Thực trạng bảo hiểm y tế chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 năm 2017 và một số yếu tố liên quan.

Biến số và chỉ số trong nghiên cứu Phương pháp Biến số Chỉ số thu thập Tuổi, nhóm Độ tuổi của bệnh nhân Ngân hàng dữ tuổi nghiên cứu chia theo Thông tin liệu phần hành nhóm chung chính G[r]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

LÊ THỊ HỒNG PHƯỢNG

THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2017 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN

Chuyên ngành : Y tế công cộng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Phạm Huy Tuấn Kiệt

HÀ NỘI – 2018

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viện tuyến huyện/Trung tâm Y tế tuyến huyện là cơ sở đăng ký bảo hiểm y tế là nơi tiếp nhận bệnh nhân để khám chữa bệnh tuyến đầu Theo thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC của liên bộ hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, quy định các cơ sở y tế tuyến đầu thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hình thức định suất Theo hình thức này, Quỹ Bảo hiểm y tế giao cho cơ sở y tế một khoản tiền tính theo số đầu thẻ bảo hiểm y tế Cơ sở y tế có trách nhiệm quản lý và sử dụng quỹ sao cho hiệu quả, tránh lãng phí Theo cách này, cơ sở y tế nào kết dư được quỹ sẽ được hưởng 20%; trong trường hợp vượt quỹ, cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ thanh toán 60% số tiền vượt quỹ cho cơ sở y tế [3], [12], [15], [29], Quốc Hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014)

Luật Bảo hiểm Y tế, Luật sô 46/2014/QH13,Quốc hội ban hành Luật

Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12

[12] Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc [28]

Bệnh viện trung ương Quân đội 108 là bệnh viện hạng đặc biệt quốc gia, tuyến cuối của toàn quân chuyên khám, chăm sóc sức khỏe cho quân nhân, sỹ quan của quân đội và ngoài ra khám chữa bệnh cho nhân dân Bệnh viện trung ương Quân đội 108 chủ động kiểm soát chi phí dựa trên thông tin chi phí, trong đó thông tin chi trả các bệnh phổ biến được khám và điều trị tại bệnh viện là cần thiết cho công tác khám chữa bệnh và quản lý tài chính bệnh viện Với lý do đó, chúng tôi thực hiện

nghiên cứu: “Thực trạng Bảo hiểm y tế chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2017 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả bảo hiểm y tế chi trả cho người bệnh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108, năm 2017

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến chi trả chi phí bảo hiểm y

tế thanh toán cho các đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa

Theo Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm

2008 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam quy định, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa: “Là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [3]

1.2.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm Y tế bắt buộc là hình thức các thành viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó, dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với một mức chi phí theo quy định

1.2.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm Y tế tự nguyện là các cá nhân được quyền quyết định mua hay không mua BHYT

1.2.2.1 Bảo hiểm y tế tư nhân

Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm là do sự thoả thuận giữa Công ty bảo hiểm và cá nhân người tham gia bảo hiểm và phần lớn những Công ty bảo hiểm tư nhân hoạt động vì lợi nhuận nên mệnh giá được quyết định dựa trên tình trạng sức khoẻ của từng thành viên mua bảo hiểm mà không chịu ảnh hưởng bởi tình trạng sức khỏe chung của cộng đồng Hình thức bảo hiểm này thường được các đối tượng có thu nhập cao lựa chọn, bởi mức bảo hiểm được nhận sẽ tỷ lệ thuận với mức đóng góp

1.2.3 Vai trò

Trợ giúp người lao động khi gặp rủi ro trong cuộc sống để sớm trở lại trạng thái sức khỏe ban đầu

Ổn định cuộc sống của người lao động khi hết tuổi lao động hoặc không còn khả năng lao động

Bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của người lao động trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển

1.3 Ý nghĩa

Bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội là một công cụ đắc lực của Nhà nước, góp phần vào việc phân phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư, đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước, bảo đảm an sinh xã hội bền vững [10]

Tính nhân văn

Thực hiện an sinh xã hội

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên vật liệu nghiên cứu là ngân hàng dữ liệu về bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú được BHYT chi trả, số liệu thứ cấp lưu tại Khoa khám bệnh

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 4/2018 đến hết tháng 8/2018 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trên cơ sở dữ liệu được thu thập từ 1/1/2017 đến hết 31/12/2017

