Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa hồi sức tích cực bệnh viện tưqđ 108

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH NGA ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH NGA ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: TS BS Lê Lan Phƣơng TS DS Phạm Thị Thúy Vân Nơi thực hiện: Bộ môn Dƣợc lâm sàng Khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện TƢQĐ 108 HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Lan Phương – Phó chủ nhiệm khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện TƯQĐ 108 TS Phạm Thị Thúy Vân – phó trưởng mơn Dược Lâm Sàng, người thầy dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, bảo tơi q trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ tận tình BS Nguyên Văn Phương – Khoa HSTC, Th.S Nguyễn Đức Trung – Phó chủ nhiệm khoa Dược, tồn thể cán Y – Bác sĩ khoa HSTC - Bệnh viện TƯQĐ 108 thầy cô giáo môn Dược lâm sàng tạo điều kiện giúp đỡ để tơi hồn thành khóa luận Trong q trình thực đề tài, tơi nhận quan tâm giúp đỡ Ban Giám hiệu Phòng Đào tạo, cán thư viện trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo cán Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện TƯQĐ 108, xin chân thành cảm ơn giúp đỡ q báu đó! Cuối tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình bạn bè, người ln sát cánh động viên, khích lệ sống học tập Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 21 tháng năm 2013 Sinh viên Nguyễn Thị Thanh Nga Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC KHÁNG SINH VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 1.1.TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 1.1.1.Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.2.Dịch tễ viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.3.Cơ chế bệnh sinh yếu tố nguy 1.1.4.Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh 1.1.5.Chẩn đoán viêm phổi thở máy 1.2.ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 10 1.2.1.Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 10 1.2.2.Liệu pháp kháng sinh ban đầu 11 1.2.3.Đánh giá hiệu điều trị 13 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1.ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 15 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 15 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 15 2.2.PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2.Phƣơng tiện nghiên cứu 15 2.2.3.Nội dung nghiên cứu 15 2.3.PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 18 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ 19 3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19 3.1.1.Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 19 3.1.2.Đặc điểm kiểu khởi phát viêm phổi thở máy 20 3.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 20 3.2.1.Xét nghiệm tìm vi khuẩn 20 3.2.2.Phân bố vi khuẩn 21 3.2.3.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh 23 3.3.ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN TƢQĐ 108 25 3.3.1.Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh 25 3.3.2.Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 28 CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN 32 4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 32 4.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 34 4.2.1.Đặc điểm chung quần thể vi khuẩn phân lập đƣợc 34 4.2.2.