HSBA
3.2.2.1. Sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú
Bảng 3.17. Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh nội trú
Stt Nội dung Số lượng (thuốc) Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ (%) 1 Nhóm kháng sinh 58 11.388.322.487,97 27,37 1.1 Cephalosporin 1 6 997.855.274 2,39 1.2 Cephalosporin 2 5 2.534.238.822 6,09 NewTiroxim 750mg (Cefuroxim) 1.211.160.800 2,91 1.3 Cephalosporin 3 9 3.766.293.021 9,05 Biotaksym 1g (Cefotaxim) 1.586.974.000 3,81 1.4 Betalactam khác 6 2.166.249.639 5,21
Stt Nội dung Số lượng (thuốc) Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ (%) Tienam 500mg (Imipenem + Cilastatin) 1.019.647.242 2,45 1.5 Kháng sinh còn lại 32 1.923.685.732 4,62 2 Tổng tiền thuốc sử dụng trong nội trú 41.603.090.227,69 100,00
Tỷ lệ sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn ở các bệnh viện luôn cao. BVĐK tỉnh Ninh Bình con số này là 85,25%. Đi sâu vào phân tích nhóm thuốc bằng cách rút số liệu sử dụng năm 2012 trên phần mềm thu được kết quả: sử dụng thuốc kháng sinh trong nội trú chủ yếu tập trung vào nhóm Cephalosporin thế hệ 2 như Newtiroxim 750mg, Cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim và kháng sinh kết hợp như Tienam 500mg(Imipenem + Cilastatin), Sulamcin (Ampicillin + Sulbactam). Các kháng sinh này có phổ kháng khuẩn rộng nên rất được các bác sĩ ưa chuộng và cũng do có sự tác động từ bên ngoài nên mặc dù thuốc có giá cao nhưng số lượng sử dụng vẫn rất nhiều dẫn đến hiện tượng vượt trần, vượt quỹ và tốn kém cho bệnh nhân.
3.2.2.2. Chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án
Khảo sát 400 HSBA chúng tôi thu được kết quả sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc tiêm, dịch truyền như sau:
Bảng 3.18. Tỷ lệ HSBA sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm, dịch truyền
Nội dung Tần suất Tỷ lệ (%)
Kê kháng sinh 341 85,25 Kê thuốc tiêm 338 84,50 Kê dịch truyền 192 48,00
thuốc tiêm và dịch truyền cần phải được theo dõi chặt chẽ tại các cơ sở khi sử dụng, vì vậy chỉ sử dụng khi thật cần thiết. Tuy nhiên các dạng thuốc này vẫn được kê với tỷ lệ cao do bệnh nhân nội trú thường mắc các bệnh nặng, mãn tính. Mặt khác cũng do tâm lý của bệnh nhân muốn được dùng thuốc tiêm, dịch truyền cho nhanh khỏi bệnh.
3.2.2.3. Thực hiện Quy chế chuyên môn trong HSBA
Khảo sát 400 HSBA, có 341 HSBA sử dụng kháng sinh, trong đó 251 HSBA sử dụng kháng sinh đường tiêm, 192 HSBA có sử dụng dịch truyền, 11 bệnh án sử dụng thuốc gây nghiện, 192 bệnh án sử dụng thuốc hướng tâm thần, 70 bệnh án có kê thuốc đánh dấu sao. Đánh giá việc thực hiện quy chế chuyên môn trong chỉ định thuốc trong HSBA thu được kết quả sau:
Bảng 3.19. Thực hiện Quy chế chuyên môn trong HSBA
Stt Chỉ tiêu Giá trị
I Tổng bệnh án 400
1 Ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân 400 % ghi đầy đủ(%) 100,00 2 Ghi ngày, tháng, ký tên, ghi rõ họ tên bác sỹ 400
% ghi đầy đủ (%) 100,00 3 Ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ hàm lượng 395
% ghi đầy đủ (%) 98,75 4 Ghi đường dùng, liều dùng, thời gian dùng 381
% ghi đầy đủ(%) 95,25 5 Bác sỹ ra y lệnh theo đúng trình tự 366
% ghi đúng trình tự(%) 91,50
II Bệnh án kê kháng sinh 341
1 Đánh số thứ tự ngày sử dụng thuốc kháng sinh 341 % ghi đủ số thứ tự sử dụng kháng sinh(%) 100,00
III Bệnh án sử dụng thuốc hướng tâm thần 192
1 Thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số
192
% ghi đủ(%) 100,00
IV Bệnh án sử dụng thuốc đánh dấu sao 70
1 Có biên bản hội chẩn 65 % bệnh án sử dụng thuốc dánh dấu sao có biên bản hội chẩn 92,86
V Bệnh án sử dụng thuốc gây nghiện 11
1 Số lượng thuốc gây nghiện viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa 8
% ghi đúng(%) 72,72
Tuy việc kê đơn ngoại trú đã được thực hiện trên máy tính nhưng việc làm HSBA vẫn còn viết tay nên vẫn còn một số tồn tại như sau:
- Các thuốc ghi trong bệnh án vẫn chưa đúng theo trình tự như thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước.
