Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn thành phố hồ chí minh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong BHYT là hình thức hay cơ chế được quỹ BHYT áp dụng để chi trả cho người tham gia BHYT hay cho các cơ sở y tế thực hiện vi

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ THU THỦY

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II, HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2015

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ THU THỦY

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II, HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn: Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng

HÀ NỘI, NĂM 2015

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài này, trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài, tôi

đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này

Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội

Tập thể các Thầy, cô giáo, cán bộ Phòng sau Đại học, Bộ môn Quản lý

kinh tế Dược và các Bộ môn, các Phòng, ban của Trưởng Đại học Dược Hà Nội đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại Trường

Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh

Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ giám định Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí

Minh

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, các bạn đồng nghiệp và những người thân đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có thêm quyết tâm, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành đề tại này

Bùi Thị Thu Thủy

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1-3 Chương 1 TỔNG QUAN 3-28

1 Đại cương về BHYT 3-12 1.1.1 Nguồn gốc của BHXH và BHYT 3-4 1.1.2 Khái niệm Bảo hiểm, Bảo hiểm Y tế, vai trò và ý nghĩa 4-7 1.1.2.1 Khái niệm Bảo hiểm, vai trò và ý nghĩa 4-5 1.1.2.2 Khái niệm Bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa 5-7

1.1.3 Khái niệm thanh toán, xuất toán, bội chi và kết dư 7

1.1.3.1 Khái niệm thanh toán 7

1.1.3.2 Khái niệm xuất toán 7

1.1.3.3 Khái niệm bội chi 7

1.1.3.4 Khái niệm kết dư 7

1.1.4 Các loại hình BHYT 7-9 1.1.5 Nguyên tắc Bảo hiểm y tế xã hội 9-10 1.1.6 Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT 10-12 1.2 Quan điểm của Đảng và Nhà nước về chính sách BHYT 12-14 1.3 Quá trình hình thành và phát triển BHYT tại Việt Nam 14-16 1.4 Bảo hiểm Y tế tại một số quốc gia trên thế giới 16-22 1.5 Quy trình Giám định BHYT 21-22 1.6 Giám định, thanh toán và quản lý chi phí thuốc BHYT 22-28 1.6.1 Phạm vi thanh toán chi phí thuốc và các văn bản hướng dẫn 22-24 1.6.2 Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB 24 1.6.3 Giám định danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB thuộc phạm vi thanh toán BHYT 24-27 1.6.4 Giám định chi phí thuốc sử dụng tại cơ sở KCB 27-28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29-30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

- Phương pháp mô tả hồi cứu 29

- Nội dung nghiên cứu 29-30

- Phương pháp thu thập dữ liệu 30

- Phân tích xử lý số liệu 30

- Trình bày kết quả nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31-43 Chương 4 BÀN LUẬN 44-46 Chương 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46-49 KẾT LUẬN 46-48 KIẾN NGHỊ 48-49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Nhóm chẩn đoán

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

1 Bảng 1.1 Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại

2 Bảng 1.2 Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gia trên thế giới

3 Bảng 1.3 Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước

4 Bảng 3.1 Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng II năm 2013

5 Bảng 3.2 BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng II năm 2013

6 Bảng 3.3 Lý do bệnh viện Giao Thông Vận Tải bị BHXH xuất toán

7 Bảng 3.4 Lý do bệnh viện Tai Mũi Họng bị BHXH xuất toán

8 Bảng 3.5 Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng III năm 2013

9 Bảng 3.6 BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng III năm 2013

10 Bảng 3.7 Lý do bệnh viện huyện Nhà Bè bị BHXH xuất toán

11 Bảng 3.8 Lý do bệnh viện quận Thủ Đức bị BHXH xuất toán

1

ĐẶT VẤN ĐỀ Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong BHYT là hình thức hay cơ chế được quỹ BHYT áp dụng để chi trả cho người tham gia BHYT hay cho các cơ sở y tế thực hiện việc cung ứng các dịch vụ y tế theo phạm vi quyền lợi cho người bệnh BHYT [2]

Để chi trả chi phí KCB của người tham gia BHYT, về nguyên tắc, quỹ BHYT có thể áp dụng hình thức thanh toán trực tiếp với người bệnh BHYT hoặc thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh thông qua hợp đồng giữa quỹ BHYT và cơ

sở khám, chữa bệnh [2]

Có nhiều phương thức khác nhau để thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ y

tế tùy theo loại hình cơ sở (Bác sĩ gia đình, Phòng khám, Bệnh viện…) và theo tính chất KCB Mỗi phương thức có thể tạo nên những tác động khác nhau đối với hành

vi của người cung ứng dịch vụ (cơ sở KCB) cũng như người chi trả (quỹ BHYT) [2]

Thanh toán chi phí cho cơ sở y tế là một nội dung trọng tâm của BHYT nhưng rất phức tạp vì sự đa dạng với những tác động khác nhau của các phương thức Những năm 30-40 ở Mỹ thanh toán theo chi phí thuốc của các bệnh viện, nếu mức phí tăng thì mức thanh toán cũng tăng theo và phải nâng mức đóng bảo hiểm theo, không quan tâm đến chất lượng, hiệu quả của phương thức thanh toán Tuy nhiên, chi phí bệnh viện ngày càng gia tăng nhanh chóng, trong khi không thể tăng phí BHYT liên tục [2]

Phương thức thanh toán là một trong chức năng quan trọng của BHYT, gồm; thu phí, quản lý, điều tiết quỹ và đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người bệnh BHYT,

và không chỉ đơn thuần là thanh toán chi phí mà còn tác động đến chất lượng dịch

vụ y tế được cung ứng thế nào Các bệnh viện cần có kinh phí để đảm bảo cung cấp

2

dịch vụ cơ bản, cũng như các chi tiêu cần thiết khác, để đảm bảo cấp cứu, phát triễn

kỹ thuật, phục vụ các đối tượng người bệnh, kể cả những người không có khả năng chi trả Tuy nhiên, mức thanh toán của quỹ BHYT phải được xác định dựa trên cơ cấu giá dịch vụ, đảm bảo chi phí hoạt động hay cả chi phí đầu tư, khấu hao tài sản; chi phí cho ngoại trú hay nội trú, chi phí cho cả yếu tố đào tạo hay chỉ cho chi phí cung cấp dịch vụ… [2]

Trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân nói chung và tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói riêng, thuốc chữa bệnh có một vai trò hết sức quan trọng Cũng như nhiều nước đang phát triển, chi phí cho thuốc chữa bệnh tại Việt Nam luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế, chiếm khoảng 60% tổng số tiền chi trả khám, chữa bệnh BHYT [1], [2]

Bệnh viện và BHXH có một mối quan hệ không thể tách rời nhau được Bệnh viện là nơi được Nhà nước giao cho công việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân còn BHXH là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước góp phần bảo đảm ổn định đời sống cho người lao động ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội, thúc đẩy sự nghiệp xây dựng đất nước, bảo vệ tổ quốc [3, [5]

Tính thiết yếu của việc thực hiện đề tài: Tìm ra giải pháp để công tác quản lý

sử dụng thuốc trong khám, chữa bệnh BHYT là vấn đề rất được quan tâm của bệnh viện và của ngành Y tế Trong công tác thanh toán tiền thuốc BHYT còn một số vấn đề cần được khắc phục Nguyên nhân cơ bản của tình trạng trên là do còn thiếu một chính sách đồng bộ trong quản lý thuốc, sử dụng và chi trả tiền thuốc BHYT,

đòi hỏi phải sớm được khắc phục, hoàn thiện Nhưng vấn đề đang được đặt ra là:

+ Việc thanh toán tiền thuốc của BHXH đối với thuốc BHYT được thực hiện như thế nào?

+ Kết quả thanh xuất toán ra sao, lý do mà BHXH lại xuất toán tiền thuốc của BV?

3

Do đó, đề tài “Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm Y tế chi trả cho các bệnh viện Hạng II, Hạng III công lập trên địa bàn TP HCM” được thực hiện với mục tiêu sau:

1 Phân tích kết quả thanh, xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP HCM năm 2013

2 Tìm hiểu nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm y tế chi trả cho các bệnh viện hạng II, hạng III công lập trên địa bàn TP HCM năm 2013 Để từ đó có một số giải pháp cho việc hạn chế tỷ lệ xuất toán

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 Nguồn gốc của Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm Y tế:

Trong sinh hoạt, lao động, kinh doanh và sản xuất, con người thường gặp phải những khó khăn, thách thức và những bất trắc có thể xảy ra làm tổn thất tài sản, ảnh hướng tới sức khỏe thậm chí cả tính mạng Để chia sẻ và giảm thiểu những rủi ro này đã xuất hiện những hình thức tương trợ, một dạng sơ khai của bảo hiểm [1]

Trước công nguyên, ở Ai Cập những người thợ đẽo đá đã biết thành lập “Quỹ tương trợ” để giúp nạn nhân trong các vụ tai nạn; năm 1182 ở miền Bắc Italy, bản hợp đồng bảo hiểm hàng hóa vận chuyển bằng đường biển đầu tiên đã được ký kết

và thực hiện; năm 1424 tại Genes, công ty Bảo hiểm vận tải đường biển và đường

bộ đầu tiên trên thế giới được thành lập; năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành các hoạt động bảo hiểm và đặc biệt đến năm 1666 hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn ra đời do nhu cầu bảo hiểm trở nên cấn thiết hơn đối với mọi người sau

vụ hỏa hoạn lớn ở London Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở

Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của

xã hội loài người Do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro mà con người cần đến hoạt động bảo hiểm để được cộng đồng giúp đỡ, chia sẽ nhằm giảm thiểu và khắc phục hậu quả của các rủi ro [1]

1.1.2 Khái niệm về bảo hiểm, bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa

1.1.2.1 Khái niệm về bảo hiểm

Theo chuyên gia Pháp: “Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro Khoản trợ cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê” [2]

Khái niệm chung nhất về hoat động bảo hiểm: “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm”

[1]

5

1.1.2.2 Vai trò và ý nghĩa của bảo hiểm

Bảo hiểm là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh doanh Nó mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn vị tham gia bảo hiểm, thể hiện trên các mặt:

Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) được trợ cấp, bồi thường những thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm Nhờ đó

họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất kinh doanh [1]

- Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, do rủi ro của họ đã được chia sẽ Mọi tổ chức, cá nhân cảm thấy yên tâm hơn trong công việc và cuộc sống Do đó bảo hiểm thể hiện tính cộng đồng tương trợ, nhân văn sâu sắc [1]

- Bảo hiểm thúc đẩy các hoạt động tiết kiệm, tâp trung vốn, góp phần đáp ứng về vốn trong xã hội Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm sẽ được các nhà bảo hiểm đưa vào thị trường tài chính thông qua các hoạt động đầu tư, góp vốn, cho vay

để nâng cao hiệu quả sử dụng vốn trong nền kinh tế [1]

- Bảo hiểm thúc đẩy phát triễn kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái bảo hiểm, góp vốn vào sự đảm bảo hệ thống an sinh xã hội [1]

Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi thành viên trong xã hội, cùng chia sẽ rủi ro và liên kết gắn bó mọi người với nhau vì lợi ích chung của cả

cộng đồng Bảo hiểm với nguyên tắc “số đông bù sồ ít’’ cũng thể hiện tính tương

trợ, tính xã hội và nhân văn sâu sắc của xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên [1] 1.1.2.3 Khái niệm BHYT

Phần lớn các nước trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khỏe cho nhân dân là một nhiệm vụ quan trọng và là một phần của hệ thống các chính sách

an sinh xã hội Hàng năm các chính phủ đều dành một phần Ngân sách cho lĩnh vực

Y tế (từ 3-4% GDP ở các nước đang phát triển và 8-10% GDP ở các nước phát triển) [1]

6

Đối với mỗi cá nhân, ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no và hạnh phúc Tuy nhiên những rủi ro như ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không loại trừ ai và không đoán biết trước được, gây ra các khó khăn về kinh tế cho bản thân họ và gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp, người già, trẻ em, người có bệnh hiểm nghèo [1]

Để đảm bảo có được nguồn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc chăm sóc sức khỏe nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tham gia bảo hiểm y tế cũng chính là một giải pháp tích cực,

an toàn nhất cho mỗi người khi không may gặp rủi ro, tai nạn, đau ốm, bệnh tật [1] Lịch sử hình thành và phát triễn của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu BHYT đã

có một vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, là một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia BHYT được coi là một công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế [1]

BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ

sự đóng góp của những người tham gia BHYT để hình thành quỹ BHYT và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau

[2]

Theo Luật BHYT năm 2008: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này Đây là loại hình BHYT xã hội [2]

1.1.2.4 Vai trò của BHYT thể hiện ở các điểm sau:

- Thứ nhất: Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật [1]