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh 35 4.3 ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY 38 4.3.1 Việc sử dụng kháng sinh trƣớc có chẩn đốn viêm phổi thở máy 38 4.3.2 Việc sử dụng kháng sinh sau có chẩn đoán viêm phổi thở máy 39 4.3.3 Việc sử dụng kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ 42 4.3.4 Đánh giá kết điều trị 43 4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 43 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1: Các yếu tố nguy liên quan đến VPTM Bảng 1.2: Tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh ban đầu phù hợp không phù hợp số nghiên cứu 12 Bảng 1.3: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi “CPIS rút gọn” 14 Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân 19 Bảng 3.2: Kết xét nghiệm tìm vi khuẩn 21 Bảng 3.3: Phân bố vi khuẩn quần thể phân lập đƣợc 22 Bảng 3.4: Số kháng sinh dùng phác đồ 26 Bảng 3.5: Các phác đồ kết hợp kháng sinh trƣớc có kết kháng sinh đồ 27 Bảng 3.6: Các phác đồ kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ 28 10 Bảng 3.7: Liên quan cải thiện lâm sàng với việc sử dụng KSBĐ theo hƣớng dẫn 29 11 Bảng 3.8: Liên quan cải thiện lâm sàng với việc dùng KSBĐ theo kết VK 30 12 Bảng 3.9: Đánh giá sử dụng kháng sinh sau kết KSĐ 31 13 Bảng 4.1 Điểm APACHE II trung bình số nghiên cứu 33 14 Bảng 4.2: Tác nhân gây VPTM số nghiên cứu 35 15 Bảng 4.3: Tỉ lệ KSBĐ phù hợp số nghiên cứu 40 DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh gây VPBV & VPTM Hình 3.1: Tỉ lệ VPTM sớm VPTM muộn 20 Hình 3.2: Tỉ lệ loại bệnh phẩm ni cấy vi khuẩn 21 Hình 3.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh nhóm VPTM sớm VPTM muộn 23 Hình 3.4: Tỷ lệ kháng kháng sinh K pneumoniae A baumannii 24 Hình 3.5: Tỷ lệ kháng kháng sinh quần thể VK Gram(-) 24 Hình 3.6: Tỉ lệ kháng kháng sinh quần thể VK Gram (-) nhóm VPTM sớm VPTM muộn 25 Hình 3.7: Số phác đồ kháng sinh giai đoạn 26 Hình 3.8: Tỉ lệ phác đồ ban đầu phù hợp không phù hợp so với hƣớng dẫn 28 10 Hình 3.9: Đánh giá phác đồ KSBĐ theo kết vi khuẩn 30 11 Hình 3.10: Kết điều trị VPTM 31 12 Hình 4.1: Tỉ lệ kháng kháng sinh A baumannii số nghiên cứu 37 13 Hình 4.2: Tỉ lệ kháng kháng sinh K.pneumoniae số nghiên cứu 37 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi DANH MỤC VIẾT TẮT APACHE II Hệ thống đánh giá tình trạng bệnh (Acute Physilogy And Chronic Health Evaluation system) ARDS Hội chứng suy hô hấp ngƣời lớn (Adult Respiratory Distress Syndrome) ATS Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ ( American Thoracic Society) BN Bệnh nhân COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obsttructive Pulmonary Disease) CPIS Điểm số nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmunary Infection Score) ĐTTC Điều trị tích cực ESBL β – lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum β – lactamase) Gram (-) Gram âm Gram (+) Gram dƣơng HSTC Hồi sức tích cực KS Kháng sinh KSBĐ Kháng sinh ban đầu KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin ( Methicillin - Resistant Staphilococcus aureus) MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (methicillin – Sensitive Staphilococcus aureus) TLTK Tài liệu tham khảo TƢQĐ 108 Trung ƣơng quân đội 108 VK Vi khuẩn VPBV Viêm phổi bệnh viện (viêm phổi mắc phải bệnh viện) VPTM Viêm phổi thở máy (viêm phổi liên quan đến thở máy) DANH MỤC KHÁNG SINH VIẾT TẮT AK Amikacin AMC Amoxicillin + Clavulanic acid