Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa đức giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS Cao Thị Bích Thảo DS Nguyễn Thu Hương Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: • ThS Cao Thị Bích Thảo • DS Nguyễn Thu Hương Những người thầy dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn em suốt trình học tập, nghiên cứu để hồn thành khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: - Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội - Các thầy cô môn Dược lâm sàng - Các bác sĩ, cán khoa Hồi sức cấp cứu cán Phòng lưu trữ bệnh án – Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Đã nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện cho em trình thực đề tài Em vơ biết ơn gia đình, bạn bè, người thân, người giúp đỡ, động viên, quan tâm đến em sống học tập Xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày 19 tháng 5năm 2011 Sinh viên Nguyễn Thị Linh Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi   MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY .3 1.1.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh yếu tố nguy VPTM 1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.5 Tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy 1.2 TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA CÁC VI KHUẨN HIỆN NAY .11 1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 12 1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy 12 1.3.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 13 1.3.3 Lựa chọn kháng sinh theo nguyên vi khuẩn học 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .17 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17   2.1.2 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Error! Bookmark not defined PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 17 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 17 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 17 2.2.5 Một số khái niệm nghiên cứu 18 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 19 CHƯƠNG KẾT QUẢ 20 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN 20 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 20 3.1.2 Kết điều trị .21 3.1.3 Các yếu tố nguy VPTM .22 3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo VPTM sớm VPTM muộn .22 3.2 CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH VPTM 22 3.2.1 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh vi sinh vật gây bệnh .22 3.2.2 Phân loại vi khuẩn theo VPTM sớm VPTM muộn 24 3.2.3 Tính kháng kháng sinh số vi khuẩn gây bệnh thường gặp .25 3.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPTM 27 3.3.1 Các kháng sinh sử dụng .27 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi   3.3.2 Các liệu pháp kháng sinh sử dụng .28 3.3.3 Lựa chọn kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM .31 3.3.4 Lựa chọn kháng sinh ban đầu điều trị VPTM .33 CHƯƠNG BÀN LUẬN 35 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VPTM 35 4.2 CĂN NGUYÊN GÂY VPTM .36 4.3 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP 37 4.3.1 Tình hình kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii 37 4.3.2 Tình hình kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa .39 4.3.3 Tình hình kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae, E coli .40 4.4 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VPTM 43 4.4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPTM 43 4.4.2 Lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu điều trị VPTM .44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47 KẾT LUẬN .47 ĐỀ XUẤT .48 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CHỮ VIẾT TẮT VPTM Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator-associated pneumonia) MDR Đa kháng thuốc (Multidrug-resistant) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease) ARDS Hội chứng suy hơ hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome) MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) ESBL β-lactamase hoạt phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase) CPIS Điểm nhiễm trùng phổi lâm sàng (Clinical Pulmonary Infection Score) PCT Procalcitonin CRP Protein C phản ứng BV Bệnh viện KS Kháng sinh PĐ Phác đồ TKTW Thần kinh trung ương C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ FQ Fluoroquinolon Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi DANH MỤC CÁC BẢNG STT Ký hiệu Tên bảng Bảng 1.1 Các yếu tố nguy VPTM Bảng 1.2 Các tác nhân gây VPTM Bảng 3.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân VPTM Bảng 3.2 Các yếu tố nguy mắc VPTM Bảng 3.3 Tỷ lệ VPTM sớm VPTM muộn Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh vi sinh vật gây bệnh Bảng 3.5 Các kháng sinh sử dụng bệnh nhân VPTM Bảng 3.6 Các phác đồ kháng sinh sử dụng Bảng 3.7 Các phác đồ phối hợp kháng sinh sử dụng 10 Bảng 3.8 Các phác đồ phối hợp kháng sinh sử dụng 11 Bảng 3.9 Tỷ lệ (%) phác đồ kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM 12 Bảng 3.10 Tỷ lệ (%) phác đồ kháng sinh thường gặp theo thời điểm chẩn đoán VPTM 13 Bảng 3.11 Tỷ lệ phác đồ ban đầu điều trị VPTM sớm muộn 14 Bảng 3.12 Tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu theo kết kháng sinh đồ 15 Bảng 4.1 Tỷ lệ (%) đề kháng kháng sinh A baumannii số nghiên cứu 16 Bảng 4.2 Tỷ lệ (%) đề kháng kháng sinh P aeruginosa số nghiên cứu 17 Bảng 4.3 Tỷ lệ (%) đề kháng kháng sinh K pneumoniae số nghiên cứu 18 Bảng 4.4 Tỷ lệ (%) tính kháng kháng sinh E coli số nghiên cứu DANH MỤC CÁC HÌNH STT Ký hiệu Tên hình Hình 3.1 Kết điều trị bệnh nhân VPTM Hình 3.2 Tỷ lệ tác nhân gây bệnh theo VPTM sớm muộn Hình 3.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh A baumannii P aeruginosa Hình 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh K pneumoniae E coli Hình 3.5 Tỷ lệ phác đồ kháng sinh bệnh nhân VPTM Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 1  ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy biện pháp hồi sức quan trọng để điều trị bệnh nhân nặng Tuy nhiên, biến chứng viêm phổi liên quan đến thở (VPTM) máy thường gặp, chiếm - 27% số bệnh nhân thở máy [35, 59] VPTM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân [35, 47] Theo Alp E cộng sự, chi phí cho bệnh nhân VPTM gấp khoảng lần so với bệnh nhân thở máy không mắc viêm phổi [15] Mặc dù, có nhiều tiến việc điều trị kháng sinh, phương thức chăm sóc bệnh nhân phòng ngừa bệnh tốt VPTM nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật tử vong [62] Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu VPTM thực bệnh viện khác như: bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện 103, bệnh viện nhân dân Gia Định [2, 6, 8] Kết nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh điều trị VPTM thách thức Bệnh viện đa khoa Đức Giang bệnh viện đa khoa khu vực hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, đóng khu vực dân cư đông đúc, phục vụ cho nhu cầu điều trị số lượng lớn bệnh nhân Trong có nhiều bệnh nhân nặng cần điều trị tích cực tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân phải thở máy.Theo thống kê sơ bộ, số lượng bệnh nhân thở máy khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2012 vào khoảng 300 