1.1.3 Khái niệm thanh toán, xuất toán, bội chi và kết dư

1.1.3.1 Thanh toán đơn giản là thuật ngữ ngắn gọn mô tả việc chuyển giao các phương tiện tài chính từ một bên sang một bên khác Tiền là phương tiện thực hiện trao đổi hàng hóa, đồng thời là việc kết thúc quá trình trao đổi Lúc này tiền thực hiện chức năng phương tiện thanh toán Sự vận động của tiền tệ có thể tách rời hay độc lập tương đối với sự vận động của hàng hoá [18]

1.1.3.2 Xuất toán là loại bỏ những khoản chi tiêu sai chế độ, sai mục đích ra khỏi báo cáo quyết toán[18]

1.1.3.3 Bội chi là tình trạng khi tổng chi tiêu cả ngân sách vượt quá các khoản thu “không mang tính hoàn trả” của ngân sách [18]

1.1.3.4 Kết dư là số chênh lệch giữa tổng số thu ngân sách lớn hơn tổng số chi ngân sách Chi ngân sách bao gồm cả các khoản chi chuyển nguồn ngân sách sang năm sau [18]

1.1.4 Các loại hình BHYT

Ở một số quốc gia, tồn tại nhiều loại BHYT BHYT do cơ quan BHYT Nhà nước đảm nhiệm (BHYT xã hội), BHYT tư nhân (BHYT thương mại) [1], [2] Các công ty Bảo hiểm y tế tư nhân có thể cung cấp các nghiệp vụ bảo hiểm y

tế cho các đối tượng không thuộc diện bao phủ của BHYT nhà nước, những nghiệp

8

vụ không được BHYT Nhà nước cung cấp, hoặc cho những người có thu nhập cao muốn có các đảm bảo y tế bổ sung, để có thể KCB ở những trung tâm y tế cao cấp, đôi khi là trung tâm y tế nước ngoài [1]

Tại các nước Bắc Âu, rủi ro bệnh tật được đảm bảo bởi Nhà nước là rất lớn, nên nhu cầu BHYT tư nhân là rất ít

Tại Hoa Kỳ, BHYT là một nghiệp vụ quan trọng của ngành thương mại bảo hiểm, mặc dù các chương trình BHYT Nhà nước, nhất là chương trình Medicare,

đã đảm bảo cho khoảng 55% dân chúng có BHYT [1]

Tại Đức, tất cả những người làm công ăn lương và những người làm việc tự

do có quyền lựa chọn BHYT do một công ty BHYT tư nhân hoặc tham gia một quỹ BHYT do Nhà nước tổ chức [1]

Tại Việt Nam, ngoài BHYT bắt buộc còn có BHYT tự nguyện và BHYT bổ sung cho những người có nhu cầu, do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện Công ty Bảo Việt cung cấp loại hình bảo hiểm tai nạn con người (bao gồm cả bảo hiểm toàn diện cho học sinh, sinh viên) trong đó có bảo hiểm rủi ro về sức khỏe Công ty Bảo Minh cung cấp sản phẩm bảo hiểm bệnh tật và các bảo hiểm sức khỏe khác [1]

Ở mọi xã hội, mọi quốc gia, BHYT luôn được coi là một chính sách quan trọng trong hệ thống chính sách an sinh xã hội đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân,

kể cả người nghèo, người có thu nhập thấp đều được chăm sóc Do đó BHYT còn được gọi là Bảo hiểm y tế xã hội ra đời [1]

Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại hình Bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được cung cấp bởi các công

ty bảo hiểm thương mại [1]

BHYT nhiều nước trên thế giới đã phải quan tâm tới việc tìm những giải pháp để hạn chế và ngăn chặn bùng nổ về chi phí y tế, đảm bảo không cho sự tăng

9

trưởng của chi phí y tế cao hơn sự tăng trưởng của thu nhập quốc dân, đồng thời quan tâm nhiều đến chất lượng y tế mà người dân được hưởng [1]

Bảng 1.1 Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại [1], [2]

BHYT xã hội BHYT thương mại Mức phí Theo khả năng đóng góp của

cá nhân (đóng góp theo thu nhập, không phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe)

Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của người hoặc nhóm người tham gia bảo hiểm

Mức hưởng Theo nhu cầu chi phí khám

chữa bệnh thực tế, không phụ thuộc mức đóng

Theo số tiền mà cá nhân đã đóng (đóng nhiều hưởng nhiều, đóng ít hưởng ít)

Vai trò của Nhà

nước

Có sự bảo trợ của nhà nước Thường không có sự hổ trợ tài

chính của Nhà nước Hình thức tham gia Bắt buộc Tự nguyện

Mục tiêu hoạt động Vì chính sách an sinh xã hội,

không kinh doanh, không hoạt động vì lợi nhuận

Kinh doanh, hoạt động vì mục đích lợi nhuận

1.1.5 Nguyên tắc BHYT xã hội

BHYT được thực hiện trên 4 nguyên tắc cơ bản [2]:

- Bảo đảm chia sẽ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp (đối với đối tượng hưởng lương, trợ cấp) và pham vi lương cơ sở (đối với đối tượng không có lương)

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

1.1.6 Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT

Mối quan hệ này được biểu diễn ở hình 1.1.Trong thị trường BHYT, nguyên tắc thanh toán tay ba được thực hiện là chủ yếu Theo đó người tham gia BHYT khi

sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trường hợp đồng chi trả) Quỹ BHYT đóng vai trò người mua và thanh toán, quyết toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng được hai bên thỏa thuận Cả ba chủ thể với chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ rất chặt chẽ và khăng khít trong chu trình BHYT [2]

11

Người tham gia BHYT: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định của cơ quan BHYT và được hưởng các quyền lợi KCB theo quy định của quỹ BHYT [1]

Cơ quan BHYT: Thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác định phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm đồng thời đảm bảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm Để có thể đảm bảo cung cấp các dịch vụ

y tế cho các thành viên, cơ quan BHYT có thể tự hình thành một hệ thống các cơ sở KCB một mình (cung cấp trực tiếp) hay dựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế của một hệ thống quản lý khác (cung cấp gián tiếp) [1]

Hình 1.1 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT

Người sử dụng

dịch vụ CSSK

(BN BHYT)

Người cung cấp dịch vụ CSSK (Cơ sở KCB)

CP/cơ quan chuyên ngành

Người mua dịch vụ CSSK (BHYT) Chi tiêu bằng tiền túi Dịch vụ y tế

12

Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế: Là các cơ sở KCB, bao gồm từ các phòng mạch của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau…Các cơ sở KCB thực hiện việc cung cấp các dịch

vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi họ đến KCB [1]

Ba chủ thể này có mối hệ quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì dẫn đến nhiều nguy

cơ [1]

Hiện nay, trên thế giới chưa có mô hình phương thức chi trả BHYT nào là hoàn hảo.Việc lựa chọn phương thức chi trả nào phụ thuộc vào hoàn cảnh mỗi nước Mỗi phương thức có những ưu nhược điểm khác nhau về chất lượng các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe, khả năng bảo tồn hay khả năng khống chế chi phí hợp lý và chi phí quản lý hay chi phí hành chính [1]

1.2 QUAN ĐIỀM CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƯỚC VỀ CHÍNH SÁCH BHYT

Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT từng bước được hoàn thiện phù hợp với việc phát triễn kinh tế - xã hội của đất nước; số người tham gia BHYT tăng qua các năm; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được

mở rộng Quỹ BHYT bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết dư Hệ thống tổ chức BHXH Việt Nam được hình thành và phát triễn, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ, chính sách BHYT [2]

Tuy nhiên, công tác BHYT còn một số hạn chế.Số người tham gia BHYT mới đạt gần 70% số dân Quản lý Nhà nước về BHYT chưa đáp ứng yêu cầu; việc

tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách còn có thiếu sót Tình trạng doanh nghiệp

13

nợ và trốn đóng BHYT diễn ra khá phổ biến tại nhiều nơi Quỹ BHYT luôn tiềm ẩn nguy cơ thâm hụt; việc KCB theo BYT chưa đáp ứng nhu cầu Thái độ phục vụ của một số cán bộ y tế và một số thủ tục hành chính trong KCB còn gây bức xúc cho người bệnh; năng lực và trách nhiệm của một số cán bộ giám định y tế còn yếu [2] Nguyên nhân của những hạn chế, yếu kém trên chủ yếu là do nhiều cấp ủy đảng, chính quyền chưa thật sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo việc thực hiện các chính sách, chế độ BHYT Sự phối hợp giữa các cơ quan quản lý Nhà nước và cơ quan BHXH ở địa phương trong việc thực hiện chế độ BHYT chưa chặt chẽ Thanh tra, kiểm tra việc việc thực hiện pháp lệnh BHYT còn yếu kém, chưa chủ động tiếp cận với người dân đang và sẽ tham gia BHYT Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp lệnh về BHYT chưa được quan tâm đúng mức, hiệu quả cao [2]