- Số lượng thuốc gây nghiện đã viết bằng chữ nhưng chữ đầu chưa viết hoa. Tỷ lệ viết đúng chỉ đạt 72,72%.
- Việc ghi đường dùng, liều dùng vẫn chưa cụ thể. Ví dụ chỉ ghi : uống, ngày 3 lần (sáng, trưa, tối) mà không ghi rõ trước hay sau ăn. Chỉ có 95,25% ghi đúng , đầy đủ các yêu cầu trên.
- Theo khảo sát, 100% HSBA sử dụng kháng sinh có theo dõi ngày dùng, điều này sẽ giúp cho bác sỹ theo dõi được hiệu quả điều trị của thuốc đó từ đó có những can thiệp kịp thời phù hợp với tình trạng bệnh tật của bệnh nhân. Khi bệnh nhân được truyền dịch đều có phiếu theo dõi cho thấy việc thực hiện quy định này tại Bệnh viện rất nghiêm túc.
3.3. Hoạt động quản lý thuốc trong quá trình cấp phát tại BVĐK tỉnh Ninh Bình năm 2012
bảo đảm người bệnh tuân thủ và hiểu rõ việc sử dụng thuốc an toàn, theo đúng hướng dẫn của nhân viên y tế. Việc xây dựng quy trình phát thuốc cho bệnh nhân càng khoa học, hợp lý giúp tiết kiệm nguồn nhân lực, thời gian cũng như nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Đối tượng bệnh nhân của Bệnh viện gồm có bệnh nhân ngoại trú (không nằm điều trị tại bệnh viện) và bệnh nhân nội trú (nằm điều trị tại bệnh viện) nên việc cấp phát thuốc trong bệnh viện được phân chia làm hai quá trình cho phù hợp với hai đối tượng bệnh nhân trên.
3.3.1. Quá trình giao phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú
Bệnh nhân ngoại trú được chia làm hai đối tượng là bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân không có thẻ BHYT:
Đối với bệnh nhân có thẻ BHYT, bác sỹ kê đơn thuốc trên máy cho bệnh nhân và khi in ra sẽ có hai bản. Một bản ghi tên, số lượng của các thuốc và một bản trên đó có hướng dẫn sử dụng cho bệnh nhân. Dược sĩ khoa Dược căn cứ vào số lượng trên đơn thuốc và sẽ trực tiếp giao phát thuốc cho bệnh nhân BHYT. Do đã có tờ hướng dẫn sử dụng kèm theo để bệnh nhân mang về nhà nên trong quá trình giao phát thuốc không có sự hướng dẫn sử dụng thuốc.
Bệnh nhân không có thẻ BHYT, bác sỹ sẽ kê đơn thuốc và bệnh nhân có thể dùng đơn thuốc đó để mua thuốc tại Nhà thuốc BV hoặc bất cứ nhà thuốc nào.
Thời gian cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú được thực hiện vào các ngày từ thứ hai đến thứ sáu trong tuần.
* Thời gian phát thuốc trung bình và tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế
Bảng 3.20: Kết quả về thời gian phát và số thuốc được phát
Nội dung Giá trị
Số bệnh nhân khảo sát 30 Tổng thời gian phát thuốc (phút) 46 Thời gian phát thuốc trung bình (phút) 1,5 Số thuốc được cấp phát thực tế (có tổng 93 thuốc) 93
Thời gian phát thuốc trung bình tại bệnh viện là 1,5 phút. Tại kho BHYT, nhân viên y tế mới chỉ thực hiện việc lấy thuốc theo đơn và kiểm tra đối chiếu lại xem có đúng với đơn thuốc chưa. Đây là một yếu tố góp phần hạn chế được nhầm lẫn trong quá trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Tuy nhiên còn chưa thực hiện việc đánh số thứ tự các thuốc phát cho bệnh nhân theo số thứ tự trong đơn và hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân. Sở dĩ có hiện tượng trên bởi một phần lượng bệnh nhân quá đông và lí do thứ hai là do bệnh nhân còn tờ hướng dẫn sử dụng thuốc để mang về.
Nhìn chung hầu hết các bệnh nhân đều nhận được đầy đủ số thuốc theo đơn của mình. Để đạt được kết quả như trên là do bệnh viện đã áp dụng phần mềm vào quản lý. Kho BHYT lấy thuốc về kho đồng thời số lượng thuốc đó sẽ được cập nhật vào phần mềm để bác sỹ kê đơn. Điều này sẽ tránh được hiện tượng bác sỹ kê đơn mà không có thuốc cho bệnh nhân.
