VŨ THỊ THU HIỀN PHÂN TÍCH VIỆC sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN và VIÊM PHỔI THỞ máy tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI -  VŨ THỊ THU HIỀN PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI -  -VŨ THỊ THU HIỀN MÃ SINH VIÊN: 1401212 PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: Ths.DS Nguyễn Thị Thu Thủy TS.BS Nguyễn Thế Anh Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng Bệnh viện Hữu Nghị HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, nhận hỗ trợ tận tình thầy cơ, gia đình bạn bè Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: Ths.DS Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên môn Dược lâm sàng, người Thầy trực tiếp hướng dẫn suốt trình thực khóa luận Cơ ln dành nhiều thời gian quan tâm, tận tình bảo phương pháp luận giúp hướng TS.BS Nguyễn Thế Anh – Phó Giám đốc, Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, bệnh viện Hữu Nghị, người Thầy hướng dẫn, định hướng tạo điều kiện tốt cho tơi q trình thực nghiên cứu bệnh viện Ths.BS Tơ Hồng Dương – Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Anh/Chị Bác sĩ – Điều dưỡng khoa lâm sàng nhiệt tình hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt trình thực nghiên cứu bệnh viện PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Trưởng Đơn vị Dược lâm sàng bệnh viện Hữu Nghị, TS.DS Lê Vân Anh – Trưởng khoa Dược DS Nguyễn Thị Hải Yến – Dược sĩ lâm sàng bệnh viện Hữu Nghị nhiệt tình giúp đỡ, cho tơi lời góp ý để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện, khoa Dược phòng Kế hoạch Tổng hợp – bệnh viện Hữu Nghị, Thầy cô môn Dược Lâm sàng tạo điều kiện cho tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới người thân gia đình, người bạn đặc biệt bạn Lê Công Trực, Đặng Thanh Chúc, Hoàng Mai Anh, Nguyễn Như Thượng, Phạm Trung Anh, Nguyễn Lê Hiệp sát cánh, giúp đỡ, động viên khích lệ tơi sống học tập Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2019 Sinh viên VŨ THỊ THU HIỀN MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan VPBV/VPTM 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tình hình dịch tễ 1.1.3 Tác nhân gây bệnh 1.1.4 Chẩn đoán VPBV/VPTM 1.2 Tổng quan tình hình đề kháng kháng sinh 1.3 Tổng quan điều trị VPBV/VPTM 1.3.1 Nguyên tắc điều trị 1.3.2 Tiếp cận điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 11 1.3.3 Tiếp cận điều trị theo nguyên 16 1.3.4 Liều dùng kháng sinh điều trị VPBV/VPTM 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 19 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 19 2.2.4 Tiêu chí đánh giá nghiên cứu 21 2.2.5 Một số quy ước cho nghiên cứu 22 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 23 Chương 3: 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 Khảo sát đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân VPBV/VPTM 24 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VPBV/VPTM 24 3.1.2 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân VPBV/VPTM 27 3.2 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPBV/VPTM 29 3.2.1 Đặc điểm việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPBV/VPTM 29 3.2.2 Phân tích tính phù hợp sử dụng kháng sinh điều trị VPBV/VPTM 35 Chương 4: 4.1 BÀN LUẬN 38 Bàn luận đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân VPBV/VPTM 38 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 38 4.1.2 Đặc điểm vi sinh 40 4.2 Bàn luận việc sử dụng kháng sinh VPBV/VPTM 43 4.2.1 Bàn luận phác đồ kháng sinh kinh nghiệm 43 4.2.2 Bàn luận thay đổi phác đồ điều trị 46 4.2.3 Bàn luận liều dùng cách dùng kháng sinh 49 4.2.4 Bàn luận hiệu điều trị thời gian sử dụng kháng sinh 51 4.3 Một số ưu điểm nhược điểm nghiên cứu 52 KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALAT Hội lồng ngực Mỹ La-tinh ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ CDC Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh (Hoa Kỳ) CPIS Bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi ERS Hội Hô hấp châu Âu ESBL Enzym beta-lactamase phổ mở rộng ESCMID Hội bệnh nhiễm khuẩn vi sinh lâm sàng Châu Âu ESICM Hội Hồi sức tích cực Châu Âu HCAP Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế HSTC Hồi sức tích cực IDSA Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ MDR