Cơ cấu bệnh tật và bảo hiểm y tế chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017

Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu Phương Mục tiêu Biến số Chỉ số pháp thu thập Tỷ lệ % theo nhóm Tuổi tuổi nghiên cứu Hồ sơ bệnh Tỷ lệ % [r]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG - NGUYỄN THỊ THÚY HƯỜNG CƠ CẤU BỆNH TẬTVÀ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA KHU VỰC XUÂN GIANG, HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI NĂM 2017 Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số : 8720701 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Tài chính cho y tế Quốc gia quan tâm đến nguồn tiền và chi tiêu cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân Ở Việt Nam, nguồn tiền chi trả cho cung cấp dịch vụ y tế và hoạt động y học dự phòng đến từ ngân sách Nhà nước, bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế tư nhân và tiền cá nhân người bệnh/ gia đình Cân đối nguồn tiền và nhu cầu tài chính để cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao đến người dân cách công bằng, hiệu và xu phát triển là vấn đề thách thức Việt Nam mà chi phí y tế ngày càng gia tăng Ngay các quốc gia phát triển Mỹ, Nhật Bản và Tây Âu phải tìm kiếm các giải pháp để hạn chế tốc độ gia tăng chi phí y tế Chi phí y tế gia tăng nhiều nguyên nhân, đó phải kể đến thay đổi mô hình bệnh tật, phát triển kỹ thuật y học điều trị bệnh, phát minh nhiều thuốc mới, phát triển các dịch vụ kỹ thuật … và phương thức toán là nguyên nhân làm gia tăng chi phí y tế Vì vậy, tìm kiếm mô hình tài chính phù hợp và lựa chọn phương thức toán chi phí khám chữa bệnh hiệu là phần quan trọng việc sử dụng hiệu nguồn tài chính y tế và thực thi chính sách bảo hiểm y tế [14] Ở Việt Nam, từ thực chính sách bảo hiểm, phương thức toán chủ yếu áp dụng là theo phí dịch vụ Phương thức toán này có nhiều khe hở quản lý làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính, dẫn tới cân thu chi quỹ bảo hiểm y tế Liên tục năm (20052007), Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam đã bị bội chi hàng trăm tỷ đồng, năm sau nhiều năm trước Để khắc phục nhược điểm phương thức toán này, hàng loạt các biện pháp đã thực nhằm nâng cao khả kiểm soát và hạn chế gia tăng chi phí y tế xác định trần toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, áp dụng chế cùng chi trả và quản lý quỹ khám chữa bệnh từ sở y tế ban đầu Tuy nhiên, các biện pháp trên mang tính giải pháp tình thế, chưa giải nhược điểm phương thức chi trả theo phí dịch vụ, quỹ bảo hiểm y tế tiếp tục bị cân đối và đe dọa tồn chính sách bảo hiểm y tế [15] Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật thay đổi, chuyển từ điều trị các bệnh cấp tính sang các bệnh mạn tính, gia tăng các bệnh đường hô hấp và ung thư, tăng chi phí điều trị, là gánh nặng tài chính không người bệnh mà còn Phòng Khám và bên chi trả thứ ba Bảo hiểm Y tế Năm 2008, Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ban hành đã tạo điều kiện cho việc mở rộng độ bao phủ Bảo hiểm Y tế, quy định cụ thể chế bảo vệ tài chính cho đối tượng dễ bị tổn thương, bao gồm: người nghèo, người cận nghèo, trẻ em tuổi,… nhằm giảm thiểu mức chi phí y tế mà người dân phải bỏ tiền túi, tránh dẫn đến chi phí thảm họa Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang thực chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân Huyện Sóc Sơn Khu vực Sóc Sơn là khu vực ngoại thành quá trình đô thị hóa, phát sinh các vấn đề y tế, môi trường cần phải quan tâm Đô thị hóa kéo theo dòng người di cư hình thành các bệnh ngoài thống kê, mô hình bệnh tật thay đổi… Ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách y tế vùng chi trả Bảo hiểm y tế người dân Phòng khám Xuân Giang chủ động kiểm soát chi phí, thực toán theo chi phí dịch vụ chi trả các bệnh phổ biến khám và điều trị ngoại trú Với lí đó, chúng tôi thực nghiên cứu: “Cơ cấu bệnh tật và Bảo hiểm Y tế chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 ” với mục tiêu: Mô tả cấu bệnh tật người bệnh ngoại trú phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, Huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 Mô tả