NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG BỆNH tật và bảo HIỂM y tế CHI TRẢ CHO 5 BỆNH PHỔ BIẾN tại BỆNH VIỆN đa KHOA THÀNH PHỐ sầm sơn, TỈNH THANH HOÁ GIAI đoạn 2018 2019

Một số bệnh mạn tính có thể được điều trị nhiều đợt trongnăm làm con số thống kê cũng bị ảnh hưởng như các bệnh máu, ung thư...Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng xa do điều kiện tiếp x

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH TẬT

VÀ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO 5 BỆNH PHỔ BIẾN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ SẦM SƠN,

TỈNH THANH HOÁ GIAI ĐOẠN 2018 - 2019

Xác nhận của cơ quan chủ trì đề tài

BHXH Bảo hiểm xã hội

ICD International Classification of Diseases

(Phân loại bệnh tật theo tiêu chuẩn quốc tế)

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh tật và phân loại 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh tật 3

1.1.2 Phân loại bệnh tật 3

1.2 Mô hình bệnh tật và phương pháp nghiên cứu 6

1.2.1 Khái niệm mô hình bệnh tật 6

1.2.2 Phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện 6

1.3 Mô hình bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam 7

1.3.1 Trên thế giới 7

1.3.2 Tại Việt Nam 8

1.4 Bảo hiểm Y tế 9

1.4.1 Định nghĩa 9

1.4.2 Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam 10

1.5 Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện 11

1.5.1 Tổng quan về các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện 11

1.5.2 Phí dịch vụ 12

1.5.3 Định xuất 14

1.5.4 Đối tượng đóng - mức đóng - tỷ lệ đóng BHYT 15

1.5.5 Phạm vi được hưởng BHYT 18

1.5.6 Qũy BHYT không chi trả: 18

1.5.7 Mức hưởng BHYT 19

1.5.8 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT 24

1.5.9 Xử lý vi phạm 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 27

2.3.3 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu 28

2.3.4 Quy trình thu thập số liệu 29

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tháng của năm 2018 31

3.1.2 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 31

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31

3.1.4 Phân bố bệnh nhận theo nhóm tuổi và giới tính 32

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và loại thẻ 32

3.2 Mô hình bệnh tật điều trị nội trú 33

3.2.1 Phân bố điều trị nội trú theo chương/ nhóm bệnh ICD-10 33

3.2.2 Phân bố điều trị 10 bệnh phổ biến 33

3.2.3 Phân bố điều trị nội trú theo nhóm tuổi và 5 bệnh phổ biến nhất 34

3.2.4 Phân bố điều trị nội trú theo giới tính của 5 bệnh phổ biến nhất tại bệnh viện 36

3.3 Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho bệnh viện 36

3.3.1 Bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018 và 2019 của 5 nhóm bệnh phố biển nhất 36

3.3.2 Bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018 và 2019 của bệnh hô hấp 37 3.3.3 Bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018 và 2019 của nhóm bệnh tiêu hóa 37

3.3.5 Bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018 và 2019của nhóm

Bệnh cơ xương khớp và mô liên kết 39

3.3.6 Bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018 và 2019 của nhóm Bệnh của hệ tuần hoàn 40

3.4 Một số yêu tố liên quan đến chi phí BHYT chi trả cho 5 bệnh phổ biến tại Bệnh viện đa khoa thành phố Sầm Sơn 41

3.4.1 So sánh chi phí Bệnh nhân nội trú có BHYT năm 2018 và 2019 của 5 nhóm bệnh phố biển nhất 41

3.4.2 So sánh chi phí Bệnh nhân nội trú có BHYT năm 2018 và 2019 của 5 nhóm bệnh phố biển nhất theo giới 42

3.4.3 So sánh chi phí Bệnh nhân nội trú có BHYT năm 2018 và 2019 của 5 nhóm bệnh phố biển nhất theo nhóm tuổi 42

3.4.4 So sánh chi phí Bệnh nhân nội trú có BHYT năm 2018 và 2019 của 5 nhóm bệnh phố biển nhất 43

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu 28Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân điều trị có sử dụng BHYT theo nhóm tuổi

năm 2018 31Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân điều trị có sử dụng BHYT theo giới tính và

nhóm tuổi 32Bảng 3.3 Phân bố nhóm đối tượng Nội trú sử dụng dịch vụ điều trị năm

2018 và 2019 32Bảng 3.4: 10 bệnh phổ biến điều trị nội trú trong cả năm 2018 và 2019 .33Bảng 3.5 Phân bố điều trị nội trú của 5 bệnh phổ biến theo nhóm tuổi

trong năm 2018 và 2019 34Bảng 3.6 Chi phí của bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018 và

