BVĐK tỉnh Ninh Bình.
Việc bệnh nhân nắm rõ bệnh, các thuốc được kê và cách sử dụng các thuốc thể hiện được hiệu quả thông tin mà bác sỹ hướng dẫn bệnh nhân đồng thời là cơ sở để bệnh nhân sử dụng đúng thuốc.
Với bệnh nhân ngoại trú:
Qua việc phỏng vấn 30 bệnh nhân ngoại trú theo phiếu khảo sát (phụ lục 3) chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.22: Kết quả về hiểu biết của bệnh nhân ngoại trú
Nội dung Giá trị Tỷ lệ %
Số bệnh nhân được phỏng vấn 30 100.00 Biết về bệnh 25 83,33 Biết về tổng ngày điều trị 24 80,00 Biết về thuốc 16 53,33
Biết về cách dùng thuốc
Không biết bất kỳ thuốc nào 5 16,67 Biết < 50% số thuốc 2 6,67 Biết > 50% số thuốc 8 26,67 Biết tất cả số thuốc 15 50,00 Qua bảng số liệu trên, có tới 16,67% bệnh nhân không biết cách sử dụng bất kì thuốc nào, đa số các bệnh nhân này đều là lần đầu tiên đến khám tại viện. Có 83,33% số bệnh nhân được hỏi biết về bệnh của mình. Đây là các bệnh nhân thường xuyên đi khám tại viện. Có 50% bệnh nhân biết cách dùng tất cả các loại thuốc. Đây chủ yếu là các bệnh nhân mắc bệnh mãn tính cần điều trị lâu dài. Với các bệnh nhân biết một số thuốc, đa số các thuốc đó là vitamin hoặc thuốc bổ.
Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Thực trạng sử dụng thuốc
Danh mục thuốc sử dụng tại BVĐK Ninh Bình năm 2012 bao gồm 528 thuốc phân thành 14 nhóm tác dụng dược lý, so sánh với một số BVĐK khác thì danh mục thuốc tại bệnh viện cũng tương đối phù hợp. Trong đó, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn có số lượng thuốc lớn thứ hai nhưng kinh phí sử dụng lại chiếm nhiều nhất (22,74%), một số hoạt chất có nhiều biệt dược, điều này thuận lợi cho việc lựa chọn thuốc nhưng gây ra những khó khăn cho việc cung ứng thuốc vì phải mua rất nhiều loại thuốc. Thuốc mang tên gốc chiếm tỷ lệ 23,11% ít hơn thuốc mang tên biệt dược (76,89%) cho thấy tâm lý ưa sử dụng thuốc biệt dược không chỉ diễn ra trong cộng đồng mà trong cả hệ thống bệnh viện. Thuốc sản xuất trong nước chiếm 33,90% và thuốc nhập khẩu là 66,10%. So sánh với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh khác như BVĐK Vĩnh phúc: DMTBV năm 2011 gồm 27 nhóm tác dụng dược lý, 774 thuốc trong đó nhóm thuốc có số lượng nhiều nhất là nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn 22,74%; thuốc sản xuất trong nước 39,21%; thuốc nhập khẩu 60,8%[16].
Các số liệu cho thấy nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn vẫn là nhóm thuốc chiếm tỷ lệ lớn số lượng và giá trị trong danh mục thuốc của các bệnh viện. Đứng thứ hai là nhóm thuốc tim mạch với số lượng thuốc nhiều nhất nhưng kinh phí cao thứ hai (16,42%). Tập trung chủ yếu trong nhóm chống nhiễm khuẩn là các Cephalosporin thế hệ 2 và 3 như Cefuroxim 750mg và Ceftriaxon 1g. Với MHBT của bệnh viện tỉnh Ninh Bình, bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật không phải chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng tiền thuốc sử dụng của nhóm này vẫn cao. Trong một báo cáo gần đây của Cục Y Tế dự phòng cho thấy tỷ lệ các bệnh không nhiễm trùng tại Việt Nam đang gia tăng: Chỉ có 27% là các bệnh nhiễm trùng, có đến 62% các bệnh không phải do vi trùng, còn lại 11% là tai nạn thương tích. Nguyên nhân
của sự thay đổi này là do sự biến đổi khí hậu, quá trình phát triển công nghiệp hóa, sự ô nhiễm môi trường. Vậy việc kháng sinh được sử dụng nhiều trong các bệnh viện tỉnh Ninh Bình có xuất phát từ tình trạng lạm dụng kháng sinh hay không? Để trả lời câu hỏi đó thì cần phải có những nghiên cứu cụ thể, nhưng một thực tế đang hiện hữu là tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại bệnh viện ngày càng tăng. Qua một nghiên cứu ở 6 bệnh viện, với 133 chủng vi khuẩn phân lập đã phát hiện ra vi khuẩn kháng thuốc nhóm kháng sinh mạnh nhất mới được đưa vào thị trường năm 2008 là carbapenem [29]. Do đó, để hạn chế tình trạng trên mỗi cán bộ y tế, mỗi người bệnh hãy nhớ một trong những nguyên tắc sử dụng kháng sinh là chỉ sử dụng khi bị nhiễm khuẩn và thực hiện tốt các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn như: giữ gìn vệ sinh, quản lý chất thải lây nhiễm, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
Chi phí cho đợt điều trị của các thuốc cùng một nhóm cũng khác nhau nhiều. Cùng là các Cephalosporin thế hệ 3 nhưng chi phí cho thuốc Cefotaxim 1g thấp gần bằng một nửa của Ceftriaxon 1g do giá thành của Cefotaxim rẻ hơn. Vậy nên các bác sỹ có nên cân nhắc khi sử dụng cho bệnh nhân các kháng sinh này để hạn chế chi phí cho bệnh nhân.
