Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh hà tĩnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC CHUNG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC CHUNG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: Gs.Ts Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn ơn sâu sắc tới: Giáo sƣ – Tiến sĩ Hoàng Thị Kim Huyền, người đ tận t nh hướng dẫn t nh ng bước hoàn thiện luận v n Nhân d p c ng xin g i lời c m ơn đến l nh đ o bệnh viện, l nh đ o tập thể khoa Dược, l nh đ o nhân viên phòng kế ho ch tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đ t o điều kiện thuận lợi giúp đỡ tr nh học tập c ng công tác Tôi xin chân thành c m ơn Ban giám hiệu c ng toàn thể thầy cô giáo trường Đ i học Dược Hà N i đ d y d t o điều kiện thuận lợi cho thời gian học tập t i trường Và cuối c ng lời c m ơn g i tới gia đ nh b n b đ bên tôi, đ ng viên, giúp đỡ cu c sống học tập Do thời gian làm th c c ng kiến thức b n thân c h n, luận v n c nhiều thiếu s t Tôi r t mong nhận s g p thầy cô, b n b để luận v n hoàn thiện Tôi xin chân thành c m ơn Hà N i, ngày tháng n m Học viên Nguyễn Đức Chung MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN VPTM 1.1.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.2 D ch tễ học 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Các yếu tố nguy VPTM 1.1.5 Các yếu tố nguy nhiễm vi sinh vật đa kháng thuốc 1.1.6 Chẩn đoán viêm phổi thở máy 1.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh 1.2.1 Mối liên hệ gi a yếu tố nguy vi sinh vật gây bệnh 1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh 10 1.3 Điều tr viêm phổi liên quan đến thở máy 13 1.3.1 Nguyên tắc điều tr 13 1.3.2 Liệu pháp kháng sinh ban đầu 14 1.3.3 L a chọn kháng sinh theo c n nguyên gây bệnh 15 1.3.4 Theo dõi đánh giá hiệu qu điều tr 16 1.3.5 M t số điểm s dụng kháng sinh 17 1.4 Các biện pháp phòng ng a VPTM 20 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế thu thập số liệu 22 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 22 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 22 2.3 N i dung nghiên cứu 22 2.3.1 Mô t đặc điểm mẫu nghiên cứu 22 2.3.2 Kh o sát t nh h nh vi khuẩn gây VPTM s dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 23 2.3.3 Đánh giá tính hợp l l a chọn kháng sinh điều tr bệnh nhân VPTM 23 2.3.4 M t số quy ước d ng nghiên cứu 24 2.4 Phương pháp x l số liệu 31 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 32 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 32 3.1.2 Kh o sát vi khuẩn gây bệnh 34 3.1.3 Tình hình kháng kháng sinh: 36 3.1.4 Kh o sát đặc điểm kháng sinh s dụng 42 3.2 ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA SỬ DỤNG KHÁNG SINH 46 3.2.1 Đánh giá s dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 46 3.2.2 Đánh giá s dụng kháng sinh sau c kết qu KSĐ 48 3.2.3 Kết qu điều tr 49 Chƣơng BÀN LUẬN 50 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH 50 4.1.1 Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 50 4.1.2 Về c n nguyên vi khuẩn gây bệnh tình hình kháng kháng sinh 52 4.1.3 Về t nh h nh s dụng kháng sinh VPTM 56 4.2 Về đánh giá s dụng kháng sinh điều tr VPTM 59 4.2.1 Về s dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 59 4.2.2 Về s dụng kháng sinh sau c kết qu KSĐ 60 4.2.3 Đánh giá kết qu điều tr 60 4.3 H n chế nghiên cứu 61 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 Kết luận 62 Đề xu t 63 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT A baumannii Acinetobacter baumannii APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (B ng điểm đánh giá sinh l c p m n tính ) ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome (H i chứng suy hô h p tiến triển) ATS American Thoracic Society (H i lồng ng c Hoa Kỳ) CPIS Clinical Pulmonary Infection Score (B ng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi) E coli ESBL Escherichia coli Extended spectrum β-lactamase (Men β-lactamase phổ r ng) FQ Fluoroquinolon HD Hướng dẫn HSTC Hồi sức tích c c K pneumoniae Klebsiella pneumoniae KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ MDR Multi drug resistant (đa kháng) MLCT Mức lọc cầu thận MRSA Tụ cầu vàng kháng Penicillin NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKQ N i khí qu n P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa PD Pharmacodynamic (Dược l c học) PDR Pan-drug resistant (toàn kháng) PK Pharmacokinetic (Dược đ ng học) S aureus Staphylococcus aureus S pneumoniae Streptococcus pneumoniae TKNT Thông khí nhân t o VPBV Viêm phổi