2019 của 5 nhóm bệnh phố biển nhất 36Bảng 3.7 Chi phí của bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018 và

2019 của nhóm bệnh ho hấp (đơn vị: đồng) 37Bảng 3.8 Chi phí của bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018 và

2019 của nhóm bệnh tiêu hóa (đơn vị: đồng) 38Bảng 3.9 Chi phí của bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018 và

2019 của nhóm Chửa, đẻ và sau đẻ 39Bảng 3.10 Chi phí của bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2015 và nửa

đầu 2016 của nhóm Bệnh cơ xương khớp và mô liên kết 40Bảng 3.11 Chi phí của bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2015 và nửa

đầu 2016 của nhóm Bệnh của hệ tuần hoàn 41Bảng 3.12 So sánh chi phí của bệnh nhân nội trú có BHYT trong năm 2018

và 2019 của 5 nhóm bệnh phố biển nhất 41

2019 của 5 nhóm bệnh phố biển nhất theo giới 42Bảng 3.14 Kiểm định ANOVA 2 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày

14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội, Bảo hiểm Y thiều để đánhgiá tác động của nhóm tuổi và Năm đối với chi phi BHYT chobệnh nhân nội trú năm 2018 và 2019 của 5 nhóm bệnh phố biểnnhất theo nhóm tuổi 42Bảng 3.15 Kiểm định ANOVA 2 chiều để đánh giá tác động của nhóm

bệnh và Năm đối với chi phi BHYT cho bệnh nhân nội trú năm

2018 và 2019 của 5 nhóm bệnh phố biển nhất 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo niên giám thống kê y tế năm 2016, tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnhlây nhiễm điều trị tại bệnh viện giảm nhanh từ 59,20% ở năm 1986 xuống20,79% vào năm 2016, trong khi đó tỷ lệ này có nguyên nhân bởi các bệnhkhông lây nhiễm trong cùng khoảng thời gian lại tăng từ 39,00% lên 69,11 %.Tương tự, cũng trong khoảng thời gian đó, tỷ lệ số ca tai nạn, ngộ độc, chấnthương tăng từ 1,80% lên 10,10% Bằng chứng cho thấy Việt Nam đang trảiqua thời kỳ chuyển đổi dịch tễ học, chịu gánh nặng bệnh tật kép từ cả bệnhlây nhiễm và không lây nhiễm Trong 5 nhóm bệnh phố biến nhất điều trị tạibệnh viện, bệnh hệ hô hấp chiếm 17,30%, bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vậtchiếm 9,02%, bệnh hệ tiêu hóa chiếm 9,47%, bệnh hệ tuần hoàn chiếm10,13% và khối u chiếm 3,76% [1]

Mô hình bệnh tật thay đổi, chuyển từ điều trị các bệnh cấp tính sang cácbệnh mạn tính, yêu cầu tăng chi phí điều trị, là gánh nặng tài chính không chỉđối với người bệnh mà còn đối với bệnh viện và bên chi trả thứ ba như Bảohiểm Y tế Năm 2008, Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH1 được ban hành đãtạo điều kiện cho việc mở rộng độ bao phủ Bảo hiểm Y tế, cũng như quy định

cụ thể cơ chế bảo vệ tài chính cho những đối tượng dễ bị tổn thương, baogồm: người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi,… nhằm giảm thiểumức chi phí y tế mà người dân phải bỏ tiền túi, tránh dẫn đến chi phí thảmhọa [2] Bệnh viện tuyến huyện/ Trung tâm Y tế tuyến huyện là cơ sở đăng kýbảo hiểm y tế là nơi tiếp nhận bệnh nhân để khám chữa bệnh tuyến đầu Theothông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC của liên bộ hướng dẫn thực hiệnbảo hiểm y tế, quy định các cơ sở y tế tuyến đầu thực hiện khám chữa bệnhBHYT theo hình thức định suất Theo hình thức này, quỹ BHYT giao cho cơ

sở y tế một khoản tiền tính theo số đầu thẻ BHYT Cơ sở y tế có trách nhiệmquản lý và sử dụng quỹ sao cho hiệu quả, tránh lãng phí Theo cách này, cơ sở

y tế nào kết dư được quỹ sẽ được hưởng 20%; trong trường hợp vượt quỹ, cơ

quan BHXH chỉ thanh toán 60% số tiền vượt quỹ cho cơ sở y tế Tuy nhiên,mặt hạn chế của hình thức thanh toán này là bệnh viện nào chủ động kiểm soátđược chi phí điều trị sẽ có lợi, trong khi bệnh viện nào, không kiểm soát đượcchi phí sẽ bị phạt, và dẫn tới hành vi kiểm soát chi phí gây ảnh hưởng đến chấtlượng khám chữa bệnh [3], [4], [5], [6] Quốc Hội nước CHXHCN Việt Nam

(2014) Luật Bảo hiểm Y tế Luật số: 46/2014/QH13 Quốc hội ban hành Luật

Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 [6].

Thông tư liên tịch Số: 37/2015/TTLT-BYT-BTC Quy định thống nhất giádịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạngtrên toàn quốc [7]

Sầm Sơn là thành phố biển thuộc tỉnh Thanh Hoá có tổng diện tích 44,94

km2 Phía đông giáp Vịnh Bắc Bộ; phía tây giáp thành phố Thanh Hoá; phíanam giáp huyện Quảng Xương, phía bắc giáp huyện Hoằng Hoá với Sông Mã

là ranh giới tự nhiên Bệnh viện đa khoa thành phố Sầm Sơn với 10 khoa, 4phòng chức năng phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh cho 108.320 ngườithuộc 8 phường và 3 xã Để tránh tác động tiêu cực làm giảm chất lượngkhám chữa bệnh của Chính sách BHYT chi trả khoán định suất cho bệnhviện, Bệnh viện đa khoa thành phố Sầm Sơn luôn chủ động kiểm soát chi phídựa trên thông tin chi phí, trong đó thông tin chi trả các bệnh phổ biến đượckhám và điều trị tại bệnh viện là cần thiết cho công tác khám chữa bệnh vàquản lý tài chính bệnh viện [8], [9] Tại tỉnh Thanh Hoá chưa có nghiên cứu

nào về lĩnh vực này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Thực trạng bệnh tật

và bảo hiểm y tế chi trả cho 5 bệnh phổ biến tại bệnh viện đa khoa thành phố Sầm Sơn, tỉnh Thanh Hoá giai đoạn 2018 - 2019” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng bệnh tật của bệnh nhân có sử dụng bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa thành phố Sầm Sơn, tỉnh Thanh Hoá giai đoạn

2018 -2019.

2 Mô tả chi phí BHYT chi trả cho 5 bệnh phổ biến nhất tại Bệnh viện đa khoa thành phố Sầm Sơn, tỉnh Thanh Hoá giai đoạn 2018 – 2019.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2.1 Phân loại theo 3 nhóm bệnh

Theo cách phân loại này bệnh tật được chia thành ba nhóm chính:

Cách phân loại này số liệu đơn giản, tương đối chính xác do số liệu đủlớn Nó rất thích hợp cho việc so sánh giữa các quốc gia, các vùng miền cũngnhư có cái nhìn bao quát chung về mô hình bệnh tật của một đất nước, là mộtchỉ tiêu đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, vùng miền đó Nó

có tính chất dự báo xu hướng bệnh tật tương lai và giúp chúng ta có cái nhìntổng thể để hoạch định chính sách ở tầm vĩ mô [9], [10]

1.1.2.2 Phân loại theo tỷ lệ mắc cao nhất

Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhómbệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể chia theo từng lứa tuổi tùy vào từng tác giảhoặc yêu cầu của nghiên cứu

Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức

độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó

có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắcbệnh và tử vong của các bệnh đó [9], [10], [11]

1.1.2.3 Phân loại theo ICD – 10

Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin y

tế, Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật Quanhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tếbệnh tật lần thứ X vào năm 1992 Bảng phân loại này được tổ chức y tế thếgiới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983

Đặc điểm nổi bật của ICD10 là phân loại theo từng chương bệnh, trongmỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thànhcác tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tínhchất đặc thù của bệnh Như vậy một bệnh theo ICD được mã hóa bởi 3 ký

tự chính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết (không bắt buộc nếu không đủđiều kiện) Với điều kiện của Việt Nam và một số nước đang phát triểnWHO chỉ yêu cầu mã hóa đến tên bệnh (3 ký tự), các chuyên khoa sâu cóthể vận dụng hệ thống mã hóa 4 ký tự để phân loại chi tiết hơn, phù hợpvới từng chuyên khoa

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tât đầy đủ,chi tiết Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý cócái nhìn bao quát toàn diện và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ đó đưa ra cácchiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quả của các chươngtrình chăm sóc sức khỏe đã và đang được triển khai Nó giúp các bác sĩ lâmsàng có cái nhìn tổng thể mô hình bệnh tật của đơn vị mình đang công tác.Với sự trợ giúp của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xây dựng mô hìnhbệnh tật theo các cách phân loại đã trình bày ở trên bởi bản thân ICD10 đãbao hàm các cách phân loại đó

Phân loại theo ICD giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá môhình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện, từ đó đưa racác đầu tư đúng đắn cũng như các chương trình hành động thiết thực nhằmcải thiện tình trạng của từng bệnh lý cụ thể, nhất là khi kinh phí chi cho ngành

y tế còn hạn hẹp, chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn

Đây là cách phân loại khá chi tiết, đòi hỏi người làm công tác thống kêphải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn, cũng như đòi hỏi các bác sĩ lâmsàng cần có chẩn đoán chính xác, chi tiết Điều này có thể khắc phục đượcbằng việc nâng cao trình độ chuyên môn cho bác sĩ lâm sàng và đào tạo, tậphuấn cho những người trực tiếp mã hóa bệnh

Toàn bộ danh mục được xếp thành hai mươi mốt chương bệnh, ký hiệu

từ chương I đến chương XXI theo các nhóm bệnh Mỗi chương được phânchia thành nhiều nhóm Trong mỗi nhóm sẽ bao gồm các bệnh Mỗi tên bệnhlại được phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặcthù của bệnh đó [9], [10], [11]

Bộ mã ICD – 10 gồm 4 ký tự:

- Ký tự thứ nhất (chữ cái): Mã hóa chương bệnh

- Ký tự thứ hai (số thứ nhất): Mã hóa nhóm bệnh

- Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): Mã hóa tên bệnh

- Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba sau dấu (.): Mã hóa một bệnh chi tiết theonguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của nó

Ví dụ: một bệnh có mã A03.1 Tra cứu theo hệ thống phân loại sẽ được

dịch mã như sau:

A: chỉ chương bệnh I: Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng

0: chỉ nhóm bệnh: Nhiễm khuẩn đường ruột

3: chỉ tên bệnh: Lị trực khuẩn do Shigella

1: chỉ tên một bệnh cụ thể: Lị trực khuẩn do Shigella dysenteriae

1.2 Mô hình bệnh tật và phương pháp nghiên cứu

1.2.1 Khái niệm mô hình bệnh tật

Mô hình bệnh tật của một cộng đồng trong một giai đoạn là cơ cấuphần trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh của cộngđồng đó trong giai đoạn đó Từ mô hình bệnh tật người ta có thể xác địnhđược các nhóm bệnh (bệnh) phổ biến nhất; các nhóm bệnh (bệnh) có tỷ lệ tửvong cao nhất để có cơ sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt

và lâu dài cho cộng đồng đó Thống kê bệnh tật và tử vong tại bệnh viện thểhiện trình độ, khả năng chẩn đoán, phân loại người bệnh theo các chuyênkhoa để đảm bảo điều trị có hiệu quả, thực chất là khả năng đảm bảo phục vụ,chăm sóc người bệnh của bệnh viện bởi lẽ có phân loại chẩn đoán đúng mới

có thể tiên lượng, điều trị đúng và có hiệu quả kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong,tiết kiệm chi phí thuốc men và các phương tiện khác Thống kê bệnh tật và tửvong là đặc thù riêng của ngành y tế và là nội dung quan trọng của quản lýbệnh tật và tử vong [12]

1.2.2 Phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện

Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lưutrữ tại các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành y tế

Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảmbảo tính thống nhất ở những thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu Việcxây dựng mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theonhững tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét nghiệm Chẩn đoán này phụthuộc vào trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và trang thiết bị phục vụchẩn đoán của từng cơ sở y tế

Độ tin cậy của chẩn đoán trong bệnh viện cao hơn hẳn ngoài cộng đồng

do được các Bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm xác định, với sự hỗ trợ củacác xét nghiệm cận lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác Việc theo

dõi người bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát hiện ra các bệnh kèmtheo và đánh giá được hiệu quả điều trị Các kết quả thống kê thường là hồicứu, phụ thuộc bệnh sử của bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc người làm côngtác thống kê ghi chép, sắp xếp mã số, do đó có thể có một số khác biệt về chấtlượng giữa các bệnh án và cách phân loại bệnh tật giữa các bệnh viện trungương và địa phương.

Do điều kiện hạn hẹp về cơ sở vât chất, các bệnh viện chỉ có thể tiếpnhận một số lượng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh chỉ điều trị ngoại trú nên

mô hình bệnh tật tại bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sứckhỏe của nhân dân Một số bệnh mạn tính có thể được điều trị nhiều đợt trongnăm làm con số thống kê cũng bị ảnh hưởng như các bệnh máu, ung thư Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng xa do điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y

tế còn nhiều khó khăn, một lượng không nhỏ bệnh nhân quá nghèo không đủđiều kiện để nằm viện, tự chữa ở nhà làm cho mô hình bệnh tật ở một số vùngmiền thay đổi mà không phản ảnh được thực chất mô hình bệnh tật chung củatoàn quốc

Do sự phát triển của xã hội và thay đổi cơ cấu quản lý ngày càng cónhiều bệnh viện tư, phòng khám tư, nhiều dược sĩ, dược tá tham gia điều trị tại quầy thuốc của mình kéo theo một lượng lớn bệnh nhân tự mua thuốcđiều trị làm ảnh hưởng tới việc xác định mô hình bệnh tật thực tế [11], [12, [13]

1.3 Mô hình bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

Trên thế giới thường có 3 mô hình bệnh tật:

- Mô hình bệnh tật ở các nước chậm phát triển: Bệnh nhiễm trùngchiếm tỷ lệ cao

- Mô hình bệnh tật ở các nước đang phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm

tỷ lệ thấp, bệnh mãn tính và không nhiễm trùng là chủ yếu

- Mô hình bệnh tật ở các nước phát triển: Bệnh tim mạch, đái tháođường và bệnh lý người già là chủ yếu.

Mô hình bệnh tật được cụ thể hóa ở các nhóm tuổi, phụ thuộc vào từngkhu vực, có sự khác biệt giữa ghi nhận tại cộng đồng và ghi nhận tại cơ sởđiều trị, và cũng khác biệt giữa các cơ sở điều trị [10], [14]

Chuyên ngành dịch tễ học lâm sàng là một chuyên ngành chuyên sâunghiên cứu nội dung này

1.3.2 Tại Việt Nam

Tại Hội nghị chuyên đề về công tác y tế dự phòng, Bộ Y tế cho biết nếunhư trước kia chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng thì nay mô hình bệnh tật đã hoàntoàn thay đổi: chỉ có 27% là các bệnh do vi trùng gây nên, có đến 62% các bệnhkhông phải do vi trùng (các bệnh lây nhiễm do siêu vi trùng) [11],[12]

Mô hình bệnh tật nước ta đan xen giữa bệnh nhiễm trùng và khôngnhiễm trùng, bệnh cấp tính và bệnh mãn tính Xu hướng bệnh không nhiễmtrùng và mãn tính ngày càng cao Nguyên nhân biến đổi này là:

- Phát triển xã hội với xu thế công nghiệp hóa tạo ra nhiều ngành nghề

và đó là các bệnh nghề nghiệp; đô thị hóa làm tăng tai nạn giao thông, cáctai nạn lao động, sinh hoạt chấn thương và ngộ độc Sự buông lỏng quản lýgây các bệnh ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật, ngộ độc thực phẩm Ônhiễm môi trường gia tăng các bệnh ung thư, bụi phổi, bệnh phổi tắc nghẽnmãn tính

- Thống kê của WHO thì tuổi thọ trung bình người Việt Nam đã tăngnhiều, do vậy tỷ lệ bệnh tim mạch, thoái hóa khớp cũng tăng

Mức sống người dân càng cao làm cho các bệnh đái tháo đường, timmạch, tăng huyết áp gia tăng Hội chứng chuyển hóa và tai biến mạch não,mạch vành cũng tăng theo Bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em đã giảmnhờ chương trình tiêm chủng mở rộng, nhưng tình hình lao và bạn đồng hànhHIV/AIDS tiếp tục gia tăng Bệnh suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến [15]

Theo thống kê Bộ y tế [1], [13]:

- Tình hình các bệnh lây nhiễm đã giảm rõ rệt, dân số đang lão hóanhanh; những bệnh lây nhiễm mới như HIV/AIDS và các loại dich bệnh mớitiềm tàng như cúm gia cầm, Cúm A H5N1 và Cúm A H1N1 (2009) và hiện tại

là đại dịch Covid-19 có khả năng tác động mạnh tới xu hướng này trong 5 –

do bên thứ ba chi trả Khi người đóng bảo hiểm cần sử dụng loại dịch vụ đó,

cơ quan bảo hiểm sẽ thay mặt họ thanh toán cho người cung ứng dịch vụ Xãhội càng phát triển thì các hình thức bảo hiểm càng phong phú Ví dụ, người

ta có thể mua bảo hiểm thân thể, bảo hiểm nhà cửa, thậm chí bảo hiểm tài sản,tiền bạc,

Theo Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008của Quốc hội, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộcđược áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sócsức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [2]

Cơ quan bảo hiểm có thể là cơ quan nhà nước hay tư nhân, có thể hoạtđộng không lợi nhuận hay có lợi nhuận Người tham gia bảo hiểm có thể tựnguyện hay bắt buộc tuỳ theo loại bảo hiểm Khác với một số loại hình bảohiểm như bảo hiểm về hàng hoá, tài sản thông thường, BHYT mang tính

chính trị và xã hội Tính chất xã hội biểu hiện ở chỗ, gánh nặng tài chính chochăm sóc sức khoẻ thường ảnh hưởng đến các nhóm dễ bị tổn thương trong

xã hội nhiều hơn so với các nhóm khác

Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức các thành viên trong một tổ chức,cộng đồng nào đó, dù muốn hay không cũng phải mua BHYT, với một mứcphí qui định Để đảm bảo độ bao phủ cao, bao giờ cũng phải áp dụng chế độbảo hiểm y tế bắt buộc Bảo hiểm y tế tự nguyện là các cá nhân được quyềnquyết định mua hay không mua BHYT

Bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận là trường hợp mệnh giá, quyền lợicủa người tham gia bảo hiểm sẽ thoả thuận giữa công ty bảo hiểm và cá nhânngười tham gia bảo hiểm Những công ty bảo hiểm tư nhân do hoạt động vìlợi nhuận nên quyết định mệnh giá dựa trên tình trạng sức khoẻ của từngthành viên mua bảo hiểm chứ không phải tình trạng sức khỏe chung của cộngđồng Thường những người khá giả mới áp dụng hình thức bảo hiểm này vì

họ sẽ được nhận mức bảo hiểm cao khi họ đóng bảo hiểm nhiều

Bảo hiểm y tế nông thôn hay còn gọi là bảo hiểm y tế cộng đồng Tự mỗicộng đồng (có thể tổ chức theo đơn vị hành chính xã hay huyện) đề ra mệnhgiá, hình thức, mức độ và cách thức bảo hiểm để cả cộng đồng thưc hiện

1.4.2 Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam

Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các văn bản dưới luật, Luật bảo hiểm Y tếsửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai vàthực hiện BHYT ở Việt Nam Đối tượng tham gia BHYT từng bước được mởrộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng vàbảo đảm Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi đãđược Nhà nước cấp BHYT nên sự tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng này

đã được cải thiện rõ rệt Tới hết năm 2019, trên phạm vi cả nước, đã có hơn84,2 triệu người tham gia bảo hiểm y tế Từ chỗ cả nước có 29 địa phương có

tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến cuối năm 2019, địa phương thấpnhất đã đạt 78% dân số Tỷ lệ bao phủ chung của cả nước đạt 89,6% dân số,vượt 1,6% so với kế hoạch được giao [16],[17].

1.5 Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện

1.5.1 Tổng quan về các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện

Phương thức bảo hiểm y tế chi trả chi phí dịch vụ bệnh viện là cáchthức để ngân sách từ quỹ bảo hiểm hoàn trả phần chi phí của bệnh viện đãtiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế Mỗi phương thức hoàn phí đều

có những ưu điểm, hạn chế và có ảnh hưởng khác nhau đến tính hiệu quả sửdụng nguồn lực, chất lượng dịch vụ được bệnh viện cung cấp và mức độ sửdụng dịch vụ của người dân [18], [19], [20], [21], [22]

Bảng 1.1 Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện

vụ trong khoảng thời gian cụ thể

Cho phép quản lý tập trung cao

Hiệu quả thấp

Khoán tổng

quỹ

Các dịch vụ hoặc các trường hợp (bất kỳ loại nào) trong một giai đoạn xác định

Cho tính năng động cao

Nguy cơ hạn chế thái quá dịch vụ cần thiết

Phí theo dịch

vụ

Quy trình và dịch vụ đơn lẻ

Thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ nói chung (đặc biệt là dịch

Gia tăng lạm dụng dịch

vụ gây lãng phí nguồn lực

vụ có lợi nhuận lớn) Không hỗ trợ kiểm soát

gia tăng chi phí y tếĐịnh xuất Tất cả các dịch

vụ y tế cho một người cho một giai đoạn cụ thể,thường là 1 năm

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ

và loại bỏ lạm dụng dịch vụ do bên cung cấp

Chuyển gánh nặng hànhchính và rủi ro tài chính sang phía bệnh viện – Nguy cơ vỡ quỹ lớnNguy cơ hạn chế thái quá dịch vụ cần thiếtChi trả trọn

gói theo

trường hợp

bệnh

Từng trường hợp bệnh cụ thể

Tăng hiệu quả thông qua tiết kiệm dịch vụ

và loại bỏ lạm dụng dịch vụ do bởi bên cung cấp

Yêu cầu chi phí đầu tư cho xây dựng mức phí

Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng làphương thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấpdịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [18], [21] Phương thức nàycòn được xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹBHYT hiện nay Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trựctiếp là rất cao [16]

Các nước châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầucác công việc thực hiện thanh toán cho bệnh viện Phương thức này phản ánhchính xác hơn thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêuhao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp

có động cơ làm việc nhiều giờ hơn và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn.Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sửdụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nôngthôn ở Philippines), cho các nhóm người nghèo như ở Campuchia và Cộnghòa Dân chủ Nhân dân Lào, và cho các dịch vụ ưu tiên (Cộng hòa Séc, ĐanMạch, Haiti, Vương quốc Anh) [19]

Ở Việt Nam, ngay từ 1995, Việt Nam cho phép các cơ sở y tế công lậpthu một phần viện phí cho các dịch vụ y tế để đảm bảo bù chi phí Luật Bảohiểm Y tế Việt Nam quy định “Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựatrên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được

sử dụng cho người bệnh” Cơ sở bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho bệnh việndựa trên khung viện phí Các khung viện phí ban hành theo chính sách theothời gian bao gồm [23], [24], [25], [26], [27]:

- Khung viện phí theo Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995hướng dẫn thực hiện về thu một phần viện phí

- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số BLĐTB&XH về việc thu một phần viện phí do Bộ Y tế - Bộ Tài chính - BộLao động Thương binh và Xã hội ban hành, để bổ sung thông tư liên bộ số14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên bộ Y tế - Bộ Tài chính - Lao động Thươngbinh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu mộtphần viện phí

- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTCban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong

các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước Khung viện phí ban hànhkèm theo Thông tư 04 có quy định mức giá trần cho LMB và điều trị TNT tạicác cơ sở y tế công lập

1.5.3 Định xuất

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khámbệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng kýtại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời giannhất định

Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoảnnhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký dịch vụ tại cơ sởcung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chiphí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xácđịnh (thường là 1 năm) Định xuất thường được áp dụng cho các nhà cung cấpdịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động cơ của định suất là hạnchế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trongviệc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soátchi phí và hạ giá thành dịch vụ

Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ vớichất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗithành viên tham gia quỹ đó Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt rayêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo/ ước tính ngân sáchmột cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trảtrực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT

Từ tháng 9/2010, Bảo hiểm xã hội VN triển khai thí điểm việc thanhtoán theo định suất tại các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu.Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các BV trong điều

hành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xétnghiệm để tiết kiệm chi phí KCB và nâng cao chất lượng KCB Nhưng thực

tế, tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở KCB Trong thực tế điều kiện

ở Việt Nam khi bộ phận người sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếp còn chiếm đa

số và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của bệnh viện thì phươngthức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [28], [29]

1.5.4 Đối tượng đóng - mức đóng - tỷ lệ đóng BHYT

1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thờihạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên…; cán bộ, côngchức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấntheo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động) làmviệc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp Mức đóng 4,5% tiền lương hàngtháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng , trong đó người lao động đóng1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3% Đóng theo tháng, tại cơ quan,đơn vị, nơi làm việc

2 Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạnlao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trịdài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; đốitượng nghỉ hưởng chế độ thai sản

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

đ) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chínhsách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏenay già yếu phải thôi việc

Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do QuỹBHXH đóng hàng tháng

3 Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Lực lượng vũ trang, cơ yếu ;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằngtháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấphằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh:

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;e) Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, khôngphân biệt hộ khẩu thường trú);

f) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

g) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sốngtại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xãđảo, huyện đảo theo quy định;

h) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợhoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;Thân nhân củangười có công với cách mạng còn lại khác

i) Thân nhân của các đối tượng lực lượng vũ trang, cơ yếu ;

k) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;l) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từngân sách của Nhà nước Việt Nam;

m) Người phục vụ người có công với cách mạng theo quy định

Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Ngânsách nhà nước đóng hàng tháng

4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên là những người đang theo học tại các cơ sở giáodụcthuộc hệ thống giáo dục quốc dân;

c) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp vàdiêm nghiệp có mức sống trung bình

Mức đóng 4,5% tiền lương cơ sở, trong đó người tham gia tự đóng 3%,Ngân sách nhà nước đóng 1,5% Các đối tượng tại điểm a, c: Tham gia tạiUBND phường xã vào đầu năm, ; đối tượng b: tham gia tại trường học theoniên khóa học hoặc đầu năm dương lịch

5 Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:

-Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú trừ đối tượng

đã tham gia và người đã khai báo tạm vắng;

- Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy địnhcủa Luật Bảo hiểm y tế như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương

cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mứcđóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóngcủa người thứ nhất

Đối tượng Hộ gia đình tham gia tại các đại lý thu BHYT tại UBNDphường/xã, các đại lý thu BHYT tại bưu điện Thời gian đăng ký mua thẻ:+ Nếu tham gia lần đầu, tham gia gián đoạn từ 3 tháng trở lên: Thời gian

từ ngày 25 đến cuối tháng, giá trị thẻ sau 30 ngày kể từ ngày đại lý nộp tiềncho cơ quan BHXH

+ Nếu gia hạn, hoặc gián đoạn dưới 3 tháng: Thời gian từ ngày 15 đếnngày 20 của tháng hết hạn thẻ, giá trị thẻ liên tục từ đầu tháng sau

Thủ tục:

+ Kê khai theo mẫu, nộp cho Đại lý thu BHYT (UBND phường hoặc đại

lý bưu điện)

+ Xuất trình hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để đối chiếu (trả lại ngay sau khiđối chiếu)

+ Các trường hợp giảm mức đóng thì phải phô tô thẻ BHYT của nhữngngười đã tham gia theo hộ gia đình

1.5.5 Phạm vi được hưởng BHYT

1 Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chiphí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ,sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một sốđối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phảichuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

2 Sử dụng các thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tếtheo danh mục của Bộ Y tế ban hành

1.5.6 Qũy BHYT không chi trả:

- Các chi phí do ngân sách nhà nước chi trả

- Điều dưỡng, an dưỡng

- Khám sức khoẻ

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ KHHGĐ nạo hút thai, phá thai

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt trừ trẻ dưới 6 tuổi

- Sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,máy trợ thính, phương tiện giúp vận động trong PHCN)

- KCB, PHCN trong trường hợp thảm họa

- KCB nghiện rượu, ma tuý, chất nghiện khác

- Giám định y khoa, GĐPY, GĐPY tâm thần

- Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

1.5.7 Mức hưởng BHYT

A Mức hưởng tại cơ sở KCB BHYT:

1 Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờtùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghitrên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹntái khám) được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trongphạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởngBHYT chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghitrên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT có kýhiệu số 1) Không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế

và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởngBHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghitrên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởngBHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnhthấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tếtuyến xã

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởngBHYT đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tụctrở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trảchi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trảlàm căn cứ để cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trảtrong năm”

đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYTđối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệubằng số 3.

e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYTđối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệubằng số 4

f) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm viđược hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT cómức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5

2 Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng

ký ban đầu và không có “Giấy chuyển tuyến” (trừ trường hợp cấp cứu và cáctrường hợp quy định tại các điểm 1 trên), trình thẻ BHYT ngay khi đến khámbệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnhtrong phạm vi được hưởng BHYT quy định và mức hưởng theo tỷ lệ như sau:a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/

2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoạitrú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khámbệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016

3 Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹBHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng, phần chênh lệch nếu

có người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế

4 Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể:

a) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại các

cơ sở y tế trong phạm vi toàn quốc khi đến khám, chữa bệnh không đúngtuyến có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại bệnh việntuyến huyện sẽ được giải quyết quyền lợi theo mức hưởng BHYT đúng tuyến

b) Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến đượcquỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyếnhuyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương , thì đượcgiải quyết quyền lợi KCB đúng tuyến.

c) Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữabệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước,được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng BHYTđúng tuyến

B Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH

1 Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữabệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYTbao gồm:

a Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh,chữa bệnh BHYT

b Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnhBHYT theo quy định

2 Hồ sơ đề nghị thanh toán:

a Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lậptheo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

b Các thủ tục, giấy tờ: thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ

c Giấy ra viện, toa thuốc, các chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng

d Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu việnphí và các chứng từ có liên quan)

3 Thanh toán trực tiếp:

a Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơcho Bảo hiểm xã hội nơi cư trú

b.Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toánphải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh,chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh Trường hợp không thanh toán phải trảlời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

4 Mức thanh toán BHYT:

a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế cóhợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi

và mức hưởng BHYT theo quy định;

b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tếkhông có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phíthực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa khôngvượt quá mức quy định tại phụ lục, cụ thể:

MỨC THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHO NGƯỜI BỆNH CÓ THẺBẢO HIỂM Y TẾ:

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41 /2014/TTLT-BYT-BTCngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính)

Loại hình khám bệnh, chữa bệnh

Tuyến chuyên môn kỹ thuật

Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)

1. Ngoại trú Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 60.000

2. Nội trú  Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 500.000

Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương 1.200.000

Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương 3.600.000