AMS Ampicillin + Sulbactam AZ Azithromicin Carbe Carbenicillin CFCl Cefaclor CFX Cefuroxim CIP Ciprofloxacin CPZ Cefoperazon CRO Ceftriaxon CTX Cefotaxim CZ Ceftazidim ETP Ertapenem FEP Cefepim GM Gentamicin IMP Imipenem MEM Meropenem NOR Norfloxacin OFX Ofloxacin PipeTazo Piperacillin-tazobactam Ticar Ticarcillin TOB Tobramycin TSZ Trimethoprim-sulfamethoxazole Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy biện pháp quan trọng điều trị cho bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực Mặc dù có nhiều tiến vƣợt bậc kĩ thuật điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc máy thở, nhƣng có biến chứng ln khiến thầy thuốc phải quan tâm, viêm phổi liên quan đến thở máy Viêm phổi liên quan đến thở máy gọi viêm phổi thở máy viêm phổi xuất sau 48 - 72 sau đặt nội khí quản mở khí quản Đây nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện thƣờng gặp bệnh nhân đƣợc điều trị khoa Hồi sức tích cực [19], [20] Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy khoảng 27% số bệnh nhân đặt máy thở Trong bệnh nhân điều trị tích cực, gần 90% trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện xuất thời gian thở máy Viêm phổi thở máy làm gia tăng chi phí điều trị 40.000 USD cho bệnh nhân [19] Các nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy đa dạng quốc gia, bệnh viện Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, xuất nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây viêm phổi thở máy nhƣ Staphylococcus aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng Điều gây nhiều khó khăn việc sử dụng kháng sinh điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh mức yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn [3], [19] Chính vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn việc sử dụng kháng sinh hợp lý khoa Hồi sức tích cực vấn đề cấp thiết Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 bệnh viện tuyến cuối, phục vụ nhu cầu điều trị số lƣợng lớn bệnh nhân, đó, có nhiều ca bệnh nặng đƣợc điều trị khoa Hồi sức tích cực.Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu điều trị nói chung điều trị viêm phổi thở máy nói riêng khoa, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ương quân đội 108” với mục tiêu sau: Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 32 Fowler R A., Flavin K E., Barr J., et al (2003), "Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia", Chest, 123(3), pp 835-44 33 Álvarez-Lerma F.B, Pilar Luque, Francisco Ruiz, Jose-Maria DominguezRoldan, Elisabet, Quintana, Cesar Sanz-Rodriguez, and the ADANN Study Group (2006), "Empiric broad-spectrum antibiotic therapy of nosocomial pneumonia in the intensive care unit: a prospective observational study", Critical Care, 10, pp 1-11 34 Garnacho-Montero J., Garcia-Garmendia J L., Barrero-Almodovar A., et al (2003), "Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis", Crit Care Med, 31(12), pp 2742-51 35 Mandell G.L, Bennett J.E, Dolin Raphael, Principle and practice of infectious disease, pp 3717-3724 36 Gursel G., Demirtas S (2006), “Value of APACHE II, SOFA and CPIS scores in predicting prognosis in patients with ventilator-associated pneumonia”, Respiration, 73(4), pp 503-8 37 Seto H.W, Jason C.C.F, Patricia HL Pak, et al (2010), "Recommendations on Prevention of Ventilator-associated Pneumonia ", Scientific Committee on Infection Control, pp 