Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn thành phố hồ chí minh

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI THỊ THU THỦY PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II, HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2015 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI THỊ THU THỦY PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II, HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12 Ngƣời hƣớng dẫn: Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng HÀ NỘI, NĂM 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài này, trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này. Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội. Tập thể các Thầy, cô giáo, cán bộ Phòng sau Đại học, Bộ môn Quản lý kinh tế Dược và các Bộ môn, các Phòng, ban của Trưởng Đại học Dược Hà Nội đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại Trường. Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh. Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ giám định Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, các bạn đồng nghiệp và những người thân đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có thêm quyết tâm, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành đề tại này. Bùi Thị Thu Thủy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1-3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3-28 1. Đại cương về BHYT ..................................................................................... 3-12 1.1.1. Nguồn gốc của BHXH và BHYT ................................................................. 3-4 1.1.2. Khái niệm Bảo hiểm, Bảo hiểm Y tế, vai trò và ý nghĩa ............................. 4-7 1.1.2.1. Khái niệm Bảo hiểm, vai trò và ý nghĩa .................................................. 4-5 1.1.2.2. Khái niệm Bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa ........................................... 5-7 1.1.3. Khái niệm thanh toán, xuất toán, bội chi và kết dư ......................................... 7 1.1.3.1. Khái niệm thanh toán .................................................................................. 7 1.1.3.2. Khái niệm xuất toán .................................................................................... 7 1.1.3.3. Khái niệm bội chi........................................................................................ 7 1.1.3.4. Khái niệm kết dư......................................................................................... 7 1.1.4. Các loại hình BHYT ..................................................................................... 7-9 1.1.5. Nguyên tắc Bảo hiểm y tế xã hội ................................................................ 9-10 1.1.6. Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT ...................................... 10-12 1.2. Quan điểm của Đảng và Nhà nước về chính sách BHYT ........................ 12-14 1.3. Quá trình hình thành và phát triển BHYT tại Việt Nam .......................... 14-16 1.4. Bảo hiểm Y tế tại một số quốc gia trên thế giới ....................................... 16-22 1.5. Quy trình Giám định BHYT ..................................................................... 21-22 1.6. Giám định, thanh toán và quản lý chi phí thuốc BHYT ........................... 22-28 1.6.1. Phạm vi thanh toán chi phí thuốc và các văn bản hướng dẫn ................... 22-24 1.6.2. Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB ...................................... 24 1.6.3. Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB thuộc phạm vi thanh toán BHYT .................................................................................................................. 24-27 1.6.4. Giám định chi phí thuốc sử dụng tại cơ sở KCB ...................................... 27-28 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 29-30 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 29 - Phương pháp mô tả hồi cứu ................................................................................... 29 - Nội dung nghiên cứu ......................................................................................... 29-30 - Phương pháp thu thập dữ liệu ................................................................................ 30 - Phân tích xử lý số liệu ............................................................................................ 30 - Trình bày kết quả nghiên cứu ................................................................................ 30 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 31-43 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 44-46 Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ....................................................... 46-49 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 46-48 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 48-49 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT CHỮ VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ 1 ASXH An sinh xã hội 2 BHYT Bảo hiểm y tế 3 BHXH Bảo hiểm xã hội 4 BQ Bình quân 5 CĐHA Chẩn đoán hình ảnh 6 CP Chính phủ 7 CSYT Chăm sóc y tế 8 CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu DRG 9 (diagnosis related Nhóm chẩn đoán groups) 10 DVKT Dịch vụ kỹ thuật 11 FFS (fee for services) Phí dịch vụ 12 HSSV Học sinh sinh viên 13 HTMS Hưu trí mất sức 14 KCB Khám chữa bệnh 15 LĐTB&XH 16 NĐ Nghị định 17 NSNN Ngân sách nhà nước Lao động Thương binh & Xã hội 18 NN Người nghèo 19 SL Số lượng 20 TL Tỷ lệ 21 TTLT Thông tư liên tịch 22 TW Trung ương 23 UBND Ủy ban nhân dân 24 ƯĐXH Ưu đãi xã hội 25 SYT Sở Y tế 26 TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh 27 CP Chính phủ 28 BH Bảo hiểm 29 KCB Khám chữa bệnh 30 BV Bệnh viện 31 CTCH Chấn thương chỉnh hình 32 GTVT Giao thông vận tải 33 QDMĐ Quân dân miền đông 34 YHCT Y học cổ truyền 35 ĐKKV Đa khoa khu vực DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU STT TÊN BẢNG 1 Bảng 1.1. Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại 2 Bảng 1.2. Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gia trên thế giới 3 Bảng 1.3. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước 4 Bảng 3.1. Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng II năm 2013 5 Bảng 3.2. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng II năm 2013 6 Bảng 3.3. Lý do bệnh viện Giao Thông Vận Tải bị BHXH xuất toán 7 Bảng 3.4. Lý do bệnh viện Tai Mũi Họng bị BHXH xuất toán 8 Bảng 3.5. Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng III năm 2013 9 Bảng 3.6. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng III năm 2013 10 Bảng 3.7. Lý do bệnh viện huyện Nhà Bè bị BHXH xuất toán 11 Bảng 3.8. Lý do bệnh viện quận Thủ Đức bị BHXH xuất toán ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong BHYT là hình thức hay cơ chế được quỹ BHYT áp dụng để chi trả cho người tham gia BHYT hay cho các cơ sở y tế thực hiện việc cung ứng các dịch vụ y tế theo phạm vi quyền lợi cho người bệnh BHYT [2]. Để chi trả chi phí KCB của người tham gia BHYT, về nguyên tắc, quỹ BHYT có thể áp dụng hình thức thanh toán trực tiếp với người bệnh BHYT hoặc thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh thông qua hợp đồng giữa quỹ BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh [2]. Có nhiều phương thức khác nhau để thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ y tế tùy theo loại hình cơ sở (Bác sĩ gia đình, Phòng khám, Bệnh viện…) và theo tính chất KCB. Mỗi phương thức có thể tạo nên những tác động khác nhau đối với hành vi của người cung ứng dịch vụ (cơ sở KCB) cũng như người chi trả (quỹ BHYT) [2]. Thanh toán chi phí cho cơ sở y tế là một nội dung trọng tâm của BHYT nhưng rất phức tạp vì sự đa dạng với những tác động khác nhau của các phương thức. Những năm 30-40 ở Mỹ thanh toán theo chi phí thuốc của các bệnh viện, nếu mức phí tăng thì mức thanh toán cũng tăng theo và phải nâng mức đóng bảo hiểm theo, không quan tâm đến chất lượng, hiệu quả của phương thức thanh toán. Tuy nhiên, chi phí bệnh viện ngày càng gia tăng nhanh chóng, trong khi không thể tăng phí BHYT liên tục [2]. Phương thức thanh toán là một trong chức năng quan trọng của BHYT, gồm; thu phí, quản lý, điều tiết quỹ và đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người bệnh BHYT, và không chỉ đơn thuần là thanh toán chi phí mà còn tác động đến chất lượng dịch vụ y tế được cung ứng thế nào. Các bệnh viện cần có kinh phí để đảm bảo cung cấp 1 dịch vụ cơ bản, cũng như các chi tiêu cần thiết khác, để đảm bảo cấp cứu, phát triễn kỹ thuật, phục vụ các đối tượng người bệnh, kể cả những người không có khả năng chi trả. Tuy nhiên, mức thanh toán của quỹ BHYT phải được xác định dựa trên cơ cấu giá dịch vụ, đảm bảo chi phí hoạt động hay cả chi phí đầu tư, khấu hao tài sản; chi phí cho ngoại trú hay nội trú, chi phí cho cả yếu tố đào tạo hay chỉ cho chi phí cung cấp dịch vụ… [2] Trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân nói chung và tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói riêng, thuốc chữa bệnh có một vai trò hết sức quan trọng. Cũng như nhiều nước đang phát triển, chi phí cho thuốc chữa bệnh tại Việt Nam luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế, chiếm khoảng 60% tổng số tiền chi trả khám, chữa bệnh BHYT [1], [2]. Bệnh viện và BHXH có một mối quan hệ không thể tách rời nhau được. Bệnh viện là nơi được Nhà nước giao cho công việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân còn BHXH là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước góp phần bảo đảm ổn định đời sống cho người lao động ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội, thúc đẩy sự nghiệp xây dựng đất nước, bảo vệ tổ quốc [3, [5]. Tính thiết yếu của việc thực hiện đề tài: Tìm ra giải pháp để công tác quản lý sử dụng thuốc trong khám, chữa bệnh BHYT là vấn đề rất được quan tâm của bệnh viện và của ngành Y tế. Trong công tác thanh toán tiền thuốc BHYT còn một số vấn đề cần được khắc phục. Nguyên nhân cơ bản của tình trạng trên là do còn thiếu một chính sách đồng bộ trong quản lý thuốc, sử dụng và chi trả tiền thuốc BHYT, đòi hỏi phải sớm được khắc phục, hoàn thiện. Nhưng vấn đề đang được đặt ra là: + Việc thanh toán tiền thuốc của BHXH đối với thuốc BHYT được thực hiện như thế nào? + Kết quả thanh xuất toán ra sao, lý do mà BHXH lại xuất toán tiền thuốc của BV? 2 Do đó, đề tài “Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm Y tế chi trả cho các bệnh viện Hạng II, Hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM” được thực hiện với mục tiêu sau: 1. Phân tích kết quả thanh, xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM năm 2013. 