bệnh viện VPTM Viêm phổi liên quan đến thở máy XDR Extensively drug resistant (kháng mở r ng) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang B ng Điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi CPIS B ng Liệu pháp KSBĐ cho bệnh nhân VPTM sớm 24 B ng Liệu pháp KSBĐ cho nh ng bệnh nhân VPTM mu n 25 B ng L a chọn kháng sinh cho m t số chủng đa kháng thuốc 27 B ng Liều d ng cách d ng 28 B ng Bệnh l nhập khoa 33 B ng Các yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng 34 B ng Các tác nhân gây bệnh gặp mẫu nghiên cứu 35 B ng T nh h nh kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh VPTM 37 B ng T nh h nh kháng kháng sinh A baumannii (n=36) 39 B ng T nh h nh kháng kháng sinh K pneumoniae (n=22) 40 B ng T nh h nh kháng kháng sinh P aeruginosa (n=22) 41 B ng 3.8 Các phác đồ phối hợp kháng sinh 43 B ng Đánh giá s ph hợp KSBĐ theo HD (n= ) 46 B ng S ph hợp phác đồ KSBĐ theo kết qu vi sinh 47 B ng Đánh giá s ph hợp KSĐB theo vi sinh (n=80) 47 B ng S ph hợp phác đồ kháng sinh sau c kết qu KSĐ 48 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Biểu đồ, hình ảnh H nh Trang Mối liên hệ gi a vi khuẩn đa kháng, kháng mở r ng, toàn kháng 11 H nh Tỷ lệ nam n mẫu nghiên cứu 32 H nh Thời điểm khởi phát VPTM 33 H nh Số lượng vi khuẩn gây bệnh VPTM 36 Hình 3.4 Tỷ lệ kháng kháng sinh VPTM sớm VPTM mu n 38 H nh Các phác đồ phối hợp kháng sinh 42 H nh Thời điểm đổi kháng sinh sau c KSĐ 44 H nh Các đường d ng thuốc theo ho t ch t 45 Hình 3.8 Đánh giá s ph hợp kháng sinh sau c KSĐ 48 H nh Kết qu điều tr (n= ) 49 Hình Tỷ lệ H nh chủng vi khuẩn thường gặp VPTM 52 Các vi khuẩn gây bệnh VPTM sớm VPTM mu n 53 Hình 4.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh A baumannii m t số nghiên cứu 54 H nh 4 Tỷ lệ kháng kháng sinh K pneumoniae m t số nghiên cứu 55 Hình Tỷ lệ kháng kháng sinh P aeruginosa m t số nghiên cứu 55 70 Mitharwal S.M., Yaddanapudi S., Bhardwaj N., Gautam V., Biswal M., Yaddanapudi L (2016), "Intensive care unit-acquired infections in a tertiary care hospital: An epidemiologic survey and influence on patient outcomes", Am J Infect Control, S0196-6553(16)00059-6 71 Nair G.B., Niederman M.S (2015), “Ventilator-associated pneumonia: present understanding and ongoing debates”, Intensive Care Med, 41(1), pp.34-48 72 Niederman M.S., Chastre J., Corkery K., Fink J.B., Luyt C.E., Garcia M.S.(2012), "BAY41-6551 achieves bactericidal tracheal aspirate amikacin concentrations in mechanically ventilated patients with Gramnegative pneumonia", Intensive Care Med, 38, pp.263–71 73 Norena M., Wong H., Thompson W.D., et al ( 6), “Adjustment of intensive care unit outcomes for severity of illness and comorbidity scores”, J Crit Care, 21(2), pp.142-150 74 Novelli A., Adembri C., Livi P., Fallani S., Mazzei T., De Gaudio A.R (2005), "Pharmacokinetic evaluation of meropenem and imipenem in critically ill patients with sepsis", Clin Pharmacokinet, 44(5), pp.539-49 75 Owens R.C.Jr., Shorr A.F (2009), "Rational dosing of antimicrobial agents: pharmacokinetic and pharmacodynamic strategies", Am J Health Syst Pharm, 66(12 Suppl 4), pp.23-30 76 Palmer L.B., Smaldone G.C., Chen J.J., Baram D., Duan T., Monteforte M., et al.(2008), "Aerosolized antibiotics and ventilator-associated tracheobronchitis in the intensive care unit", Crit Care Med, 36, pp.2008–13 77 Palmer L.B., Smaldone G.C (2014), "Reduction of bacterial resistance with inhaled antibiotics in the intensive care unit", Am J Respir Crit Care Med, 189, pp.1225–33 78 Pugin J (2002), "Clinical signs and scores for the diagnosis of Ventilator-associated pneumonia", Minerva Anestesiol, 68(4), pp.261265 79 Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., et al.(1991), "Diagnosis of Ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bromchoscopic and nonbronehoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid", Am Rev Respir Dis, 143, pp.1121-1129 80 Rattanaumpawan P., Lorsutthitham J., Ungprasert P., Angkasekwinai N., Thamlikitkul V (2010), “Randomized controlled trial of nebulized colistimethate sodium as adjunctive therapy of ventilator-associated pneumonia caused by Gram-negative bacteria”, J Antimicrob Chemother, 65, pp.2645–9 81 Rea R S., et al.