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu trên toàn bộ cơ sở dữ liệu năm 2017 trên nhóm đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Mẫu nghiên cứu là toàn bộ ngân hàng dữ liệu thanh toán BHYT đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú năm 2017 tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám và

điều trị ngoại trú tại

Bệnh viện Trung ương

giới)

Thu thập các thông tin:

nhóm bệnh lý, số tiền

viện phí được thanh toán,

bảo hiểm y tế chi trả bao

nhiêu phần trăm, tuyến

bảo hiểm y tế

Thu thập các yếu tố liên

quan đến chi phí bảo

hiểm y tế được thanh

toán: loại bảo hiểm, tuyến

2.3.4 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Ngân hàng dữ liệu phần hành chính Giới Nam, nữ

Số tiền (Việt Nam đồng)

là biến định lượng liên tục cho từng mục: thuốc, dịch truyền, xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh, vật tư tiêu hao và theo từng nhóm bệnh lý theo ICD10

Ngân hàng dữ liệu, hóa đơn, phơi thanh toán BHYT ngoại trú

Đúng tuyến/Trái tuyến

Ngân hàng dữ liệu

2.3.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu

2.3.5.1 Công cụ nghiên cứu

Biểu mẫu thu thập trên ngân hàng dữ liệu là các bản ghi với nội dung chính

- Thông tin cá nhân bệnh nhân: năm sinh, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú

- Thông tin về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

- Thông tin về tình trạng đóng góp BHYT

- Thông tin về thẻ bảo hiểm y tế

- Thông tin điều trị nội/ngoại trú

- Thông tin về bệnh tật: theo mã ICD10

- Thông tin về chi phí: bao gồm các chi phí về khám bệnh, thuốc, dịch truyền, thủ thuật - phẫu thuật, xét nghiệm, vật tư tiêu hao…

2.3.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Trích xuất số liệu từ ngân hàng dữ liệu về bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh ngoại trú được BHYT chi trả, số liệu thứ cấp lưu tại khoa khám bệnh Bệnh viện trung ương Quân đội 108 vào các phiếu:

- Bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (Phụ lục 1)

- Bảng kê Phiếu phát thuốc (Phụ lục 2)

- Bảng kê Phiếu xét nghiệm (Phụ lục 3)

- Biểu mẫu thu thập dữ liệu bệnh nhân từ ngân hàng dữ liệu của Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện (Phụ lục 6)

2.3.6 Phương pháp tiến hành

Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu về chi phí thanh toán cho bệnh nhân BHYT tại khoa khám bệnh thông qua phòng tài chính kế toán và phòng Bảo hiểm Xã hội của Bệnh viện Các số liệu sau khi được Bệnh viện cho phép tiếp cận sẽ được trích xuất vào biểu mẫu được thiết kế sẵn, nhằm kiểm soát được chất lượng số liệu

Thực hiện kỹ thuật thu thập số liệu trên các bảng kê thanh toán điều trị tại ngân hàng dữ liệu do Phòng Tài chính kế toán quản lý

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu sau thu thập được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 của Tổ chức Y tế thế giới Thuật toán sử dụng trong nghiên cứu gồm: tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm, so sánh 2 giá trị trung bình bằng T-Test, kiểm định khi bình phương Lấy độ tin cậy là 95% (p<0,05 - kết quả có ý nghĩa thống kê)

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi được Hội đồng chấm Đề cương Luận văn Thạc sỹ Y tế công cộng của Đại học Thăng Long thông qua

và phê duyệt

Nghiên cứu được sự chấp thuận của Ban lãnh đạo cho phép thực hiện lấy số liệu của Khoa Khám bệnh Bệnh viện tại Ngân hàng cơ sở dữ liệu Bảo hiểm Y tế của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng là ngân hàng dữ liệu bảo hiểm y tế ngoại trú, do đó đảm bảo đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân ngoại trú của Bệnh viện) không bị tổn hại về tinh thần và thể chất Mọi thông tin được thu thập nhằm mục đích mô tả thực trạng việc chi trả bảo hiểm y tế cho nhóm đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện

và các yếu tố liên quan, ngoài ra không có mục đích nào khác

Nghiên cứu được tiến hành đảm bảo các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối và không được cung cấp cho bên thứ ba