2. Tìm hiểu nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM năm 2013. Để từ đó có một số giải pháp cho việc hạn chế tỷ lệ xuất toán. Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. Nguồn gốc của Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm Y tế: Trong sinh hoạt, lao động, kinh doanh và sản xuất, con người thường gặp phải những khó khăn, thách thức và những bất trắc có thể xảy ra làm tổn thất tài sản, ảnh hướng tới sức khỏe thậm chí cả tính mạng. Để chia sẻ và giảm thiểu những rủi ro này đã xuất hiện những hình thức tương trợ, một dạng sơ khai của bảo hiểm [1]. Trước công nguyên, ở Ai Cập những người thợ đẽo đá đã biết thành lập “Quỹ tương trợ” để giúp nạn nhân trong các vụ tai nạn; năm 1182 ở miền Bắc Italy, bản hợp đồng bảo hiểm hàng hóa vận chuyển bằng đường biển đầu tiên đã được ký kết và thực hiện; năm 1424 tại Genes, công ty Bảo hiểm vận tải đường biển và đường bộ đầu tiên trên thế giới được thành lập; năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành các hoạt động bảo hiểm và đặc biệt đến năm 1666 hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn ra đời do nhu cầu bảo hiểm trở nên cấn thiết hơn đối với mọi người sau vụ hỏa hoạn lớn ở London. Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở 3 Mỹ và đến năm 1846, công ty bảo hiểm chuyên nghiệp đầu tiên trên thế giới được thành lập ở Đức [1]. Thế kỷ XIX đánh dấu sự ra đời hàng loạt công ty bảo hiểm ở các nước tư bản phát triễn như Anh, Pháp, Mỹ, Đức. Các loại hình bảo hiểm cũng được mở rộng do sự xuất hiện của hiều loại rủi ro, tai nạn thảm khốc của thời đại như tai nạn máy bay, xe cơ giới, tàu biển [1]. Tại Việt Nam, Bảo hiểm xã hội đã có mầm móng dưới thời phong kiến Pháp thuộc. Sau Cách mạng Tháng tám năm 1945, Chính phủ nước Việt Nam dân chủ cộng hòa đã ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thực hiện Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí. Đến tháng 1 năm 1965 bảo hiểm thương mại Việt Nam chính thức đi vào hoạt động [1]. Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của xã hội loài người. Do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro mà con người cần đến hoạt động bảo hiểm để được cộng đồng giúp đỡ, chia sẽ nhằm giảm thiểu và khắc phục hậu quả của các rủi ro [1]. 1.1.2. Khái niệm về bảo hiểm, bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa 1.1.2.1. Khái niệm về bảo hiểm Theo chuyên gia Pháp: “Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê” [2]. Khái niệm chung nhất về hoat động bảo hiểm: “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm” [1]. 4 1.1.2.2. Vai trò và ý nghĩa của bảo hiểm Bảo hiểm là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh doanh. Nó mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn vị tham gia bảo hiểm, thể hiện trên các mặt: Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) được trợ cấp, bồi thường những thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm. Nhờ đó họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất kinh doanh [1]. - Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, do rủi ro của họ đã được chia sẽ. Mọi tổ chức, cá nhân cảm thấy yên tâm hơn trong công việc và cuộc sống. Do đó bảo hiểm thể hiện tính cộng đồng tương trợ, nhân văn sâu sắc [1]. - Bảo hiểm thúc đẩy các hoạt động tiết kiệm, tâp trung vốn, góp phần đáp ứng về vốn trong xã hội. Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm sẽ được các nhà bảo hiểm đưa vào thị trường tài chính thông qua các hoạt động đầu tư, góp vốn, cho vay để nâng cao hiệu quả sử dụng vốn trong nền kinh tế [1]. - Bảo hiểm thúc đẩy phát triễn kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái bảo hiểm, góp vốn vào sự đảm bảo hệ thống an sinh xã hội [1]. Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi thành viên trong xã hội, cùng chia sẽ rủi ro và liên kết gắn bó mọi người với nhau vì lợi ích chung của cả cộng đồng. Bảo hiểm với nguyên tắc “số đông bù sồ ít’’ cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội và nhân văn sâu sắc của xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên [1]. 1.1.2.3. Khái niệm BHYT Phần lớn các nước trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khỏe cho nhân dân là một nhiệm vụ quan trọng và là một phần của hệ thống các chính sách an sinh xã hội. Hàng năm các chính phủ đều dành một phần Ngân sách cho lĩnh vực Y tế (từ 3-4% GDP ở các nước đang phát triển và 8-10% GDP ở các nước phát triển) [1]. 5 Đối với mỗi cá nhân, ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no và hạnh phúc. Tuy nhiên những rủi ro như ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không loại trừ ai và không đoán biết trước được, gây ra các khó khăn về kinh tế cho bản thân họ và gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp, người già, trẻ em, người có bệnh hiểm nghèo [1]. Để đảm bảo có được nguồn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc chăm sóc sức khỏe nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tham gia bảo hiểm y tế cũng chính là một giải pháp tích cực, an toàn nhất cho mỗi người khi không may gặp rủi ro, tai nạn, đau ốm, bệnh tật [1]. Lịch sử hình thành và phát triễn của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu BHYT đã có một vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, là một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia. BHYT được coi là một công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế [1]. BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia BHYT để hình thành quỹ BHYT và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau [2]. Theo Luật BHYT năm 2008: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Đây là loại hình BHYT xã hội [2]. 1.1.2.4. Vai trò của BHYT thể hiện ở các điểm sau: - Thứ nhất: Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật [1]. 6 - Thứ hai: Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẽ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ y tế [1]. - Thứ ba: BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe [1]. - Thứ tư: BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người [1]. - Thứ năm: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội [1]. 1.1.3. Khái niệm thanh toán, xuất toán, bội chi và kết dư 1.1.3.1 Thanh toán đơn giản là thuật ngữ ngắn gọn mô tả việc chuyển giao các phương tiện tài chính từ một bên sang một bên khác. Tiền là phương tiện thực hiện trao đổi hàng hóa, đồng thời là việc kết thúc quá trình trao đổi. Lúc này tiền thực hiện chức năng phương tiện thanh toán. Sự vận động của tiền tệ có thể tách rời hay độc lập tương đối với sự vận động của hàng hoá [18]. 1.1.3.2. Xuất toán là loại bỏ những khoản chi tiêu sai chế độ, sai mục đích ra khỏi báo cáo quyết toán[18]. 1.1.3.3. Bội chi là tình trạng khi tổng chi tiêu cả ngân sách vượt quá các khoản thu “không mang tính hoàn trả” của ngân sách [18]. 1.1.3.4. Kết dư là số chênh lệch giữa tổng số thu ngân sách lớn hơn tổng số chi ngân sách. Chi ngân sách bao gồm cả các khoản chi chuyển nguồn ngân sách sang năm sau [18]. 1.1.4. Các loại hình BHYT Ở một số quốc gia, tồn tại nhiều loại BHYT. BHYT do cơ quan BHYT Nhà nước đảm nhiệm (BHYT xã hội), BHYT tư nhân (BHYT thương mại) [1], [2]. Các công ty Bảo hiểm y tế tư nhân có thể cung cấp các nghiệp vụ bảo hiểm y tế cho các đối tượng không thuộc diện bao phủ của BHYT nhà nước, những nghiệp 7 vụ không được BHYT Nhà nước cung cấp, hoặc cho những người có thu nhập cao muốn có các đảm bảo y tế bổ sung, để có thể KCB ở những trung tâm y tế cao cấp, đôi khi là trung tâm y tế nước ngoài [1]. Tại các nước Bắc Âu, rủi ro bệnh tật được đảm bảo bởi Nhà nước là rất lớn, nên nhu cầu BHYT tư nhân là rất ít. Tại Hoa Kỳ, BHYT là một nghiệp vụ quan trọng của ngành thương mại bảo hiểm, mặc dù các chương trình BHYT Nhà nước, nhất là chương trình Medicare, đã đảm bảo cho khoảng 55% dân chúng có BHYT [1]. Tại Đức, tất cả những người làm công ăn lương và những người làm việc tự do có quyền lựa chọn BHYT do một công ty BHYT tư nhân hoặc tham gia một quỹ BHYT do Nhà nước tổ chức [1]. Tại Việt Nam, ngoài BHYT bắt buộc còn có BHYT tự nguyện và BHYT bổ sung cho những người có nhu cầu, do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện. Công ty Bảo Việt cung cấp loại hình bảo hiểm tai nạn con người (bao gồm cả bảo hiểm toàn diện cho học sinh, sinh viên) trong đó có bảo hiểm rủi ro về sức khỏe. Công ty Bảo Minh cung cấp sản phẩm bảo hiểm bệnh tật và các bảo hiểm sức khỏe khác [1]. Ở mọi xã hội, mọi quốc gia, BHYT luôn được coi là một chính sách quan trọng trong hệ thống chính sách an sinh xã hội đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân, kể cả người nghèo, người có thu nhập thấp đều được chăm sóc. Do đó BHYT còn được gọi là Bảo hiểm y tế xã hội ra đời [1]. Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại hình Bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thương mại [1]. BHYT nhiều nước trên thế giới đã phải quan tâm tới việc tìm những giải pháp để hạn chế và ngăn chặn bùng nổ về chi phí y tế, đảm bảo không cho sự tăng 8 trưởng của chi phí y tế cao hơn sự tăng trưởng của thu nhập quốc dân, đồng thời quan tâm nhiều đến chất lượng y tế mà người dân được hưởng [1]. Bảng 1.1. Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại [1], [2] BHYT xã hội Mức phí BHYT thương mại Theo khả năng đóng góp của Theo nguy cơ rủi ro ốm đau cá nhân (đóng góp theo thu của người hoặc nhóm người nhập, không phụ thuộc vào tham gia bảo hiểm tình trạng sức khỏe) Mức hưởng Theo nhu cầu chi phí khám Theo số tiền mà cá nhân đã chữa bệnh thực tế, không phụ đóng (đóng nhiều hưởng nhiều, Vai trò của Nhà thuộc mức đóng đóng ít hưởng ít) Có sự bảo trợ của nhà nước Thường không có sự hổ trợ tài nước chính của Nhà nước Hình thức tham gia Bắt buộc Tự nguyện Mục tiêu hoạt động Vì chính sách an sinh xã hội, Kinh doanh, hoạt động vì mục không kinh doanh, không hoạt đích lợi nhuận động vì lợi nhuận 1.1.5. Nguyên tắc BHYT xã hội BHYT được thực hiện trên 4 nguyên tắc cơ bản [2]: - Bảo đảm chia sẽ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. - Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp (đối với đối tượng hưởng lương, trợ cấp) và pham vi lương cơ sở (đối với đối tượng không có lương). - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. 9 - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Tùy chính sách BHYT của mỗi quốc gia: Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất tại 1 quỹ hoặc nhiều quỹ BHYT. Ở Nhật có khoảng trên 2000 quỹ BHYT; Ở Đức có trên 200 quỹ BHYT; Ở Thái Lan có 3 quỹ BHYT; Tại Việt Nam theo mô hình đơn quỹ, được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và được Nhà nước bảo hộ [2]. 1.1.6. Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT Mối quan hệ này được biểu diễn ở hình 1.1.Trong thị trường BHYT, nguyên tắc thanh toán tay ba được thực hiện là chủ yếu. Theo đó người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trường hợp đồng chi trả). Quỹ BHYT đóng vai trò người mua và thanh toán, quyết toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng được hai bên thỏa thuận. Cả ba chủ thể với chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ rất chặt chẽ và khăng khít trong chu trình BHYT [2]. 10 Chi tiêu bằng tiền túi Người sử dụng dịch vụ CSSK Dịch vụ y tế (BN BHYT) Người cung cấp dịch vụ CSSK (Cơ sở KCB) CP/cơ quan chuyên ngành Người mua dịch vụ CSSK (BHYT) Hình 1.1. Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT Người tham gia BHYT: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định của cơ quan BHYT và được hưởng các quyền lợi KCB theo quy định của quỹ BHYT [1]. Cơ quan BHYT: Thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác định phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm đồng thời đảm bảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm. Để có thể đảm bảo cung cấp các dịch vụ y tế cho các thành viên, cơ quan BHYT có thể tự hình thành một hệ thống các cơ sở KCB một mình (cung cấp trực tiếp) hay dựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế của một hệ thống quản lý khác (cung cấp gián tiếp) [1]. 11 Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế: Là các cơ sở KCB, bao gồm từ các phòng mạch của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau…Các cơ sở KCB thực hiện việc cung cấp các dịch vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi họ đến KCB [1]. Ba chủ thể này có mối hệ quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên. Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì dẫn đến nhiều nguy cơ [1]. Hiện nay, trên thế giới chưa có mô hình phương thức chi trả BHYT nào là hoàn hảo.Việc lựa chọn phương thức chi trả nào phụ thuộc vào hoàn cảnh mỗi nước. Mỗi phương thức có những ưu nhược điểm khác nhau về chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khả năng bảo tồn hay khả năng khống chế chi phí hợp lý và chi phí quản lý hay chi phí hành chính [1]. 1.2. QUAN ĐIỀM CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƯỚC VỀ CHÍNH SÁCH BHYT Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT từng bước được hoàn thiện phù hợp với việc phát triễn kinh tế - xã hội của đất nước; số người tham gia BHYT tăng qua các năm; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng. Quỹ BHYT bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết dư. Hệ thống tổ chức BHXH Việt Nam được hình thành và phát triễn, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ, chính sách BHYT [2]. Tuy nhiên, công tác BHYT còn một số hạn chế.Số người tham gia BHYT mới đạt gần 70% số dân. Quản lý Nhà nước về BHYT chưa đáp ứng yêu cầu; việc tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách còn có thiếu sót. Tình trạng doanh nghiệp 12 nợ và trốn đóng BHYT diễn ra khá phổ biến tại nhiều nơi. Quỹ BHYT luôn tiềm ẩn nguy cơ thâm hụt; việc KCB theo BYT chưa đáp ứng nhu cầu. Thái độ phục vụ của một số cán bộ y tế và một số thủ tục hành chính trong KCB còn gây bức xúc cho người bệnh; năng lực và trách nhiệm của một số cán bộ giám định y tế còn yếu [2]. Nguyên nhân của những hạn chế, yếu kém trên chủ yếu là do nhiều cấp ủy đảng, chính quyền chưa thật sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo việc thực hiện các chính sách, chế độ BHYT. Sự phối hợp giữa các cơ quan quản lý Nhà nước và cơ quan BHXH ở địa phương trong việc thực hiện chế độ BHYT chưa chặt chẽ. Thanh tra, kiểm tra việc việc thực hiện pháp lệnh BHYT còn yếu kém, chưa chủ động tiếp cận với người dân đang và sẽ tham gia BHYT. Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp lệnh về BHYT chưa được quan tâm đúng mức, hiệu quả cao [2]. Trước tình hình trên, ngày 22/11/2012, Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020, trong đó Đảng ta nêu rõ quan điểm về BHYT như sau [2]: - BHYT là một trong hai chính sách quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, đảm bảo ổn định chính trị - xã hội và phát triễn kinh tế - xã hội. - Mở rộng và hoàn thiện chế độ, chính sách BHYT để có bước đi, lộ trình phù hợp với phát triễn kinh tế - xã hội của đất nước. Phát triển hệ thống BHYT đồng bộ với phát triển các dịch vụ xã hội, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu của nhân dân; tạo điều kiện thuận lợi cho mọi người tham gia và thụ hưởng các chế độ BHYT. - BHYT phải tuân theo nguyên tắc có đóng, có hưởng, quyền lợi tương ứng với nghĩa vụ, có sự chia sẽ giữa các thành viên, bảo đảm công bằng và bền vững của hệ thống BHYT. 13 - Thực hiện tốt các chế độ, chính sách BHYT là trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội, doanh nghiệp và của mỗi người dân. 1.3. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỄN BHYT TẠI VIỆT NAM Trên con đường phát triển của đất nước, nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe của nhân dân là rất quan trọng. Vì vậy, BHYT không những là chủ trương đúng đắng của Đảng và Nhà nước mà còn là sự lựa chọn của nhân dân. BHYT Việt Nam ra đời xuất phát từ yêu cầu của đời sống kinh tế - xã hội hiện đại phát triển, nó đã tác động một cách tích cực đến các lĩnh vực khác của đời sống kinh tế - xã hội, góp phần đảm bảo an sinh xã hội. BHYT được coi là một công cụ để thực hiện bảo đảm công bằng xã hội trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của toàn dân [2]. Sau thời kỳ xóa bỏ chế độ bao cấp, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Quyết định số 45-HĐBT ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân. Trong thời gian này, Việt Nam bắt đầu thí điểm thực hiện BHYT tại 4 tỉnh, thành phố là Hải Phòng, Vĩnh Phú (hiện nay là Vĩnh Phúc và Phú Thọ), Quảng Trị, Bến Tre, đại diện cho các khu vực: miền Bắc, miền Trung Du Bắc Bộ, miền Trung và Miền Nam [2]. Sau 3 năm thí điểm thực hiện BHYT, ngày 15/8/1992, chính sách BHYT đầu tiên Việt Nam ra đời, đánh dấu bằng nghị định 229-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ban hành kèm theo Điều lệ BHYT. Chính sách BHYT mới ban hành đã khẳng định, nguyên tắc của BHYT do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội, để tăng cường chất lượng trong KCB. BHYT đã trải qua 4 giai đoạn [2]: - Giai đoạn 1992 – 1998: Nghị định số 299-HĐBT ban hành Điều lệ BHYT Tổ chức hệ thống: BHYT Việt Nam trực thuộc BYT, BHYT các tỉnh trực thuộc Sở Y tế; Quỹ BHYT do BHYT địa phương quản lý. Giám sát việc hoạt động 14 BHYT là Hội đồng quản trị tại địa phương, bao gồm đại diện ngành Y tê, Tài chính, Lao động; đại diện đơn vị sử dụng người lao động [2]. - Giai đoạn 1998 – 2005: Nghị định 58/1998/NĐ-CP ban hành Điều lệ BHYT. Ngày 13/8/1998, sau 6 năm triển khai thực hiện, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/1998/CP quy định Điều lệ BHYT. Quy định mới đã sửa đổi, bổ sung một số quy định để phù hợp với tình hình thực tế khi số người tham gia BHYT cao hơn, yêu cầu kiểm soát chi phí chặt chẽ hơn [2]. Điều lệ BHYT mới ban hành một lần nữa lại khẳng định, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân dùng để thanh toán chi phí KCB cho mọi người có thẻ BHYT khi ốm đau [2]. - Giai đoạn 2005 – 2009: Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ BHYT. Thực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới sau khi Thủ tướng Chính phủ phê duyệt chương trình tổng thể cải cách hành chính Nhà nước giai đoạn 2001 – 2010; Nhằm phục vụ và đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho người tham gia BHXH và BHYT (bao gồm bắt buộc và tự nguyện) và tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng người lao động đóng BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật; Đồng thời phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả hệ thống BHXH và BHYT. Ngày 24/01/2002: Hệ thống BHYT Việt Nam đã sát nhập cào hệ thống BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/2002/QĐTTg của Thủ tướng Chính phủ. Quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH, quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam [2]. 15 Ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT trên cơ sở kế thừa Nghị định 58 có sửa đổi, bổ sung, một số điều quy định để phù hợp với cơ cấu tổ chức của hệ thống BHXH và tình hình phát triển của xã hội [2]. - Giai đoạn 2009 - 2014: Luật BHYT. Qua 17 năm thực hiện, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, BHYT ngày càng trở thành nhu cầu khách quan trong xã hội. Để thực hiện mục tiêu tiến tới lộ trình BHYT toàn dân, ngày 14/11/2008, Luật BHYT ra đời, quy định về chế độ, chính sách BHYT [2]. Luật BHYT là văn bản có giá trị pháp lý cao nhất quy định về BHYT nhằm đáp ứng yêu cầu khách quan của quá trình phát triển kinh tế thị trường theo định hướng XHCN và bước đi quan trọng tạo tiền đề tiến tới BHYT toàn dân tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện chính sách y tế công bằng, hiệu quả và phát triễn [2], [4]. 1.4. BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI 1.4.1. Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa liên bang Đức Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách BHYT lâu đời trên 100 năm, là nước đầu tiên trên thế giới ban hành Luật Bảo hiểm y tế vào năm 1883, áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng gồm: Công dân, cán bộ công chức nhà nước, người hường trợ cấp thất nghiệp, nông dân, nghệ sĩ, phòng viên báo chí, người lao động làm nghề thủ công, sinh viên, người hưu trí [1]. - Hiên nay Đức đang áp dụng chính sách BHYT toàn dân. Có tổng cộng 1152 quỹ BHYT trên toàn quốc, các quỹ này hoạt động độc lập và tự cân đối thu chi, quỹ được tổ chức theo địa bàn dân cư hay nhóm nghề nghiệp, các quỹ này thanh toán cho bệnh viện thỏa thuận theo hợp đồng riêng [1]. 16 - Mức đóng BHYT ở Đức là 13,2% tổng thu nhập, Chính phủ cho triển khai BHYT với phương thức “cùng chi trả” cho người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế [1]. - Người có thẻ BHYT chỉ phải chi trả 10% giá trị đơn thuốc được cấp, còn khi điều trị nội trú trong bệnh viện, người bệnh chỉ phải chi trả 11 danh mục mỗi ngày, chi phí còn lại sẽ do quỹ BHYT thanh toán [1]. Hiện nay Đức đã loại bỏ phương thức chi trả theo bảng giá dịch vụ và áp dụng phương thức thanh toán như: Khoán quỹ ngoại trú cho hội đồng bác sĩ ngoại trú, thanh toán theo giá ngày giường bệnh bình quân và tiến tới thanh toán rộng rãi theo nhóm chẩn đoán [1]. 1.4.2. Bảo hiểm y tế Mỹ Mỹ là nước duy nhất trên thế giới mà chính sách BHYT dựa chủ yếu trên BHYT thương mại. Chính phủ chỉ tổ chức và quản lý các quỹ “KCB cho người nghèo” (Medicaid) và “chương trình KCB cho người già” (Medicare), hai chương trình này được cung cấp ngân sách hoạt động từ Chính phủ [1]. Luật bảo hiểm y tế của Mỹ bắt buộc người lao động phải tham gia BHYT [1]. Mỹ là một trong số quốc gia có chi phí y tế rất cao, trung bình khoảng 3600 USD/ năm cho mỗi người dân. Để khống chế và quản lý chi phí y tế, BHYT ở Mỹ áp dụng phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán. Sự quản lý và giám sát BHYT ở Mỹ tương đối chặt chẽ [1]. 1.4.3. Bảo hiểm y tế Cộng hòa Pháp Cộng hòa Pháp là một trong nhiều nước phát triển ở Châu Âu đã thực hiện BHYT toàn dân. Hệ thống BHYT Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ thưc hiện BHYT cho người lao động trong ngành công nghiệp và thương mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới BHYT toàn dân, quá trình ấy kéo dài trên 30 17 năm. Hệ thống BHYT của Pháp được xem là một trong những hệ thống BHYT tốt nhất trên thế giới bao gồm nhiều quỹ dành cho các đối tượng khác nhau [1]. Quỹ BHYT lớn nhất của Pháp là “Quỹ bảo hiểm bệnh tật quốc gia của người làm công ăn lương”, quỹ này bao phủ 80% dân số. Nông dân, công nhân nông nghiệp, nhân viên quản lý trong nông nghiệp và người ăn theo tham gia hai quỹ BHYT do tổ chức “Tương hỗ xã hội nông nghiệp” quản lý và thực hiện. Người lao động tự do thuộc diện quản lý của một quỹ riêng, những công dân còn lại gồm thợ mỏ, công chứng viên, nhân viên văn phòng, văn nghệ sỹ tham gia một trong chín chương trình BHYT nhỏ, do những tổ chức BHYT nhỏ, nhưng tồn tại nhiều thập kỹ, quản lý và thực hiện [1]. 1.4.4. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản Nhật Bản thực hiện luật BHYT bắt buộc từ năm 1922. Sau chiến tranh thế giới thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ Nhật Bản được thành lập, khuyến cáo Chính phủ Nhật thực hiện chính sách BHYT toàn dân [1]. Tại Nhật có hai quỹ BHYT chính là: quỹ BHYT quốc gia (National health insurance) dành cho người lao động tự do, và quỹ BHYT dành cho người lao động làm công ăn lương với khoảng 61 triệu thành viên. Ngoài ra, còn có quỹ BHYT dành riêng cho người trên 70 tuổi, thủy thủ, giáo viên trường tư thục, công chức nhà nước. Văn phòng BHYT của Bộ Y tế và phúc lợi quản lý cả hai chương trình trên [1]. 1.4.5. Bảo hiểm y tế Hàn Quốc Hàn Quốc là quốc gia có mô hình BHYT tương đối giống Viêt Nam.Từ năm 1998 trở về trước, quỹ BHYT được tổ chức phân tán, bao gồm nhiều quỹ BHYT dành cho từng doanh nghiệp lớn, quỹ BHYT dành cho giáo viên, cho công chức, hàng hải, quỹ BHYT trên địa bàn cho người về hưu và người lao động tư do, quỹ BHYT cho nông dân [1]. 18 Đầu tháng 10/1998 Hàn Quốc thống nhất tất cả các quỹ BHYT thành một quỹ quốc gia trên toàn quốc. Cục BHYT Quốc gia Hàn Quốc quản lý toàn bộ các quỹ BHYT này. Năm 1977, Hàn Quốc ban hành Luật BHYT bắt buộc toàn dân và vào năm 1989, tức là 12 năm, gần 100% người Hàn Quốc tham gia BHYT [1]. Tổng chi phí cho Y tế năm 1996 là 27 tỷ USD, chiếm 5,89% GDP, thấp hơn so với các nước công nghiệp phát triễn. Nhưng quỹ BHYT vẫn lâm vào tình trạng bội chi trong những năm giữa thập kỷ 90 [1]. Vì vậy, từ năm 1997, Hàn Quốc đã chuyển đổi phương thức thanh toán theo phí dich vụ sang phương thức thanh toán theo chẩn đoán [1]. 1.4.6. Bảo hiểm y tế Thái Lan Thái Lan bắt đầu thực hiện BHYT bắt buộc vào cuối thập kỷ 80 cho người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân [1]. Năm 1997 Thái Lan công bố chiến lược BHYT toàn dân khi thu nhập bình quân đầu người vượt qua con số 2000 USD/ người/ năm. Thái Lan đặc biệt thành công trong phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định xuất và đang tích cực triển khai phương thức thanh toán theo chẩn đoán [1]. Hiện tại, Chính phủ Thái Lan đang thực hiện chương trình BHYT toàn diện (gọi tắt là chương trình 30 bath). Theo đó, trừ những người lao động làm việc trong các doanh nghiệp đã tham gia BHYT bắt buộc do BHXH Thái Lan (SSO) quản lý ; cán bộ, công chức cùng người ăn theo của họ do quỹ CSMBS chi trả, Chính phủ Thái Lan lập một quỹ khám chữa bệnh do Văn phòng BHYT quốc gia quản lý để chi trả chi phí KCB cho số dân còn lại [1]. 19 Bảng 1.2. Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gia trên thế giới Tên Tổ chức BHYT nước Đức Anh Hệ thống các quỹ BHYT riêng biệt, tổng cộng có 1152 quỹ BHYT thông qua NHS-National Health Service Cơ quan quản lý Bộ Y tế liên bang Bộ Y tế Quỹ Mecicaid, Medicare Bộ Y tế Quỹ BHYT tư nhân Hoạt động độc lập Quỹ CNAMTS, MSA, CANAM Bộ các vấn đề xã hội 9 quỹ nhỏ khác Bộ tài chính Mỹ Pháp Quỹ BHYT quốc gia, quỹ BHYT Nhật Bản dành cho người lao động, các quỹ Bộ Y tế và phúc lợi khác Hàn Quốc Quỹ BHYT quốc gia Cục BHYT quốc gia Quỹ BHYT dành cho công chức nhà nước và người ăn theo Bộ tài chính (CSMBS) Thái Lan Quỹ BHYT dành cho người lao BHXH Thái Lan động trong các doanh nghiệp (SSO) Quỹ BHYT người nghèo, lao động Văn phòng BHYT tự do (30 bath) quốc gia Bộ Y tế 20 Qua một số mô hình tổ chức quỹ bảo hiểm của một số quốc gia, cho thấy giai đoạn đầu các nước đều tổ chức quỹ BHYT riêng cho từng nhóm đối tượng cụ thể dễ thực hiện và quản lý trước, sau đó mới mở rộng ra các nhóm dân cư khác. Các quỹ này có thể hoạt động độc lập, do Bộ Y tế quản lý hoặc do tổ chức phúc lợi cùa Chính phủ quản lý [1]. Bảng 1.3. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước STT Quốc gia Năm thực hiện Tỷ lệ bao phủ/ % BHYT bắt buộc tổng dân số 1 Đức 1883 100 2 Pháp 1921 100 3 Hàn Quốc 1977 100 4 Anh 1911 100 5 Mỹ 6 Thái Lan 1983 80 7 Nhật Bản 1961 100 8 Việt Nam 1992 16 85 1.5. QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BHYT Sau hơn một năm triển khai Luật BHYT, Quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 1008/QĐ BHXH ngày 27/7/2007 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp. Nhằm đáp ứng yêu cầu công tác Giám định BHYT trong giai đoạn mới, phù hợp với các quy định của Luật BHYT, Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011. Quy trình giám định BHYT bao gồm các nội dung chính như sau [2]]: 21 - Quy trình giám định BHYT tại cơ sở KCB; - Quy trình giám định BHYT tại cơ quan BHXH; - Tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT. 1.6. GIÁM ĐỊNH, THANH TOÁN VÀ QUẢN LÝ CHI PHÍ THUỐC BHYT 1.6.1. Phạm vi thanh toán chi phí thuốc và các văn bản hướng dẫn 1.6.1.1. Phạm vi thanh toán thuốc [2], [6], [7], [8] Stt 1. Thuốc Thuốc tân dược Tuyến/ hạng BV - Phân theo tuyến/ hạng BV Thuốc phóng xạ và - Cơ sở y tế tuân thủ đầy đủ hợp chất đánh dấu 2. các quy định của pháp luật về an toàn và kiểm soát bức xạ Thông tư - Thông tư số 31/2011/TTBYT - Thông tư số 10/2012/TTBYT 3. Thuốc chế phẩm - Tất cả các tuyến KCB - Thông tư số YHCT 10/2012/TT- - Tuân thủ theo chế kê đơn - Phù hợp với khả năng BYT chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế 22 Vị thuốc YHCT Tất cả các tuyến KCB - Thông tư số Tuân thủ theo chế kê đơn, 10/2012/TTphân tuyến kỹ thuật theo quy BYT định của Bô Y tế 4. Phù hợp với khả năng chuyên - Thông tư số môn của bác sĩ y học cổ 49/2011/TTtruyền, y sĩ y học cổ truyền BYT hoặc lương y làm việc tại cơ sở y tế kê đơn 1.6.1.2. Nguyên tắc thanh toán thuốc: Thuốc tân dược, thuốc chế phẩm YHCT - Thực tế chỉ định, cấp phát cho người bệnh BHYT [2] - Giá mua vào của cơ sở KCB, không vượt quá giá trúng thầu hoặc giá thuốc mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu cung ứng thuốc [2] - Giá thuốc phù hợp [2] Không thanh toán chi phí tiền thuốc đã bao gồm trong giá thành dịch vụ kỹ thuật [2] - Các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật [2] - Thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình ảnh [2] - Các thuốc trong nhóm XV – Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn được thanh toán trong giá dịch vụ kỹ thuật và giá ngày giường, không được tách ra để thanh toán riêng (khoản 4, điều 5 Thông tư 31/2011/TT-BYT) [2], [6] Thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu - Thanh toán đồng thời cùng với giá dịch vụ kỹ thuật sử dụng các thuốc này trong chẩn đoán và điều trị [2] 23 - Cơ sở KCB xác định chi phí thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật theo biểu mẫu số 33/BHYT ban hành theo Quyết định số 160/QĐ-BHXH cùng với thuyết minh “định mức sử dụng thực tế bình quân” đối với hợp chất đánh dấu và “tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân” đối với thuốc phóng xạ, chuyển cơ quan BHXH để có cơ sở giám định, thanh toán cho người bệnh BHYT [2], [16] Vị thuốc YHCT - Số lượng thuốc thực tế được chỉ định, cấp phát thuốc cho người bệnh BHYT [2] - Giá nhập vào của cơ sở KCB [2] - Tỷ lệ hư hao trong chế biến, trong bảo quản và cân chia, tỷ lệ chi phí khác (nếu có) [2] 1.6.2. Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB - Cơ sở KCB BHYT xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị, đồng thời căn cứ vào kết quả đấu thầu cung ứng thuốc đã được phê duyệt để lập và chuyển cơ quan BHXH [2] - Danh mục thuốc thành phẩm thanh toán BHYT (bao gồm cả thuốc tân dược, thuốc chế phẩm y học cổ truyền, theo mẫu 31/BHYT); Danh mục vị thuốc YHCT sử dụng tại cơ sở KCB thanh toán BHYT (mẫu số 32/BHYT) và Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu thanh toán BHYT (mẫu 33/BHYT) để có cơ sở giám định và thanh toán chi phí BHYT [2], [8] - Kế hoạch đấu thầu mua thuốc được cấp thẩm quyền phê duyệt [2] - Kết quả đấu thầu mua thuốc tại bệnh viện (trường hợp SYT tổ chức đấu thầu tập trung hoặc chỉ đạo một số cơ sở KCB đấu thầu đại diện, thì thống nhất SYT làm đầu mối chuyển sang BHXH kết quả đấu thầu) bao gồm: Văn bản có dấu; File dữ liệu điện tử [2] 24 1.6.3. Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB thuộc phạm vi thanh toán BHYT Nội dung giám định: - Danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT [2] - Thuốc được cơ sở KCB mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu thuốc [2] - Giá thuốc phù hợp [2] Việc giám định thuốc thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 4 và Khoản 1, Khoản 2, Điều 5 Thông tư 31/2011/TT-BYT, trong đó lưu ý một số vấn đề sau [2], [6]: 1.6.3.1. Giám định danh mục thuốc Đối với danh mục thuốc tân dược Tên thuốc ghi trong danh mục dưới một dạng hóa học được quỹ BHYT thanh toán cho các dạng hóa học khác của dược chất nếu có cùng tác dụng điều trị [2] Ví dụ 1: Thuốc Amoxicilin + Acid clavulanic tại số thứ tự 159, được quỹ BHYT thanh toán cho các dạng hóa học khác của dược chất như: Amoxicilin + Kali clavulanat; Amixicilin trihydrate + Clvulanate kali. Đối với thuốc phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong danh mục sẽ được quỹ BHYT thanh toán nếu các hoạt chất trong Danh mục dưới dạng đơn chất, phù hợp về đường dùng và phân hạng bệnh viện (quy định này không áp dụng đối với nhóm thuốc là hổn hợp của nhiều vitamin) [2] Ví dụ 2: Thuốc Acetaminophen + Tramadol, viên uống, hàm lượng 325mg + 37,5mg thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT đến bệnh viện hạng III và IV, không được sử dụng cho phòng khám đa khoa và cơ sở y tế khác (thành phần Acetaminophen, uống, số thứ tự 50 được sử dụng cho tất cả các cơ sở KCB, nhưng 25 thành phần Tramadol, uống, số thứ tự 60 chỉ được quy định sử dụng cho bệnh viện hạng III và IV). Thuốc thành phẩm có thành phần là hổn hợp của nhiều vitamin chỉ được quỹ BHYT thanh toán nếu thuốc được quy định cụ thể trong danh mục thuốc tân dược ban hành kèm theo Thông tư 31/2011/TT-BYT [2], [6] Đối vời thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật: Cơ sở KCB có trách nhiệm gửi cơ quan BHXH danh mục các dịch vụ kỹ thuật của bệnh viện hạng cao hơn được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho phép thực hiện tại đơn vị và bản thuyết minh về các thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật tương ứng với các danh mục kỹ thuật vượt tuyến được thực hiện nêu trên để làm cơ sở giám định và thanh toán BHYT [2] Đối với danh mục thuốc chế phẩm YHCT Việc lựa chọn thuốc chế phẩm cụ thể (bao gồm cả chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế; các chế phẩm thay thế theo quy định tại khoản 3 Điều 5 của Thông tư 12/2010/TT-BYT) để sử dụng tại cơ sở KCB theo nguyên tắc: ưu tiên thuốc của doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), thuốc có hiệu quả, chi phí hợp lý [2], [9]. Đối với danh mục vị thuốc YHCT a) Căn cứ: - Danh mục vị thuốc YHCT ban hành kèm Thông tư số 12/2010/TT-BYT [9] - Tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cân chia ban hành tại Thông tư 49/2011/TT-BYT (BHXH Việt Nam đã cụ thể hóa tại Phụ lục 1 kèm theo Công văn 2639/BHXH-DVT ngày 6 tháng 7 năm 2012) [8], [14]. 265 vị thuốc tại Thông tư số 49: áp dụng tỷ lệ hư hao đã được quy định cụ thể tại Danh mục kèm theo Thông tư [8]. 26 35 vị thuốc có trong Thông tư số 12, chưa được quy định rõ tỷ lệ hư hao tại Thông tư 49 [8]. b) Danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT (Mẫu số 32/BHYT) Cơ sở KCB lập và chuyển cơ quan BHXH để thực hiện thẩm định, thống nhất với cơ sở KCB danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT [2]. 1.6.3.2. Giám định lựa chọn thuốc thành phẩm mua theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu thuốc Kiểm tra thuốc thành phẩm cụ thể do cơ sở KCB đề nghị được mua theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu và đảm bảo thuốc Biệt dược gốc, thuốc gereric theo các nhóm thuốc theo quy định của pháp luật về đấu thầu thuốc (hiện tại theo quy định tại Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT_BYT-BTC, Thông tư số 11/2012/TT-BYT, Thông tư số 36/2013/TTLT-BYT-BTC, Thông tư số 37/2013/TT-BYT. Lưu ý thời điểm hiệu lực của các Thông tư) [2], [10], [11]. - Có trong kết quả đấu thầu thuốc [2] - Có trong kế hoạch đấu thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt [2] - Các trường hợp thuốc được mua ngoài kế hoạch đấu thầu trong các tình huống cụ thể theo quy định của pháp luật [2] - Việc phân chia thuốc Biệt dược gốc, nhóm thuốc generic theo đúng quy định [2] 1.6.4. Giám định chi phí thuốc sử dụng tại cơ sở KCB 1.6.4.1. Đối với từng người bệnh cụ thể Căn cứ danh mục thuốc BHYT thưc hiện tại cơ sở KCB; hóa đơn chứng từ nhập thuốc hợp lệ; chỉ định của thầy thuốc; thực tế cấp phát cho người bệnh, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí thuốc cho người bệnh BHYT theo quyền lợi được hưởng. Giá thuốc không vượt quá giá trúng thầu hoặc giá thuốc mua theo 27 quy định của pháp luật về đấu thầu cung ứng thuốc và hướng dẫn tại điểm 6.3 nêu trên [2]. - Việc thanh toán chi phí thuốc tân dược thực hiện theo hướng dẫn tại Khoản 1, Điều 1 và các Khoản 4,5, Điều 5 Thông tư số 31/2011/TT-BYT [3], [6]. - Việc thanh toán chi phí thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu (biểu mẫu số 33/BHYT) cùng thuyết minh “định mức sử dụng thực tế bình quân” đối với hợp chất đánh dấu và “tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân” đối với thuốc phóng xạ do cơ sở KCB lập để giám định và thanh toán chi phí thuốc xác định trọn gói cùng với DVKT thực hiện [2]. - Việc thanh toán chi phí thuốc chế phẩm YHCT căn cứ vào danh mục thuốc chế phẩm YHCT sử dụng tại cơ sở KCB thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, chỉ định, cấp phát thuốc cho người bệnh; giá thuốc theo quy định để thực hiện giám định, thanh toán cho từng người bệnh đối với thuốc tân dược [2]. - Việc thanh toán chi phí vị thuốc chế phẩm YHCT căn cứ vào danh mục vị thuốc chế phẩm YHCT sử dụng tại cơ sở KCB theo mẫu số 32/BHYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ, tỷ lệ hư hao được chấp nhận thanh toán, chỉ định, cấp phát của cơ sở KCB cho người bệnh; giá nhập của cơ sở KCB theo quy định để thực hiện giám định, thanh toán cho từng người bệnh [2], [8]. 1.6.4.2. Đối với toàn bệnh viện Trên cơ sở thống kê chi phí thuốc BHYT hàng quý (theo mẫu số 20/ BHYT), thực hiện đối chiếu với các chi phí thuốc BHYT tại Tổng hợp số liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT ngoại trú, nội trú hàng quý [2], [16]. 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Báo cáo sử dụng thuốc của bệnh viện theo biểu mẫu 20/BHYT; - Danh mục thuốc trúng thầu của bệnh viện; - Chi tiết các loại thuốc BHYT thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh; - Các văn bản quy phạm pháp luật quy định về BHYT từ năm 1992 đến 2014; - Bộ y tế, Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu được sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Để giải quyết 2 mục tiêu của đề tài, nghiên cứu sử dụng phương pháp sau: - Phương pháp mô tả hồi cứu Mô tả kết quả thanh, xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM năm 2013 và tiến hành đánh giá các biến số định lượng đã xác định. Tập hợp các số liệu đã thu thập được thông qua báo cáo theo mẫu 20/BHYT bệnh viện Hạng II, Hạng III gửi BHXH đề nghị thanh toán tiền thuốc năm 2013 để phân tích, các văn bản pháp quy về BHYT và các văn bản khác có liên quan đến chính sách BHYT từ năm 1992 đến nay. Đánh giá lại công tác thanh, xuất toán tiền thuốc BHYT chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh. - Nội dung nghiên cứu + Bộ y tế, Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu được sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán; 29 + Báo cáo theo mẫu 20/BHYT bệnh viện Hạng II, Hạng III gửi BHXH đề nghị thanh toán tiền thuốc năm 2013; + Danh mục thuốc mà BHXH thống nhất thanh toán với bệnh viện; + Các văn bản quy phạm pháp luật lien quan đến thanh toán thuốc BHYT. - Phương pháp thu thấp dữ liệu: + Thông qua báo cáo theo mẫu 20/BHYT bệnh viện Hạng II, Hạng III trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh gửi BHXH đề nghị thanh toán tiền thuốc năm 2013. Tiến hành lấy mẫu toàn bộ. - Phân tích xử lý số liệu: + Sử dụng phần mềm Microsoft Excel để nhập và xử lý số liệu thanh, xuất toán tiền thuốc BHYT của bệnh viện Hạng II, Hạng III năm 2013 trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh. + Số liệu được tính theo giá trị tiền (tỷ lệ phần trăm). + Công thức tính tỷ lệ % của BV đề nghị thanh toán: = ∑ ố ề đề ℎị ℎ ℎ á ủ ừ ∑ ố ề á đề ℎị ℎ ℎ á 100% + Công thức tính tỷ lệ % BHXH đề nghị xuất toán: = ∑ ố ề đề ị ấ ∑ ố ề á đề á ủ ừ ị ấ á 100% - Trình bày kết quả nghiên cứu + Kết quả nghiên cứu được trình bày trên bảng tính Word. 30 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Kết quả thanh xuất toán thuốc BHYT tại các bệnh viện hạng II, III công lập tại Tp. HCM 3.1.1 Kết quả thanh xuất toán thuốc BHYT tại các BV hạng II Đầu tiên đề tài xin trình bày về bệnh viện hạng II. Bệnh viện hạng II công lập trên địa bàn Tp. HCM có tổng cộng 16 bệnh viện. Số liệu các bệnh viện đề nghị BHXH thanh toán tiền thuốc năm 2013 và BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của bệnh viện năm 2013 được trình bày tại bảng 3.1. Bảng 3.1. Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng II năm 2013 Stt Tên bệnh viện BV đề nghị Tỷ lệ % của BHXH đề nghị Tỷ lệ % thanh toán/ năm BV đề nghị xuất toán/ năm BHXH xuất (đồng) thanh toán của từng BV toán của (%) (đồng) từng BV (%) 1 7A 30,299,078,165 5,63 459,045,052 5,14 2 An Bình 46,489,503,151 8,64 1,212,221,768 13,59 3 An Sinh 10,989,937,743 2,04 0 - 4 CTCH 1,325,982,009 0,25 83,664,531 0.94 5 Da Liễu 19,922,905,960 3,70 16,577,472 0,19 6 ĐD-PHCN 5,136,538,203 0,96 232,958,191 2,61 7 ĐK Mắt Sài Gòn 728,703,164 0,14 1,463,332 0,02 8 ĐK Sài Gòn 8,293,030,419 1,54 389,903,678 4,37 31 9 ĐKKV Hóc Môn 70,309,491,778 13,07 1,152,256,065 12,91 10 ĐKKV Thủ Đức 75,957,895,658 14,12 2,665,924,917 29,88 11 GTVT 709,275,296 0,13 98,893,392 1,11 12 QDMĐ 34,212,083,722 6,36 331,862,340 3,72 13 Tâm Thần 73,380,518,240 13,64 6,382,636 0,07 14 Tai Mũi Họng 105,518,742,956 19,62 758,423,369 8,50 15 Triều An 46,747,700,682 8,69 1,446,161,117 16,21 16 YHCT 7,831,359,471 1,46 66,728,936 0,75 537,852,746,617 100 8,922,466,796 100 Tổng Nhận xét: Năm 2013 tổng số tiền của 16/16 BV hạng II đề nghị BHXH thanh toán tiền thuốc là 537,852,746,617 tỷ (Năm trăm ba mươi bảy tỷ, tám trăm năm mươi hai triệu, bảy trăm bốn mươi sáu ngàn, sáu trăm mười bảy đồng). Trong đó BV Tai Mũi Họng sử dụng tiền thuốc nhiều nhất 105,518,742,956 tỷ (Một trăm lẻ năm tỷ, năm trăm mười tám triệu, bảy trăm bốn mươi hai ngàn, chín trăm năm mươi sáu đồng), chiếm 19,62; BV Giao Thông Vận Tải sử dụng tiền thuốc ít nhất 709,275,296 tỷ (Bảy trăm lẻ chín triệu, hai trăm bảy mươi lăm ngàn, hai trăm chín mươi sáu đồng), chiếm 0,13%. Năm 2013 tổng số tiền của 16/16 BV hạng II được BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc là 8,922,466,796 tỷ (Tám tỷ, chín trăm hai mươi hai triệu, bốn trăm sáu mươi sáu ngàn, bảy trăm chín mươi sáu đồng). Trong đó BV ĐKKV Thủ Đức bị BHXH xuất toán tiền thuốc nhiều nhất 2,665,924,917 tỷ (Hai tỷ, sáu trăm sáu mươi 32 lăm triệu, chín trăm hai mươi bốn ngàn, chín trăm mười bảy đồng), chiếm 29,88%; BV An Sinh không bị BHXH xuất toán, chiếm 0%. Để tìm hiểu sâu hơn vấn đề bị xuất toán đối với các BV đề tài xin phân tích làm rõ thêm ở bảng 3.2 dưới đây: Bảng 3.2. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng II năm 2013 Stt Tên bệnh viện BV đề nghị thanh BH đề nghị xuất Tỷ lệ % bị xuất toán/ năm (đồng) toán/ năm của toán của từng BV từng BV (đồng) (%) 1 GTVT 709,275,296 98,893,392 13,90 2 CTCH 1,325,982,009 83,664,531 6,30 3 ĐK Sài Gòn 8,293,030,419 389,903,678 4,70 4 ĐD-PHCN 5,136,538,203 232,958,191 4,50 5 ĐKKV Thủ Đức 75,957,895,658 2,665,924,917 3,50 6 Triều An 46,747,700,682 1,446,161,117 3,10 7 An Bình 46,489,503,151 1,212,221,768 2,60 8 ĐKKV Hóc Môn 70,309,491,778 1,152,256,065 1,60 9 7A 30,299,078,165 459,045,052 1,50 10 QDMĐ 34,212,083,722 331,862,340 1,00 11 YHCT 7,831,359,471 66,728,936 0,90 12 Tai Mũi Họng 105,518,742,956 758,423,369 0,70 33 13 ĐK Mắt Sài Gòn 728,703,164 1,463,332 0,20 14 Da Liễu 19,922,905,960 16,577,472 0,10 15 Tâm Thần 73,380,518,240 6,382,636 0,01 16 An Sinh 10,989,937,743 0 0 Nhận xét: Nhìn bảng số liệu 3.2 cho thấy được tỷ lệ % BHXH xuất toán như sau: cao nhất là BV GTVT, chiếm 13.9%; còn thấp nhất là BV An Sinh 0%. BV GTVT mặc dù tiền thuốc sử dụng đề nghị thanh toán là thấp nhất nhưng tỷ lệ tiền thuốc bị BHXH xuất toán lại cao nhất chiếm 13.9%. Còn thấp nhất là BV An Sinh 0%. Tại BV ĐKKV Thủ Đức tiền thuốc sử dụng đề nghị thanh toán không phải là cao nhất nhưng tiền thuốc BHXH xuất toán lại đứng ở vị trí 5/16 BV. Vậy câu hỏi được đặt ra ở đây là tại sao lại có hiện tượng như vậy. Đề tài xin phân tích sâu 2 trong 16 BV hạng II để tìm hiểu nguyên nhân nào hay lý do nào mà BHXH lại xuất toán như vậy? Đề tài xin chọn BV Giao thông vận tải và BV Tai Mũi Họng để phân tích tìm hiểu nguyên nhân. Kết quả phân tích bệnh viện GTVT được trình bày cụ thể tại bảng 3.3 Bảng 3.3. Lý do bệnh viện GTVT bị BHXH xuất toán một số thuốc Tên hoạt chất Stt Tên thuốc bị xuất toán Số tiền Lý do bị xuất toán (đồng) 1 Amoxicillin Amoxicillin … … … 21 Fenofibrat Fenbrat 200 996,800 Tên biệt dược không đúng với danh mục … thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng. 720,000 22 Spiramycin + Metronidazol Hadozyl 758,400 Bệnh viện chưa xây 34 … dựng danh mục … … … 34 Salicylic+Betamethason dipropionat Betacylic 29,580 Diclofenac Kabi Đường dùng không đúng với danh mục 72,568 thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng. 35 Diclofenac Tổng 98,893,392 Nhận xét: Qua bảng số liệu bảng 3.3 ta thấy có 3 lý do dẫn đến BHXH xuất toán tiền thuốc của BV: 1). BV chưa xây dựng danh mục khi sử dụng; 2). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với tên biệt dược (VD: tên A) nhưng khi sử dụng tên biệt dược lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: tên B); 3). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với đường dùng (VD: đường uống) nhưng khi sử dụng đường dùng lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: đường tiêm). Tiếp theo đề tài xin phân tích bệnh viện Tai mũi họng cụ thể như sau và được thể hiện dưới bảng 3.4 Bảng 3.4. Lý do bệnh viện Tai Mũi Họng bị BHXH xuất toán một số thuốc Stt Tên hoạt chất Tên thuốc bị xuất toán 1 Bromazepam Lexomil 2 Azithromycin Zithromax Sus 3 Atropine Sulfate Atropine 4 Diazepam Diazefar Số tiền Lý do bị xuất toán (đồng) 46,410 Bệnh viện chưa cung cấp thông tin đường dùng 216,800 1,362 Đường dùng không đúng với danh mục 1,755 thuốc theo thông tư 31 35 … mà bệnh viện xây dựng … … … 9 Tramadol Tramadol 315,567 10 Dexchlorpheniramine Dopola 11 Cefaclor Euviclor 12 Oxomemazin + guaifenesin Toplexil + paracetamol+ atribenzoat 33,279 Tên biệt dược không đúng với danh mục 75,600 thuốc theo thông tư 31 mà bệnh viện xây dựng 567,404 13 Cefuroxim Zinnat 14 Bacillus Subtilis Antibio … … … 17 Cicloporin Sandimmum 7,122,822 Tổng 35,680 Tên hoạt chất không đúng với danh mục … thuốc theo thông tư 31 630,885,554 mà bệnh viện xây dựng 758,423,369 Nhận xét: Qua bảng số liệu 3.4 ta thấy có 4 lý do dẫn đến BHXH xuất toán tiền thuốc của BV: 1). BV chưa cung cấp thông tin đường dùng khi báo cáo; 2). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với tên biệt dược (VD: tên A) nhưng khi sử dụng tên biệt dược lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: tên B); 3). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với tên hoạt chất (VD: tên A) nhưng khi sử dụng tên hoạt chất lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: tên B); 4). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với đường dùng (VD: đường uống) nhưng khi sử dụng đường dùng lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: đường tiêm). 36 3.1.2. Kết quả thanh xuất toán tại các bệnh viện hạng III công lập tại Tp. HCM Tiếp theo đề tài xin trình bày kết quả nghiên cứu BV hạng III. BV hạng III công lập trên địa bàn Tp. HCM có tổng cộng 22 BV. Dưới đây là số liệu bệnh viện đề nghị BHXH thanh toán tiền thuốc năm 2013 và BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của bệnh viện năm 2013. Bảng 3.5. Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng III năm 2013 Stt Tên bệnh viện BV đề nghị thanh Tỷ lệ % của BHXH đề nghị Tỷ lệ % toán/ năm (đồng) BV đề nghị xuất toán/ năm BHXH xuất thanh toán của từng BV toán của (%) (đồng) từng BV (%) 1 Quận 1 30,086,256,863 3,24 3,482,372,118 8,6 2 Quận 2 43,581,586,971 4,70 251,850,626 0,6 3 Quận 3 41,316,748,758 4,45 14,585,205 0,04 4 Quận 4 33,235,018,528 3,58 274,821,831 0,70 5 Quận 5 22,143,834,909 2,39 8,356,711,514 20,60 6 Quận 6 47,261,280,032 5,10 13,991,294 0,03 7 Quận 7 16,832,495,000 1,81 668,490,301 1,60 8 Quận 8 62,489,328,108 6,74 3,384,546,570 8,30 9 Quận 9 28,165,533,827 3,04 3,016,658,940 7,40 10 Quận 10 36,108,663,218 3,89 1,773,180,669 4,4 37 11 Quận 11 36,727,865,642 3,96 430,384,291 1,10 12 Quận 12 11,674,656,962 1.26 68,104,808 0,2 13 Bình Tân 28,262,303,964 3,05 1,060,818,750 2,60 14 Bình Thạnh 110,300,262,432 11,89 2,139,312,465 5,30 15 Gò Vấp 19,544,850,850 2,11 2,454,867,392 6,00 16 Phú Nhuận 37,336,296,076 4,03 1,110,099,581 2,70 17 Tân Bình 48,160,372,557 5,19 2,044,664,104 5,00 18 Tân Phú 72,193,570,215 7,78 929,682,452 2,30 19 Thủ Đức 150,974,793,657 16,28 7,361,569,361 18,10 20 Bình Chánh 34,185,487,843 3,69 1,299,091,267 3,20 21 Cần Giờ 10,220,081,869 1,10 193,776,773 0,50 22 Nhà Bè 6,760,261,811 0,73 280,612,133 0,70 927,561,550,092 100 15,525,612,788 100 Tổng Nhận xét: Năm 2013 tổng số tiền của 22/22 BV hạng III đề nghị BHXH thanh toán tiền thuốc là 927,561,550,092 tỷ (Chín trăm hai mươi bảy tỷ, năm trăm sáu mươi mốt triệu, năm trăm năm mươi ngàn, không trăm chín mươi hai đồng). Trong đó BV Quận Thủ Đức sử dụng tiền thuốc nhiều nhất 150,974,793,657 tỷ (Một trăm năm mươi tỷ, chín trăm bảy mươi bốn triệu, bảy trăm chín mươi ba ngàn, sáu trăm năm mươi bảy đồng), chiếm 47,42%; BV huyện Nhà Bè sử dụng 38 tiền thuốc ít nhất 6,760,261,811 tỷ (Sáu tỷ, bảy trăm sáu mươi triệu, hai trăm sáu mươi mốt ngàn, tám trăm mười một đồng), chiếm 0,75%. Năm 2013 tổng số tiền của 22/22 BV hạng III được BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc là 40,610,192,445 tỷ (Bốn mươi tỷ, sáu trăm mười triệu, một trăm chín mươi hai ngàn, bốn trăm bốn mươi lăm đồng). Trong đó BV Quận 5 bị BHXH xuất toán tiền thuốc nhiều nhất 8,356,711,514 tỷ (Tám tỷ, ba trăm năm mươi sáu triệu, bảy trăm mười một ngàn, năm trăm mười bốn đồng), chiếm 20,06% ; BV Quận 6 bị BHXH xuất toán tiền thuốc ít nhất 13,991,294 tỷ (Mười ba triệu, chín trăm chín mươi mốt ngàn, hai trăm chín mươi bốn đồng), chiếm 0,03%. Để tìm hiểu sâu hơn vấn đề bị xuất toán đối với các BV đề tài xin phân tích sâu thêm ở bảng 3.6 dưới đây Bảng 3.6. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng III năm 2013 Stt Tên bệnh viện BV đề nghị thanh BH đề nghị xuất Tỷ lệ % bị xuất toán/ năm (đồng) toán/ năm của toán của từng BV từng BV (đồng) (%) 1 Quận 5 22,143,834,909 8,356,711,514 37,7 2 Gò Vấp 19,544,850,850 2,454,867,392 12,6 3 Quận 1 30,086,256,863 3,482,372,118 11,6 4 Quận 9 28,165,533,827 3,016,658,940 10,7 5 Quận 8 62,489,328,108 3,384,546,570 5,4 6 Quận 10 36,108,663,218 1,773,180,669 4,9 7 Thủ Đức 150,974,793,657 7,361,569,361 4,9 39 8 Tân Bình 48,160,372,557 2,044,664,104 4,2 9 Nhà Bè 6,760,261,811 280,612,133 4,2 10 Quận 7 16,832,495,000 668,490,301 4,0 11 Bình Chánh 34,185,487,843 1,299,091,267 3,8 12 Bình Tân 28,262,303,964 1,060,818,750 3,8 13 Phú Nhuận 37,336,296,076 1,110,099,581 3,0 14 Cần Giờ 10,220,081,869 193,776,773 1,9 15 Bình Thạnh 110,300,262,432 2,139,312,465 1,9 16 Tân Phú 72,193,570,215 929,682,452 1,3 17 Quận 11 36,727,865,642 430,384,291 1,2 18 Quận 4 33,235,018,528 274,821,831 0,8 19 Quận 12 11,674,656,962 68,104,808 0,6 20 Quận 2 43,581,586,971 251,850,626 0,6 21 Quận 3 41,316,748,758 14,585,205 0,04 22 Quận 6 47,261,280,032 13,991,294 0,03 Nhận xét: Nhìn bảng số liệu bảng 3.6 ta thấy được tỷ lệ % BHXH xuất toán như sau: cao nhất là BV Quận 5, chiếm 37,7%; còn thấp nhất là BV Quận 6, chiếm 0,03%. 40 BV Quận 5 bị BHXH xuất toán 8,356,711,514 tỷ / 22,143,834,909 tỷ tiền thuốc sử dụng, chiếm tỷ lệ phần trăm cao nhất 37,7%. BV Quận 6 bị BHXH xuất toán 13,991,294 tỷ/ 47,261,280,032 tỷ tiền thuốc sử dụng, chiếm tỷ lệ phần trăm xuất toán thấp nhất 0,03%. Vậy câu hỏi được đặt ra ở đây là tại sao lại có hiện tượng như vậy. Mặc dù tiền thuốc sử dụng rất cao nhưng lại chỉ được thanh toán rất thấp. Đề tài xin chọn 2 trong 22 BV hạng 3 để tìm hiểu nguyên nhân nào hay lý do nào mà BHXH lại xuất toán? Đề tài xin chọn BV huyện Nhà Bè và BV quận Thủ Đức phân tích tìm hiểu nguyên nhân. Bảng 3.7. Lý do bệnh viện huyện Nhà Bè bị BHXH xuất toán một số thuốc Stt Tên hoạt chất Tên thuốc bị xuất toán 1 Famotidine Quamatel … … … 3 Hydrochlorothiazide Thiazifar 4 Calcium glucoheptonate 1100mg Vtamin C 100mg Vitamin PP 50mg Viatmin D2 0.05mg Excipients 10ml Bonevit C … … … 18 Salbutamol Ventolin Inh (Glaxo) 19 Amoxicillin + Acid Clavulanic Ofmantine … … … 43 Diclofenac Diclofenac Số tiền Lý do bị xuất toán (đồng) 46,725 … Bệnh viện chưa xây dựng danh mục 11,205 Đường dùng không đúng với danh mục thuốc theo thông tư 31 39,690 mà bệnh viện xây dựng ... 9,852,891 Bệnh viện chưa cung 1,288,980 cấp thông tin đường dùng … 137,225 41 44 Diazepam Diazepam … … … 65 Tenoforir Savi Tenofovir 66 Calci + Vitamin D3 Calcium Sandoz … … … 79 Kali Clorid KMG 74,691 Tên biệt dược không đúng với danh mục … thuốc theo thông tư 31 mà bệnh viện xây dựng 24,433,500 Tên hoạt chất không đúng với danh mục thuốc theo thông tư 31 … mà bệnh viện xây dựng 172,730 3,445 Tổng 280,612,133 Nhận xét: Qua bảng số liệu 3.7 ta thấy có 5 lý do dẫn đến BHXH xuất toán tiền thuốc của BV: 1). BV chưa xây dựng danh mục khi sử dụng; 2). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với tên biệt dược (VD: tên A) nhưng khi sử dụng tên biệt dược lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: tên B); 3). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với đường dùng (VD: đường uống) nhưng khi sử dụng đường dùng lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: đường tiêm). 4). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với tên hoạt chất (VD: tên A) nhưng khi sử dụng tên hoạt chất lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: tên B); 4). BV khi sử dụng chưa cung cấp đường dùng. Bảng 3.8. Lý do bệnh viện quận Thủ Đức bị BHXH xuất toán một số thuốc Stt 1 Tên hoạt chất Phospholipids 300 mg đậu nành Tên thuốc bị xuất toán Số tiền Lý do bị xuất toán (vnđ) Bệnh viện chưa xây dựng 24,786,075 danh mục khi sử dụng gởi Essencicaps 42 … … … 10 Than hoạt Than Hoạt Tính 11 Risedronat natri 5mg Acitonal … … … 1,239,001 Đường dùng không đúng với danh mục thuốc theo … thông tư 31 mà bệnh viện xây dựng 62 Kẽm sulphat monohydrat 329,16mg Zincviet 4,284,000 63 Enalapril 5mg Enafran … … … 68 Hyoscin Butylbromid 10 Mg Pyme Hyospan 69 … BHXH 5,850 Bệnh viện chưa cung cấp thông tin đường dùng … Combilipid Peri 70 Lactobacillus acidophilus Abiiogran … … … 117 Teicoplanin + Natri clorid 76,800 Teicon Tổng 89,640 Bệnh viện chưa cung cấp thông tin tên hoạt chất 25,691,400 Tên biệt dược không đúng với danh mục thuốc theo … thông tư 31 mà bệnh viện xây dựng 66,721,200 2,500,000 7,361,569,361 Nhận xét: Qua bảng số liệu 3.8 ta thấy có 5 lý do dẫn đến BHXH xuất toán tiền thuốc của BV: 1). BV chưa xây dựng danh mục khi sử dụng; 2). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với tên biệt dược (VD: tên A) nhưng khi sử dụng tên biệt dược lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: tên B); 3). Khi BV xây dựng danh mục gửi BHXH đề nghị được sử dụng với đường dùng (VD: đường uống) nhưng khi sử dụng đường dùng lại không đúng với với danh mục thuốc theo TT 31 mà Bệnh viện xây dựng (VD: đường tiêm); 4). BV khi sử dụng chưa cung cấp tên hoạt chất; 5). BV khi sử dụng chưa cung cấp đường dùng. 43 Chương 4. BÀN LUẬN Qua kết quả nghiên cứu ở Chương 3 về tình hình thanh, xuất toán BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM. Đề tài có một số ý kiến bàn luận như sau: Bệnh viện hạng II trên địa bàn TP. HCM có tổng cộng 16 BV Tổng số tiền năm 2013 BV đề nghị BHXH thanh toán là 537,852,746,617 tỷ (Năm trăm ba mươi bảy tỷ, tám trăm năm mươi hai triệu, bảy trăm bốn mươi sáu ngàn, sáu trăm mười bảy đồng). Nhìn vào bảng 3.1 ta thấy được BV Tai Mũi Họng sử dụng tiền thuốc nhiều nhất 2,665,924,917 tỷ (Hai tỷ, sáu trăm sáu mươi lăm triệu, chín trăm hai mươi bốn ngàn, chín trăm mười bảy đồng), chiếm 19,62%; BV Giao Thông Vận Tải sử dụng tiền thuốc ít nhất 709,275,296 đ (bảy trăm lẻ chín triệu, hai trăm bảy mươi lăm ngàn, hai trăm chín mươi sáu đồng), chiếm 0,13%. Tổng số tiền năm 2013 BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc là 8,922,466,796 vnđ (Tám tỷ, chín trăm hai mươi hai triệu, bốn trăm sáu mươi sáu ngàn, bảy trăm chín mươi sáu đồng). Nhìn vào bảng 3.2 ta thấy được nếu tính tổng xuất toán BHXH đề nghị là 100% thì BV ĐKKV Thủ Đức bị BHXH xuất toán tiền thuốc nhiều nhất 105,518,742,956 tỷ (Một trăm lẻ năm tỷ, năm trăm mười tám triệu, bảy trăm bốn mươi hai ngàn, chín trăm năm mươi sáu đồng), chiếm 29,88%; BV An Sinh không bị BHXH xuất toán, chiếm 0%. Nhìn vào 2 bảng 3.1 và 3.2 trên ta thấy được BV Tai mũi họng sử dụng tiền thuốc nhiều nhất nhưng không phải BV bị xuất toán nhiều nhất, mà đứng vị trí thứ 5/16 BV bị xuất toán. Còn BV GTVT sử dụng tiền thuốc ít nhất nhưng không phải BV bị xuất toán ít nhất, mà đứng vị trí 10/16 BV bị xuất toán. 44 Theo số liệu xuất toán đối với từng BV ta thấy được tỷ lệ % sẽ thay đổi như bảng 3.2 ở trên. BV bị BHXH xuất toán nhiều nhất là BV GTVT, chiếm 13,9%; còn BV bị xuất toán thấp nhất là BV An Sinh, chiếm 0%. Bệnh viện hạng III trên địa bàn TP. HCM có tổng cộng 22 BV Tổng số tiền năm 2013 BV đề nghị BHXH thanh toán tiền thuốc là 927,561,550,092 tỷ (Chín trăm hai mươi bảy tỷ, năm trăm sáu mươi mốt triệu, năm trăm năm mươi ngàn, không trăm chín mươi hai đồng).Nhìn vào bảng 3.5 ta thấy được BV Quận Thủ Đức sử dụng tiền thuốc nhiều nhất 150,974,793,657 tỷ (Một trăm năm mươi tỷ, chín trăm bảy mươi bốn triệu, bảy trăm chín mươi ba ngàn, sáu trăm năm mươi bảy đồng), chiếm 47,42%; BV huyện Nhà Bè sử dụng tiền thuốc ít nhất 6,760,261,811 tỷ (Sáu tỷ, bảy trăm sáu mươi triệu, hai trăm sáu mươi mốt ngàn, tám trăm mười một đồng), chiếm 0,75%. Tổng số tiền năm 2013 BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc là 40,610,192,445 tỷ (Bốn mươi tỷ, sáu trăm mười triệu, một trăm chín mươi hai ngàn, bốn trăm bốn mươi lăm đồng).Nhìn vào bảng 3.6 ta thấy được nếu tính tổng xuất toán BHXH đề nghị là 100% thì BV Quận 5 bị BHXH xuất toán tiền thuốc nhiều nhất 8,356,711,514 tỷ (Tám tỷ, ba trăm năm mươi sáu triệu, bảy trăm mười một ngàn, năm trăm mười bốn đồng), chiếm 20,6%%; BV Quận 6 bị BHXH xuất toán tiền thuốc ít nhất 13,991,294 đ (Mười ba triệu, chín trăm chín mươi mốt ngàn, hai trăm chín mươi bốn đồng), chiếm 0,03%. Nhìn vào 2 bảng 3.5 và 3.6 trên ta thấy được quận Thủ Đức sử dụng tiền thuốc nhiều nhất nhưng không phải là BV bị xuất toán nhiều nhất, mà đứng vị trí thứ 2/22 BV bị xuất toán.Còn BV huyện Nhà Bè sử dụng tiền thuốc ít nhất nhưng không phải BV bị xuất toán ít nhất, mà đứng vị trí 16/22 BV bị xuất toán. 45 Theo số liệu xuất toán đối với từng BV ta thấy được tỷ lệ % sẽ thay đổi như bảng 3.6 ở trên. BV bị BHXH xuất toán nhiều nhất là BV Quận 5, chiếm 37,7%; còn BV bị xuất toán thấp nhất là BV An Sinh, chiếm 0,03%. Qua kết quả nghiên cứu ở BV Hạng II và Hạng III ở trên ta thấy được có một số lý do dẫn đến BHXH bị xuất toán tiền thuốc: 1. Bệnh viện chưa xây dựng danh mục khi sử dụng; 2. Tên biệt dược không đúng với danh mục thuốc theo TT 31/2011/TT-BYT mà BV xây dựng; 3. Tên hoạt chất không đúng với danh mục thuốc theo TT 31/2011/TT-BYT mà BV xây dựng; 4. Đường dùng không đúng với danh mục thuốc theo TT 31/2011TT_BYT mà BV xây dựng; 5. BV chưa cung cấp thông tin về đường dùng; 6. BV chưa cung cấp thông tin hoạt chất. Trên đây là một số lý do tiêu biểu mà BV bị BHXH xuất toán tiền thuốc. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN: Một số ý kết luận là từ kết quả nghiên cứu: Bệnh viện hạng II có 16 bệnh viện. Tổng số tiền của 16 bệnh viện đề nghị BHXH thanh toán là 537,852,746,617 tỷ (Năm trăm ba mươi bảy tỷ, tám trăm năm mươi hai triệu, bảy trăm bốn mươi sáu ngàn, sáu trăm mười bảy đồng) và tổng số tiền BHXH đề nghị xuất toán đối với 16 bệnh viện là 8,922,466,796 tỷ (Tám tỷ, chín trăm hai mươi hai triệu, bốn trăm sáu mươi sáu ngàn, bảy trăm chín mươi sáu đồng). Trong 16 bệnh viện đề nghị thanh toán có bệnh viện BHXH đề nghị xuất 46 toán nhiều, có bệnh viện BHXH đề nghị xuất toán ít và có bệnh viện không bị xuất toán (điển hình là bệnh viện An Sinh). Bệnh viện hạng III có 22 bệnh viện. Tổng số tiền của 22 bệnh viện đề nghị BHXH thanh toán là 927,561,550,092 tỷ (Chín trăm hai mươi bảy tỷ, năm trăm sáu mươi mốt triệu, năm trăm năm mươi ngàn, không trăm chín mươi hai đồng) và tổng số tiền BHXH đề nghị xuất toán đối với 22 bệnh viện là 40,610,192,445 tỷ (Bốn mươi tỷ, sáu trăm mười triệu, một trăm chín mươi hai ngàn, bốn trăm bốn mươi lăm đồng). Trong 22 bệnh viện đề nghị thanh toán có bệnh viện BHXH đề nghị xuất toán nhiều, có bệnh viện BHXH đề nghị xuất toán ít và không có bệnh viện nào không bị xuất toán. Qua kết quả nghiên cứu chỉ ra được các lý do dẫn đến việc bệnh viện đề nghị thanh toán mà BHXH từ chối thanh toán: 1. Bệnh viện chưa xây dựng danh mục khi sử dụng; 2. Tên biệt dược không đúng với danh mục thuốc theo TT 31/2011/TT-BYT mà BV xây dựng; 3. Tên hoạt chất không đúng với danh mục thuốc theo TT 31/2011/TT-BYT mà BV xây dựng; 4. Đường dùng không đúng với danh mục thuốc theo TT 31/2011TT_BYT mà BV xây dựng; 5. BV chưa cung cấp thông tin về đường dùng; 6. BV chưa cung cấp thông tin hoạt chất; Từ thực tế như trên cho thấy tiền thuốc BHYT chiếm một tỷ lệ lớn (chiếm khoảng 60%) trong KCB BHYT. Do vậy công việc giám định, thanh toán thuốc cho các cơ sở KCB rất quan trọng. Đòi hỏi công tác