Các bệnh viện vẫn chủ yếu dùng thuốc nhập khẩu, thuốc biệt dược, điều này phù hợp với thực tế ngành Công nghiệp Dược trong nước chưa phát triển, hiện đang theo hướng sản xuất thuốc generic nên hầu hết các thuốc tim mạch, chuyên khoa phải nhập khẩu. Theo kết quả nghiên cứu về thuốc thành phẩm nhập nhập khẩu xuất xứ từ một số quốc gia, giai đoạn 2006-2008, của các tác giả Trương Quốc Cường, Nguyễn Thanh Bình, Chu Quốc Thịnh và cộng sự thì kim nghạch nhập khẩu (KNNK) thuốc thành phẩm xuất xứ từ Đức, Pháp, Italia chiếm khoảng 1/3 tổng KNNK thị trường thuốc nhập khẩu vào Việt Nam, trong đó tỷ trọng KNNK nhóm thuốc tim mạch đứng thứ 2 (tỷ trọng trung bình 18,57%), chỉ đứng sau nhóm thuốc đường tiêu hóa và chuyển hóa. Ở BVĐK tỉnh Ninh Bình thuốc tim mạch
được sử dụng chủ yếu là các thuốc của Đức như Adalat 10mg, Adalat 30mg, của Pháp như Coversyl, coversyl plus, của Ailen như coveram 5/5, 5/10, 10/10….. Mặc dù việc sử dụng nhiều thuốc nhập khẩu và thuốc mang tên biệt dược đắt tiền tại các BVĐK là điều không thể tránh khỏi nhưng các bệnh viện cũng nên chú trọng hơn nữa trong việc tăng sử dụng thuốc sản xuất trong nước và thuốc mang tên gốc để thực hiện tốt chủ trương khuyến khích sử dụng thuốc sản xuất trong nước của Bộ Y tế, hơn nữa hiện nay có rất nhiều thuốc gốc, thuốc sản xuất trong nước có chất lượng tốt, giá rẻ mà hiệu quả điều trị đã được chứng minh là tương đương các thuốc mang tên biệt dược cùng hoạt chất.
4.2. Thực trạng việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú và chỉ định thuốc trong HSBA trú và chỉ định thuốc trong HSBA
Tỷ lệ thuốc được kê bằng tên gốc thấp, các bác sỹ chủ yếu kê bằng tên biệt dược. Mặc dù các thuốc gốc thường rẻ hơn thuốc biệt dược nhưng do nhiều yếu tố như: bác sỹ tiếp cận với thông tin giới thiệu thuốc của trình dược viên, do tâm lý thích dùng thuốc ngoại, thuốc đắt tiền và một phần do các thuốc sản xuất trong nước chưa chiếm được niềm tin của thầy thuốc và bệnh nhân nên tỷ lệ thuốc gốc vẫn còn thấp. Tuy nhiên ở BVĐK Ninh Bình tỷ lệ này(20,95%) còn cao hơn so với một số bệnh viện khác như BVĐK Vĩnh Phúc(8,5%); bệnh viện Saint Paul(12,5)[11].
Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh là 34,3% với đơn thuốc ngoại trú và 85,25% với HSBA. Đối với mô hình bệnh tật mà tỷ lệ bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng chỉ chiếm 4,25% thì đây là một con số khá cao, và cao hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO là 20-30%[15]. Ở ngoại trú kháng sinh hay được sử dụng là Ibamentin 625mg và Cefixim 200mg. Đối với điều trị nội trú kháng sinh được lựa chọn nhiều vẫn là các Cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh kết hợp. Đây cũng là tình trạng chung của nhiều bệnh viện ở nước ta như BVĐK tỉnh Hải Dương có tỷ lệ bệnh án có chỉ định kháng sinh là 88,7%[23]; tỷ lệ
này ở BVĐK Hà Đông là 79,5%[15]. Điều này cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện còn nhiều bất cập.
Không chỉ có kháng sinh mà vitamin cũng là một trong những thuốc có nguy cơ bị lạm dụng cao. Theo kết quả khảo sát của Phạm Trí Dũng trên các BVĐK của 10 tỉnh ở nước ta, tỷ lệ đơn có kê vitamin dao động từ 55,4% đến 77,5%, trung bình là 66,1%. Tại BVĐK tỉnh Ninh Bình tỷ lệ đơn kê Vitamin là 14,00% đối với đơn thuốc ngoại trú. Như vậy tỷ lệ này tương đối thấp so với mức trung bình trên.
Tỷ lệ bệnh án có kê thuốc tiêm là 84,25%; dịch truyền là 48,00%. Tuy rằng bệnh nhân nội trú thường bị bệnh nặng, cần điều trị lâu dài và một số bệnh nhân không thể dùng thuốc uống nhưng tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm và dịch truyền cao như vậy có thể là chưa hợp lý. Theo WHO trong khoảng 50% bệnh nhân đang được kê đơn dùng thuốc tiêm tại các cơ sở y tế trên toàn cầu đã có tới 90% số trường hợp là không cần thiết. Cũng theo WHO mỗi năm có khoảng 4,7 triệu người nhiễm virut viêm gan A, viêm gan B, viêm gan C và 160.000 trường hợp nhiềm HIV có liên quan đến kê đơn sử dụng thuốc tiêm [24]. Vì vậy việc lạm dụng thuốc tiêm là một vấn đề lớn trong ngành y tế, bệnh viện nên cân nhắc vấn đề này để sử dụng thuốc an toàn hợp lý.
Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú đã giảm được nhiều sai sót do bệnh viện đã đưa phần mềm tin học quản lý bệnh viện vào sử dụng. Các đơn thuốc đã ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh, số lượng thuốc, tên thuốc, hàm lượng, nồng độ và phần mềm quản lý đã cho phép in được hướng dẫn sử dụng, liều dùng của thuốc . Điều này cũng phần nào hạn chế tối đa các sai sót trong sử dụng thuốc.
Kết quả khảo sát HSBA cho thấy tỷ lệ bệnh án ghi đúng và đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, nồng độ đạt 98,75%; tỷ lệ ghi rõ liều dùng, đường dùng, thời gian dùng là 95,25%. Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc phóng xạ, corticoid, kháng sinh có đánh số theo dõi ngày dùng đạt 100%.
Việc thực hiện quy chế chuyên môn đối với thuốc gây nghiện và thuốc hướng tâm thần viết đúng quy định 72,72%.
4.3. Quản lý cấp phát thuốc tại bệnh viện
Hoạt động giao phát thuốc cho các khoa Lâm sàng và cho bệnh nhân được khoa Dược thực hiện nghiêm túc và luôn đảm bảo giao phát đúng, đủ thuốc cho y tá, bệnh nhân. Khoa Dược đã áp dụng phần mềm để thực hiện tổng hợp thuốc theo y lệnh của từng bệnh nhân và tổng hợp tổng lượng thuốc lĩnh trong ngày giúp cho hoạt động giao phát thuốc được nhanh chóng thuận tiện. Từ kho của khoa Dược, thuốc được thủ kho đưa xuống các khoa Lâm sàng. Tại các khoa Lâm sàng, y tá sẽ nhận thuốc sau đó trực tiếp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú. Như vậy, tại Bệnh viện, thuốc sử dụng cho bệnh nhân sẽ do y tá chịu trách nhiệm về liều dùng, cách dùng sao cho đúng y lệnh nên y tá đóng vai trò quan trọng trong qúa trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân. Do vậy, bệnh nhân nội trú không được cấp phát thuốc trực tiếp từ dược sĩ nên điều này sẽ làm giảm cơ hội tiếp xúc trực tiếp giữa dược sỹ và bệnh nhân, giảm một phần chất lượng và hiệu quả việc theo dõi tác dụng điều trị.
Tuy nhiên khi cấp phát cho bệnh nhân tại các khoa lâm sàng, khay thuốc chỉ ghi tên, tuổi bệnh nhân còn số lượng và tên thuốc không có ngay trên khay thuốc đã chia. Điều này chưa tuân thủ yêu cầu của WHO là nhãn thuốc phải có tên bệnh nhân, tên thuốc, số lượng thuốc, hàm lượng thuốc và chỉ rõ liều sử dụng. Việc nhận biết các thuốc chia trên khay chỉ dựa vào cảm quan có thể dẫn đến nhầm lẫn. Do đó bệnh viện nên thực hiện ghi đầy đủ các thông tin trên khay thuốc phát cho bệnh nhân.
Đối với bệnh nhân ngoại trú, dược sĩ khoa Dược sẽ là người trực tiếp giao phát thuốc, do đó cơ hội cung cấp thông tin về thuốc trực tiếp cho bệnh nhân được thuận lợi hơn vì thời gian dành cho việc hướng dẫn sử dụng thuốc và tư vấn cho bệnh nhân của dược sỹ nhiều hơn bác sỹ.
Hiện nay, BVĐK Ninh Bình ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh viện nên đã thay thế cho việc tổng hợp thuốc trong HSBA vào sổ lĩnh thuốc tổng hợp, sau đó số lượng lĩnh của mỗi thuốc sẽ được khoa Dược thống kê. Đây vốn là công việc hành chính đơn thuần mất rất nhiều thời gian và dễ nhầm lẫn. Do đó, phần mềm này sẽ giúp tiết kiệm nhân lực, tiết kiệm thời gian và nâng cao hiệu quả làm việc. Ngoài ra, còn giúp cho việc giám sát hoạt động bệnh viện một cách toàn diện, số liệu được báo cáo chính xác giúp nhà quản lý có kế hoạch xuất nhập hợp lý, kiểm tra quá trình cấp phát thuận lợi. Theo dõi chất lượng thuốc bảo quản trong kho chặt chẽ, giảm thiểu tình trạng thuốc hết hạn, thuốc kém chất lượng trong quá trình bảo quản.
Tại Bệnh viện, phòng Tài chính kế toán không tham gia vào công tác thống kê với tất cả các thuốc đã có trong danh mục thuốc của phần mềm nên khoa Dược phải tự kiểm soát số lượng xuất nhập tồn, thừa thiếu thuốc, điều này giúp cho khoa Dược chủ động hơn trong công tác thống kê vì không phải chờ đợi số liệu đối chiếu với Phòng tài vụ khi làm các báo cáo sử dụng, giảm bớt công việc cho Phòng tài vụ nhưng sẽ làm tăng trách nhiệm của khoa Dược, thủ kho sẽ phải kiểm soát việc phát thuốc thực tế chặt chẽ hơn để hạn chế tối đa tình trạng thừa thiếu thuốc giữa thực tế và số liệu thống kê trên phần mềm.
4.4. Tuân thủ điều trị
Có 83,33% bệnh nhân hiểu biết về bệnh của mình, có 50% bệnh nhân nhắc lại đúng cách dùng của tất cả các loại thuốc trong đơn. Tỷ lệ này cao hơn một số bệnh viện khác như bệnh viện Hữu nghị, bệnh viện nhân dân 115 nhưng lại thấp hơn bệnh viện tim Hà Nội. Tuy nhiên vẫn còn 16,67% bệnh nhân không biết dùng bất cứ thuốc nào trong đơn. Điều này dẫn đến tình trạng khi sử dụng thuốc bệnh nhân phải xem lại đơn hoặc có sự hỗ trợ của người khác. Do vậy cần tăng cường hơn nữa vai trò của người dược sĩ lâm sàng trong việc hướng dẫn cách sử dụng thuốc cho bệnh nhân khi cấp phát.
KẾT LUẬN
1. Về danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện và kinh phí sử dụng:
Trong năm 2012, bệnh viện sử dụng 528 loại thuốc. Tổng kinh phí sử dụng thuốc là 64.853.095.786 đồng, trong đó thuốc mang tên gốc chiếm 13,95% giá trị tiền; thuốc sản xuất trong nước chiếm 24,48% giá trị tiền. Thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm số lượng lớn nhất 22,74%, tiếp đó là nhóm thuốc tim mạch chiếm 16,42%.
* Thuốc nhập khẩu gấp gần 2 lần về số lượng và gấp hơn 3 lần về giá trị tiền thuốc so với thuốc sản suất trong nước.
* Thuốc mang tên biệt dược gấp hơn 3,3 lần về số lượng nhưng gấp 6 lần về giá trị tiền thuốc so với thuốc mang tên gốc.
* Chi phí cho một đợt điều trị của ceftriaxon 1g cao gấp 2 lần cefotaxim 1g và gấp gần 3 lần cefazolin 1g.
2. Thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án
2.1. Điều trị ngoại trú:
Trung bình có 2,85 thuốc trong một đơn. Tỷ lệ thuốc được kê bằng tên gốc thấp 21,0% Tỷ lệ kê kháng sinh 34,25% trong đó tập trung vào kháng sinh kết hợp như Ibamentin 625mg và kháng sinh thế hệ 3 là cefixim 200mg. Giá tiền trung bình/đơn là 238,639 đồng.Việc tuân thủ quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú được thực hiện khá tốt với 100,00% ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; 95,5% ghi rõ số tháng tuổi của trẻ dưới 72 tháng tuổi, 70,00% ghi đầy