bệnh nhân Trong đó, khoa Hồi sức cấp cứu - bệnh viện đa khoa Đức Giang chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ VPTM Để góp phần nâng cao hiệu điều trị chăm sóc bệnh nhân VPTM bệnh viện đa khoa Đức Giang, tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện đa khoa Đức Giang” với ba mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm bệnh nhân VPTM khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang Nguy cao: tuổi ≥ 65, viêm tụy, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lý thần kinh (đột quỵ, liều thuốc, hôn mê, bại liệt), suy tim xung huyết, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, có đặt nội khí quản, suy thận, phẫu thuật ngực, bụng, nghiện rượu Những trường hợp khác xem “Nguy thấp” Bảng 2.2 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh có kết vi khuẩn học cho viêm phổi bệnh viện Chủng vi khuẩn Thuốc lựa chọn ban đầu Thuốc thay S aureus nhạy Oxacilin cephalosporin cefotaxim, ceftriaxon, cảm methicilin hệ ± rifampicin fluoroquinolon, trimethoprimsulphamethoxazol, clindamycin S aureus Vancomycin linezolid fluoroquinolon, kháng methicilin ± rifampicin, trimethoprim- teicoplanin sulphamethoxazol, linezolid (tùy theo kháng sinh đồ) K pneumoniae Beta-lactam + ức chế fluoroquinolon, betalactamase aztreonam Enterobacteriaceae (piperacilin + tazobactam, khác cefoperazol+sulbactam), (ngoại trừ cephalosporins hệ 3, Enterobacter) cefepim ± aminoglycosid; carbapenem Enterobacter Imipenem + cilastatin, beta- cephalosporin hệ Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi lactam + ức chế + aminoglycosid betalactamase (piperacilin + tazobactam, ticarcilin + clavulanat), cefepim, fluoroquinolon, ± aminoglycosid Vi khuẩn Gram âm Imipenem + cilastatin, sinh ESBL meropenem P aeruginosa Beta-lactam kháng fluoroquinolon Pseudomonas (ceftazidim, + aminoglycosid cefepim) + aminoglycosid; Carbapenem + aminoglycosid fluoroquinolon + beta-lactam kháng Pseudomonas (ceftazidim, cefepim) Acinetobacter Aminoglycosid + piperacilin Colistin cho imipenem + cilastatin Acinetobacter kháng carbapenem Chú ý: Khi sử dụng thuốc nhóm cephalosporin kết hợp với thuốc nhóm aminoglycosid cần theo dõi chức thận người bệnh lần/ tuần PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN LỰA CHỌN KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ VPTM THEO HIỆP HỘI LỒNG NGỰC HOA KỲ (2005) Biểu đồ 3.1 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu điều trị VPTM Liệu pháp kháng sinh ban đầu điều trị VPTM VPTM muộn (≥ ngày) có nguy nhiễm VK đa kháng thuốc (bảng 3.1) Khơng Có Kháng sinh phổ định hướng (bảng 3.2) Kháng sinh phổ rộng (bảng 3.3) Bảng 3.1 Các yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc - Có dùng kháng sinh 90 ngày trước - Hiện nằm viện ≥ ngày nằm viện > ngày 90 ngày trước - Tần suất kháng kháng sinh cao cộng đồng khoa nằm điều trị - Có bệnh suy giảm miễn dịch và/ sử dụng thuốc ức chế miễn dịch - Sống nhà điều dưỡng - Có tiêm truyền tĩnh mạch chăm sóc vết thương nhà - Có lọc máu vòng 30 ngày - Các thành viên gia đình có nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Bảng 3.2 Liệu pháp kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân VPTM sớm khơng có nguy nhiễm VK kháng thuốc Vi khuẩn nghi ngờ Kháng sinh lựa chọn* Streptococcus pneumoniae** Ceftriaxon Haemophillus influenzae Staphylococcus aureus nhạy cảm với Levofloxacin, Moxifloxacin, methicillin Trực khuẩn Gram âm nhạy cảm với Ciprofloxacin kháng sinh Escherichia coli Ampicillin/Sulbactam Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Ertapenem Proteus spp Serratia marcescens * Xem bảng 3.4 liều lượng kháng sinh ban đầu phù hợp ** Các chủng S pneumoniae kháng với penicillin S pneumoniae đa kháng ngày phổ biến Levofloxacin moxifloxacin ưu tiên lựa chọn ciprofloxacin Bảng 3.3 Liệu pháp KSBĐ cho bệnh nhân VPTM có nguy nhiễm VK đa kháng thuốc, VPTM muộn bệnh nhân có tình trạng nặng Vi khuẩn nghi ngờ KS lựa chọn* - VK bảng 3.2 Cephalosporin Kết hợp với : VK đa kháng (Cefepim, ceftazidim) Fluroquinolon Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacin, Klebsiella pneumonia Carbapenem (imipenem hay levofloxacin) (ESBL+)** meropenem) Acinetobacter baumanii** Aminoglycosid β-lactam/ức chế β- (amikacin, lactamase gentamicin, (piperacillin/tazobactam) tobramycin) Staphylococcus aureus kháng linezolid methicillin - Legionnella pneumophila** vancomycin*** * Xem bảng 3.4 liều lượng kháng sinh ban đầu phù hợp Liệu pháp kháng sinh ban đầu nên thay đổi hay hiệu chỉnh cho phù hợp kết kháng sinh đồ đáp ứng lâm sàng bệnh nhân ** Nếu VK nghi ngờ chủng tiết men β-lactamase phổ rộng (EBLS) Klebsiella pneumonia Acinetobacter spp nên lựa chọn KS nhóm carbapenem Nếu nghi ngờ VPBV L pneumophila liệu pháp kháng sinh phối hợp nên dùng KS nhóm macrolid (ví dụ azithromycin) fluroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) sử dụng aminoglycosid *** Nếu có nguy nhiễm S.aureus kháng methicilin Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi Bảng 3.4 Liều lượng kháng sinh ban đầu đường tĩnh mạch cho bệnh nhân VPTM có nguy nhiễm VK kháng thuốc, VPTM muộn Kháng sinh • Liều lượng* Cephalosporin Cefepim 1-2g/8-12 Ceftazidim 2g/8 • Carbapenem Imepenem 500mg/6 1g/8 Meropenem 1g/8 • β-lactam/ức chế β-lactamase Piperacillin/tazobactam • • 4,5g/6 Aminoglycosid Gentamycin 7mg/kg/ngày** Tobramycin 7mg/kg/ngày** Amikacin 20mg/kg/ngày** Quinolon Levofoloxacin 750mg/1 ngày Ciprofloxacin 400mg/8 • Vancomycin 15mg/kg/12 • Linezolid 600mg/12 * Liều thuốc sử dụng chức gan thận ** Nồng độ đáy gentamycin tobramycin phải nhỏ 1µg/ml với amikacin phải nhỏ 4-5µg/ml *** Nồng độ đáy vancomycin nằm khoảng 15-20 µg/ml PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN I- ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN: Họ tên bệnh nhân Mã bệnh nhân Tuổi Cân nặng □ Nam Giới □ Nữ Ngày nhập viện Ngày viện Ngày nhập khoa ICU Ngày rời khoa ICU - Bệnh chính: - Bệnh mắc kèm: 10 Chẩn đốn lúc nhập viện 11 Thời điểm bắt đầu thở máy 12 Thời điểm kết thúc thở máy 13 Thời điểm chẩn đoán VAP Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi □ Tuổi ≥ 60 □ COPD 14 Các yếu tố nguy □ Đặt lại nội khí quản □ Đang đặt ống thơng dày □ Đang sử dụng thuốc dự phòng loét dày stress 15 Kết điều trị □ Khỏi □ Không thay đổi □ Đỡ, giảm □ Nặng □ Tử vong II- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN: Lâm sàng: Chỉ số Kết Ngày Mạch (lần/phút) HA tâm thu/ HA tâm trương (mmHg) Nhiệt độ (0C) Nhịp thở (lần/phút) Tính chất đờm Điểm Glasgow Ngày Ngày Ngày Cận lâm sàng: a Xét nghiệm công thức máu: Kết Chỉ số Ngày Ngày Ngày Ngày Số lượng bạch cầu (WBC) (G/L) Bạch cầu trung tính (NEUT) (G/L) b Xét nghiệm sinh hóa máu: Kết Chỉ số Ngày Ngày Ngày Ngày Ure (mmol/l) Creatinin (µmol/l) CRP (mg/L) Điện giải Na+ (mmol/L) đồ K+ (mmol/l) c X-quang phổi: Kết Ngày Ngày Ngày Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi d Khí máu động mạch: Kết Chỉ số Ngày Ngày Ngày Ngày pH PCO2 (mmHg) PO2 (mmHg) HCO3- (mmol/L) FiO2 (%) Pa O2/ FiO2 (mmHg/%) e Xét nghiệm vi sinh: Bệnh phẩm Ngày xét Ngày trả kết Âm tính/ dương nghiệm tính Vi khuẩn III- ĐIỀU TRỊ - Kháng sinh: Kháng sinh sử dụng trước có kháng sinh đồ: STT - Tên biệt Tên hoạt Liều Đường Ngày bắt Ngày Số ngày dược chất dùng dùng đầu dùng kết thúc sử dụng Kháng sinh sử dụng sau có kháng sinh đồ: STT Tên biệt Tên hoạt Liều Đường Ngày bắt Ngày Số ngày dược chất dùng dùng đầu dùng kết thúc sử dụng Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ - Bệnh phẩm: - Ngày gửi mẫu: - Chủng vi khuẩn làm kháng sinh đồ: Kháng sinh Ngày nhận kết quả: S I R Kháng sinh Penicillin Imipenem Ampicillin Meropenem Amoxicillin Doripenem Amoxicilin/acid clavulanic Clindamycin Ampicilin/sulbactam Chloramphenicol Ticarcillin/acid clavulanic Erythromycin Piperacillin/tazobactam Tetracyclin Aztreonam Nalidixic acid Vancomycin Nofloxacin Oxacillin/phế cầu Ciprofloxacin Cefazolin Ofloxacin Cephalothin Levofloxacin Cefuroxim Gentamicin Cefoxitin Tobramycin Ceftazidim Aminkacin Cefotaxim Netilmicin Ceftriaxon Co-trimoxazol Cefoperazon Colistin Cefoperazon/sulbactam Metronidazol Cefepim Fosfomycin Ertapenem Nitrofurantoin S I R DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG STT Họ tên bệnh nhân Mã BA Ngày vào viện Ngày viện Nguyễn Thị N 02333012 15/7/2012 1/8/2012 Nguyễn Văn K 12013193 2/11/2012 10/11/2012 Nguyễn Thị C 12165456 1/6/2012 30/6/2012 Hoàng Thị M 10333286 13/9/2012 5/10/2012 Vũ Minh H 10550145 16/5/2012 21/5/2012 Nguyễn Tiến Ng 11568922 15/4/2012 11/5/2012 Tạ Minh T 08091321 25/4/2012 10/5/2012 Đặng Thị E 11025868 5/8/2012 13/8/2012 Nguyễn Thị Th 07455625 5/8/2012 9/8/2012 10 Phạm Văn Q 10870840 10/6/2012 25/6/2012 11 Lê Thị B 07014775 29/7/2012 14/8/2012 12 Nguyễn Công L 10814173 24/10/2012 4/11/2012 13 Hoàng Minh T 08263475 25/6/2012 4/7/2012 14 Đới Đăng U 12004880 13/6/2012 26/6/2012 15 Phạm Hữu C 10090502 30/11/2012 8/12/2012 Ket-noi.com Ket-noi.com kho kho tai tai lieu lieu mien mien phi phi 16 Trần Thị Kim Th 12345632 2/9/2012 12/9/2012 17 Phạm Thị Y 09303433 10/5/2012 18/5/2012 18 Nguyễn Thị Kh 08299564 12/6/2012 2/7/2012 19 Nguyễn Thế B 08017282 20/4/2012 27/4/2012 20 Nguyễn Văn H 12007892 21/3/2012 9/4/2012 21 Vũ Thị Th 11096657 29/11/2012 14/12/2012 22 Lầu Văn S 12085363 30/11/2012 27/12/2012 23 Nguyễn Đức K 10088071 10/11/2012 20/11/2012 24 Nguyễn Thanh B 09856988 2/9/2012 5/9/2012 25 Đào Tiến Th 09008754 29/8/2012 8/9/2012 26 Phạm Thị H 10985423 21/7/2012 14/8/2012 27 Đỗ Văn Kh 10053058 21/4/2012 1/5/2012 28 Đàm Văn Ng 12445556 14/9/2012 18/9/2012 29 Trần Văn M 12982341 8/8/2012 27/8/2012 30 Nguyễn Chu Kh 05632546 31/8/2012 5/9/2012 31 Hoàng Văn Ng 12920244 1/9/2012 13/9/2012 32 Phạm Văn N 12446578 24/3/2012 24/4/2012 33 Trần Thị Nh 12633524 7/7/2012 24/7/2012 34 Vũ Như Đ 08552345 15/11/2012 20/11/2012 35 Nguyễn Thị V 12050416 23/5/2012 30/5/2012 36 Nguyễn Xuân V 12019236 3/2/2012 26/2/2012 37 Nguyễn Văn T 12013568 24/3/2012 18/4/2012 38 Trần Văn M 01649958 8/6/2012 6/7/2012 39 Trần Văn H 12454586 27/10/2012 5/11/2012 40 Nguyễn Thị Ng 08568681 13/2/2012 5/3/2012 41 Đỗ Thị Đ 11032938 16/3/2012 25/3/2012 42 Nguyễn Đăng D 61118006 23/2/2012 16/3/2012 43 Nguyễn Thị H 12021213 13/2/2012 21/2/2012 44 Vũ Đình V 12019004 31/1/2012 5/3/2012 45 Nguyễn Hữu M 04824793 3/10/2012 9/10/2012 46 Trần Tuyết C 12086966 21/3/2012 31/3/2012 Xác nhận phòng KHTH ... sóc bệnh nhân VPTM bệnh viện đa khoa Đức Giang, tiến hành đề tài nghiên cứu Khảo sát việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện đa khoa Đức. .. lượng bệnh nhân thở máy khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2012 vào khoảng 300 bệnh nhân Trong đó, khoa Hồi sức cấp cứu - bệnh viện đa khoa Đức Giang chưa có đề tài nghiên cứu, ... HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC