19 12 42 15 35 21 25 42 38 25 13 910 50 40 30 21 20 10 Số vi khuẩn nhạy 2 2g 2g 12 1g 1,5 g 12 1g 1g 12 0,5 g Số vi khuẩn thử Bàn luận: - Cần lưu ý tính nhạy cảm VK Gram (-) với carbapenem BV Số lượt kê 44 Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Khảo sát 102 BN lọc máu liên tục với 113 lượt định carbapenem Khảo sát 45 BN lọc máu liên tục với 45 lượt định colistin Khảo sát 45 BN lọc máu liên tục định colistin Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận 46 Khảo sát 45 BN lọc máu liên tục định colistin Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận 47 Khảo sát 45 BN lọc máu liên tục định colistin Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận 48 Khảo sát 45 BN lọc máu liên tục định colistin Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Đặc điểm dùng liều nạp colistin Đặc điểm liều nạp Số BN (%) Có sử dụng liều nạp Không sử dụng liều nạp 39 (86,7%) (13,3%) Các mức liều nạp (N = 39) – MIU - MIU 11 (28,2%) 28 (71,8%) 49 Khảo sát 45 BN lọc máu liên tục định colistin Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Liều trì ngày lọc máu liên tục Bàn luận: - Gần khơng có khác biệt lựa chọn liều dùng liên quan đến chức thận tồn dư kỹ thuật lọc/thông số lọc 50 Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Khảo sát 45 BN lọc máu liên tục định colistin Đặc điểm điều chỉnh liều Số lượng (%) Điều chỉnh liều bắt đầu lọc máu (N’=32) Giảm liều Không đổi Tăng liều (9,4%) 21 (65,6%) (25,0%) Điều chỉnh liều kết thúc lọc máu (N’=29) Giảm liều Không đổi Tăng liều Chế độ liều đề xuất Garonzik cs (2017) Liều Bệnh nhân Khuyến cáo liều Liều Tất bệnh Liều nạp (mg CBA)=Css mục tiêu x x IBW (kg) nạp nhân Liều nạp tối đa khuyến cáo MIU Liều trì nên dùng sau 12h (17,2%) 23 (79,3%) (3,4%) Liều Bệnh nhân Tổng liều trì hàng ngày (mg CBA)=Css, avg mục tiêu (mg/mL) x không thay 100,0048xClcr + 1,825 trì thận Bệnh nhân Liều hàng ngày để đạt đích Css,avg=2 mg/L bệnh nhân có Bàn luận: - Gần khơng có điều chỉnh liều tương ứng vào lọc thoát lọc IHD Clcr=0 mL/phút 130 mg CBA/ngày (3,95 MUI/ngày) Ngày lọc: bổ sung 10% liều hàng ngày cho IHD Bệnh nhân Với lọc máu liên tục, bổ sung 10% liều hàng ngày CBA CRRT để đạt đích Css,avg=2 mg/L Liều hàng ngày gợi ý 440 mg/ngày (tương ứng khoảng 12 MUI/ngày) 51 Một số yếu tố ảnh hưởng làm gia tăng nguy nồng độ thuốc bị thấp, giảm hiệu diều trị Một số yếu tố ảnh hưởng làm gia tăng nguy nồng độ thuốc bị cao, tăng độc tính Điều chỉnh liều kháng sinh lọc máu liên tục vấn đề phức tạp - Cần có phối hợp đa ngành: Bác sĩ lâm sàng – Vi sinh lâm sàng – Dược lâm sàng chọn thuốc chọn liều - Nên xây dựng protocol chuẩn, áp dụng công nghệ số để hỗ trợ kê đơn (nếu có thể) - Từng bước triển khai giám sát nồng độ thuốc máu MIC cho trường hợp bệnh nhân Trân trọng cảm ơn Quý Thầy Cô Quý Đồng nghiệp lắng nghe! ... học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh lọc máu liên tục Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục. .. học kháng sinh bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh lọc máu liên tục Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục. .. chỉnh liều kháng sinh lọc máu liên tục Một số kết khảo sát sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin bệnh nhân lọc máu liên tục bàn luận Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh lọc máu liên tục Các