3.3.2. Quá trình giao phát thuốc cho bệnh nhân nội trú
Để nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân, khoa Dược đã thực hiện cấp phát thuốc tới tận khoa lâm sàng theo chỉ thị 05/2004/CT-BYT của Bộ y tế. Quá trình giao phát thuốc cho bệnh nhân nội trú phức tạp hơn ngoại trú và được thể hiện cụ thể như sau:
- Điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng hành chính có nhiệm vụ tổng hợp thuốc theo đúng y lệnh. Hiện nay, việc tổng hợp thuốc tại BVĐK tỉnh Ninh Bình được thực hiện với sự hỗ trợ của phần mềm đồng bộ từ bước nhập
tên thuốc cho từng bệnh nhân bao gồm cả tên thuốc, liều dùng và số lượng lĩnh cho đến bước tổng hợp tổng lượng thuốc lĩnh trong ngày của tất cả các bệnh nhân. Phiếu lĩnh thuốc được in ra theo từng loại riêng đúng với quy chế quản lý của loại thuốc đó: thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc ống, thuốc viên, dịch truyền, vật tư tiêu hao.
- Dược sĩ khoa Dược nhận phiếu lĩnh thuốc từ các khoa, tiến hành xem thuốc được sử dụng cho từng bệnh nhân, đối chiếu số lượng thuốc trên phiếu lĩnh và số lượng thuốc trên máy tính. Nếu không có sự sai khác thì ký duyệt phiếu lĩnh thuốc.
- Phiếu lĩnh thuốc được chuyển tới các kho tương ứng. Các dược sỹ thủ kho căn cứ để cấp phát thuốc cho các dược sỹ được giao nhiệm vụ đưa thuốc xuống các khoa lâm sàng. Trước khi cấp phát thuốc, thủ kho dược phải thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu.
- Tại các khoa lâm sàng, điều dưỡng hành chính có nhiệm vụ lĩnh thuốc phải kiểm tra chất lượng, hàm lượng, đối chiếu với phiếu lĩnh thuốc và phải ký xác nhận đủ vào sổ bàn giao thuốc, vật tư tiêu hao. Sau đó điều dưỡng hành chính ghi rõ bệnh nhân sẽ dùng thuốc gì và liều lượng bao nhiêu rồi đưa cho điều dưỡng chăm sóc, căn cứ vào đó điều dưỡng chăm sóc sẽ trực tiếp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú. Trong quá trình phát thuốc, điều dưỡng chăm sóc thực hiện các quy định:
- Công khai thuốc được dùng hàng ngày: có phiếu công khai thuốc cho từng bệnh nhân và sau mỗi ngày đều có sự xác nhận của bệnh nhân.
- Cho thuốc vào lọ đựng thuốc sáng, chiều và tối đối với từng bệnh nhân. Tiến hành quan sát trực tiếp công tác cấp thuốc tại khoa Dược và các khoa Cận lâm sàng trong một tuần thu được kết quả như sau:
3.3.2.1. Phát thuốc tới các khoa lâm sàng: Khoa Dược cung cấp thuốc tại 100%
Hình 3.8: Sổ giao nhận thuốc giữa khoa Dược với các khoa lâm sàng
3.3.2.2. Sai sót trong cấp phát thuốc: Không xảy ra các trường hợp: phát nhầm
thuốc, phát thiếu thuốc cho bệnh nhân.
3.3.2.3. Công khai thuốc: Phiếu công khai thuốc được thực hiện đầy đủ với
toàn bộ bệnh nhân.
Hình 3.9: Phiếu công khai thuốc của bệnh nhân
học và chặt chẽ. Tại mỗi khâu đều có sự kiểm tra để giảm thiểu tới mức thấp nhất các sai sót trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Cấp phát cho bệnh nhân nhanh chóng, đảm bảo thuốc đến tay bệnh nhân kịp thời. Với bệnh nhân cấp cứu sẽ được sử dụng thuốc lấy từ tủ trực. Sau đó các thuốc này sẽ được bổ sung lại vào tủ trực sao cho đủ với cơ số. Tuy nhiên giờ phát thuốc chủ yếu diễn ra vào buổi chiều cho tất cả các khoa trong bệnh viện cho nên lượng thuốc phát ra hàng ngày là rất lớn do đó nhầm lẫn là điều khó tránh khỏi.
3.3.3. Công tác thống kê thuốc
Trong công tác kho việc không để xảy ra tình trạng mất mát, thừa thiếu thuốc với số lượng lớn là rất quan trọng. Do đó tại bệnh viện, phần mềm quản lý sử dụng thuốc có phần thống kê thuốc nhập, sử dụng, tồn trong ngày, tháng, năm. Phần mềm này đã giúp cho công tác thống kê được thực hiện chính xác hơn. Cụ thể:
Thuốc nhập về sẽ được kiểm nhập và được kế toán Dược nhập vào máy tính trên phần mềm nhập thuốc. Bên cạnh đó, thủ kho chính cũng tiến hành nhập thuốc vào sổ xuất nhập.