1-21 38 Institute Clinical and Laboratory Standards (2011), Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing - Twenty-First Informational Supplement, pp 1-172 39 Iregui M, Ward S, Sherman G, et al (2002), “Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia”, Chest, 122(1), pp 262-268 40 Supaletchimi K.G, Naing L., Kamarudin J., Imran M.K, et al (2009), “Ventilator-associated nosocomial pneumonia in intensive care units in Malaysia”, J Infect Dev Ctries, 3(9), pp 704-710 41 Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P, et al (1985), “APACHE II: a severity of disease classification system”, Crit Care Med, 13(10),pp 818-29 42 Leong J R., Huang D T (2006), "Ventilator-associated pneumonia", Surg Clin North Am, 86(6), pp 1409-29 43 Leroy O., Meybeck A., d'Escrivan T., et al (2003), "Impact of adequacy of initial antimicrobial therapy on the prognosis of patients with ventilatorassociated pneumonia", Intensive Care Med, 29(12), pp 2170-3 44 Luna C.M, Blanzaco D, Niederman MS, et al (2003), “Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome”, Crit Care Med, 31(3), pp 676-682 45 Luna C.M, Vujacich P, Niederman M.S, et al (1997), “Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia”, Chest, 111, pp 676–685 46 Luyt CE, Chastre J, Fagon J.Y (2004), “Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilatorassociated pneumonia”, Intensive Care Med, 30, pp 844–852 47 Massachusetts Department of Public Health (2008), "Prevention and Control of Healthcare-Associated Infections In Massachusetts ", pp 1-150 48 Military Health System, Implementation Guide for Ventilator-Associated Pneumonia 2013 p 1-8 49 Pugin J (2002), “Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilatorassociated pneumonia”, Minerva Anestesiol, 68(4), pp 261-265 50 Trouillet J.L., Chastre J., Vuagnat A., Joly-Guillou M.L., et al(1998), “Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria”, Am J Respir Crit Care Med, 157(2), pp 531-9 51 Van L.M., Goossens H., Group Arpac Steering (2004), "Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp in Europe", Clin Microbiol Infect, 10(8), pp 684-704 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 52 Peerawong W., Pattarachai K., Visanu T (2010), “Hospital-Acquired Pneumonia and Ventilator-Associated Pneumonia in Adults at Siriraj Hospital: Etiology, Clinical Outcomes, and Impact of Antimicrobial Resistance”, J Med Assoc Thai, 93 (1), pp 126-138 PHỤ LỤC HƢỚNG DẪN LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị VPBV– Bộ Y tế (2013) Bảng 1: Hướng dẫn chọn kháng sinh ban đầu chưa có kết vi sinh Phân loại Nằm viện 2-5 ngày Viêm phổi nhẹ, vừa nặng “nguy thấp” Nguyên nhân Kháng sinh lựa chọn Enterobacteriaceae,  Beta-lactam + ức chế S pneumoniae, betalactamase (piperacilin + tazobactam, ticarcilin + H infuenzae, clavulanat), ceftriaxon, S aureus nhạy cảm fluoroquinolon methicilin  Có thể kết hợp aminoglycosid Tƣơng tự nằm viện 2-5 ngày Nằm viện > ngày Viêm phổi nhẹ, vừa Nằm viện  ngày P aruginosa, Viêm phổi nặng “nguy thấp” chủng Enterobacter, chủng Acinetobacter Nằm viện  ngày  Carbapenem nhóm beta-lactam + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, cefoperazol+sulbactam), Hoặc cefepim  Carbapenem betalactam Viêm phổi nặng “nguy cao” + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, cefoperazol+sulbactam), cefepim  Kết hợp với amikacin