CƠ cấu BỆNH TẬTVÀ bảo HIỂM y tế CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH điều TRỊ NGOẠI TRÚ KHU vực XUÂN GIANG, HUYỆN sóc sơn, hà nội năm 2017

Ngay cả các quốc gia phát triển như Mỹ, Nhật Bản và Tây Âu cũng phải tìm kiếm các giải pháp để hạn chế tốc độ gia tăng chi phí y tế.Chi phí y tế gia tăng do nhiều nguyên nhân, trong đó p

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-NGUYỄN THỊ THÚY HƯỜNG

CƠ CẤU BỆNH TẬTVÀ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ KHU VỰC XUÂN

GIANG, HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -

NGUYỄN THỊ THÚY HƯỜNG

CƠ CẤU BỆNH TẬTVÀ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ KHU VỰC XUÂN

GIANG, HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI NĂM 2017

Chuyên ngành : Y tế công cộng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM HUY TUẤN KIỆT

HÀ NỘI - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thúy Hường, học viên lớp Cao học Y tế Công cộng, khóa

học 2016-2018 tại Trường Đại học Thăng Long xin cam đoan:

1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của

PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt.

2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực vàkhách quan, do tôi thu thập và thực hiện

3. Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳmột tạp chí hay một công trình khoa học nào

Sóc Sơn, ngày tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thúy Hường

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm Y tế

BHXH Bảo hiểm Xã hội

BYT-BTC Bộ Y tế

QTCM Quy trình chuyên môn

ICD 10 Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD10 TTLT Thông tư liên tịch

TTLB Thông tư liên Bộ

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tài chính cho y tế ở mỗi Quốc gia quan tâm đến nguồn tiền và chi tiêucho các hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân Ở Việt Nam, nguồn tiềnchi trả cho cung cấp dịch vụ y tế và hoạt động y học dự phòng đến từ ngânsách Nhà nước, bảo hiểm y tế xã hội, bảo hiểm y tế tư nhân và tiền cá nhâncủa người bệnh/ gia đình

Cân đối nguồn tiền và nhu cầu tài chính để cung cấp dịch vụ y tế chấtlượng cao đến người dân một cách công bằng, hiệu quả và trong xu thế pháttriển hiện đang là một vấn đề thách thức đối với Việt Nam khi mà chi phí y tếngày càng gia tăng Ngay cả các quốc gia phát triển như Mỹ, Nhật Bản và Tây

Âu cũng phải tìm kiếm các giải pháp để hạn chế tốc độ gia tăng chi phí y tế.Chi phí y tế gia tăng do nhiều nguyên nhân, trong đó phải kể đến sự thay đổi

mô hình bệnh tật, sự phát triển của kỹ thuật y học trong điều trị bệnh, phátminh ra nhiều thuốc mới, phát triển các dịch vụ kỹ thuật … và phương thứcthanh toán cũng là một trong những nguyên nhân làm gia tăng chi phí y tế Vìvậy, tìm kiếm những mô hình tài chính phù hợp và lựa chọn phương thứcthanh toán chi phí khám chữa bệnh hiệu quả là một phần quan trọng trongviệc sử dụng hiệu quả nguồn tài chính y tế và thực thi chính sách bảo hiểm y

tế [14]

Ở Việt Nam, từ khi thực hiện chính sách bảo hiểm, phương thức thanhtoán chủ yếu được áp dụng là theo phí dịch vụ Phương thức thanh toán này

có nhiều khe hở quản lý làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y

tế và chi phí quản lý hành chính, dẫn tới mất cân bằng thu chi quỹ bảo hiểm y

tế Liên tục trong 3 năm (2005- 2007), Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam đã bị bộichi hàng trăm tỷ đồng, năm sau nhiều hơn năm trước Để khắc phục nhượcđiểm của phương thức thanh toán này, hàng loạt các biện pháp đã được thực

hiện nhằm nâng cao khả năng kiểm soát và hạn chế sự gia tăng chi phí y tếnhư xác định trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, áp dụng

cơ chế cùng chi trả và quản lý quỹ khám chữa bệnh từ cơ sở y tế ban đầu Tuy nhiên, các biện pháp trên vẫn chỉ mang tính giải pháp tình thế, chưa giảiquyết được cơ bản những nhược điểm của phương thức chi trả theo phí dịch

vụ, quỹ bảo hiểm y tế vẫn tiếp tục bị mất cân đối và đe dọa sự tồn tại củachính sách bảo hiểm y tế [15]

Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật thay đổi, chuyển từ điều trị các bệnh cấptính sang các bệnh mạn tính, đặc biệt gia tăng bệnh về đường hô hấp và ungthư, yêu cầu tăng chi phí điều trị, là gánh nặng tài chính không chỉ đối vớingười bệnh mà còn đối với bệnh viện và bên chi trả thứ ba như Bảo hiểm Y

tế Năm 2008, Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 được ban hành đã tạođiều kiện cho việc mở rộng độ bao phủ Bảo hiểm Y tế, cũng như quy định cụthể cơ chế bảo vệ tài chính cho những đối tượng dễ bị tổn thương, bao gồm:người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi,… nhằm giảm thiểu mứcchi phí y tế mà người dân phải bỏ tiền túi, tránh dẫn đến chi phí thảm họa Bệnh viện tuyến huyện/ Trung tâm Y tế tuyến huyện là cơ sở đăng ký bảohiểm y tế là nơi tiếp nhận bệnh nhân để khám chữa bệnh tuyến đầu Theothông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC của liên bộ hướng dẫn thựchiện bảo hiểm y tế, quy định các cơ sở y tế tuyến đầu thực hiện khám chữabệnh BHYT theo hình thức định suất Theo hình thức này, quỹ BHYT giaocho cơ sở y tế một khoản tiền tính theo số đầu thẻ BHYT [6] Cơ sở y tế cótrách nhiệm quản lý và sử dụng quỹ sao cho hiệu quả, tránh lãng phí Theocách này, cơ sở y tế nào kết dư được quỹ sẽ được hưởng 20%; trong trườnghợp vượt quỹ, cơ quan BHXH chỉ thanh toán 60% số tiền vượt quỹ cho cơ sở y

tế Tuy nhiên, mặt hạn chế của hình thức thanh toán này là bệnh viện nào chủđộng kiểm soát được chi phí điều trị sẽ có lợi, trong khi bệnh viện nào, khôngkiểm soát được chi phí sẽ bị phạt, và dẫn tới hành vi kiểm soát chi phí gây ảnhhưởng đến chất lượng khám chữa bệnh Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ

nghĩa Việt Nam (2014) Luật Bảo hiểm Y tế Luật số: 46/2014/QH13 Quốc hội ban hành Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số

25/2008/QH12 Thông tư liên tịch Số: 37/2015/TTLT-BYT-BTC Quy định

thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế giữa các bệnhviện cùng hạng trên toàn quốc [29]

Thông tư số 37/2014/TT-BYT, khoản 3, điều 8 quy định “Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”[3]

Phòng khám đa khoa Xuân Giang thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầucho người dân Huyện Sóc Sơn Khu vực Sóc Sơn là khu vực ngoại thành đangtrong quá trình đô thị hóa, phát sinh các vấn đề về y tế, môi trường cần phảiquan tâm Đô thị hóa kéo theo dòng người di cư hình thành các bệnh ngoàithống kê, mô hình bệnh tật thay đổi… Ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách y tếcủa vùng cũng như chi trả Bảo hiểm y tế đối với người dân Để tránh tác độngtiêu cực làm giảm chất lượng khám chữa bệnh của Chính sách bảo hiểm y tếchi trả, Phòng khám Xuân Giang chủ động kiểm soát chi phí dựa trên thôngtin chi phí, trong đó thông tin chi trả các bệnh phổ biến được khám và điều trị

tại phòng khám Với lí do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Cơ cấu bệnh tật và Bảo hiểm Y tế chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú tại khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 ” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả cơ cấu bệnh tật của người bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, Huyện Sóc Sơn năm 2017.

2. Mô tả chi phí BHYT chi trả cho 5 bệnh có tỷ lệ mắc cao điều trị ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn năm 2017.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.7.2 1.1.2 Phân loại bệnh tật

1.1.2.1 Phân loại theo 3 nhóm bệnh

Theo cách phân loại này bệnh tật được chia thành ba nhóm chính:

Cách phân loại này số liệu đơn giản, tương đối chính xác do số liệu đủlớn Nó rất thích hợp cho việc so sánh giữa các quốc gia, các vùng miền cũngnhư có cái nhìn bao quát chung về mô hình bệnh tật của một đất nước, là mộtchỉ tiêu đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, vùng miền đó Nó

có tinh chất dự báo xu hướng bệnh tật tương lai và giúp chúng ta có cái nhìntổng thể để hoạch định chính sách ở tầm vĩ mô [37], [47]

1.1.2.2 Phân loại theo tỷ lệ mắc cao nhất

Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhómbệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể chia theo từng lứa tuổi tùy vào từng tác giảhoặc yêu cầu của nghiên cứu.

Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức

độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó

có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắcbệnh và tử vong của các bệnh đó [37], [47], [22]

1.1.2.3 Phân loại theo ICD 10

Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin y

tế, Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật Quanhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tếbệnh tật lần thứ X vào năm 1992 Bảng phân loại này được tổ chức y tế thếgiới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983

Đặc điểm nổi bật của ICD 10 là phân loại theo từng chương bệnh, trongmỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thànhcác tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tínhchất đặc thù của bệnh Như vậy một bệnh theo ICD 10 được mã hóa bởi 3

ký tự chính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết (không bắt buộc nếu không đủđiều kiện) Với điều kiện của Việt Nam và một số nước đang phát triểnWHO chỉ yêu cầu mã hóa đến tên bệnh (3 ký tự), các chuyên khoa sâu cóthể vận dụng hệ thống mã hóa 4 ký tự để phân loại chi tiết hơn, phù hợpvới từng chuyên khoa

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tật đầy đủ,chi tiết Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý, bảohiểm y tế có cái nhìn bao quát toàn diện và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ

đó đưa ra các chiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quảcủa các chương trình chăm sóc sức khỏe đã và đang được triển khai Nó giúpcác bác sỹ lâm sàng có cái nhìn tổng thể mô hình bệnh tật của đơn vị mình

đang công tác Với sự trợ giúp của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xâydựng mô hình bệnh tật theo các cách phân loại đã trình bày ở trên bởi bảnthân ICD10 đã bao hàm các cách phân loại đó.

Phân loại theo ICD 10 giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá môhình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện, từ đó đưa racác đầu tư đúng đắn cũng như các chương trình hành động thiết thực nhằm cảithiện tình trạng của từng bệnh lý cụ thể, nhất là khi kinh phí chi cho ngành y

tế còn hạn hẹp, chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn

Đây là cách phân loại khá chi tiết, đòi hỏi người làm công tác thống kêphải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn, cũng như đòi hỏi các bác sỹ lâmsàng cần có chẩn đoán chính xác, chi tiết Điều này có thể khắc phục đượcbằng việc nâng cao trình độ chuyên môn cho bác sỹ lâm sàng và đào tạo, tậphuấn cho những người trực tiếp mã hóa bệnh

Toàn bộ danh mục được xếp thành hai mươi mốt chương bệnh, ký hiệu

từ chương I đến chương XXI đánh theo ký tự la mã theo các nhóm bệnh Mỗichương được phân chia thành nhiều nhóm Trong mỗi nhóm sẽ bao gồm cácbệnh Mỗi tên bệnh lại được phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnhhay tính chất đặc thù của bệnh đó [37], [47], [22]

Bộ mã ICD – 10 gồm 4 ký tự:

- Ký tự thứ nhất (chữ cái): Mã hóa chương bệnh

- Ký tự thứ hai (số thứ nhất): Mã hóa nhóm bệnh

- Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): Mã hóa tên bệnh

- Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba sau dấu (.): Mã hóa một bệnh chi tiết theo nguyênnhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của nó

Ví dụ: một bệnh có mã A03.1 Tra cứu theo hệ thống phân loại sẽ được

dịch mã như sau:

A: chỉ chương bệnh I: Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng

0: chỉ nhóm bệnh: Nhiễm khuẩn đường ruột

3: chỉ tên bệnh: Lị trực khuẩn do Shigella

1: chỉ tên một bệnh cụ thể: Lị trực khuẩn do Shigella dysenteriae

1.7.3 1.2 Mô hình bệnh tật

1.7.4 1.2.1 Khái niệm mô hình bệnh tật

Mô hình bệnh tật của một cộng đồng trong một giai đoạn là cơ cấuphần trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh của cộngđồng đó trong giai đoạn đó Từ mô hình bệnh tật người ta có thể xác địnhđược các nhóm bệnh (bệnh) phổ biến nhất; các nhóm bệnh (bệnh) có tỷ lệ tửvong cao nhất để có cơ sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt

và lâu dài cho cộng đồng đó Thống kê bệnh tật và tử vong tại bệnh viện thểhiện trình độ, khả năng chẩn đoán, phân loại người bệnh theo các chuyênkhoa để đảm bảo điều trị có hiệu quả, thực chất là khả năng đảm bảo phục vụ,chăm sóc người bệnh của bệnh viện bởi lẽ có phân loại chẩn đoán đúng mới

có thể tiên lượng, điều trị đúng và có hiệu quả kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong,tiết kiệm chi phí thuốc men và các phương tiện khác Thống kê bệnh tật và tửvong là đặc thù riêng của ngành y tế và là nội dung quan trọng của quản lýbệnh tật và tử vong [11]

1.7.5 1.2.2 Phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện.

Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lưutrữ tại các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành y tế

Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảmbảo tính thống nhất ở những thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu Việcxây dựng mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theonhững tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét nghiệm Chẩn đoán này phụthuộc vào trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và trang thiết bị phục vụchẩn đoán của từng cơ sở y tế

Độ tin cậy của chẩn đoán trong bệnh viện cao hơn hẳn ngoài cộng đồng

do được các Giáo sư, Bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm xác định, với sự hỗtrợ của các xét nghiệm cận lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác Việctheo dõi người bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát hiện ra các bệnh

kèm theo và đánh giá được hiệu quả điều trị Các kết quả thống kê thường làhồi cứu, phụ thuộc bệnh sử của bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc người làmcông tác thống kê ghi chép, sắp xếp mã số, do đó có thể có một số khác biệt

về chất lượng giữa các bệnh án và cách phân loại bệnh tật giữa các bệnh việntrung ương và địa phương

Do điều kiện hạn hẹp về cơ sở vât chất, các bệnh viện chỉ có thể tiếpnhận một số lượng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh chỉ điều trị ngoại trú nên

mô hình bệnh tật tại bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sứckhỏe của nhân dân Một số bệnh mạn tính có thể được điều trị nhiều đợt trongnăm làm con số thống kê cũng bị ảnh hưởng như các bệnh máu, ung thư Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng xa do điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y

tế còn nhiều khó khăn, một lượng không nhỏ bệnh nhân quá nghèo không đủđiều kiện để nằm viện, tự chữa ở nhà làm cho mô hình bệnh tật ở một số vùngmiền thay đổi mà không phản ảnh được thực chất mô hình bệnh tật chung củatoàn quốc

Do sự phát triển của xã hội và thay đổi cơ cấu quản lý ngày càng cónhiều bệnh viện tư, phòng khám tư, nhiều dược sĩ, dược tá tham gia điều trịtại quầy thuốc của mình kéo theo một lượng lớn bệnh nhân tự mua thuốc điềutrị làm ảnh hưởng tới việc xác định mô hình bệnh tật thực tế [47], [22], [11]

2 1.3 Mô hình bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam

1.7.6 1.3.1 Mô hình bệnh tật trên thế giới

Trên thế giới thường có 3 mô hình bệnh tật:

- Mô hình bệnh tật ở các nước chậm phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm

tỷ lệ cao

- Mô hình bệnh tật ở các nước phát triển: Bệnh tim mạch, đái tháo đường

và bệnh lý người già là chủ yếu

- Mô hình bệnh tật ở các nước đang phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm

tỷ lệ thấp, bệnh mãn tính và không nhiễm trùng là chủ yếu

Mô hình bệnh tật được cụ thể hóa ở các nhóm tuổi, giới tính, nghềnghiệp, phụ thuộc vào từng khu vực, có sự khác biệt giữa ghi nhận tại cộngđồng và ghi nhận tại cơ sở điều trị, và cũng khác biệt giữa các cơ sở điều trị[37], [33]

Mô hình bệnh tật thường tập hợp và đánh giá dựa trên dịch tễ học lâmsàng, chuyên ngành dịch tễ học lâm sàng là ngành chuyên sâu nghiên cứu nộidung này

1.7.7 1.3.2 Mô hình bệnh tật tại Việt Nam

Tại Hội nghị chuyên đề về công tác Y tế dự phòng, Bộ Y tế cho biếtnếu như trước kia chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng thì nay mô hình bệnh tật

đã hoàn toàn thay đổi: chỉ có 27% là các bệnh do vi trùng gây nên, có đến62% các bệnh không phải do vi trùng (các bệnh lây nhiễm do siêu vi trùng).[47], [22]

Mô hình bệnh tật nước ta đan xen giữa bệnh nhiễm trùng và khôngnhiễm trùng, bệnh cấp tính và bệnh mãn tính Xu hướng bệnh không nhiễmtrùng và mãn tính ngày càng cao Nguyên nhân biến đổi này là:

- Phát triển xã hội với xu thế công nghiệp hóa tạo ra nhiều ngành nghề

và đó là các bệnh nghề nghiệp; đô thị hóa làm tăng tai nạn giao thông,các tai nạn lao động, sinh hoạt chấn thương và ngộ độc Sự buônglỏng quản lý gây các bệnh ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật, ngộ độcthực phẩm Ô nhiễm môi trường gia tăng các bệnh ung thư, bụi phổi,bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, các bệnh mạn tính gây gánh nặng cho

xã hội và người bệnh

- Thống kê của WHO thì tuổi thọ trung bình người Việt Nam đã tăngnhiều, do vậy tỷ lệ bệnh tim mạch, thoái hóa khớp cũng tăng

Mức sống người dân càng cao làm cho các bệnh đái tháo đường, timmạch, tăng huyết áp gia tăng Hội chứng chuyển hóa và tai biến mạch não,mạch vành cũng tăng theo Bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em đã giảmnhờ chương trình tiêm chủng mở rộng, nhưng tình hình lao và bạn đồng hànhHIV/AIDS tiếp tục gia tăng Bệnh suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến [39].Theo thống kê Bộ Y tế [14], [11]:

- Tình hình các bệnh lây nhiễm đã giảm rõ rệt, dân số đang lão hóanhanh; những bệnh lây nhiễm mới như HIV/AIDS và các loại dịch bệnh mớitiềm tàng như cúm gia cầm, Cúm A H5N1 và Cúm A H1N1 (2009) có khả năngtác động mạnh tới xu hướng này trong 5 -10 năm tới

3 1.4 Bảo hiểm Y tế Việt Nam

1.7.8 1.4.1 Định nghĩa Bảo hiểm y tế Việt Nam

Theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008của Quốc hội, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộcđược áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sócsức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [28]

1.7.9 1.4.2 Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam

Luật Bảo hiểm Y tế 2008 và các văn bản dưới luật, Luật bảo hiểm Y tếsửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai vàthực hiện BHYT ở Việt Nam Đối tượng tham gia BHYT từng bước được mởrộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng vàbảo đảm Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi đãđược Nhà nước cấp BHYT, sự tiếp cận các dịch vụ y tế của những đối tượngnày đã được cải thiện rõ rệt Tới hết năm 2015, trên phạm vi cả nước, đã cóhơn 70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số Từ chỗ cảnước có 29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến cuốinăm 2015, địa phương thấp nhất đã đạt tỷ lệ bao phủ 69% dân số Tỷ lệ baophủ chung của cả nước đạt 77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch được giao[23], [13]

Bảng 1.1 Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế

Đơn vị tính: nghìn người

Năm Dân số

bình quân

Số người có thẻ BHYT Tổng số % so với

dân số Bắt buộc

Người nghèo

Tự nguyện

- Số liệu từ năm 2007 - 2009 theo Báo cáo quyết toán hằng năm của BHXH Việt Nam.

- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật BHYT năm 2010.

Đơn vị : triệu người

Biểu đồ 1.1 Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm

BHYT bắt buộc và tự nguyện

Biểu đồ 2.2 Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010

Nguồn: - Số liệu từ năm 1993 - 2006 theo Báo cáo 15 năm tình hình thực hiện chính sách BHYT (1992 – 2007) của Bộ Y tế.

- Số liệu từ năm 2007 - 2009 theo Báo cáo quyết toán hằng năm của BHXH Việt Nam.

- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật BHYT năm 2010.

4 1.5 Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện

1.7.101.5.1 Tổng quan về các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện

Phương thức bảo hiểm y tế chi trả chi phí dịch vụ bệnh viện là cáchthức để ngân sách từ Quỹ bảo hiểm hoàn trả phần chi phí của bệnh viện đãtiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế đối với người tham gia bảo hiểm

y tế Mỗi phương thức hoàn phí đều có những ưu điểm, hạn chế và có ảnhhưởng khác nhau đến tính hiệu quả sử dụng nguồn lực, chất lượng dịch vụđược bệnh viện cung cấp và mức độ sử dụng dịch vụ của người dân [4], [5],[41], [38], [43]

Bảng 1.1: Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện

Hê thống chi

trả BHYT

Căn cứ cho việc

Quỹ theo

dòng ngân

sách

Các dịch vụ / qui trình dịch vụ trong khoảng thờigian cụ thể

Cho tính năng động cao

Nguy cơ hạn chế thái quá dịch vụ cần thiết

là dịch vụ có lợi

- Gia tăng lạm dụng dịch vụ gây lãng phí nguồn lực

- Không hỗ trợ kiểm soát gia tăng chi phí y

nhuận lớn) tếĐịnh xuất chi

trả BHYT

Tất cả các dịch vụ

y tế cho một người cho một giai đoạn cụ thể, thường là 1 năm

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ và loại bỏ lạm dụngdịch vụ do bên cung cấp

-Chuyển gánh nặng hành chính và rủi ro tài chính sang phía bệnh viện – Nguy cơ

vỡ quỹ lớn

- Nguy cơ hạn chế thái quá dịch vụ cần thiết

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ và loại bỏ lạm dụngdịch vụ do bởi bên cung cấp

- Yêu cầu chi phí đầu

tư cho xây dựng mức phí và cập nhật liên tục

- Kiểm soát các chi phí thay đổi theo mô hình bệnh tật

Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ bệnhviện ở Việt Nam là phí dịch vụ chi trả BHYT và định xuất [23] Tại Phòng khám

đa khoa Xuân Giang đang áp dụng phí dịch vụ chi trả BHYT chưa áp dụng chitrả BHYT theo định suất

1.7.11 1.5.2 Phí dịch vụ chi trả Bảo hiểm y tế

Cơ sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặcBHYT) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấnđịnh được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ Ưu điểm nổi bậtnhất là cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và xa hơn làthúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế

Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng làphương thức phí theo dịch vụ chi trả khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cungcấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [4], [38] Phương thứcnày còn được xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chiQuỹ BHYT hiện nay Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụtrực tiếp là rất cao [23].

Các nước châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầuthực hiện thanh toán cho bệnh viện Phương thức này phản ánh chính xác hơncác công việc thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêuhao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp

có động cơ làm việc nhiều giờ hơn và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn.Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sửdụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nôngthôn), cho các nhóm người nghèo như ở Campuchia, Myanmar và Cộng hòaDân chủ Nhân dân Lào, và cho các dịch vụ ưu tiên (Cộng hòa Séc, Đan Mạch,Haiti, Vương quốc Anh) [5]

Ở Việt Nam, ngay từ năm 1995, Chính phủ cho phép các cơ sở y tế cônglập thu một phần viện phí cho các dịch vụ y tế để đảm bảo bù chi phí do nhànước đầu tư Luật Bảo hiểm Y tế Việt Namm quy định “Thanh toán theo giádịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế,dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh” Cơ sở bảo hiểm y tế chitrả chi phí cho bệnh viện dựa trên khung viện phí Các khung viện phí banhành theo chính sách theo thời gian bao gồm [44], [16], [8], [9], [7]:

- Khung viện phí theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995hướng dẫn thực hiện về thu một phần viện phí

- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số BLĐTB&XH về việc thu một phần viện phí do Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ

03/2006/TTLT-BYT-BTC-Lao động Thương binh và Xã hội ban hành, để bổ sung thông tư liên Bộ số14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Lao động Thươngbinh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu mộtphần viện phí

- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTCban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trongcác cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước Khung viện phí ban hànhkèm theo Thông tư 04 có quy định mức giá trần Sở Y tế các tỉnh ban hànhkhung giá quy định mức giá cố định cho các cơ sở y tế tại tỉnh

1.7.121.5.3 Định suất chi trả Bảo hiểm y tế

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khámbệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng kýtại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời giannhất định

Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoảnnhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký dịch vụ tại cơ sởcung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chiphí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xácđịnh (thường là 01 năm) Định xuất thường được áp dụng cho các nhà cungcấp dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động cơ của định suất làhạn chế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trongviệc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soátchi phí và hạ giá thành dịch vụ

Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ vớichất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗithành viên tham gia quỹ đó Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt rayêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo/ ước tính ngân sách

một cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trảtrực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT.

Từ tháng 9/2010, Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai thí điểm việcthanh toán theo định suất tại các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh (KCB) banđầu Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các BV trongđiều hành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụngthuốc, xét nghiệm để tiết kiệm chi phí KCB và nâng cao chất lượng KCB.Nhưng thực tế, tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở KCB Trong thực

tế điều kiện ở Việt Nam khi bộ phận người sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếpcòn chiếm đa số và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của bệnhviện thì phương thức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [10], [32]

5 1.6 Giới thiệu Phòng khám đa khoa Xuân Giang

Phòng khám đa khoa Xuân Giang trực thuộc Trung tâm Y tế huyện SócSơn, nằm ở phía Đông của huyện, được xây dựng trên diện tích mặt bằng10.000m2, với 3 khối nhà chính, gồm 40 phòng với tổng diện sử dụng3.900m2, đơn vị đã bố trí các phòng khám bệnh theo các chuyên khoa, phòng

kỹ thuật, phòng thủ thuật, phòng hồi sức cấp cứu, khu xét nghiệm, thăm dòchức năng, chẩn đoán hình ảnh, khu lưu bệnh nhân,liên hoàn khép kín.Ngoàikhối nhà chính, có tường xây bao quanh, nhà bảo vệ, nhà để xe nhân viên, nhà

để xe cho người bệnh, hệ thống điện nước đảm bảo đáp ứng cho hoạt độngcủa phòng khám

Phòng khám được giao phụ trách công tác khám chữa bệnh, phòngchống dịch cho 06 xã: Xuân Giang, Việt Long, Đức Hòa, Đông Xuân, Kim Lũ

và Xuân Thu với tổng số dân cư khoảng 109.150 người

Hiện tại Phòng khám đang có các loại máy móc như sau:

3 Máy siêu âm Aloka (đen trắng) 01

5 Máy xét nghiệm sinh hoá tự động 02

… và nhiều trang thiết bị khác phục vụ cho công tác khám chữa bệnh

Với những chức năng, nhiệm vụ:

Thực hiện sơ cứu, cấp cứu khám bệnh, chữa bênh, phục hồi chức năngtheo quy định của cấp có thẩm quyền và giấy phép hoạt động Khám bệnh,chữa bệnh cho các trường hợp bệnh nhân tự đên, bệnh nhân được chuyểntuyến, bệnh nhân do cơ sở khám bệnh tuyến trên chuyển về để tiếp tục theodõi, điều trị, chăm sóc phục hồi chức năng;

Chuyển tuyến theo quy định của pháp luật, khám sức khoẻ và chứngnhận sức khoẻ theo quy định; Tham gia khám giám định y khoa, khám giámđịnh pháp y khi được trưng cầu

Cụ thể các chuyên khoa phòng khám đang thực hiện khám chữa bệnhnhư sau:

- Nội tổng hợp;

- Ngoại tổng hợp;

- Hồi sưc cấp cứu;

- Điều trị bệnh truyền nhiễm;

- Sản: Khám chữa bệnh về sản khoa, phụ khoa, chăm sóc sưc khoẻ sinh sản

- Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh: thực hiện các xét nghiệm, chẩn

đoán hình ảnh phục vụ cho các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật theo chứcnăng, nhiệm vụ của phòng khám và nhu cầu của người dân; tổ chức các biệnpháp đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm và an toàn bức xạ theoquy định:

+ Siêu âm bụng tổng quát, Siêu âm sản phụ khoa( cả đầu dò âm đạo),Siêu âm tim Doppler qua thành ngực, mạch cảnh, mạch tạng, phần mềm,tuyến giáp, tuyến vú

+ Chụp XQ kỹ thuật số: chụp ngực, chụp hệ xương, chụp xoang, dạdày…

- Nội soi tiêu hoá, Nội soi tai mũi họng, Nội soi cổ tử cung

- Đông y (Y học cổ truyền, phục hồi chức năng)

- Lồng ghép với phòng khám Bác sỹ gia đình, quản lý các bệnh mạn tínhkhông lây nhiễm như: Huyết áp, Đái tháo đường, COPD

- Dược – Trang thiết bị y tế

Tổng số các kỹ thuật được phê duyệt là: 1.776 kỹ thuật

Công tác phòng chống dịch:

Thực hiện các hoạt động phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm, HIVAIDS, bệnh không lây nhiễm, bệnh chưa rõ nguyên nhân; tiêm chủng phòng

bênh; kết hợp với trạm y tế xã khám sức khoẻ học đường; phòng chống cácyếu tố nguy cơ, tác động lên sức khoẻ, phát sinh, lây lan dịch bênh; quản lý vànâng cao sức khoẻ cho người dân.

Thực hiện các hoạt động bảo vệ môi trường; vệ sinh và sức khoẻ laođộng, phòng chống các bệnh nghề nghiệp, tai nạn thương tích

Thực hiện các hoạt động phòng chống ngộ độc thực phẩm: phòng chốngcác bệnh truyền qua thực phẩm cho người dân và thực hiện các nhiệm vụ khác

về an toàn thực phẩm theo quy định của pháp luật theo sự phân công, phân cấp

Vệ sinh quang cảnh môi trường, thực hiện cơ cở y tế xanh – sạch- đẹp

Công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ: cung cấp thông tin về chủtrương, chính sách pháp luật của Đảng,nhà nước về y tế, tổ chức các hoạtđộng truyền thông giáo dục sức khoẻ về y tế, chăm sóc sức khoẻ trên địa bàncho người dân

Thực hiện đào tạo liên tục, tại chỗ cho nhân viên của phòng khám và cácđơn vị trong cụm

Thực hiện việc bảo quản, cấp phát, sử dụng và tiếp nhận thuốc, vácxin,sinh phẩm y tế, hoá chất, trang thiết bịphucj vụ cho hoạt đọng chuyên môntheo sự chỉ đạo của Trung tâm và quy định của pháp luật

Triển khai các dự án, chương trình y tế theo sự phân công, phân cấp củaTrung tâm Thực hiện kết hợp quân dân y theo tình hình của địa phương.Thực hiện công tác khám chữa bệnh kết hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội

để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của Trung tâm và củapháp luật

Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học, ứng dụng các tiến bộ khoahọc kỹ thuật về các lĩnh vực liên quan

Thực hiện quản lý nhân lực, tài chính, tài sản theo phân cấp và theo quyđịnh của pháp luật.

Thực hiện các chức năng quyền hạn khác do giám đốc Trung tâm và Uỷban nhân dân Huyện giao

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

6 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên vật liệu nghiên cứu là ngân hàng dữ liệu

về bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh được BHYT chi trả đối với bệnh nhânbảo hiểm điều trị ngoại trú tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang

7 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Dữ liệu được tập hợp từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến ngày 31 tháng

12 năm 2017

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám đa khoa khu vực XuânGiang, huyện Sóc Sơn từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 08 năm 2018

8 2.3 Phương pháp nghiên cứu

1.7.132.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang có phân tích

Chi phí khám chữa bệnh được ước tính từ quan điểm của người chi trả

Dữ liệu thanh toán BHYT dựa trên mã bệnh mà người bệnh tới điều trị

được Phòng Tài chính kế toán tập hợp trên “Phiếu thanh toán khám chữa bệnh”

1.7.152.3.3 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu

Nhóm tuổi trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Nhóm tuổi trong nghiên cứu được phân chia như sau

Giới tính trong nghiên cứu

Nghiên cứu quan tâm tới giới tính nam, nữ, tính tỷ lệ dân số tạikhu vực, tìm mối tương quan giữa giới tính với các yếu tố khác nhưtuổi, dân tộc… và tần suất xuất hiện bệnh

Lượt khám bệnh, chữa bệnh

Lượt khám bệnh, chữa bệnh được tổng hợp, phân chia theo nhómtuổi, giới tính, thẻ BHYT, lượt KCB được tập hợp trên Ban thống kêthuộc Phòng tài chính của Phòng khám

Tỷ lệ hiện mắc được ghép nhóm trong ICD 10

- Nghiên cứu tập hợp và tính tỷ lệ hiện mắc các bệnh có tính phổbiến tại khu vực phòng khám Tỷ lệ hiện mắc có mối quan hệ với nhómtuổi, giới tính và thẻ BHYT nơi đăng ký KCB ban đầu của đối tượngnghiên cứu

- Tỷ lệ hiện mắc được ghép nhóm làm cơ sở thanh toán của BHYTđối với đối tượng hưởng BHYT

Tổng chi phí khám chữa bệnh

Tổng chi phí là tất cả các loại chi phí mà bệnh viện hay cơ sởKCB cung cấp dùng để điều trị cho người bệnh Tổng chi phí dựa trênthực tế tập hợp của cơ sở KCB theo đối tượng sử dụng, các đối tượngkhác nhau sẽ điều trị và sử dụng dịch vụ khác nhau tùy tính chất củabệnh tật, mức chi phí khác nhau trên cùng một loại bệnh Tổng chi phí

mà bệnh viện hay cơ sở KCB chữa trị cho người bệnh tới khỏi bệnhhoặc duy trì trì theo từng đợt điều trị

Thuốc, thủ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư tiêu hao

Thuốc trong điều trị khám chữa bệnh là một chi phí cố định chiếmcấu phần khoảng 30% - 35% cơ cấu dịch vụ BHYT thanh toán Ngườibệnh điều trị tùy tính chất bệnh sẽ được bảo hiểm y tế chi trả tiền thuốctheo tỷ lệ đã được thông qua với BHXH, BHXH xây dựng khung chitrả tiền thuộc trong cấu phần thanh toán đối với đơn vị đăng ký, do vậyphần vượt khung chi trả sẽ do đối tượng sử dụng dịch vụ chăm sócKCB thanh toán

Tương tự như thuốc các cấu phần khác trong điều trị cũng đượcBHXH xây dựng và chi trả theo khung, phần chi vượt khung sẽ do đốitượng chi trả

Bảng 2.2: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu

thu thập

Thông tin chung

Tuổi Tỷ lệ% theo nhóm tuổi nghiên

ngân hàng dữ liệu

Giới tính Tỷ lệ% đối tượng nghiên cứu

Số lượt khám chữa bệnh

Tỷ lệ% xuất hiện các bệnh phổ biến trong khu vực

nhóm bệnh

Tỷ lệ hiện mắc của từng chương bệnh theo ICD-10

Hồ sơ bệnh án, ngân hàng dữ liệu

Tỷ lệ hiện mắc

5 bệnh phổ biến

Tỷ lệ hiện mắc của 5 bệnh phổ biến nhất theo ICD-10

Là tổng các khoản chi mà BHYT đã chi cho một đợt điều trị của nhóm bệnh.

Hồ sơ bệnh án, ngân hàng dữ liệu

Thuốc Số tiền chi cho thuốc điều trị Tiền thủ thuật Số tiền chi cho thủ thuật

Số tiền chi cho chẩn đoán hình ảnh phục vụ chẩn đoán bệnh Tiền vật tư tiêu

hao

Số tiền chi cho vật tư tiêu hao

Chi phí cho nhóm bệnh

Số tiền trung bình, theo cấu phần chi cho mỗi bệnh trong nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao.

1.7.162.3.4 Quy trình thu thập số liệu

2.3.4.1 Công cụ thu thập số liệu

Biểu mẫu thu thập được thiết kế bao gồm các thông tin sau:

- Thông tin cá nhân bệnh nhân: năm sinh, giới tính, dân tộc, nơi đăng ký KCBban đầu

- Thông tin về thẻ bảo hiểm y tế

- Thông tin về bệnh tật: theo mã ICD-10

- Thông tin về chi phí: bao gồm các chi phí về khám, thuốc, truyền máu, thủthuật – phẫu thuật; xét nghiệm, vật tư tiêu hao

2.3.4.2 Quy trình thu thập số liệu

Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu về chi phí thanh toán chobệnh nhân BHYT tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang Các số liệusau khi được Phòng khám cho phép tiếp cận sẽ được trích xuất vào biểu mẫuđược thiết kế sẵn, nhằm kiểm soát được chất lượng số liệu

1.7.172.3.5 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập và làm sạch bằng phần mềm Excel, sau đó phân tíchbằng phần mềm Excel và SPSS 23.0

Thống kê mô tả bao gồm: trung bình, trung vị cho các biến số liên tục và

tỷ lệ phần trăm cho các biến số phân hạng

1.7.182.3.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được hội Y đức Đại học Thăng Long thông qua

Bảo hiểm Y tế cơ quan đồng ý cho sử dụng ngân hàng dữ liệu làm chấtliệu nghiên cứu để hồi cứu thông tin

Mọi thông tin được thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu và khôngphục vụ cho mục đích khác Các thông tin cá nhân có thể xác định danh tínhcủa bệnh nhân được xóa nhằm đảm bảo các thông tin này không bị tiết lộ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

9 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

1.7.193.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh điều trị BHYT theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số lượt Năm 2016 % Số lượt Năm 2017 %

- Nhóm người bệnh dưới 6 tuổi có 15.624 lượt điều trị chiếm: 33,6%;

- Nhóm người bệnh 7-18 tuổi có 2.325 lượt điều trị chiếm: 5%;

- Nhóm người bệnh 19-60 tuổi có 11.532 lượt điều trị chiếm: 24,8%;

- Nhóm người bệnh trên 60 tuổi có 17.019 lượt điều trị chiếm: 36,6%;

Năm 2017

- Nhóm người bệnh dưới 6 tuổi có 15.120 lượt điều trị chiếm: 31,5%;

- Nhóm người bệnh 7-18 tuổi có 2.784 lượt điều trị chiếm: 5,8%;

- Nhóm người bệnh 19-60 tuổi có 12.768 lượt điều trị chiếm: 26,6%;

- Nhóm người bệnh trên 60 tuổi có 17.376 lượt điều trị chiếm: 36,2%;

Nhóm người bệnh 7-18 tuổi là nhóm tuổi có số lượt điều trị thấp nhấtqua hai năm xem xét chiếm tỷ lệ 37%

Nhóm người bệnh trên 60 tuổi là nhóm tuổi có số lượt điều trị cao nhấtqua hai năm xem xét chiếm tỷ lệ 6%

1.7.203.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính

1.7.213.1.3 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới tính

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính và nhóm tuổi

Đặc điểm <=6 tuổi 7-18 tuổi 19-60 tuổi > 60 tuổi

Sử dụng kiểm định để đánh giá sự khác biệt giới tính giữa các nhóm tuổi

ở cả hai năm 2016 và năm 2017 cho kết quả P = 0,0002; P<0,005, có ý nghĩathống kê

1.7.223.1.4 Phân bố đối tượng theo nhóm đối tượng/ loại thẻ

Bảng 3.4: Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ

Số lượt % Số

lượt

%

1 Cán bộ, công chức, viên chức 3.208 6,9 3.408 7,1

3 Người lao động làm việc trong các doanh

5 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức

6 Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp 24 0.5 0 0.0

7 Người lao động làm việc trong các hợp

10 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo 1.581 3,4 1.200 2,5

11 Người thuộc hộ gia đình nghèo

Năm 2016 theo Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ:

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là cán bộ, công chức, viên chức có 3.208 lượtđiều trị chiếm 6,9%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là cựu chiến binh có 4.975 lượt điều trị chiếm10,7%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là Người lao động làm việc trong các doanhnghiệpcó 5.766 lượt điều trị chiếm 12,4%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là Học sinh, sinh viên có 1.999 lượt điều trịchiếm 4,3%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức laođộng hàng tháng có 8.603 lượt điều trị chiếm 18,5%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp có 24lượt điều trị chiếm 0,5%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là Người lao động làm việc trong các hợp tác

xã, liên hiệp hợp tác xã có 1.860 lượt điều trị chiếm 4%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là Người tham gia BHYT theo hộ gia đình có5.580 lượt điều trị chiếm 12%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xãhội hàng tháng có 837 lượt điều trị chiếm 1,8%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có 1.581lượt điều trị chiếm 3,4%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là người thuộc hộ gia đình nghèo có 2.930 lượtđiều trị chiếm 6,3%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi

mà trong năm đó chưa đến kỳ nhập học có 8.928 lượt điều trị chiếm 19,2%;

Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT là người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp là thấpnhất trong thống kê chưa tới 1%;

Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT là trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi

mà trong năm đó chưa đến kỳ nhập học cao nhất trong thống kê chiếm 19%;

Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức laođộng xấp xỉ ở mức cao nhất trong thống kế, ở mức 18,5%

Năm 2017 theo Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ:

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là cán bộ, công chức, viên chức có 3.408 lượtđiều trị chiếm 7,1%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là cựu chiến binh có 2.967 lượt điều trị chiếm6,2%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là người lao động làm việc trong các doanhnghiệpcó 5.760 lượt điều trị chiếm 12%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là học sinh, sinh viên có 2.304 lượt điều trịchiếm 4,8%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức laođộng hàng tháng có 10.608 lượt điều trị chiếm 22,1%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp có 0lượt điều trị chiếm 0%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là người lao động làm việc trong các hợp tác

xã, liên hiệp hợp tác xã có 2.832 lượt điều trị chiếm 5,9%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là người tham gia BHYT theo hộ gia đình có6.186 lượt điều trị chiếm 14,2%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xãhội hàng tháng có 240 lượt điều trị chiếm 0,5%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là người thuộc hộ gia đình cận nghèo có 1.200lượt điều trị chiếm 2,5%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là người thuộc hộ gia đình nghèo có 2.784 lượtđiều trị chiếm 5,8%;

- Đối tượng sử dụng thẻ BHYT là Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi

mà trong năm đó chưa đến kỳ nhập học có 9.072 lượt điều trị chiếm 18,9%;

Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT là người là người thuộc diện hưởng trợ cấp bảotrợ xã hội hàng tháng là thấp nhất trong thống kê chưa tới 1%;

Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức laođộng hàng tháng cao nhất trong thống kê chiếm 22%;

Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi sử dụng thẻ BHYT giữa hai năm có ýnghĩa thống kê khi kiểm định cho kết quả P = 0,001; P<0,005

10 3.2 Mô hình bệnh tật điều trị ngọai trú tại phòng khám

1.7.233.2.1 Phân bố điều trị ngoại theo chương/ nhóm bệnh ICD-10

Bảng 3.5: Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ điều trị

Số lượt (N) %

IV Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa 4.800 10

- Nhóm bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ 20% trong tổng số nhóm bệnh phổ biến;

- Nhóm tiêu hóa chiếm tỷ lệ 14,5% trong tổng số nhóm bệnh phổ biến;

- Nhóm bệnh cơ xương khớp và mô liên kết chiếm tỷ lệ 12,5% trong tổng sốnhóm bệnh phổ biến;

- Nhóm bệnh nội tiết dinh dưỡng và chuyển hóa chiếm tỷ lệ 10% trong tổng sốnhóm bệnh phổ biến;

- Nhóm bệnh tuần hoàn chiếm tỷ lệ 8,9% trong tổng số nhóm bệnh phổ biến;

- Nhóm bệnh khác được tập hợp nhưng không có tính phổ biến phục vụ nghiêncứu nên không được xếp trong tập hợp

1.7.243.2.2 Phân bố điều trị ngoại trú một số bệnh phổ biến tại Phòng

khám

Bảng 3.6: Bệnh phổ biến điều trị ngoại trú sử dụng thẻ BHYT

Thống kê tập hợp theo Bảng trên có 07 bệnh có tính chất phổ biến trongđiều trị ngoại trú tại Phòng khám với số lượng và tỷ lệ như sau:

- Bệnh viêm mũi họng cấp có 10.368 lượt điều trị chiếm tỷ lệ 21,9%;

- Bệnh viêm họng cấp có 8.544 lượt điều trị chiếm tỷ lệ 17,8%;

- Bệnh viêm phế quản có 7.296 lượt điều trị chiếm tỷ lệ 15,2%;

- Bệnh thoái hóa thân đốt sống có 7.008 lượt điều trị chiếm tỷ lệ 14,9%;

- Bệnh tăng huyết ap vô căn có 5.280 lượt điều trị chiếm tỷ lệ 11%;

- Bệnh tiểu đường type 2 có 4.320 lượt điều trị chiếm tỷ lệ 9%;

- Bệnh tiêu chảy cấp có 4.176 lượt điều trị chiếm tỷ lệ 8,7%;

Bệnh viêm họng cấp chiếm tỷ lệ điều trị 17,8%, cao so với các bệnhthông thường trong tập hợp thống kê;

Bệnh tiêu chảy cấp chiếm tỷ lệ điều trị 8,7%, thấp so với các bệnh thôngthường trong tập hợp thống kê;

1.7.253.2.3 Phân bố điều trị ngoại trú theo nhóm tuổi và 5 bệnh phổ biến

Viêm họng cấp

Viêm phế quản

Thoái hóa thân đốt sống

Tăng huyết áp

650 (8,9%)