Vi khuẩn đa kháng MIC Nồng đồ ức chế tối thiểu MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính quần thể MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin PDR Vi khuẩn toàn kháng PK/PD Dược động học/dược lực học VPBV Viêm phổi bệnh viện VPTM Viêm phổi thở máy XDR Vi khuẩn kháng mở rộng A.baumannii Acinetobacter baumannii P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae E.coli Escherichia coli B.cepacia Burkholderia cepacia P.vulgaris Proteus vulgaris DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPBV/VPTM Bảng 1.2 Các yếu tố tiếp cận đánh giá phân tầng nguy bệnh nhân theo IDSA/ATS 2016 Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu chống độc 2017 12 Bảng 1.3 Các yếu tố tiếp cận đánh giá phân tầng nguy bệnh nhân theo ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 13 Bảng 1.4 Khuyến cáo IDSA/ATS 2016 Hội hô hấp – Hội hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam 2017 điều trị VPBV 14 Bảng 1.5 Khuyến cáo IDSA/ATS 2016 Hội hô hấp – Hội hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam 2017 điều trị VPTM 15 Bảng 1.6 Liều dùng kháng sinh điều trị VPBV/VPTM 17 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 24 Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy tử vong yếu tố nguy mắc chủng vi khuẩn đa kháng bệnh nhân VPBV/VPTM 25 Bảng 3.3 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 26 Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp 27 Bảng 3.5 Tỉ lệ đề kháng vi khuẩn phân lập với kháng sinh 28 Bảng 3.6 Đặc điểm tính đa kháng vi khuẩn phân lập với kháng sinh 29 Bảng 3.7 Danh mục loại kháng sinh sử dụng 30 Bảng 3.8 Các loại số lượng loại phác đồ kinh nghiệm sử dụng 31 Bảng 3.9 Thay đổi phác đồ điều trị 32 Bảng 3.10 Liều dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.11 Liên quan số lần thay đổi thời gian sử dụng kháng sinh 34 Bảng 3.12 Hiệu lâm sàng 34 Bảng 3.13 Tỉ lệ phù hợp phác đồ kinh nghiệm 35 Bảng 3.14 Lý không phù hợp phác đồ kinh nghiệm so với quy ước 36 Bảng 3.15 Tính phù hợp liều dùng cách dùng kháng sinh điều trị 37 Bảng 3.16 Đặc điểm liều dùng không phù hợp 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) viêm phổi thở máy (VPTM) bệnh lý thường gặp nhiễm khuẩn bệnh viện, diễn biến thường nặng, có nguy tử vong cao Mặt khác, chi phí điều trị lớn làm tăng gánh nặng cho hệ thống y tế người bệnh [8], [50] Lựa chọn kháng sinh vấn đề then chốt, việc định kháng sinh phù hợp góp phần định đến thành công điều trị, tránh vòng xoắn thất bại điều trị kháng thuốc - tử vong giảm chi phí điều trị Các nguyên vi khuẩn gây VPBV/VPTM đa dạng quốc gia, bệnh viện Tình hình gia tăng chủng vi khuẩn đề kháng đặc biệt vi khuẩn Gram âm đa kháng A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae, vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng… thách thức lớn, gây nhiều khó khăn điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung VPBV/VPTM nói riêng [9], [42] Do vậy, việc theo dõi đặc điểm vi sinh việc sử dụng kháng sinh phù hợp vấn đề cấp thiết Chương trình quản lý kháng sinh triển khai nhiều bệnh viện nhằm hướng tới sử dụng kháng sinh phù hợp, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện, tỉ lệ kháng thuốc chi phí điều trị, có bệnh viện Hữu Nghị Bệnh viện Hữu Nghị bệnh viện tuyến Trung ương Hà Nội, có nhiệm vụ chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho cán trung, cao cấp Đảng Nhà nước Tại bệnh viện, tỉ lệ mắc VPBV/VPTM khoa điều trị tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn ngày gia tăng [4] Hiện có nhiều hướng dẫn điều trị VPBV/VPTM ban hành hướng dẫn bệnh viện q trình hồn thiện [14], [46], [62] Tuy nhiên bệnh viện chưa có nghiên cứu đầy đủ thực nhằm phân tích đưa nhìn tổng quát việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPBV/VPTM Vì vậy, để góp phần tối ưu hóa sử dụng phác đồ kháng sinh hiệu điều trị VPBV/VPTM bệnh viện, tiến hành đề tài “Phân tích việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy bệnh viện Hữu Nghị” với mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân VPBV/VPTM bệnh viện Hữu Nghị - Phân tích tính phù hợp sử dụng kháng sinh điều trị VPBV/VPTM bệnh viện Hữu Nghị Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan VPBV/VPTM 1.1.1 Định nghĩa Theo hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện (VPBV) viêm phổi thở máy (VPTM) năm 2016 Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS), VPBV định nghĩa viêm phổi xuất sau vào viện 48 mà khơng có biểu ủ bệnh thời điểm vào viện Viêm phổi thở máy (VPTM) viêm phổi xuất sau đặt ống nội khí quản 48 Hiện nay, VPBV VPTM coi hai nhóm bệnh riêng biệt [8], [14], [46] Trong hướng dẫn điều trị VPBV VPTM IDSA/ATS năm 2005, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) coi viêm phổi bệnh viện quan điểm cho bệnh nhân có tiếp xúc với hệ thống chăm sóc y tế có nguy cao nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR) Tuy nhiên chứng từ nhiều nghiên cứu sau cho thấy nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng quần thể bệnh nhân thấp, đồng thời việc sử dụng phân loại HCAP điều trị viêm phổi dẫn tới sử dụng khơng phù hợp kháng sinh phổ rộng Việc tiếp xúc với hệ thống chăm sóc y tế nguy tiềm ẩn nhiễm chủng MDR yếu tố cá thể yếu tố định độc lập quan trọng nguy nhiễm MDR Vì theo IDSA/ATS 2016 hướng dẫn điều trị VPBV/VPTM Châu Âu Mỹ La tinh ERS/ESICM/ESCMID/ALAT, HCAP khơng cịn coi viêm phổi bệnh viện [46], [60] 1.1.2 Tình hình dịch tễ 1.1.2.1 Tình hình dịch tễ giới Tỉ lệ mắc VPBV/VPTM khác quốc gia, bệnh viện Ở Mỹ nước phát triển giai đoạn từ 1998 – 2003, tỉ lệ VPTM từ đến 27% [46] Theo nghiên cứu phân tích gộp từ 220 cơng trình nghiên cứu thời gian từ 1995 đến 2008 nhiễm trùng bệnh viện nước phát triển, tỉ lệ VPTM 19,8% 48,0% với tần suất trung bình 56,9/1000 ngày thở máy [30] Tại khu vực Đông Nam Á, nghiên cứu Unahalekhaka năm 2007 Thái Lan nghiên cứu tổng hợp 37 khoa hồi sức tích cực (HSTC) năm 2010 Malaysia cho thấy tần suất VPTM trung bình 8,3/1000 ngày thở máy 10,1/1000 ngày thở máy [14], [63] VPBV/VPTM ngày phức tạp, tỷ lệ mắc thường cao bệnh nhân nằm khoa HSTC Khoảng 6,8% bệnh nhân khoa HSTC mắc viêm phổi, VPTM chiếm tới 75,5% tỉ lệ mắc VPTM bệnh nhân thở máy từ 10-20% [58] Bên cạnh đó, nguy mắc VPBV/VPTM tăng bệnh nhân có đặc điểm sau: tuổi cao (>55), bệnh mạn tính, hít phải, phẫu thuật bụng/hoặc ngực, có catheter tĩnh mạch catheter theo dõi áp lực nội sọ liên tục, tăng pH dịch dày (do dùng thuốc ức chế bơm proton kháng histamin H2), dùng kháng sinh kéo dài đặc biệt kháng sinh phổ rộng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, thay dây dẫn khí máy thở thường xuyên, đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng suy thận mạn tính Ngồi ra, thời gian thở máy việc tái đặt ống nội khí quản yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi [37], [55], [60] Thời gian thở máy ngắn, tỉ lệ viêm phổi thấp việc cai thở máy sớm sử dụng thở máy không xâm nhập chứng minh có vai trị làm giảm tỉ lệ VPTM [39], [49] VPBV nhìn chung khơng nặng so với VPTM, khoảng 52% số bệnh nhân có biến chứng nặng (suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [61] Tỉ lệ tử vong VPBV/VPTM khoảng 20 - 50% chí tới khoảng 70% nhiễm vi khuẩn đa kháng kháng sinh [8] Nghiên cứu phân tích gộp Muscedere (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân có VPTM 33,5% so với nhóm bệnh nhân khơng bị viêm phổi 16,0% [51] 1.1.2.2 Tình hình dịch tễ Việt Nam Ở Việt Nam, nghiên cứu liên quan VPBV/VPTM cho thấy tỉ lệ VPBV/VPTM khác bệnh viện, khoa điều trị thay đổi theo thời gian Trong giai đoạn từ 2004 – 2010, tỉ lệ VPTM bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy số bệnh viện khác 21,3% - 64,8% [14] Trong giai đoạn từ 2011 – 2015, tỉ lệ VPTM khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy bệnh viện Nhân dân Gia Định 30,0 – 55,3% [6], [11], [23], [28] Tỉ lệ VPTM/1000 ngày thở máy ghi nhận qua hai nghiên cứu Nguyễn Ngọc Quang Hà Sơn Bình khoa HSTC, bệnh viện Bạch Mai 46/1000 24,8/1000 ngày thở máy [5], [26] ... DƯỢC HÀ NỘI -  -VŨ THỊ THU HIỀN MÃ SINH VIÊN: 1401212 PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP... sinh hiệu điều trị VPBV/VPTM bệnh viện, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Phân tích việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy bệnh viện Hữu Nghị? ?? với mục tiêu: - Khảo sát... thiện /xấu Hết thu? ??c Diễn biến lâm sàng tốt lên Dị ứng kháng sinh Kiểu thay đổi (N = 29) kháng sinh  kháng sinh kháng sinh  kháng sinh kháng sinh  kháng sinh kháng sinh? ?? kháng sinh Số lượng