fluoroquinolon Trƣờng hợp đặc biệt Gần có phẫu thuật bụng có bị sặc vào phổi Vi khuẩn kỵ khí  Beta-lactam + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, cefoperazol+sulbactam) Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi clindamycin + metronidazol (nếu dị ứng với thuốc trên) Nhiễm S aureus kháng methicilin vị trí khác Có dùng kháng sinh chống S aureus trƣớc S aureus  Nằm khoa Hồi sức kéo dài P aeruginosa Nhƣ bảng kháng methicilin Nhƣ bảng  Dùng kháng sinh phổ rộng trƣớc  Bệnh cấu trúc phổi Nguy cao tuổi ≥ 65, viêm tụy, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lý thần kinh (đột quỵ, liều thuốc, hôn mê, bại liệt), suy tim xung huyết, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, có đặt nội khí quản, suy thận, phẫu thuật ngực, bụng, nghiện rượu Những trường hợp khác xem “Nguy thấp” Bảng 2: Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh có kết vi khuẩn học cho viêm phổi bệnh viện Chủng vi khuẩn Thuốc lựa chọn ban đầu Thuốc thay S aureus nhạy cảm methicilin Oxacilin cephalosporin hệ  rifampicin cefotaxim, ceftriaxon, fluoroquinolon, trimethoprimsulphamethoxazol, clindamycin S aureus Vancomycin linezolid kháng methicilin  rifampicin, teicoplanin fluoroquinolon, trimethoprimsulphamethoxazol, linezolid (tùy theo kháng sinh đồ) K pneumoniae Beta-lactam + ức chế betalactamase fluoroquinolon, aztreonam Enterobacteriaceae khác (ngoại trừ (piperacilin + tazobactam, cefoperazol+sulbactam), cephalosporins hệ 3, Enterobacter) cefepim  aminoglycosid; carbapenem Enterobacter Imipenem + cilastatin, betalactam + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, ticarcilin + clavulanat), cefepim, fluoroquinolon,  aminoglycosid Vi khuẩn Gram âm sinh ESBL Imipenem + cilastatin, meropenem P aeruginosa Beta-lactam kháng Pseudomonas (ceftazidim, cefepim) + aminoglycosid; Carbapenem + aminoglycosid cephalosporin hệ + aminoglycosid fluoroquinolon + aminoglycosid fluoroquinolon + beta-lactam kháng Pseudomonas (ceftazidim, cefepim) Acinetobacter Aminoglycosid + piperacilin imipenem + cilastatin Colistin cho Acinetobacter kháng carbapenem Chú ý: Khi sử dụng thuốc nhóm cephalosporin kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức thận người bệnh lần/ tuần Hƣớng dẫn lựa chọn KSBĐ điều trị VPTM theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) - 2005 Hình 1: Hướng dẫn lựa chọn KSBĐ điều tr VPTM Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc: - Điều trị kháng sinh vòng 90 ngày trƣớc - Hiện nằm viện (≥ ngày) - Đang nằm vùng đơn vị điều trị bệnh viện có tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao - Bị bệnh lý điều trị thuốc ức chế miễn dịch Bảng 3: Liệu pháp KSBĐ cho bệnh nhân VPTM sớm, nguy nhiễm VK đa kháng thuốc: Vi khuẩn nghi ngờ Kháng sinh đƣợc khuyến cáo* Streptococcus pneumoniae** Ceftriaxon Haemophillus influenzae Staphylococcus aureus nhạy cảm với Levofloxacin, Moxifloxacin, methicillin Trực khuẩn Gram âm nhạy cảm với kháng sinh Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Ciprofloxacin Ampicillin/Sulbactam Ertapenem Proteus spp Serratia marcescens ** Các chủng S pneumoniae kháng với penicillin S pneumoniae đa kháng ngày phổ biến Levofloxacin moxifloxacin đƣợc ƣu tiên lựa chọn ciprofloxacin Bảng 4: Liệu pháp KSBĐ cho bệnh nhân VPTM có nguy nhiễm VK đa kháng thuốc, VPTM muộn: Vi khuẩn nghi ngờ - VK bảng 1-1 VK đa kháng KS lựa chọn Cephalosporin