giữa cơ sở KCB và BHXH 47 phải có một sự thống nhất với nhau. Để không xảy ra tình trạng khi cơ sở KCB đề nghị thanh toán tiền thuốc lại không được thanh toán, mà lại bị BHXH xuất toán. Mà một trong hai nơi trên bị tắc lại (có thể do cơ sở KCB làm sai hoặc do cơ quan BHXH làm sai) thì người bệnh sẽ bị ảnh hưởng rất lớn, có thể dẫn đến nguy kịch tính mạng nếu như là bệnh cần thuốc để cấp cứu hoặc là bệnh mạn tính cần phải điều trị hằng ngày. Bệnh nhân thì cần thuốc để điều trị bệnh, cơ sở KCB thì không có kinh phí để thanh toán tiền thuốc cho các công ty cung cấp thuốc, BHXH thì không thanh toán tiền thuốc cho cơ sở KCB vì chưa thống nhất được. Như vậy trách nhiệm sẽ bị đùn đẩy lẫn nhau. Vì vậy trong kiến thức và nghiệp vụ còn hạn chế tôi xin đưa ra một số kiến nghị sau: KIẾN NGHỊ: 1. Về phí cơ sở KCB để không bị BHXH xuất toán, dưới đây là một số kiến nghị đối với cơ sở KCB: - Khi có kết quả trúng thầu thuốc của bệnh viện. Bệnh viện sẽ xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở gởi BHXH. Danh mục thuốc xây dựng dựa vào Thông tư 31/2011/TT-BYT sử dụng cho bệnh viện gởi BHXH và được BHXH thống nhất danh mục thì khi báo cáo sử dụng phải đúng với thực tế sử dụng tại đơn vị. Khi đã có sự thống nhất danh mục với BHXH thì lúc đó cơ sở KCB mới được sử dụng thuốc. - Khi báo cáo sử dụng thuốc cho BHXH phải làm đúng mẫu theo quy định để tránh tình trạng làm không đúng mẫu sẽ không được thanh toán. - Trong mẫu báo cáo sử dụng thuốc: tên hoạt chất, biệt dược, đường dùng, dạng bào chế phải đúng với thực tế sử dụng tại cơ sở và đúng với danh mục thuốc thống nhất thanh toán mà bệnh viện gởi BHXH. 48 2. Về phía BHXH phải có những hướng dẫn cụ thể cũng như nhưng văn bản phúc đáp cho cơ sở KCB như: - Hướng dẫn cơ sở KCB làm đúng mẫu báo cáo. - Thẩm định danh mục thuốc mà bệnh viện gởi BHXH để thống nhất thanh toán. Sau khi thẩm định xong danh mục phải thông báo kết quả cho bệnh viện bằng văn bản những thuốc nào thống nhất và những thuốc nào không thống nhất để làm cơ sở pháp lý. - Thống nhất với bệnh viện thời gian nộp báo cáo và thời gian thanh toán tiến thuốc cho bệnh viện. - Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, tích cực ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động quản lý, xây dựng và hoàn thiện các phần mềm nghiệp vụ nhằm giảm thời gian chờ đợi tạo mọi điều kiện thuận lợi cho cơ sở KCB. - Tăng cường các hoạt động tiếp nhận và xử lý ý kiến phản ánh của cơ sở KCB qua đường dây nóng của BHXH, đặt hòm thư góp ý để các cơ sở KCB thuận tiện đóng góp ý kiến. BHXH định kỳ hàng tháng, hàng quý và hàng năm mời đại diện cơ sở KCB trao đổi giải đáp thắc mắc. - Kiện toàn đội ngũ cán bộ, Công chức, Viên chức của Ngành, tăng cường trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị, đẩy mạnh công tác kiểm tra nội bộ nhằm phát hiện và xử lý kịp thời các vi phạm trong thực hiện nhiệm vụ. Biểu dương, khen thưởng kịp thời gương người tốt, việc tốt, đồng thời xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm các quy định của Nhà nước, của Ngành. - Giáo dục y đức nâng cao nghiệp vụ chuyên môn, tinh thần thái độ làm việc. - Đào tạo đội ngũ cán bộ y bác sĩ, công chức, viên chức cho nghiệp vụ thanh tra để tổ chức thực hiện tốt nhiệm vụ thanh tra chuyên ngành về BHYT. 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Bài giảng lớp nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế năm 2014 (lưu hành nội bộ). [2] Bộ y tế, Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011, Ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu được sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. [3] Bộ y tế, Thông tư số 10/2012/TT-BYT ngày 8/6/2012, sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011. [4] Bộ y tế, Thông tư số 49/2011/TT-BYT ngày 30/12/2011 ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền trong chế biến, bảo quản và cân chia. [5] Bộ y tế, Thông tư 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010 ban hành Danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh. [6] Bộ y tế, Thông tư số 37/2013/TT-BYT ngày 11/11/213 ban hành hướng dẫn lập hồ sơ mời thầu trong các cơ sở y tế. [7] Bộ y tế, Bộ tài chính, Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/01/2013 ban hành hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế. [8] Công văn số 2333/BHXH-CSYT ngày 11/6/2010 hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc YHCT theo Thông tư 12/2010/TT-BYT ngày 15/6/2010. [9] Công văn số 3631/BHXH-CSYT ngày 01/9/2011 của BHXH Việt Nam về hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT. [10] Công văn số 2636/BHXH-DVT ngày 6/7/2012 của BHXH Việt Nam hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT theo Thông tư 49/2011/TT-BYT. [11] Công văn số 3359/BHXH-DVT ngày 16/8/2012 của BHXH Việt Nam hướng dẫn thanh toán thuốc theo Thông tư 10/2012/TT-BYT ngày 8/6/2012 của Bộ Y tế sữa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB được quỹ BHYT thanh toán. [12] Giáo trình Dược xã hội học. Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược thuộc trường Đại học Dược Hà Nội biện soạn. [13] Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12, Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 [14] Quyết định số 160/QĐ-BHXH ngày 14/02/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành biểu mẫu sửa đổi một số biểu mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT. [15] PGS.TS Nguyễn Tiệp (chủ biên), Giáo trình Bảo hiểm xã hội, NXB lao động-xã hội, 2011. [16] Trích chỉ thị số 15-CT/TW ngày 26/5/1997 của Bộ chính trị. [17] www.baodientu.chinhphu.vn [18] www.wikipedia.org [19] Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam. [...]... tài Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm Y tế chi trả cho các bệnh viện Hạng II, Hạng III công lập trên địa bàn TP HCM” được thực hiện với mục tiêu sau: 1 Phân tích kết quả thanh, xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP HCM năm 2013 2 Tìm hiểu nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II,. .. BHYT BHYT do cơ quan BHYT Nhà nước đảm nhiệm (BHYT xã hội), BHYT tư nhân (BHYT thương mại) [1], [2] Các công ty Bảo hiểm y tế tư nhân có thể cung cấp các nghiệp vụ bảo hiểm y tế cho các đối tượng không thuộc diện bao phủ của BHYT nhà nước, những nghiệp 7 vụ không được BHYT Nhà nước cung cấp, hoặc cho những người có thu nhập cao muốn có các đảm bảo y tế bổ sung, để có thể KCB ở những trung tâm y tế. .. chăm sóc sức khỏe nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tham gia bảo hiểm y tế cũng chính là một giải pháp tích cực, an toàn nhất cho mỗi người khi không may gặp rủi ro, tai nạn, đau ốm, bệnh tật [1] Lịch sử hình thành và phát triễn của bảo hiểm y tế cho th y từ lâu BHYT đã có một vai... BHYT: Thực hiện thu phí bảo hiểm, x y dựng và xác định phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm đồng thời đảm bảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm Để có thể đảm bảo cung cấp các dịch vụ y tế cho các thành viên, cơ quan BHYT có thể tự hình thành một hệ thống các cơ sở KCB một mình (cung cấp trực tiếp) hay dựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế của một hệ thống quản... 49/2011/TTtruyền, y sĩ y học cổ truyền BYT hoặc lương y làm việc tại cơ sở y tế kê đơn 1.6.1.2 Nguyên tắc thanh toán thuốc: Thuốc tân dược, thuốc chế phẩm YHCT - Thực tế chỉ định, cấp phát cho người bệnh BHYT [2] - Giá mua vào của cơ sở KCB, không vượt quá giá trúng thầu hoặc giá thuốc mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu cung ứng thuốc [2] - Giá thuốc phù hợp [2] Không thanh toán chi phí tiền thuốc. .. thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia BHYT được coi là một công cụ chủ y u nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế [1] BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia BHYT để hình thành quỹ BHYT và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau [2] Theo Luật BHYT năm 2008: BHYT là hình thức bảo hiểm. .. tiên trên thế giới được thành lập; năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành các hoạt động bảo hiểm và đặc biệt đến năm 1666 hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn ra đời do nhu cầu bảo hiểm trở nên cấn thiết hơn đối với mọi người sau vụ hỏa hoạn lớn ở London Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở 3 Mỹ và đến năm 1846, công ty bảo hiểm chuyên nghiệp đầu tiên trên thế giới được thành lập ở... dịch vụ y tế: Là các cơ sở KCB, bao gồm từ các phòng mạch của các th y thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau Các cơ sở KCB thực hiện việc cung cấp các dịch vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi họ đến KCB [1] Ba chủ thể n y có mối hệ quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các. .. kiện thuận lợi cho việc thực hiện chính sách y tế công bằng, hiệu quả và phát triễn [2], [4] 1.4 BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI 1.4.1 Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa liên bang Đức Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách BHYT lâu đời trên 100 năm, là nước đầu tiên trên thế giới ban hành Luật Bảo hiểm y tế vào năm 1883, áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng gồm: Công dân, cán bộ công chức nhà... quyền lựa chọn BHYT do một công ty BHYT tư nhân hoặc tham gia một quỹ BHYT do Nhà nước tổ chức [1] Tại Việt Nam, ngoài BHYT bắt buộc còn có BHYT tự nguyện và BHYT bổ sung cho những người có nhu cầu, do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện Công ty Bảo Việt cung cấp loại hình bảo hiểm tai nạn con người (bao gồm cả bảo hiểm toàn diện cho học sinh, sinh viên) trong đó có bảo hiểm rủi ro về sức khỏe Công ty Bảo ...BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI THỊ THU TH Y PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II, HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH. .. viện Hạng II, Hạng III công lập địa bàn TP HCM” thực với mục tiêu sau: Phân tích kết thanh, xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện hạng II, hạng III công lập địa bàn TP HCM... tiền thuốc BHXH thuốc BHYT thực nào? + Kết xuất toán sao, lý mà BHXH lại xuất toán tiền thuốc BV? Do đó, đề tài Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm Y tế chi trả cho bệnh viện Hạng