chi phí Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh có tỷ lệ mắc cao điều trị ngoại trú phòng khám đa khoa nghiên cứu năm 2017 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tật và phân loại 1.1.1 Định nghĩa bệnh tật - Bệnh người: là trạng thái thể phận thể hoạt động không bình thường - Tật người: là trạng thái bất thường, nói chung là không chữa quan thể bẩm sinh mà có tai nạn gây nên [9] 1.1.2 Phân loại bệnh tật 1.1.2.1 Phân loại theo nhóm bệnh Theo cách phân loại này bệnh tật chia thành ba nhóm chính: - Bệnh lây nhiễm; - Bệnh không lây nhiễm; - Tai nạn, ngộ độc, chấn thương Cách phân loại này cho ta cái nhìn bao quát, tổng thể mô hình bệnh tật Quốc gia, vùng miền địa lý, nó mang tính chất xác định xu hướng phát triển bệnh tật 1.1.2.2 Phân loại theo tỷ lệ mắc cao Đặc điểm cách phân loại này là đưa tên bệnh nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể chia theo lứa tuổi tùy vào tác giả yêu cầu nghiên cứu Cách phân loại này đưa thứ tự các bệnh thường gặp mức độ nguy hiểm số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó có chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong các bệnh đó [10], [11], [12] 1.1.2.3 Phân loại theo ICD – 10 Để tạo tính thống trên toàn giới việc xây dựng các thông tin y tế, Tổ chức y tế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật Qua nhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ X vào năm 1992 Bảng phân loại này tổ chức y tế giới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983 Đặc điểm bật ICD10 là phân loại theo Chương bệnh, chương lại chia nhóm bệnh Từ nhóm bệnh chia nhỏ thành các tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù bệnh Như bệnh theo ICD10 mã hóa ký tự chính, ký tự thứ mã hóa bệnh chi tiết 1.1.3 Mô hình bệnh tật và phương pháp nghiên cứu 1.1.3.1 Khái niệm mô hình bệnh tật Mô hình bệnh tật cộng đồng giai đoạn là cấu phần trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong các bệnh cộng đồng đó giai đoạn đó Từ mô hình bệnh tật người ta có thể xác định các nhóm bệnh (bệnh) phổ biến nhất; các nhóm bệnh (bệnh) có tỷ lệ tử vong cao để có sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt và lâu dài cho cộng đồng đó Thống kê bệnh tật và tử vong bệnh viện thể trình độ, khả chẩn đoán, phân loại người bệnh theo các chuyên khoa để đảm bảo điều trị có hiệu quả, thực chất là khả đảm bảo phục vụ, chăm sóc người bệnh bệnh viện lẽ có phân loại chẩn đoán đúng có thể tiên lượng, điều trị đúng và có hiệu kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong, tiết kiệm chi phí thuốc men và các phương tiện khác Thống kê bệnh tật và tử vong là đặc thù riêng ngành y tế và là nội dung quan trọng quản lý bệnh tật và tử vong [13] 1.1.3.2Phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật bệnh viện Nghiên cứu mô hình bệnh tật bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lưu trữ các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống toàn ngành y tế Có nhiều loại bệnh án khác cho chuyên khoa đảm bảo tính thống thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu Việc xây dựng mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán viện tử vong, theo tiêu chuẩn chẩn đoán, hỗ trợ xét nghiệm Chẩn đoán này phụ thuộc vào trình độ chuyên môn nhân viên y tế và trang thiết bị phục vụ chẩn đoán sở y tế 1.2 Bảo hiểm Y tế Việt Nam 1.2.1 Định nghĩa Bảo hiểm y tế Việt Nam Theo Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 Quốc hội, Bảo hiểm Y tế định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng các đối tượng theo quy định Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực [28] 1.2.2 Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế Việt Nam Luật Bảo hiểm Y tế 2008 và các văn Luật, Luật bảo hiểm Y tế sửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai và thực BHYT Việt Nam Đối tượng tham gia BHYT bước mở rộng, quyền lợi người tham gia BHYT ngày càng mở rộng và bảo đảm Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em tuổi đã Nhà nước cấp BHYT, tiếp cận các dịch vụ y tế đối tượng này đã cải thiện rõ rệt Tới hết năm 2015, trên phạm vi nước, đã có 70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số