Thuốc xuất:
Thuốc phát cho bệnh nhân điều trị nội trú: sau khi được duyệt số lượng trên phiếu lĩnh thuốc sẽ được cập nhật ngay vào phần số liệu xuất của mỗi thuốc. Cuối tháng thủ kho chính sẽ in phiếu xuất thuốc trong tháng, tổng hợp vào sổ.
Thuốc xuất cho bệnh nhân BHYT ngoại trú, đơn thuốc sẽ được cả thủ kho ngoại trú và thống kê Dược tổng hợp, sau đó đối chiếu. Số liệu xuất đúng sẽ được thủ kho chính vào sổ xuất nhập thuốc.
Khoa Dược tiến hành kiểm kê một tháng một lần vào cuối tháng, thành phần tham gia kiểm kê và lập biên bản kiểm kê theo đúng qui định. Căn cứ vào số liệu tồn kho trên sổ sách và số liệu kiểm kê thực tế các thủ kho sẽ tìm nguyên nhân thừa thiếu thuốc. Cuối tháng thủ kho chính sẽ đối chiếu với thống kê dược số liệu nhập xuất tồn của tháng đó.
Với thuốc gây nghiện và hướng tâm thần cách cập nhật số liệu cũng như trên, nhưng phải cập nhật theo ngày không theo tháng như thuốc thường.
Với cách làm như trên, công tác thống kê được duy trì cả trên sổ sách và máy tính sẽ kiểm soát được tối đa sai sót.
Báo cáo sử dụng thuốc: hàng tháng khoa Dược nộp báo cáo sử dụng thuốc cho phòng kế hoạch tổng hợp, bao gồm: báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh, báo cáo sử dụng vitamin và dịch truyền, báo cáo tổng giá trị tiền thuốc sử dụng…
Kết quả của công tác thống kê thuốc trong năm 2012 được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.21: Công tác thống kê thuốc của Khoa Dược BVĐK tỉnh NB năm 2012
STT Nội dung Tần suất
1 Thực hiện kiểm kê thuốc hàng tháng 12 2 Thực hiện kiểm nhập thuốc (tất cả các lần nhập) 100 3 Báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh 16 4 Báo cáo sử dụng vitamin và dịch truyền 16 5 Báo cáo tổng giá trị tiền thuốc sử dụng 16 6 Báo cáo sử dụng của các thuốc thuộc nhóm bổ trợ 16 7 Báo cáo tỷ lệ sử dụng thuốc của từng phòng khám 16 8 Báo cáo sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc
nhập ngoại của từng khoa trong bệnh viện 16
Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác cấp phát và thống kê Dược đã cung cấp cho bệnh viện những số liệu chính xác, cập nhật giúp nhà quản lý có thể nắm bắt nhanh chóng, chính xác các thông tin liên quan đến thuốc do đó khoa Dược luôn luôn chủ động trong việc cung ứng thuốc. Các thông tin tài chính và thuốc được nhập liệu chính xác và quản lý theo quy trình nên tránh được tiêu cực trong Bệnh viện. Bác sỹ - Dược sỹ - Y tá (Điều dưỡng) hợp tác, cùng làm việc trên hệ thống, cùng phát hiện sai sót và cùng
đối chiếu công việc của nhau.
3.4. Thực trạng việc tuân thủ điều trị trong quá trình sử dụng thuốc tại BVĐK tỉnh Ninh Bình. BVĐK tỉnh Ninh Bình.
Việc bệnh nhân nắm rõ bệnh, các thuốc được kê và cách sử dụng các thuốc thể hiện được hiệu quả thông tin mà bác sỹ hướng dẫn bệnh nhân đồng thời là cơ sở để bệnh nhân sử dụng đúng thuốc.
Với bệnh nhân ngoại trú:
Qua việc phỏng vấn 30 bệnh nhân ngoại trú theo phiếu khảo sát (phụ lục 3) chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.22: Kết quả về hiểu biết của bệnh nhân ngoại trú
Nội dung Giá trị Tỷ lệ %
Số bệnh nhân được phỏng vấn 30 100.00 Biết về bệnh 25 83,33 Biết về tổng ngày điều trị 24 80,00 Biết về thuốc 16 53,33
Biết về cách dùng thuốc
Không biết bất kỳ thuốc nào 5 16,67 Biết < 50% số thuốc 2 6,67 Biết > 50% số thuốc 8 26,67 Biết tất cả số thuốc 15 50,00