Trước tình hình trên, ngày 22/11/2012, Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết

số 21-NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020, trong đó Đảng ta nêu rõ quan điểm về BHYT như sau [2]:

- BHYT là một trong hai chính sách quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống

an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, đảm bảo ổn định chính trị - xã hội và phát triễn kinh tế - xã hội

- Mở rộng và hoàn thiện chế độ, chính sách BHYT để có bước đi, lộ trình phù hợp với phát triễn kinh tế - xã hội của đất nước Phát triển hệ thống BHYT đồng bộ với phát triển các dịch vụ xã hội, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu của nhân dân; tạo điều kiện thuận lợi cho mọi người tham gia và thụ hưởng các chế độ BHYT

- BHYT phải tuân theo nguyên tắc có đóng, có hưởng, quyền lợi tương ứng với nghĩa vụ, có sự chia sẽ giữa các thành viên, bảo đảm công bằng và bền vững của hệ thống BHYT

14

- Thực hiện tốt các chế độ, chính sách BHYT là trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội, doanh nghiệp và của mỗi người dân 1.3 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỄN BHYT TẠI VIỆT NAM

Trên con đường phát triển của đất nước, nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe của nhân dân là rất quan trọng Vì vậy, BHYT không những là chủ trương đúng đắng của Đảng và Nhà nước mà còn là sự lựa chọn của nhân dân BHYT Việt Nam ra đời xuất phát từ yêu cầu của đời sống kinh tế - xã hội hiện đại phát triển, nó đã tác động một cách tích cực đến các lĩnh vực khác của đời sống kinh tế - xã hội, góp phần đảm bảo an sinh xã hội BHYT được coi là một công cụ để thực hiện bảo đảm công bằng xã hội trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của toàn dân [2] Sau thời kỳ xóa bỏ chế độ bao cấp, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ)

đã ban hành Quyết định số 45-HĐBT ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân Trong thời gian này, Việt Nam bắt đầu thí điểm thực hiện BHYT tại 4 tỉnh, thành phố là Hải Phòng, Vĩnh Phú (hiện nay là Vĩnh Phúc và Phú Thọ), Quảng Trị, Bến Tre, đại diện cho các khu vực: miền Bắc, miền Trung Du Bắc Bộ, miền Trung và Miền Nam [2]

Sau 3 năm thí điểm thực hiện BHYT, ngày 15/8/1992, chính sách BHYT đầu tiên Việt Nam ra đời, đánh dấu bằng nghị định 229-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ban hành kèm theo Điều lệ BHYT Chính sách BHYT mới ban hành đã khẳng định, nguyên tắc của BHYT do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội, để tăng cường chất lượng trong KCB BHYT đã trải qua 4 giai đoạn [2]:

- Giai đoạn 1992 – 1998: Nghị định số 299-HĐBT ban hành Điều lệ BHYT

Tổ chức hệ thống: BHYT Việt Nam trực thuộc BYT, BHYT các tỉnh trực thuộc Sở Y tế; Quỹ BHYT do BHYT địa phương quản lý Giám sát việc hoạt động

Điều lệ BHYT mới ban hành một lần nữa lại khẳng định, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người

sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân dùng để thanh toán chi phí KCB cho mọi người có thẻ BHYT khi ốm đau [2]

- Giai đoạn 2005 – 2009: Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ BHYT

Thực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới sau khi Thủ tướng Chính phủ phê duyệt chương trình tổng thể cải cách hành chính Nhà nước giai đoạn 2001 – 2010; Nhằm phục vụ và đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho người tham gia BHXH và BHYT (bao gồm bắt buộc và tự nguyện) và tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng người lao động đóng BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật; Đồng thời phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả hệ thống BHXH và BHYT Ngày 24/01/2002: Hệ thống BHYT Việt Nam đã sát nhập cào hệ thống BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ Quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH, quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam [2]