Từ chỗ nước có 29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT 65% dân số, đến cuối năm 2015, địa phương thấp đã đạt tỷ lệ bao phủ 69% dân số Tỷ lệ bao phủ chung nước đạt 77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch giao [13], [23] 1.3 Điều trị ngoại trú Phòng khám Khám ngoại trú là việc chăm sóc và điều trị y tế mà bệnh nhân không cần lại qua đêm sở y tế Dịch vụ khám ngoại trú bao gồm thăm khám chuyên sâu các hình thức kiểm tra sức khỏe tổng quát và đánh giá lâm sàng Ngay các thủ thuật phức tạp tiểu phẫu không gây mê tổng quát có thể điều trị ngoại trú, trường hợp quá trình điều trị hoàn tất ngày Ngoài ra, chăm sóc phục hồi chức tính là điều trị ngoại trú [38] Tại Phòng khám các Y, bác sỹ có trách nhiệm - Quyết định cho người bệnh điều trị ngoại trú sau đã khám lâm sàng và xét nghiệm, có chẩn đoán xác định bệnh rõ ràng; - Làm hồ sơ bệnh án ngoại trú đầy đủ với người bệnh nội trú và theo dõi quản lý; - Có sổ y bạ (Sổ điều trị ngoại trú) giao cho bệnh nhân để theo dõi điều trị ngoại trú Sổ ghi rõ chẩn đoán, kê đơn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc và hẹn khám lại - Khi kê đơn phải thực đúng quy chế chẩn đoán bệnh làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị - Hướng dẫn người bệnh thực chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và luyện tập phục hồi chức - Người bệnh điều trị ngoại trú, tình trạng diễn biến xấu phải chuyển tuyến trên bệnh viện Đa khoa tỉnh và cần điều trị tiếp tục thì phải đăng ký điều trị ngoại trú lại từ đầu CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành trên vật liệu nghiên cứu là ngân hàng liệu bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh BHYT chi trả bệnh nhân bảo hiểm điều trị ngoại trú Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Dữ liệu tập hợp từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến ngày 31 tháng 12 năm 2017 Nghiên cứu thực phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 08 năm 2018 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang có phân tích Chi phí KCB ước tính từ quan điểm người chi trả 2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Chọn toàn liệu chi phí khám chữa bệnh BHYT bệnh nhân Bảo hiểm Y tế điều trị ngoại trú khoảng 48.000 hồ sơ Dữ liệu cập nhật từ phòng tài chính Phòng Khám đa khoa Xuân Giang 2.3.3 Các biến số/chỉ số nghiên cứu Bảng 2.1: Các biến số/ số nghiên cứu Phương Mục tiêu Biến số Chỉ số pháp thu thập Tỷ lệ % theo nhóm Tuổi tuổi nghiên cứu Hồ sơ bệnh Tỷ lệ % đối tượng Thông tin Giới tính án, ngân nghiên cứu chung hàng Tỷ lệ % xuất các liệu Số lượt khám bệnh phổ biến chữa bệnh khu vực Tỷ lệ mắc Tỷ lệ mắc Mô tả cấu theo chương/ chương bệnh theo Hồ sơ bệnh bệnh tật nhóm bệnh ICD-10 án, ngân bệnh nhân hàng Tỷ lệ mắc Tỷ lệ mắc điều trị liệu bệnh phổ bệnh phổ biến (Mục tiêu 1) biến theo ICD-10 Mô tả chi Tổng chi phí Là tổng các khoản chi phí dịch vụ nhóm bệnh mà BHYT đã chi cho bảo hiểm y đợt điều trị tế chi trả cho nhóm bệnh Hồ sơ bệnh điều trị Thuốc Số tiền chi cho thuốc án, ngân (Mục tiêu 2) điều trị hàng Tiền thủ thuật Số tiền chi cho thủ liệu thuật Tiền xét Số tiền chi cho xét nghiệm, thăm nghiệm chẩn đoán dò chức bệnh Mục tiêu Biến số Chỉ số Phương pháp thu thập Tiền chẩn đoán Số tiền chi cho chẩn hình ảnh đoán hình ảnh phục vụ chẩn đoán bệnh Tiền vật tư tiêu Số tiền chi cho vật tư hao tiêu hao Chi phí cho Số tiền trung bình, nhóm bệnh theo cấu phần chi cho bệnh nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao 2.4.4 Quy trình thu thập số liệu 2.4.4.1 Công cụ thu thập số liệu Biểu mẫu thu thập thiết kế bao gồm các thông tin sau: - Thông tin cá nhân bệnh nhân: năm sinh, giới tính, dân tộc, nơi đăng ký KCB ban đầu - Thông tin thẻ bảo hiểm y tế - Thông tin bệnh tật: theo mã ICD-10 - Thông tin chi phí: bao gồm các chi phí khám, thuốc, truyền máu, thủ thuật – phẫu thuật; xét nghiệm, vật tư tiêu hao 2.4.4.2 Quy trình thu thập số liệu Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu chi phí toán cho bệnh nhân BHYT Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang Các số liệu sau Phòng khám cho phép tiếp cận trích xuất vào biểu mẫu thiết kế sẵn, nhằm kiểm soát chất lượng số liệu 2.4.5 Xử lý và phân tích số liệu Số liệu nhập và làm phần mềm Excel, sau đó phân tích phần mềm Excel và SPSS 23.0 Thống kê mô tả bao gồm: trung bình, trung vị cho các biến số liên tục và tỷ lệ phần trăm cho các biến số phân hạng 2.4.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu hội Y đức Đại học Thăng Long thông qua Bảo hiểm Y tế quan đồng ý cho sử dụng ngân hàng liệu làm chất liệu nghiên cứu để hồi cứu thông tin Mọi thông tin thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu và không phục vụ cho mục đích khác Các thông tin cá nhân có thể xác định danh tính bệnh nhân xóa nhằm đảm bảo các thông tin này không bị tiết lộ CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo nhóm tuổi Năm 2016 Năm 2017 Nhóm tuổi Số lượt % Số lượt % • ≤ tuổi 15.624 33,6% 15.120 31,5% • 7-18 tuổi 2.325 5,0% 2.784 5,8% • 19-60 tuổi 11.532 24,8% 12.768 26,6% • >60 tuổi 17.019 36,6% 17.376 36,2% Tổng 46.500 100 48.000 100 3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính Năm 2016 Năm 2017 Giới tính Số lượt % Số lượt % • Nam 25.389 54,6 26.928 56,1 • Nữ 21.111 45,4 21.072 43,9 Tổng cộng 46.500 100,0 48.000 100,0 10 3.1.3 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới tính Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính và nhóm tuổi Đặc điểm <=6 tuổi 7-18 tuổi 19-60 tuổi > 60 tuổi SL SL SL SL % % % % Năm 2016 • Nam 9.062 58,0 1.430 61,5 4.659 40,4 10.518 61,8 • Nữ 6.562 42,0 895 38,5 6.873 59,6 6.501 38,2 Năm 2017 • Nam 9.299 61,5 1.743 62,6 6.588 51,6 10.738 61,8 • Nữ 5.821 38,5 1.041 37,4 6.180 48,4 6.638 38,2 Năm 2016 - Nhóm 7-18 tuổi và nhóm trên 60 tuối sử dụng thẻ BHYT có tỷ lệ nam chiếm 61% cao so với 39% nữ; - Phân bố tỷ lệ theo nhóm tuổi giới tính sử dụng thẻ BHYT thì tỷ lệ nam vượt 50% cao so với nữ Năm 2017 - Nhóm tuổi và nhóm trên 60 tuổi sử dụng thẻ BHYT có số lượng nhiều tương ứng tỷ lệ nam điều trị chiếm 62% cao so với số lượng nữ điều trị chiếm 38%; - Phân bố tỷ lệ theo nhóm tuổi và giới tính sử dụng thẻ BHYT thì tỷ lệ nam vượt 50% cao so với nữ Sử dụng kiểm định để đánh giá khác biệt giới tính các nhóm tuổi hai năm 2016 và năm 2017 cho kết p = 0,0002; p<0,05, có ý nghĩa thống kê 11 3.1.4 Phân bố đối tượng theo nhóm đối tượng/ loại thẻ Bảng 3.4: Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ Năm 2016 Năm 2017 Nhóm đối tượng Số lượt % Số lượt % Cán bộ, công chức, viên chức 3.208 6,9% 3.408 7,1% Cựu chiến binh 4.975 10,7% 2.976 6,2% Người lao động làm việc 5.766 12,4% 5.760 12% các doanh nghiệp Học sinh, sinh viên 1.999 4.3% 2.304 4,8% Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động hàng 8.603 18,5% 10.608 22,1% tháng Người hưởng trợ cấp 24 0.5% 0.0% thất nghiệp Người lao động làm việc các hợp tác xã, liên hiệp 1.860 4% 2.832 5,9% hợp tác xã Người tham gia BHYT theo 5.580 12.0% 6.816 14.2% hộ gia đình Người thuộc diện hưởng trợ 837 1.8% 240 0,5% cấp bảo trợ xã hội hàng tháng Người thuộc hộ gia đình cận 1.581 3,4% 1.200 2,5% nghèo Người thuộc hộ gia đình 2.930 6,3% 2.784 5,8% nghèo Trẻ em tuổi, kể trẻ đủ 72 tháng tuổi mà 8.928 19,2% 9.072 18,9% năm đó chưa đến kỳ nhập học Tổng 46.500 48.000 12 3.2 Mô hình bệnh tật điều trị ngọai trú phòng khám 3.2.1 Phân bố điều trị ngoại theo chương/ nhóm bệnh ICD-10 Bảng 3.5: Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ điều trị Năm 2017 Chương Nhóm bệnh Số lượt % IV Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa 4.800 10 IX Bệnh hệ tuần hoàn 4.272 8,9 X Bệnh hệ hô hấp 9.600 20 XI Bệnh hệ tiêu hóa 6.960 14,5 XIII Bệnh xương khớp và mô liên kết 6.000 12,5 Tổng số 31.632 65,9 Phân bố điều trị ghép theo chương/nhóm bệnh ICD10 Phòng khám đa khoa Xuân Giang cho kết số chương bệnh đặc trưng với tỷ lệ nhóm bệnh sau: - nhóm bệnh phổ biến tập hợp để nghiên cứu chiếm 65,9% tính trên tổng số lượt khám, điều trị phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang năm 2017 {tỷ lệ = (31.632/48.000) = 65,9%} - Nhóm bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ 20% , cao tổng số nhóm bệnh phổ biến; - Nhóm tiêu hóa chiếm tỷ lệ 14,5% , đứng vị trí thứ tổng số nhóm bệnh phổ biến; - Nhóm bệnh phổ biến còn lại tập hợp có tỷ lệ từ 8% -13% - Nhóm bệnh khác tập hợp không có tính phổ biến phục vụ nghiên cứu nên không xếp tập hợp 3.2.2 Phân bố điều trị ngoại trú số bệnh phổ biến Bảng 3.6: Bệnh phổ biến điều trị ngoại trú BHYT Số lượt khám, điều trị sử dụng thẻ BHYT: 48.000 TT Nhóm bệnh Số lượt % Viêm họng cấp 8.544 17,8 Viêm phế quản 7.296 15,2 13 10 Tiêu chảy cấp Thoái hóa thân đốt sống Viêm mũi họng cấp Tăng huyết áp vô Bệnh tiểu đường type Bệnh nội tiết và chuyển hóa dinh dưỡng Bệnh tiêu hóa Bệnh da liễu Tổng số 4.176 7.008 10.368 5.280 4.320 8,7 14,6 21,6 11 9,0 308 0,64 450 250 0,94 0,52 48.000 100 3.2.3 Phân bố điều trị nội trú theo nhóm tuổi và bệnh phổ biến năm 2017 Bảng 3.7: Phân bố nhóm tuổi theo thống kê bệnh có tần suất mắc cao năm 2017 Viêm Viêm Thoái Tăng Nhóm Viêm họng phế hóa thân huyết áp tuổi mũi cấp cấp quản đốt sống vô 2.073 3.213 650 <=6 (20%) (37,6%) (8,9%) 7-18 19-60 >60 3.370 (32,5%) 1.034 (12,1%) 2910 (39,9%) - - 4.013 (38,7%) 912 (8,8%) 2.529 (29,6%) 1.768 (20,7%) 2598 (35,6%) 1138 (15,6%) 3.364 (48%) 3644 (52%) 2957 (56%) 2323 (44%) 14 3.2.4 Phân bố điều trị theo giới tính với các bệnh phổ biến Bảng 3.8: Phân bố giới tính các bệnh phổ biến lựa chọn Thoái Tăng Viêm Viêm Viêm Nhóm Giới hóa huyết mũi họng phế tuổi tính thân đốt áp vô cấp cấp quản sống Nam 1.161 (58%) 1.478 (46%) 390 (60%) Nữ 912 (44%) 1.735 (54%) 260 (40%) Nam 1854 (55%) 621 (60%) 1.368 (47%) Nữ 1516 (45%) 413 (40) 1.542 (53%) Nam 1.445 (36%) 1.341 (53%) Nữ 2.568 (64%) Nam Nữ ≤6 - - - - 1248 (48%) 1884 (56%) 1715 (58%) 1.188 (47%) 1350 (52%) 1480 (44%) 1242 (42%) 420 (46%) 849 (48%) 694 (61%) 2040 (56%) 1254 (54%) 492 (54%) 919 (52%) 444 (39%) 1604 (44%) 1078 (46%) - 18 19 60 > 60 15 3.3 Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho phòng khám điều trị Bảng 3.9: Chi phí chi cho điều trị bệnh Đơn vị: nghìn đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Tổng số tiền Trung bình Trung vị Thuốc, dịch truyền 8.349.168 844,63 477,1 Xét nghiệm- thăm dò chức 3.472.496 353,94 412,00 Chẩn đoán hình ảnh 1.301.966 137,16 144,00 Thủ thuật 3.446.208 366,90 180,00 885.872 88,84 56,24 17.455.710 1791,47 Vật tư tiêu hao Tổng 1269,34 - Tỷ lệ số lượt khám chữa bệnh nhóm bệnh phổ biến chiếm 65,9%, tương đương 31.632 lượt; - Tỷ lệ chi trả BHYT cho nhóm bệnh phổ biến chiếm 97,9% (17.089.140 nghìn đồng so với 17.455.710 nghìn đồng); - Tỷ lệ thuốc, dịch truyền BHYT chi trả cho bệnh thấp so với 10 bệnh tập hợp (47,8% so 46,7%); - Tỷ lệ vật tư tiêu hao nhóm bệnh phổ biến cao so với 10 nhóm bệnh phổ biến (6,61% so với 5,09%); 16 Bảng 3.10: Chi phí chi trả cho điều trị viêm họng cấp Đơn vị: đồng Số lượt điều trị : 8.544 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị Tỷ lệ (%) 1.Thuốc, dịch truyền 284.790 212.110 50,92 Xét nghiệm- thăm dò 77.300 60.000 13,82 chức Chẩn đoán hình ảnh 52.130 50.000 9,32 Thủ thuật 126.240 90.000 22,57 Vật tư tiêu hao 18.860 11.260 3,37 Tổng 559.320 423.360 100 - Chi phí trung bình BHYT chi trả cho điều trị viêm họng cấp Phòng khám là 559.320 đồng, theo cấu phần toán Bệnh viêm họng cấp là bệnh phổ biến, dễ mắc và dễ thành dịch không phòng, chữa bệnh từ ban đầu, cấu phần chi trả BHYT cho thấy thuốc, dịch truyền chiếm 50,9% tỷ lệ chi trả Bảng 3.11: Chi phí chi trả cho điều trị bệnh viêm mũi cấp Đơn vị: đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị 1.Thuốc, dịch truyền 204.790 198.310 Xét nghiệm- thăm dò chức 56.300 54.000 Chẩn đoán hình ảnh 55.000 50.000 Thủ thuật 89.000 86.000 Vật tư tiêu hao 8.800 7.900 Tổng 413.890 396.210 - Chi phí y tế chi trả lần điều trị bệnh viêm mũi họng cấp thể trên cấu phần: - Chi phí trung bình thuốc - dịch truyền chi trả cao 49% cấu phần; - Chi phí trung bình thủ thuật chi trả 21,50%, đứng vị trí thứ cấu phần; - Chi phí trung bình vật tư tiêu hao, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm thăm dò chức chi trả từ % - 14% cấu phần 17 Bảng 3.12: Chi phí chi trả cho điều trị viêm phế quản Đơn vị: đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị 1.Thuốc, dịch truyền 244.790 238.310 Xét nghiệm- thăm dò chức 56.300 54.000 Chẩn đoán hình ảnh 55.000 50.000 Thủ thuật 85.000 82.000 Vật tư tiêu hao 8.800 7.900 Tổng 449.890 432.210 - Chi phí trung bình thuốc - dịch truyền chi trả cao 54,41% cấu phần; - Chi phí trung bình thủ thuật chi trả 18,89% đứng vị trí thứ cấu phần; - Chi phí trung bình vật tư tiêu hao, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức chi trả từ 1,96% - 13% cấu phần Bảng 3.13: Chi phí chi trả cho điều trị thoái hóa thân đốt sống Đơn vị: đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị Thuốc, dịch truyền 482.270 449.360 Xét nghiệm- thăm dò chức 247.460 241.000 Chẩn đoán hình ảnh 70.290 57.000 Thủ thuật 711.340 657.000 Vật tư tiêu hao 37.000 36.050 Tổng 1.478.070 1.440.410 - Chi phí trung bình thủ thuật chi trả cao 48,13% cấu phần; - Chi phí trung bình thuốc- dịch truyền chi trả 32,63% cấu phần đứng vị trí thứ 2; 18 - Chi phí trung bình xét nghiệm-thăm dò chức chi trả 4,76% tổng cấu phần chi trả dịch vụ; - Chi phí trung bình chẩn đoán hình ảnh chi trả 12,23% tổng cấu phần chi trả dịch vụ; - Chi phí trung bình vật tư tiêu hao, xét nghiệm thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh chi trả từ 2,5% - 12% cấu phần; Bảng 3.14: Chi phí chi trả cho điều trị tăng huyết áp vô Đơn vị: đồng Năm 2017 Cấu phần chi trả Trung bình Trung vị Thuốc, dịch truyền 239.790 189.980 Xét nghiệm- thăm dò chức 169.330 151.000 Chẩn đoán hình ảnh 123.490 112.000 Thủ thuật 0 Vật tư tiêu hao 33.030 18.590 Tổng 565.640 471.570 - Chi phí trung bình thuốc - dịch truyền chi trả cao 42,39%, cấu phần; - Chi phí trung bình xét nghiệm-thăm dò chức chi trả 29,93%, đứng vị trí thứ cấu phần; - Chi phí trung bình chẩn đoán hình ảnh chi trả 21,83% cấu phần chi trả dịch vụ; - Chi phí trung bình vật tư tiêu hao, chẩn đoán hình ảnh chi trả từ 5% - 22% cấu phần; 19 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Mô hình bệnh tật điều trị phòng khám 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị BHYT phòng khám - Bệnh nhân tới khám và điều trị phòng khám trải theo các nhóm tuổi với tỷ lệ khác và tỷ lệ tính theo giới tính.Trẻ em tuổi và người cao tuổi trên 60 tuổi chiếm trên 60,4% bệnh nhân KCB – BHYT năm 2017 Bệnh nhân các nhóm tuổi 7-18 và 1960 với tỷ lệ thấp giải thích từ tỷ lệ mắc bệnh thấp và hành vi không sử dụng BHYT tìm kiếm dịch vụ y tế nhóm tuổi này [31], [32] - Khoảng 45% bệnh nhân KCB - BHYT là nữ giới, tỷ lệ bệnh nhân BHYT là nam giới chiếm khoảng 55% năm 2017, điều này có ý nghĩa thống kê dịch tễ học Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác lại công bố kết tỷ lệ bệnh nhân KCB – BHYT là nữ lại cao nam giới số khác biệt lại không có ý nghĩa thống kê nghiên cứu Nguyễn Trọng Bài và cộng Bệnh viện Bình Thới, nghiên cứu Hồ Thanh Phong và cộng Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai và nghiên cứu Hoàng Văn Minh và cộng Bệnh viện Thanh Oai [33], [34], [35] 4.1.2 Mô hình bệnh tật nghiên cứu - Kết nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh điều trị BHYT nhiều là bệnh hệ hô hấp, bệnh hệ tuần hoàn, bệnh xương khớp và mô liên kết, Kết này gần tương đồng với phát từ nghiên cứu Nguyễn Trọng Bài, Bùi Văn Chính và cộng (2010) với các nhóm bệnh phổ biến là bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng (25,0%), bệnh hệ hô hấp (20,4%), bệnh hệ tuần hoàn (11,1%) [33] Nghiên cứu Đinh Công Minh (2002) và Võ Phương Khanh (2005) mô hình bệnh tật trẻ em điều trị Bệnh viện đa khoa Uông Bí, các bệnh đường hô hấp đứng đầu với tỷ lệ là 36,4%, tiếp đến là bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh trùng với 20 14,3%, đứng thứ là bệnh lý tiêu hóa với tỷ lệ 8,3% [31] Kết bệnh viện Nhi Đồng 2, nghiên cứu trên 60.000 bệnh nhân nhập viện thì các nhóm bệnh thường gặp là: Viêm đường hô hấp 39,9%, bệnh nhiễm khuẩn với tỷ lệ 28,2%, bệnh đường tiêu hóa 8,9% và bệnh bẩm sinh là 4,3% [32] Các nghiên cứu có khác biệt với kết từ Niên giám thống kê y tế 2012 cho toàn dân, các bệnh phổ biến là hô hấp, chửa đẻ, sau đẻ, bệnh nhiễm khuẩn – kí sinh vật, bệnh hệ tiêu hóa và bệnh hệ tuần hoàn [1] Tuy nhiên có thể thấy bệnh hô hấp là bệnh phổ biến ở trẻ em và người lớn Việt Nam - Ở Mỹ và số nước phát triển, bệnh hô hấp chiếm tỉ lệ thấp, nhiên nhiều nước và kém phát triển thì bệnh này có tỉ lệ mắc cao và là nguy tử vong hàng đầu Theo tác giả Zar và cộng sự, với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trên toàn giới thì bệnh đường hô hấp là bệnh phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong chính Trong đó viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu tử vong trẻ em và người cao tuổi với gần 1,3 triệu người chết năm [36] Thậm chí, nước phát triển Hồng Kông thì bệnh viêm đường hô hấp cấp là bệnh trẻ em có tỉ lệ mắc cao Khu vực Đông Nam Á là nơi có tỉ lệ tử vong trẻ viêm phổi cao giới, chiếm 20% [37], [38] Ở Việt Nam, nghiên cứu Tôn Thất Bách và cộng năm 1996 đã phát tỉ lệ người dân mắc bệnh hô hấp khá cao, chiếm 33,2 – 45,6%; đó chủ yếu các em mắc viêm phế quản và người già mắc viêm phổi Nguyên nhân tượng này giải thích ô nhiễm môi trường ngày càng gia tăng [39] Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Chúc và cộng (2011) Bệnh viện Saint Paul, Nguyễn Thị Hồng Nương (2009) Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, Trần Thị Hiền (2012) Bệnh viện C – Đà Nẵng các bệnh đường hô hấp là các bệnh phổ biến điều trị bệnh viện, bao gồm điều trị nội trú [40], [41], [42] 21 - Nhóm bệnh hệ tuần hoàn nghiên cứu này đứng thứ hai với 12,1-12,5% Kết nghiên cứu Nguyễn Trọng Bài, Bùi Văn Chính và cộng (2010) Bệnh viện Đa khoa huyện Bình Thới với tỷ lệ điều trị các bệnh tuần hoàn là 11,1% là hoàn toàn tương đồng Niên giám thống kê nhiều nghiên cứu trước đó bệnh hệ tuần hoàn gia tăng trở thành gánh nặng mô hình bệnh tật kép cộng đồng [1] - Nhóm bệnh xương khớp và mô liên kết là nhóm bệnh phổ biến nhóm bệnh nhân cao tuổi, chiếm tỷ lệ 5,5 – 6,8% số bệnh nhân điều trị BHYT Phòng khám đa khoa Tỷ lệ này Niên giám thống kê 2012 là 3,89% [1] Các nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Nương (2009) Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, Trần Thị Hiền (2012) Bệnh viện C – Đà Nẵng đưa kết tương tự [41], [42] Nghiên cứu Nguyễn Trọng Bài và Bùi Văn Chính (2010) đưa tỷ lệ điều trị bệnh xương khớp và mô liên kết Bệnh viện Đa khoa huyện Bình Thới với 1,4% là thấp so sánh 4.2 Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho Phòng khám 4.2.1 Chi phí điều trị bệnh chung - Kết nghiên cứu cho thấy, tổng chi phí cho đợt điều trị nhóm bệnh hô hấp- bệnh lây nhiễn phổ biến có trung bình 413.890559.320 đồng, trung vị là 396.210– 423.270 đồng, bệnh mạn tính tổng chi phí đợt điều trị có trung bình từ 565.640 – 1.478.070 đồng, trung vị 471.570 – 1440.410 đồng Trong đó, cấu phần phân bổ: - Chi phí cho thuốc dịch truyền chiếm tỷ trọng lớn chi trả BHYT; - Xét nghiệm, thăm dò chức chiếm tỷ trọng chi trả BHYT; - Chẩn đoán hình ảnh phục vụ khám chữa bệnh chiếm tỷ trọng chi trả BHYT; - Vật tư tiêu hao nghiên cứu chiếm tỷ trọng nhỏ 22 Bảo hiểm Y tế không chi trả chi dịch vụ kỹ thuật cao cho Phòng khám Người bệnh sử dụng dịch vụ tự chi trả khoản phí dịch vụ này cho Phòng khám Tỷ lệ tương tự Dương Tuấn Đức đưa thống kê bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh BHYT chi trả cho các bệnh viện nghiên cứu mình [45] Nghiên cứu Trương Công Thứ cho tỉ lệ chi phí dành cho thuốc dịch cho bệnh hô hấp chiếm tới 45,8% tới 49,4% tổng số tiền [46] Tác giả Nguyễn Thị Hồng Nương Đồng Tháp cho tỉ lệ phí trả cho tiền thuốc điều trị viêm phổi lên tới 60% [41] Việc chi phí thuốc, phí xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh chiếm tỉ lệ cao có thể giải thích khoản phí này đã tăng lên nhiều so với trước đó, sau thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế và Bộ Tài chính, ngày 29 tháng 02 năm 2012 Ban hành mức tối đa khung giá số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh các sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước 4.2.2 Mức BHYT chi trả cho nhóm bệnh điều trị phổ biến Mô tả chi phí điều trị nhóm bệnh phổ biến Phòng khám đã lược bớt số cấu phần mà BHYT không chi trả quá trình khám chữa bệnh phòng khám; tập hợp cấu phần chính mà BHYT chi trả cho người bệnh, với các tỷ lệ tuân thủ theo thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, ngày ngày 29 tháng 10 năm 2015 Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế các Phòng Khám/ phòng khám cùng hạng trên toàn quốc[15] Mô tả nghiên cứu tập hợp mức chi trả chính BHYT nhóm bệnh phổ biến phòng khám đa khoa Xuân Giang; Phòng khám BHYT chi trả theo nhiều mức hạng thẻ các mức đó chiến tần suất tập hợp nhỏ không đủ cỡ mẫu Trong nhóm có các mức chi trả BHYT khác nhau, nghiên cứu phải lược bỏ các mức chi trả BHYT không có tính đại diện 23 KẾT LUẬN Cơ cấu bệnh tật điều trị ngoại trú phòng khám đa khoa khu vực Xuân Gang huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 - Bệnh hệ hô hấp, bệnh hệ tuần hoàn, bệnh xương khớp và mô liên kết, bệnh phổ biến tập hợp Phòng khám đa khoa - Nghiên cứu chọn bệnh phổ biến, mang tính đại diện cho nhóm bệnh, để xác định chi phí BHYT chi trả năm 2017 là: viêm họng cấp, viêm mũi cấp, viêm phế quản cấp, thoái hóa thân đốt sống và tăng huyết áp vô - Bệnh viêm họng cấp; viêm phế quản là bệnh phổ biến trẻ tuổi - Bệnh thoái hóa thân đốt sống tập trung chủ yếu nhóm trên 60 tuổi, sau đó đến nhóm 19-60 tuổi - Bệnh tăng huyết áp vô tập trung chủ yếu nhóm trên 60 tuổi, sau đó đến nhóm 19-60 tuổi - Tỷ lệ nam giới điều trị BHYT viêm họng cấp cao nữ giới tính trên tập hợp nhóm bệnh nghiên cứu - Tỷ lệ nam giới điều trị BHYT thoái hóa thân đốt sống cao nữ giới - Tỷ lệ nam giới điều trị BHYT tăng huyết áp vô cao với nữ giới Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho điều trị ngoại trú bệnh mắc cao Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 - Tổng chi phí cho đợt điều trị nhóm bệnh hô hấp có trung bình 396.210 -599.320 đồng BHYT chi trả theo cấu phần sau: + Chi phí cho thuốc dịch truyền chiếm khoảng 42% - 50% cấu phần, tỷ trọng lớn BHYT chi trả người bệnh; + Chi phí Xét nghiệm thăm dò chức chiếm từ 12% - 30% cấu phần, tỷ trọng trung bình BHYT chi trả người bệnh; + Chi phí chẩn đoán hình ảnh chiếm tỷ trọng không lớn cấu phần BHYT chi trả khoảng 10% -13%; 24 + Chi phí Thủ thuật và chi phí vật tư tiêu hao chiếm khoảng 5% BHYT chi trả người bệnh - Tổng chi phí cho đợt điều trị bệnh thoái hóa thân đốt sống có trung bình là 1.478.070 đồng BHYT chi trả theo cấu phần sau: + Chi phí thủ thuật chiếm 48,13% cấu phần, tỷ trọng lớn BHYT chi trả người bệnh + Chi phí thuốc, dịch truyền chiếm tỷ trọng 32,63% cấu phần chi trả tỷ trọng đứng sau chi phí thủ thuật BHYT chi trả + Các chi phí khác là các chi phí phụ trợ, chi phí tiêu hao chiếm tỷ trọng nhỏ cấu phần BHYT chi trả - Tổng chi phí cho đợt điều trị bệnh tăng huyết áp vô có trung bình là 565.640 đồng, đó cấu phần chi trả sau: + Chi phí thuốc, dịch truyền chiếm 42,39% cấu phần, tỷ trọng BHYT chi trả người bệnh + Chi phí xét nghiệm thăm dò chức chiếm 29,93% cấu phần, tỷ trọng chiếm vị trí thứ hai BHYT người bệnh + Những chi phí khác có tính chất hỗ trợ điều trị bệnh BHYT chi trả theo tỷ trọng khoảng 5%- 22% Việc chi trả BHYT theo mức đóng chủ thẻ, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, người bệnh không thể đòi hỏi hay yêu cầu nhiều dịch vụ y tế Người bệnh có thể chấp nhận với các mức toán BHYT chi trả Phòng khám hưởng giá dịch vụ chi trả BHYT toán thông qua chế giám sát BHYT Vậy, với nhóm bệnh khác quy định Chương/nhóm bệnh ICD 10 BHYT theo Thông tư hướng dẫn để chi trả cho Phòng khám theo các mức, tỷ lệ khác BHXH là đơn vị giữ quỹ BHYT định mức dịch vụ y tế phòng khám và người dân 25 KHUYẾN NGHỊ Về chi phí dịch vụ y tế, chi trả bảo hiểm y tế - Phòng khám cần tính đúng, tính đủ các chi phí theo thông tư hướng dẫn thi hành các Bộ ban hành; - Làm việc với quan BHXH thống đưa chi phí dịch vụ kỹ thuật cao mà đơn vị đầu tư vào danh mục BHYT đồng chi trả; - Thống với BHXH chế toán giám sát chi trả BHYT theo mức ký với Phòng khám trên sở giá dịch vụ Sở Y tế thành phố Hà Nội quy định Về hoạt động khám chữa bệnh phòng khám Phòng khám cần xây dựng quy trình chuyên môn, thực các hướng dẫn Bộ Y tế để đảm bảo và tăng cường chất lượng điều trị Điều này là cần thiết để làm xác định giá dịch vụ để BHYT chi trả Phòng khám nên đề xuất với Sở Y tế tạo nguồn kinh phí hỗ trợ cán đào tạo nâng cao nghiệp vụ, nghiên cứu này tập hợp chi phí dịch vụ chưa thấy phòng khám đề cập khoản kinh phí này