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học chung của người bệnh nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi người bệnh nghiên cứu

Đối tượng bệnh nhân đến khám ngoại trú tập trung nhiều nhất là nhóm tuổi trên 50 tuổi; trong đó, số lượt khám ngoại trú bảo hiểm y tế

là 45,44%; dịch vụ là 43,24% Đối tượng đến khám ngoại trú ít nhất là nhóm trẻ em dưới 6 tuổi (chiếm tỷ lệ 4,92% khám dịch vụ; 5,3% khám bảo hiểm)

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu

Nam 57%

Nữ 43%

3.2.1.3 Chi phí vật tư tiêu hao

Bảng 3.4 Chi phí bảo hiểm y tế chi trả cho vật tư tiêu hao

3.2.1.4 Tổng chi phí bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh nhân điều trị

ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2017

Bảng 3.5 Tổng chi phí bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh nhân ngoại trú

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2017

Tổng chi trong năm 2017 (𝑿̅ ± SD) đồng 20044067837,67

± 182501,90

Nhận xét:

Tổng chi phí cho các mục thuốc, dịch truyền, xét nghiệm – thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh và vật tư tiêu hao bảo hiểm y tế chi trả cho Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong năm 2017 là 20044067837,67 ± 182501,90 (đồng), trong đó, chi phí nhiều nhất được thanh toán là thuốc và dịch truyền (chiếm 49,96% tổng chi phí bảo hiểm chi trả cho Bệnh viện năm 2017), tiếp theo là vật tư tiêu hao và các xét nghiệm – thăm dò chức năng cận lâm sàng (chiếm tỷ lệ khoảng 27%),

và thấp nhất là khoản chi trả cho chẩn đoán hình ảnh (chiếm tỷ lệ 15,5% trong tổng chi phí được thanh toán năm 2017)

3.2.2 Chi phí chi trả cho từng nhóm bệnh lý

Bảng 3.6 Tổng chi phí bảo hiểm y tế chi trả cho từng nhóm bệnh lý

chuyển hóa dinh dưỡng (5) 9059834560,67 ± 1342674,55

Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ chi trả bảo hiểm y tế cho từng nhóm bệnh lý

Nhóm bệnh lý nội tiết và chuyển

Nhận xét:

Kết quả bảng 3.13 cho thấy, mức thanh toán cho nhóm bệnh lý nội tiết

và chuyển hóa dinh dưỡng chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm các bệnh lý phổ biến (chiếm tỷ lệ 45,81% mức thanh toán của bảo hiểm y tế), tiếp theo là nhóm bệnh lý hô hấp (mức thanh toán năm 2017 là 18%) Nhóm bệnh lý tuần hoàn và cơ xương khớp, mô liên kết có mức chi trả của bảo hiểm y tế khá tương đồng với 16,92% Mức chi thấp nhất của bảo hiểm y

tế trong năm 2017 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là nhóm bệnh

lý tiêu hóa với 2,35% Sự khác biệt trong phân bố tỷ lệ phần trăm chi trả của bảo hiểm y tế cho các nhóm bệnh lý khác nhau là có ý nghĩa thống

kê (p<0,01)

Bảng 3.8 Mức chi trả của bảo hiểm y tế cho hạng mục thuốc và dịch

truyền đối với các nhóm bệnh lý phổ biến

Nhận xét:

Ở mục thuốc và dịch truyền, mức chi trả cao nhất là cho nhóm bệnh

lý hệ tiêu hóa với 3004350241,66 ± 132872,34 (đồng), tiếp theo là nhóm bệnh lý nội tiết với 2403480190,99 ± 14599,00 (đồng) và hô hấp với 1802610145,89 ± 15571,90 (đồng); nhóm bệnh lý cơ xương khớp được thanh toán với mức 1602320128,09 ± 13841,13 (đồng) và thấp nhất là nhóm bệnh lý tuần hoàn được bảo hiểm y tế chi trả với mức 1201740096,67 ± 17301,05 (đồng) (p<0,001)

Bảng 3.9 Mức chi trả của bảo hiểm y tế cho hạng mục xét nghiệm – thăm dò chức năng đối với các nhóm bệnh lý phổ biến

Nhóm bệnh lý Xét nghiệm – thăm dò chức năng Nhóm bệnh lý tuần hoàn (1) 1372532000,90 ± 75274,77