16

Ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT trên cơ sở kế thừa Nghị định 58 có sửa đổi, bổ sung, một số điều quy định để phù hợp với cơ cấu tổ chức của hệ thống BHXH và tình hình phát triển của xã hội [2]

- Giai đoạn 2009 - 2014: Luật BHYT

Qua 17 năm thực hiện, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, BHYT ngày càng trở thành nhu cầu khách quan trong xã hội Để thực hiện mục tiêu tiến tới lộ trình BHYT toàn dân, ngày 14/11/2008, Luật BHYT ra đời, quy định về chế

độ, chính sách BHYT [2]

Luật BHYT là văn bản có giá trị pháp lý cao nhất quy định về BHYT nhằm đáp ứng yêu cầu khách quan của quá trình phát triển kinh tế thị trường theo định hướng XHCN và bước đi quan trọng tạo tiền đề tiến tới BHYT toàn dân tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện chính sách y tế công bằng, hiệu quả và phát triễn [2], [4]

1.4 BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI 1.4.1 Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa liên bang Đức

Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách BHYT lâu đời trên 100 năm, là nước đầu tiên trên thế giới ban hành Luật Bảo hiểm y tế vào năm 1883, áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng gồm: Công dân, cán bộ công chức nhà nước, người hường trợ cấp thất nghiệp, nông dân, nghệ sĩ, phòng viên báo chí, người lao động làm nghề thủ công, sinh viên, người hưu trí [1]

- Hiên nay Đức đang áp dụng chính sách BHYT toàn dân Có tổng cộng 1152 quỹ BHYT trên toàn quốc, các quỹ này hoạt động độc lập và tự cân đối thu chi, quỹ được tổ chức theo địa bàn dân cư hay nhóm nghề nghiệp, các quỹ này thanh toán cho bệnh viện thỏa thuận theo hợp đồng riêng [1]

Hiện nay Đức đã loại bỏ phương thức chi trả theo bảng giá dịch vụ và áp dụng phương thức thanh toán như: Khoán quỹ ngoại trú cho hội đồng bác sĩ ngoại trú, thanh toán theo giá ngày giường bệnh bình quân và tiến tới thanh toán rộng rãi theo nhóm chẩn đoán [1]

1.4.2 Bảo hiểm y tế Mỹ

Mỹ là nước duy nhất trên thế giới mà chính sách BHYT dựa chủ yếu trên BHYT thương mại Chính phủ chỉ tổ chức và quản lý các quỹ “KCB cho người

nghèo” (Medicaid) và “chương trình KCB cho người già” (Medicare), hai chương

trình này được cung cấp ngân sách hoạt động từ Chính phủ [1]

Luật bảo hiểm y tế của Mỹ bắt buộc người lao động phải tham gia BHYT [1]

Mỹ là một trong số quốc gia có chi phí y tế rất cao, trung bình khoảng 3600 USD/ năm cho mỗi người dân Để khống chế và quản lý chi phí y tế, BHYT ở Mỹ

áp dụng phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán Sự quản lý và giám sát BHYT ở

Mỹ tương đối chặt chẽ [1]

1.4.3 Bảo hiểm y tế Cộng hòa Pháp

Cộng hòa Pháp là một trong nhiều nước phát triển ở Châu Âu đã thực hiện BHYT toàn dân Hệ thống BHYT Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ thưc hiện BHYT cho người lao động trong ngành công nghiệp và thương mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới BHYT toàn dân, quá trình ấy kéo dài trên 30

mỏ, công chứng viên, nhân viên văn phòng, văn nghệ sỹ tham gia một trong chín chương trình BHYT nhỏ, do những tổ chức BHYT nhỏ, nhưng tồn tại nhiều thập

kỹ, quản lý và thực hiện [1]

1.4.4 Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản

Nhật Bản thực hiện luật BHYT bắt buộc từ năm 1922 Sau chiến tranh thế giới thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ Nhật Bản được thành lập, khuyến cáo Chính phủ Nhật thực hiện chính sách BHYT toàn dân [1] Tại Nhật có hai quỹ BHYT chính là: quỹ BHYT quốc gia (National health insurance) dành cho người lao động tự do, và quỹ BHYT dành cho người lao động làm công ăn lương với khoảng 61 triệu thành viên Ngoài ra, còn có quỹ BHYT dành riêng cho người trên 70 tuổi, thủy thủ, giáo viên trường tư thục, công chức nhà nước Văn phòng BHYT của Bộ Y tế và phúc lợi quản lý cả hai chương trình trên [1]

1.4.5 Bảo hiểm y tế Hàn Quốc

Hàn Quốc là quốc gia có mô hình BHYT tương đối giống Viêt Nam.Từ năm

1998 trở về trước, quỹ BHYT được tổ chức phân tán, bao gồm nhiều quỹ BHYT dành cho từng doanh nghiệp lớn, quỹ BHYT dành cho giáo viên, cho công chức, hàng hải, quỹ BHYT trên địa bàn cho người về hưu và người lao động tư do, quỹ BHYT cho nông dân [1]

19

Đầu tháng 10/1998 Hàn Quốc thống nhất tất cả các quỹ BHYT thành một quỹ quốc gia trên toàn quốc Cục BHYT Quốc gia Hàn Quốc quản lý toàn bộ các quỹ BHYT này Năm 1977, Hàn Quốc ban hành Luật BHYT bắt buộc toàn dân và vào năm 1989, tức là 12 năm, gần 100% người Hàn Quốc tham gia BHYT [1] Tổng chi phí cho Y tế năm 1996 là 27 tỷ USD, chiếm 5,89% GDP, thấp hơn

so với các nước công nghiệp phát triễn Nhưng quỹ BHYT vẫn lâm vào tình trạng bội chi trong những năm giữa thập kỷ 90 [1]

Vì vậy, từ năm 1997, Hàn Quốc đã chuyển đổi phương thức thanh toán theo phí dich vụ sang phương thức thanh toán theo chẩn đoán [1]

1.4.6 Bảo hiểm y tế Thái Lan

Thái Lan bắt đầu thực hiện BHYT bắt buộc vào cuối thập kỷ 80 cho người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân [1]

Năm 1997 Thái Lan công bố chiến lược BHYT toàn dân khi thu nhập bình quân đầu người vượt qua con số 2000 USD/ người/ năm Thái Lan đặc biệt thành công trong phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định xuất và đang tích cực triển khai phương thức thanh toán theo chẩn đoán [1]

Hiện tại, Chính phủ Thái Lan đang thực hiện chương trình BHYT toàn diện (gọi tắt là chương trình 30 bath) Theo đó, trừ những người lao động làm việc trong các doanh nghiệp đã tham gia BHYT bắt buộc do BHXH Thái Lan (SSO) quản lý ; cán bộ, công chức cùng người ăn theo của họ do quỹ CSMBS chi trả, Chính phủ Thái Lan lập một quỹ khám chữa bệnh do Văn phòng BHYT quốc gia quản lý để chi trả chi phí KCB cho số dân còn lại [1]

20

Bảng 1.2 Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gia trên thế giới Tên

nước Tổ chức BHYT Cơ quan quản lý

Đức Hệ thống các quỹ BHYT riêng biệt,

tổng cộng có 1152 quỹ Bộ Y tế liên bang

Anh BHYT thông qua NHS-National

Health Service Bộ Y tế

Mỹ

Quỹ Mecicaid, Medicare Bộ Y tế

Quỹ BHYT tư nhân Hoạt động độc lập

Pháp

Quỹ CNAMTS, MSA, CANAM Bộ các vấn đề xã hội

9 quỹ nhỏ khác Bộ tài chính

Nhật Bản

Quỹ BHYT quốc gia, quỹ BHYT

dành cho người lao động, các quỹ

Quỹ BHYT dành cho công chức

nhà nước và người ăn theo

(CSMBS)

Bộ tài chính

Quỹ BHYT dành cho người lao

động trong các doanh nghiệp

BHXH Thái Lan (SSO)

Quỹ BHYT người nghèo, lao động

tự do (30 bath)

Văn phòng BHYT quốc gia Bộ Y tế

Bảng 1.3 Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước

STT Quốc gia Năm thực hiện

BHYT bắt buộc

Tỷ lệ bao phủ/ % tổng dân số

1.5 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BHYT

Sau hơn một năm triển khai Luật BHYT, Quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 1008/QĐ BHXH ngày 27/7/2007 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp Nhằm đáp ứng yêu cầu công tác Giám định BHYT trong giai đoạn mới, phù hợp với các quy định của Luật BHYT, Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 Quy trình giám định BHYT bao gồm các nội dung chính như sau [2]]: