Đáp ứng miễn dịch và hiệu quả đối với vắc xin ngừa viêm gan siêu vi b ở trẻ sau sinh tại bệnh viện đa khoa trà vinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN HÙNG VIỆT ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI VẮC-XIN NGỪA VIÊM GAN SIÊU VI B Ở TRẺ SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ cơng trình nghiên cứu riêng tơi Nếu có điều khơng thật, tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm PHAN HÙNG VIỆT MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục đối chiếu từ Anh Việt Danh mục bảng Danh mục hình, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm HBV 1.2 Vắc-xin ngừa bệnh viêm gan B 15 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu….……………………………………………… 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………… ………… 36 Chƣơng 3: KẾT QUẢ……………………………………………… 59 3.1 Đặc điểm mẹ trẻ…………………………………………… … 60 3.2 ĐƯMD sau tiêm r-HBvax ………… ……………… 64 3.3 Các phản ứng sau tiêm r-HBvax 75 3.4 Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax …………… …………… 83 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ………………… …………… 86 4.2 ĐƯMD sau tiêm r-HBvax theo lịch 4.………………… 91 4.3 ĐƯMD sau tiêm liều tăng cường r-HBvax 107 4.4 Các phản ứng sau tiêm r-HBvax 110 4.5 Trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax …………… ……… 114 KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 120 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: Bản đồ phân bố nhiễm HBV giới PHỤ LỤC 2: Thư mời tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 4: Thư mời trẻ xét nghiệm PHỤ LỤC 5: Thư trả lời kết xét nghiệm trẻ PHỤ LỤC 6: Bảng ghi nhận đặc điểm mẹ PHỤ LỤC 7: Bảng ghi nhận phản ứng ngày sau tiêm vắc-xin r-HBVax PHỤ LỤC 8: Bảng ghi nhận phản ứng xảy từ ngày đến ngày 30 sau tiêm vắc-xin r-HBVax PHỤ LỤC 9: Danh sách mẹ nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AntiHBs Antibody against Hepatitis B surface Antigen AntiHBe Antibody against Hepatitis e Antigen AntiHBc Antibody against Hepatitis B core BCG Bacillus Calmette-Guérin Vaccine BVĐKTV Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh CDC Centers for Disease Control and Prevention CHO Chinese Hamster Ovary CNV Công nhân viên CS Cộng CTV Cộng tác viên DNA Deoxy Nucleotid Acid ĐLC Độ lệch chuẩn DTP Dipthteria - Tetanus - Pertussis Vaccine ĐƢMD Đáp ứng miễn dịch ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay EPI Expended Program on Immunisation GMT Geometric Mean Titer HBV Hepatitis B Virus HBeAg Hepatitis B e Antigen HBIG Hepatitis B Immunoglobuline HBsAg Hepatitis B surface Antigen HiB Haemophilus influenza type B HLA Human Leucocyte Antigens IU International Unit KN Kháng nguyên KT Kháng thể Liều Liều vắc-xin sau sinh, liều vắc-xin NCS Nghiên cứu sinh Nhóm A Nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (-) Nhóm B Nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg +) HBeAg (-) Nhóm C Trẻ sinh từ mẹ có HBsAg +) HBeAg (+) Nhóm B + C Trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+) OR Odds Ratio RIA Radioimmunoassay RNA Ribodeoxy Nucleotid Acid RR Relative Risk SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase Subunit Khơng hồn chỉnh TC Tăng cường TCMR Tiêm chủng mở rộng TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TTKSPNBT Trung tâm Kiểm soát Phòng ngừa Bệnh tật TTYHDP Trung tâm Y học Dự phòng Th T helper TP Thành phố VG Viêm gan VSDTTW Vệ sinh Dịch tễ Trung ương DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ ANH VIỆT Adverse Events Những phản ứng không mong muốn Centers for Disease Control Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa and Prevention Bệnh tật Cellular immunity Miễn dịch tế bào Enzyme linked immunosorbent assay Kỹ thuật miễn dịch gắn emzyme Escape mutant Đột biến thoát Geometric Mean Titer Trung bình nhân Humoral immunity Miễn dịch dịch thể Hypo-responder Đáp ứng Immunogenicity Đáp ứng miễn dịch Labeled Được đánh dấu Long term Dài hạn Monovalent Đơn giá Non-responder Không đáp ứng Out of cold chain Ngoài dây chuyền lạnh Screening Sàng lọc World Health Organisation Tổ chức Y tế Thế giới Expended Programme Immunization Chương trình Tiêm chủng mở rộng Immunochromatography Sắc ký miễn dịch Memory cells Tế bào trí nhớ Radioimmunoassay Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ Specific immune globulin Globulin miễn dịch đặc hiệu Subtype Thứ týp Test kit Bộ sinh phẩm chẩn đốn Universal Phổ thơng DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG TRANG 1.1 Ý nghĩa dấu ấn huyết nhiễm HBV………………… 1.2 Phân bố vùng dịch bệnh nhiễm HBV giới……………… 10 1.3 Các dấu ấn huyết nhiễm HBV theo nhóm tuổi Thanh Hóa……………………………………………………… 11 1.4 Một số nghiên cứu nhiễm HBV thai phụ Việt Nam…………… 12 1.5 Diễn tiến tự nhiên nhiễm HBV theo tuổi……………………… 13 1.6 Tình trạng nhiễm HBV mẹ khả lây nhiễm cho con……… 13 1.7 Một số nghiên cứu nước nhiễm HBVở trẻ sau sinh……… 14 1.8 Một số vắc-xin ngừa VG B sử dụng giới….…… 17 1.9 Một số phác đồ phòng nhiễm HBV trẻ sau sinh giới…… 21 1.10 Một số nghiên cứu tiêu biểu nước sau tiêm vắc-xin ngừa VG B trẻ sau sinh………………………………………………… 23 3.11 Các đặc điểm mẹ mẫu nghiên cứu……………………… 60 3.12 Các đặc điểm trẻ mẫu nghiên cứu………………………… 62 3.13 Mô tả thống kê biến số thời gian tiêm liều sau sinh………………… 63 3.14 ĐƯMD chung 241 trẻ………………………………………… 64 3.15 ĐƯMD 232 trẻ không nhiễm HBV………… ………………… 3.16 Các mức độ ĐƯMD sau tiêm r-HBvax theo lịch 4… ………… 65 3.17 Nồng độ antiHBs với số liệu biến đổi 64 hàm log10…………………………………… 65 3.18 Trung bình nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax…… ……………… 66 3.19 Liên quan ĐƯMD với thời gian tiêm liều sau sinh…………… 67 3.20 Liên quan ĐƯMD với tình trạng VG B mẹ………………… 67 3.21 Liên quan ĐƯMD với đặc điểm dân số học mẹ……… 68 3.22 Liên quan ĐƯMD với đặc điểm trẻ sau sinh…………… 70 BẢNG TRANG 3.23 Kết sau tiêm r-HBvax TC lần 1………………………………… 71 3.24 Các mức độ ĐƯMD sau tiêm r-HBvax TC lần 1…………………… 72 3.25 Nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax TC lần với số liệu biến đổi hàm log10……………………………………… 72 3.26 Trung bình nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax TC lần 1………… 73 3.27 So sánh GMT antiHBs nhóm trẻ sau tiêm r-HBvax sau liều sau liều TC………………………………… 73 3.28 Tỷ lệ phản ứng thông thường sau tiêm 746 liều r-HBvax……… 76 3.29 Tỷ lệ phản ứng thông thường ngày tiêm r-HBVax…… 78 3.30 So sánh tỷ lệ phản ứng xảy sau tiêm liều sau tiêm liều tăng cường 80 3.31 Tỷ lệ triệu chứng toàn thân xuất muộn…………………… 82 3.32 Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax …………… ……………… 83 3.33 Phân tích hồi quy logistic tình trạng trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax với số yếu tố liên quan ……………… 84 4.34 Tỷ lệ ĐƯMD nồng độ antiHBs trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (-) qua số nghiên cứu tiêu biểu nước.