Bảng 3.10 Mức chi trả của bảo hiểm y tế cho hạng mục chẩn đoán hình

ảnh đối với các nhóm bệnh lý phổ biến

Bảng 3.11 Mức chi trả của bảo hiểm y tế cho hạng mục vật tư tiêu hao

đối với các nhóm bệnh lý phổ biến

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001

3.2.3 Chi phí bảo hiểm y tế chi trả phân bổ cho từng bệnh nhân theo nhóm bệnh lý

Bảng 3.12 Mức chi phí phân bổ cho từng bệnh nhân theo bảo hiểm y tế chi trả cho từng nhóm bệnh năm 2017 với nhóm hạng mục thuốc-dịch truyền

Nhóm bệnh lý Mức chi trả trung bình cho từng bệnh nhân

𝑿̅ ± SD (đồng) Nhóm bệnh lý tuần hoàn (1) 569005,89 ± 27,76

Bảng 3.13 Mức chi phí phân bổ cho từng bệnh nhân theo bảo hiểm y tế chi trả cho từng nhóm bệnh năm 2017 với nhóm hạng mục xét nghiệm

Kết quả bảng 3.19 cho thấy mức chi trả đối với hạng mục xét nghiệm

và thăm dò chức năng đối với từng bệnh nhân ở các nhóm bệnh khác nhau

là khá tương đồng (dao động từ 300.000 đến 400.000 đồng) Tuy nhiên, sự khác biệt vẫn khá rõ trong một số nhóm bệnh lý khác nhau

Bảng 3.14 Mức chi phí phân bổ cho từng bệnh nhân theo bảo hiểm y tế chi trả cho từng nhóm bệnh năm 2017 với nhóm hạng mục chẩn đoán

Mức chi trả ở hạng mục chẩn đoán hình ảnh có sự chênh lệch rõ rệt

ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý nội tiết (mức thanh toán là 994473,13 ± 23,87 (đồng)) Các nhóm bệnh lý còn lại, mức dao động của chi trả chẩn đoán hình ảnh là khoảng 200.000 đồng Sự khác biệt giữa các nhóm bệnh lý là có ý nghĩa thống kê với p<0,001

Bảng 3.15 Mức chi phí phân bổ cho từng bệnh nhân theo bảo hiểm y tế chi trả cho từng nhóm bệnh năm 2017 với nhóm hạng mục vật tư tiêu

là 81230,89 ± 3,44 (đồng); hô hấp là 81250,11 ± 6,75 (đồng)); thấp nhất

là thuộc nhóm bệnh lý tiêu hóa và cơ xương khớp (mức thanh toán cho bệnh lý tiêu hóa là 59880,27 ± 5,90 (đồng) và cơ xương khớp là 50783,45 ± 4,89 (đồng)) Kết quả sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,001

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phần trăm bảo hiểm y tế chi trả cho từng nhóm bệnh

Nhận xét:

Biểu đồ 3.2 thể hiện tỷ lệ phần trăm bảo hiểm y tế chi trả cho từng nhóm bệnh lý đối với bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Kết quả cho thấy:

- Đối với mục thuốc và dịch truyền, mức chi trả cao nhất là cho nhóm bệnh lý hô hấp (44,96%), tiếp theo là bệnh lý cơ xương khớp (47,24%), tiêu hóa (46,42%), tuần hoàn (34,21%) và thấp nhất là nội tiết (12,0%)

- Đối với mục xét nghiệm và thăm dò chức năng, mức chi trả cao nhất là cho nhóm bệnh lý tuần hoàn với 39,07%; tiếp theo là nhóm bệnh

lý tiêu hóa với 33,93%; bệnh lý hô hấp với 27,39%; bệnh lý cơ xương khớp với 25,9%; thấp nhất là nhóm bệnh lý nội tiết với 2,7%

- Đối với mục chẩn đoán hình ảnh, mức chi trả cao nhất là cho nhóm bệnh lý tuần hoàn với 18,59%; tiếp theo là nhóm bệnh lý hô hấp với 15,52%; nhóm bệnh lý cơ xương khớp với 14,67%; tiêu hóa với 13,45%; nhóm bệnh lý nội tiết thấp nhất với 7%

Tỷ lệ %