(2008), "Suboptimal aminoglycoside dosing in critically ill patients", Ther Drug Monit, 30(6), pp.674-81 82 Roquilly A., Marret E., Abraham E., Asehnoune K (2015), "Pneumonia prevention to decrease mortality in intensive care unit: a systematic review and meta-analysis", Clin Infect Dis, 60(1), pp.64-75 83 Russell C.J., Shiroishi M.S., Siantz E., Wu B.W., Patino C.M (2016), "The use of inhaled antibiotic therapy in the treatment of ventilatorassociated pneumonia and tracheobronchitis: a systematic review", BMC Pulm Med, 16(1), pp.40 84 Schurink C.A., Van Nieuwenhoven C.A., Jacobs J.A., et al.(2004), "Clinical phulmonary infection score for Ventilator-associated pneumonia: accuracy and iner-observer variability", Intensive Care Med, 30(2), pp.217-224 85 Seto H.W., et al.(2010), "Recommendations on Prevention of Ventalator-associated Pneumonia", Scientific Committee on Infection Control, pp.1-21 86 Sievert D.M., et al.(2013), "Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010", Infect Control Hosp Epidemiol, 34(1), pp.1-14 87 Sirvent J.M., Torres A., El-Ebiary M., Castro P., de Batlle J., et al.(1997), "Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma", Am J Respir Crit Care Med, 155, pp.1729–1734 88 Sutcliffe J.A., O'Brien W., Fyfe C., Grossman T.H (2013), "Antibacterial activity of eravacycline (TP-434), a novel fluorocycline, against hospital and community pathogens", Antimicrob Agents Chemother, 57, pp.5548-58 89 Tacconelli E., De Angelis G., Cataldo M.A., Pozzi E., Cauda R (2008), “Does antibiotic exposure increase the risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis", J Antimicrob Chemother, 61, pp.26–38 90 Tokmaji G., Vermeulen H., Müller M.C., Kwakman P.H., Schultz M.J., Zaat S.A.(2015), "Silver-coated endotracheal tubes for prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients", Cochrane Database Syst Rev, 8, pp.CD009201 91 Valles J., Peredo R., Burgueno M.J., Rodrigues de Freitas A.P., Millan S., et al.(2013), "Efficacy of single-dose antibiotic against early-onset pneumonia in comatose patients who are ventilated", Chest, 143, pp.1219–1225 92 WHO (2014), Antimicrobial resistance: Global report on surveillance, pp.12- 150 93 Zhanel G.G., Chung P., Adam H., et al.(2014), "Ceftolozane/tazobactam: a novel cephalosporin/β-lactamase inhibitor combination with activity against multidrug-resistant Gram-negative bacilli", Drugs, 74, pp.31-51 94 Zhanel G.G., Lawson C.D., Adam H., et al.(2013), "Ceftazidimeavibactam: a novel cephalosporin/beta-lactamase inhibitor combination", Drugs, 73, pp.159-77 Trang web tham khảo 95 http://www.medicines.org.uk/emc/ 96 Mims Việt Nam, https://www.mims.com/ 97 European Medicines Agency (2014), European Medicines Agency completes review of polymyxin-based medicines [cited 2014, 24 - 10 – 2014], http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/ 2014/10/news_detail_002194.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 PHỤ LỤC Phụ lục Phiếu thu thập thông tin bệnh án Họ tên: M bệnh nhân Tuổi: Cân nặng: Giới: kg chiều cao Thời điểm nhập viện: vào khoa HSTC: Ngày viện: Thời điểm thở máy: Thời điểm kết thúc Thời điểm khởi phát VPTM: 10 Chẩn đoán lúc nhập viện: - Bệnh chính: - Bệnh mắc k m: 12 Các yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng  Người bệnh đ t ng nhập viện > ngày vòng ngày gần  Lọc máu chu kỳ vòng ngày  Đang điều tr tiêm truyền t i nhà  C người thân gia đ nh b nhiễm vi khuẩn đa kháng  Điều tr kháng sinh vòng ngày gần  Đang nằm viện >5 ngày (không nh t thiết điều tr t i khoa Hồi sức)  Đang điều tr t i bệnh viện môi trường khác c lưu hành vi khuẩn c tính đề kháng cao  Người bệnh c bệnh l suy gi m miễn d ch, d ng thuốc gây suy gi m miễn d ch 13 Kết qu điều tr  Khỏi  Không thay đổi  Đỡ, gi m  Nặng (chuyển tuyến trên/ xin về)  T vong II Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lúc nhập khoa BẢNG ĐIỂM APACHE II 1 To ≥4 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 HA tb ≥ 130-159 110-129 70-109 50-69 TS tim ≥ 89 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 Ts thở ≥5 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 PaO2 >70 61-70 55-60 pH ĐM ≥7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,3-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 Na+ ≥ 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 K+ ≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 Creatinin ≥ 176-309 124-176 52,8-123 Ht (%) ≥6 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 WBC ≥4 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 Glasgow 13-15 10-12 7-9 4-6 Tuổi 75:6 điểm Nếu c bệnh Nếu BN phẫu thuật c chuẩn b : công thêm điểm m n tính Nếu BN không phẫu thuật sau phẫu thuật c p cứu: c ng thêm điểm nặng * Tổng điểm *Bệnh mạn tính nặng: Giá trị Điểm ≤ 9,9 ≤49 ≤ ≤5 ≤55