… 94 4.35 Tỷ lệ ĐƯMD nồng độ antiHBs trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+) qua số nghiên cứu tiêu biểu nước… 96 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ HÌNH TRANG 1.1 HBV kính hiển vi điện tử 1.2 Siêu vi hoàn chỉnh 1.3 Bộ gen HBV 2.4 Vắc-xin r-HBvax SƠ ĐỒ 2.1 Mô tả bước thực nghiên cứu 42 3.2 Tóm tắt kết đạt nghiên cứu 85 141 Van der Sande M A B , Mendi M, Waight P, Doherty C, McConkey S J, Hall A J, Whittle HC (2007) “Similar long term vaccine efficacy of two versus three doses of HBV vaccine in early life” Vaccine, 25, pp 15091512 142 Virayakumar Velu, Shuhadra Nankakumar, Saravanan Shanmugan, Suresh SakharamJadhav, Prasad Suryakant Kulkarni (2007) “Comparison of three different recombinant hepatitis B vaccines: Genevac-B, Engerix B and Shanvac B in high risk infants born to HBsAg positive mothers in India” World J Gastroenterol, 13 (22), pp 3084-3089 143 Viral Hepatitis Prevention Board (2006) “ Prevention and control of perinatal hepatitis virus transmission in the WHO European Region” Viral hepatis B vol 15, number 144 Voranush Chongsrisawat, Apiradee Theamboolers, Sawan Khwanjaipanich, Somchai Owantanapanich, Suparkarn Sinlaparatsamee, Yong Poovorawan (2000) “Humoral immune response following hepatitis B vaccin booster dose in children with and without prior immunization” Southeast Asian J Trop Med Public health, 31, pp 623-626 145 World Health Organisation (1996) “Hepatitis B and breasfeeding” www.who.int 146 World Health Organisation (2002) “Western Pacific Regional Plan To Improve Hepatitis B Control Through Immunization” www.who.int 147 World Health Organisation (2002) “Hepatitis B” www.who.int 148 World Health Organisation, Regional Office for Western Pacific (2007) “Preventing mother to child transmission of hepatitis B” www.who.int 149 World Health Organisation, Regional Office for Western Pacific (2007) “Guidelines for certification of achievement of hepatitis B control goal in Western Pacific” www.who.int 150 World Health Organisation (2008) “Worldwide implementation of hepatitis B vaccination of newborns” Weekly epiodemiological record, 83, 427-40 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 151 Xiaofeng Liang, Shengli Bi, Weihong Yang, Longde Wang, Gang Cui, Fuqiang Cui, Yong Zhang, Jianhua Liu, Xiaohong Gong, Yuansheng Chen, Fuzhen Wang, Hui Zheng (2009) “ Evaluation of the Impact of Hepatitis B Vaccination among Children Born during 1992-2005 in China” The Journal of Infectious Diseases, 200, pp 39-47 152 Yang Yao Jong, Ching Chuan Liu, Te Jen Chen, Meng Fen Lee, Sheng Hsien Chen, Hsiang Hung Shih, Mei Hwei Chang (2003) “Role of hepatitis B immunoglobulin in infants born to hepatitis B e antigen-negative carrier mother in Taiwan” The Pediatric Infectious Disease Journal, 22, pp 584-88 153 Yan Guo, Jianqiong, Liping Meng, Hu Meina, Yukai Du (2010) “Survey of HBsAg positive pregnant women and their infants regarding measures to prevent maternal- infantile transmission” BMC Infectious Diseases, 10(26), pp 1-5 154 Yen Hsuan Ni, Li Min Huang, Mei Hei Chang, Chung Jen Yen, Chung Yi Lu, San Lin You, Jia Horng Kao, Yu Chen Lin (2007) “Two Decade of Universal Hepatitis B Vaccination in Taiwan: Impact and Implication for Future Strategies” Gastroenterology, 132, pp 1287-1293 155 Yu Cheng Lin, Mei Hwei Chang, Yen Hsuan Ni, Hong Yuan Hsu, Ding Shinn Chen (2004) “ Long term Immunogenicity and Efficacy of Universal Hepatitis B Virus Vaccination in Taiwan” The Journal of Infectious Diseases, 187, pp 134-138 156 Zanetti Alexandro Remo, Mariano Andrea, Romano Luisa, Raffaele D’Amelio, Maria Chironna, Mario Cuccia, Mangione Rossana(2005) “Long-term immunogenicity of hepatitis B vaccination and policy for booster: an Italian multicentre study” Lancet, 366, pp 1379-84 157 Zhi Y X, Chung B L, Francis D P, Purcell R H, Zhi L G, Shu C D, Ru J C, Margolis Harold S, Chen H H (1995) “Prevention of Perinatal Acquisition of Hepatitis B virus Carriage Using Vaccine: Preliminnary Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Report of a Randomized, Double Blind Placebo-Controlled and Comparative Trial” Pediatrics, 76, pp 713-718 158 Zhou Yi Hua, Wu Chao, Zhuang Hui (2008) “Vaccination against hepatitis B: Chinese experience” Chin Med J, 121 (1), pp 98-102 III TÀI LIỆU TIẾNG PHÁP 159 Bacq Y (2010) “ Hépatite viral B et Grossesse” Gastroenterologie clinique et biologique, 32, pp S12-S19 160 Eugène Claude, Constantin Lydie, Beaulieu Sandrine (2006) “Hépatitie B, Vaccination ” Les hépatites virales, Masson, Paris, pp 64-97 161 Trépo Christian, Philiipe Merle, Fabien Zoulim, Bizollon T (2006) “Vaccination contre le virus de l’hépatitite B et immunoprophylaxie passive” Hépatites virales B et C, John Libbey Eurotex, Paris, pp 104123 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHẦN PHỤ LỤC PHỤ LỤC BẢN ĐỒ PHÂN BỐ NHIỄM HBV TRÊN THẾ GIỚI PHÂN BỐ NHIỄM HBV TRÊN THẾ GIỚI TỶ LỆ NHIỄM HBV MẠN ≥8% - CAO 2-7% - TRUNG BÌNH 800 UI/L [3] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  VỀ PHÍA CON  Họ tên:  Sinh lần thứ:  Giới tính: gái [0], trai [1]  Phương pháp sinh: sinh thường [1], sinh giác hút [2], sinh mổ [3]  Trọng lượng sau sinh: < 2kg5 [1], 2kg5- 4kg [2], > 4kg [3]  Tình trạng trẻ sau sinh thời điểm phút: Apgar ≥ [1], Apgar - [2], Apgar ≤ [3]  Tình trạng trẻ sau sinh thời điểm phút: Apgar ≥ [1], Apgar - [2], Apgar ≤ [3]  Thời gian tiêm liều r-HBvax tính từ trẻ sinh (giờ):  Bú mẹ: Tình trạng bú mẹ tháng đầu sau sinh - Không bú mẹ [0] - Bú mẹ không thường xuyên: bú mẹ kèm bú bình [1] - Bú mẹ thường xuyên: đơn bú mẹ [2]  Tình trạng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng [1], phát triển bình thường [2], cân [3]  Các xét nghiệm trẻ sau tiêm r-HBvax Sau tiêm r-HBVax theo lịch - antiHBs: - HBsAg: âm tính [0], dương tính [1] Sau tiêm r-HBVax tăng cường lần - antiHBs: - HBsAg: âm tính [0], dương tính [1] Sau tiêm r-HBVax tăng cường lần - antiHBs: - HBsAg: âm tính [0], dương tính [1] Trà Vinh, ngày tháng Người ghi nhận Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn năm PHỤ LỤC BẢNG GHI NHẬN CÁC PHẢN ỨNG XẢY RA TRONG NGÀY SAU TIÊM R-HBVAX HỌ VÀ TÊN TRẺ: MÃ SỐ: HỌ VÀ TÊN MẸ: ĐỊA CHỈ: LIỀU R-HBVAX: NGÀY THỨ: Phản ứng toàn thân nghiêm trọng: Trẻ có biểu sau tiêm r-HBVax co giật, phát ban tồn thân, tím tái, mạch nhanh, huyết áp tụt - Khơng có phản ứng tồn thân nghiêm trọng [0] - Có phản ứng tồn thân: trẻ có triệu chứng nêu [1] - Không sốt: < 380C [0] - Sốt vừa: từ 38o5 - 39oC [1] - Sốt cao: > 39oC [2] Sốt: Nơn, ói: - Khơng nơn, ói [0] - Nơn, ói ít: nơn ói ít, khơng liên tục, trẻ khơng có dấu nước [1] - Nơn, ói nhiều: nơn ói liên tục, trẻ có dấu hiệu nước như: khát nước, môi khô, da nhăn, mạch nhanh [2] Tiêu chảy: - Không tiêu chảy: số lần đại tiện < lần, phân bình thường [0] - Tiêu chảy nhẹ: số lần đại tiện > lần; phân lỏng, nhiều nước; trẻ khơng có dấu hiệu nước - Tiêu chảy nặng: số lần đại tiện > lần; phân lỏng, nhiều nước; Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn [1] trẻ có dấu nước: khát nước, mơi khơ, da nhăn, mạch nhanh [2] Bỏ bú: Đánh giá theo cảm nhận chủ quan mẹ - Không bỏ bú [0] - Giảm số lần bú [1] - Bỏ bú hồn tồn [2] Quấy khóc: Đánh giá theo cảm nhận chủ quan mẹ - Khơng quấy khóc [0] - Quấy khóc [1] - Quấy khóc nhiều [2] Quầng đỏ chỗ: Đo đường kính quầng đỏ chỗ tiêm cm - Khơng có quầng đỏ [0] - Quầng đỏ nhẹ: đường kính ≤ 2cm [1] - Quầng đỏ nhiều: đường kính quầng đỏ > 2cm [2] Sưng chỗ: Đo đường kính chỗ sưng cm - Không sưng: [0] - Sưng nhẹ: đường kính sưng ≤ 2cm [1] - Sưng nhiều: đường kính sưng > 2cm [2] Các phản ứng chỗ nghiêm trọng khác: Có dấu hiệu sau chỗ tiêm r-HBVax: loét, áp xe, dị mủ - Khơng có [0] - Có [1] Trà Vinh, ngày tháng Người ghi nhận Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn năm PHỤ LỤC BẢNG GHI NHẬN CÁC PHẢN ỨNG XẢY RA TỪ NGÀY ĐẾN NGÀY 30 SAU TIÊM R-HBVAX HỌ VÀ TÊN TRẺ: MÃ SỐ: HỌ VÀ TÊN MẸ: ĐỊA CHỈ: LIỀU R-HBVAX: NGÀY THỨ: Phản ứng toàn thân xuất muộn sau tiêm r-HBvax  Có phản ứng tồn thân xuất muộn: Nếu trẻ xuất triệu chứng sau thời gian từ ngày đến ngày 30 sau tiêm r-HBvax: sốt cao, nơn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, bỏ bú hồn tồn, quấy khóc liên tục, co giật Các triệu chứng nhân viên y tế chẩn đoán vắc-xin r-HBvax khơng có liên quan đến bệnh lý mà trẻ mắc phải  Không có phản ứng tồn thân xuất muộn: Trẻ khơng có triệu chứng nêu có triệu chứng nêu triệu chứng được nhân viên y tế chẩn đốn khơng vắc-xin r-HBvax có liên quan đến tác nhân sinh lý, bệnh lý mà trẻ mắc phải Phản ứng chổ xuất muộn sau tiêm r-HBvax  Có phản ứng chổ xuất muộn: Nếu có dấu hiệu sau chỗ tiêm r-HBvax: sưng, đỏ, loét, áp xe, dò mủ  Khơng có phản ứng chỗ xuất muộn: Khơng có dấu hiệu chỗ nêu Trà Vinh, ngày tháng Người ghi nhận Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn năm CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC GIẢ Phan Hùng Việt (2011) “Đáp ứng miễn dịch vắc xin viêm gan B r-HBvax trẻ em Trà Vinh” Tạp chí Y học thực hành, số (778), trang 52 - 54 Phan Hùng Việt (2011) “Khảo sát trường hợp có HBsAg dương tính sau chích ngừa vắc xin viêm gan B r-HBvax trẻ em Trà Vinh” Tạp chí Y học thực hành, số (778), trang 25 - 27 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... dịch? Với lý nêu trên, vi? ??c thực đề tài ? ?Đáp ứng miễn dịch hiệu vắc- xin ngừa vi? ?m gan siêu vi B trẻ sau sinh B? ??nh vi? ??n Đa khoa Trà Vinh? ?? xem cần thiết với câu hỏi nghiên cứu đặt sau: ? ?Tại Trà Vinh, ... trở lại đây, vi? ??c sử dụng vắc- xin ngừa vi? ?m gan B trẻ sau sinh có vấn đề cần đặt ra, đặc biệt Trà Vinh: Ở trẻ sau sinh từ mẹ có HBsAg (-), tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch vắc- xin ngừa vi? ?m gan B theo... tiêm cho tất trẻ sau sinh Trà Vinh theo phác đồ Chương trình TCMR Vi? ??t Nam Trong nghiên cứu Trà Vinh, vắc- xin r-HBVax qua lô BBR 011207, BBR 020508, BBR 061208, BBR 010409, BBR 030609 BBR 051009