Kết hợp với : (Cefepim, ceftazidim) Fluroquinolon Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumonia (ESBL+)* Acinetobacter baumanii* (ciprofloxacin, levofloxacin) Carbapenem (Imipenem Aminoglycosid hay meropenem) (amikacin, gentamicin, tobramycin) β-lactam/ ức chế β lactamase (piperacillin/tazobactam) Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) linezolid - Legionnella pneumophyla* vancomycin** * Nếu VK nghi ngờ chủng tiết men β-lactamase phổ rộng (ESBL) nhƣ Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp nên lựa chọn KS nhóm carbapenem Nếu nghi ngờ VPTM L pneumophyla liệu pháp kháng sinh phối hợp nên dùng KS nhóm macrolid (ví dụ nhƣ Azithromycin) fluroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) sử dụng aminoglycosid ** Nếu có nguy nhiễm S.aureus kháng methicillin Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy theo bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi (CPIS) Bảng 1: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi Pugin (CPIS) 1.Dịch tiết PQ 2.Thâm nhiễm XQ 3.Nhiệt độ 4.Bạch cầu (G/L) 5.PaO2/FiO2 6.Cấy khuẩn dịch PQ Ít Nhiều Nhiều + mủ Không Lan tỏa Khu trú 36,5-38,4 38,5-38,9 ≥39 ≤ 36 – 11 11 11 BC đũa >500 > 240 có ARDS ≤ 240 khơng ARDS Âm tính Dƣơng tính PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP BỆNH ÁN Mã BA/ Số lƣu trữ: Họ tên: Tuổi: Giới:1.Nam2.Nữ Ngày nhập viện Ngày nhập khoa HSTC Thời điểm thở máy: phút, ngày Thời điểm khởi phát VPTM: phút, ngày Thời điểm viện/ chuyển khoa: Chẩn đoán nhập khoa APACHE II (nhập khoa) 10 Có làm XN xác định vi khuẩn khơng? Có Khơng 11 XN vi khuẩn Ngày XN Mẫu bệnh Ngày trả KQ vi khuẩn phẩm KQ (+)/(-) 12 Kết KS đồ: (có mẫu phía dƣới) 13 Kết điều trị Khỏi Đỡ Nặng, xin Tử vong Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 14 KS đƣợc kê Tên thuốc Kháng sinh Hoạt chất Ngày kê Ngày kết thúc Liều dùng Cách dùng KẾT QUẢ KSĐ Độ nhạy Kháng sinh Độ nhạy Kháng sinh Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Amox/ Clav Cefoperazon Vancomycin Ampi-sulb Carbenicillin Ofloxacin Azithromycin Ertapenem Oxacillin Cefotaxime Imipenem Colistin Ceftriaxone Meropenem Cefsulodin Cefuroxime Gentamicin Cloramphenicol Cefepime Neomycin Erythromycin Cefaclor Tobramycin Ceftazidim Norfloxacin Piperacillintazobactam Ticarcillin Độ nhạy Bảng điểm “CPIS rút gọn” Bắt đầu thở máy 1.Tiết đờm Ít Nhiều Nhiều +đục 2.Thâm nhiễm /XQ Không Lan tỏa Khu trú 3.Nhiệt độ 36,5-38,4 38,5-38,9 ≥39 ≤ 36 4.Bạch cầu (G/L) 5.PaO2/FiO2 – 11 11 > 240 có ARDS “CPIS rút gọn” 11 BC đũa >500 ≤ 240 khơng ARDS Khi chẩn đốn VP Sau ngày điều trị Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NẶNG BẰNG BẢNG ĐIỂM APACHE II (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION SYSTEM) Bệnh nhân: Tuổi Chẩn đoán 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9 T 110 - 129 70 - 109 50 – 69 ≤ 49 HA tb 110 - 139 70 - 109 55 - 69 40 - 54 ≤ 39 TS tim 25 - 34 12 - 24 10 - 11 6-9 ≤5 TS thở > 70 61 - 70 55 – 60 ≤55 PaO2 ≥ 7,7 7,6 –7,69 7,5-7,59 7,3 –7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15 pH ĐM ≥ 180 160 – 179 155 –159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110 Na+ + ≥7 6- 6,9 5,5 – 5,9 3,5 – 5,4 – 3,4 2,5 – 2,9 < 2,5 K 176 - 129 132 –167 52,8-123 < 52,8 Creatinin ≥ 310 ≥ 60 50-59,9 46 – 49,9 30 – 45,9 20 – 29,9 < 20 Ht (%) 20 – 39,9 15- 19,9 3- 14,9 – 2,9 75:6 Tuổi Bệnh lí mạn tính nặng: cộng thêm điểm Bệnh lí cấp tính, Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: cộng thêm điểm mạn tính Tổng số điểm: Các bệnh mạn tính nặng: - Xơ gan (chẩn đốn xác đ nh sinh thiết), xuất huyết tăng ALTM cửa - Suy tim giai đoạn IV (phân độ NYHA) – Suy hô hấp nặng – Đang phải thận nhân tạo chu kỳ o ≥ 41 ≥ 160 ≥ 180 ≥ 50 39 – 40,9 130 - 159 140 - 179 35 - 49 38,5-38,9 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN TƢQĐ 108 Mã Mã Ngày vào Ngày BA khoa chuyển khoa nam 29437 28/12/2011 09/01/2012 1931 nam 24340 17/9/2012 02/10/2012 Lê Đức Ô 1930 nam 21409 9/8/2012 20/08/2012 Nguyễn Văn V 1980 nam 1260 19/2/2012 01/03/2012 Hà Văn S 1992 nam 444 30/12/2012 19/01/2013 Đinh Văn T 1929 nam 15187 19/6/2012 02/07/2012 Nguyễn Văn D 1991 nam 4255 13/3/2012 01/04/2012 Trần Thị Hoàng Y 1954 nữ 6964 24/4/2012 11/06/2012 Hoàng Ngọc V 1960 nam 12720 30/5/2012 12/06/2012 Phạm Đại Phƣớc Đ 1992 nam 1756 5/2/2012 13/02/2012 10 Đặng Thị V 1960 nữ 3812 03/04/2012 07/04/2012 11 Trần Thị T 1967 nữ 9226 18/9/2012 01/10/2012 12 Phan Văn G 1955 nam 14066 19/6/2012 25/6/2012 13 Đăng Thị L 1926 nữ 13333 03/06/2012 13/06/2012 14 Đoàn Đức S 1954 nam 17722 11/7/2012 13/08/2012 15 Vi Thị T 1959 nữ 14326 20/6/2012 28/6/2012 16 Nguyễn Văn H 1963 nam 34430 15/12/2012 2/1/2013 17 Nguyễn Thị C 1947 nữ 34671 27/12/2012 4/1/2013 18 Phạm Văn C 1928 nam 30752 23/12/2011 30/1/2012 19 Phạm Ngọc H 1971 nam 13348 25/12/2011 4/1/2012 20 Đỗ Văn B 1939 nam 5324 8/6/2012 18/6/2012 21 Nguyễn Phú H 1936 nam 3392 22/2/2012 1/3/2012 22 Nguyễn T.Kim O 1987 nữ 2016 13/3/2012 24/3/2012 23 Nguyễn Văn L 1970 nam 226 08/01/2012 16/1/2012 Họ tên Tuổi Giới Nguyễn Văn T 1938 Trần Đức K NC Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 24 Vũ Văn T 1969 nam 12032 7/12/2012 17/2/2013 25 Trần Đình T 1965 nam 22011 19/08/2012 06/09/2012 26 Vi Văn N 1991 nam 12562 26/05/2012 12/06/2012 27 Vũ Thị S 1962 nữ 57 6/1/2012 13/1/2012 28 Lê Trọng B 1986 nam 2628 13/2/2012 26/2/2012 29 Phạm Thị C 1948 nữ 1091 27/1/2012 8/2/2012 30 Phạm Hồng P 1932 nam 2808 15/2/2012 22/2/2012 31 Vũ Thị X 1949 nữ 10958 10/5/2012 23/5/2012 32 Lê Đức D 1930 nam 9430 24/4/2012 27/4/2012 33 Tô Xuân K 1956 nam 9097 3/5/2012 6/5/2012 34 Nguyễn Văn Q 1963 nam 20304 6/8/2012 11/8/2012 35 Nguyễn Văn P 1956 nam 23727 13/9/2012 18/9/2012 36 Nguyễn Xuân T 1945 nam 23326 5/9/2012 12/9/2012 37 Phạm Thị H 1939 nữ 28155 24/10/2012 30/10/2012 38 Nguyễn Huy C 1930 nam 2312 9/2/2012 9/3/2012 40 NguyễnVăn Đ 1931 nam 10475 21/6/2012 11/7/2012 41 Trần Thị Thu H 1991 nữ 66 3/1/2012 16/1/2012 42 Phan Văn T 1962 nam 7920 01/04/2012 25/04/2012 43 Vũ Văn K 1963 nam 5252 13/3/2012 01/04/2012 44 Trƣơng Thị H 1978 nữ 846 15/1/2012 21/1/2012 45 Nguyễn Thế K 1917 nam 26561 01/10/2012 03/12/2012 46 Ngô Văn N 1926 nam 17575 15/7/2012 20/7/2012 47 Tô Thị T 1954 nữ 12058 7/12/2012 11/1/2013 48 Phạm Thu H 1962 nữ 14797 25/07/2012 13/08/2012 49 Phạm Thị T 67 nữ 15841 11/07/2012 23/07/2012 Xác nhận khoa HSTC Xác nhận phòng Kế hoạchTổng hợp ... khuẩn đề kháng kháng sinh khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung... NỘI NGUYỄN THỊ THANH NGA ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP... phải quan tâm, viêm phổi liên quan đến thở máy Viêm phổi liên quan đến thở máy gọi viêm phổi thở máy viêm phổi xuất sau 48 - 72 sau đặt nội khí quản mở khí quản Đây nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện