Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi thận

HiRillM lIIII I! I B ộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THANH THỦY THựC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI THÂN Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIÊU DƯỠNG CHUYÊN KHOA Giảng viên hướng dẫn: THS.BS Trần Việt Tiến TRƯỜNG ĐẠi HfC ĐIÊU DU0NG NAM ĐỊNH t íĩữ v ĩe n số NAM ĐỊNH - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, thực Tất số liệu báo cáo chưa công bố bất kv cơng trình khác Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu nách nhiệm Tác giả Phạm Thanh Thủy D A N H M Ụ C C H Ữ V IẾ T T Ắ T NB Người bệnh ĐD Điều dưỡng BV Bệnh viện CBYT Cán Y tế CSNB Chăm sóc người bệnh TD Theo dõi DHST Dấu hiệu sinh tồn HA Huyết áp M Mạch NT Nhịp thở T Nhiệt độ 1/ph Lần/phút h Giờ DANH M ỤC CÁC ẢNH Tên ảnh Vị trí sỏi thận Sỏi calci Sỏi phosphate Sỏi nhiễm khuẩn (truvite) Sỏi đài thận gây biến chứng 10 Sỏi san hô 10 Đo huyết áp 20 Vỗ rung lồng ngực 24 Cho NB uống nước 29 Hỗ trợ NB vận động 31 M ỤC LỤC NỘI DUNG TRANG Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục ảnh .4 Mục lục Đặt vấn đề Tổng quan .8 Đại cương sỏi thận .8 Nguyên nhân sinh bệnh Các loại sỏi thận .8 Yếu tố nguy Giải phẫu bệnh 10 Triệu chứng 11 Biến chứng 12 Hướng điều trị 13 Kế hoạch chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi thận .15 Tổng kết nội dung thực tiễn 20 Thực ữạng vấn đề sức khỏe 34 Giải pháp, kiến nghị, đề xuất .37 Kết luận 40 Tài liệu tham khảo 41 ĐẶT VẤN ĐÈ Sỏi tiết niệu bệnh lý thường gặp với tỉ lệ bệnh vào khoảng 2-3% dân số thay đổi tùy theo vùng Tần suất bệnh sỏi tiết niệu thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc cao cộng đồng sống vùng núi cao, sa mạc nhiệt đới Bệnh sỏi tiết niệu có tỉ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị năm, 35% sau năm 50% sau 10 năm Trong đó, sỏi thận chiếm 40-60% sỏi đường tiết niệu, gây nhiều biến chứng, gây suy thận tử vong [11] Việc nghiên cửu thành phần hóa học sỏi hiểu biết ngun nhân, chế hình thành sỏi có tiến đáng kể dẫn đến việc xác lập phương pháp điều trị nội khoa có hiệu bệnh cảnh định, dặc biệt lĩnh vực phòng bệnh Năm 1550, Cardan- người Ý mổ lấy 18 viên sỏi thận phụ nừ bị áp xe vùng mạn sườn thắt lưng Từ đến nay, điều trị ngoại khoa sỏi thận phát triển song song với điều trị nội khoa thu thành tựu to lớn, năm 1960-1980 [3] Cho tới năm 80 kỷ XX, việc điều trị sỏi tiết niệu nói chung sỏi thận nói riêng gặp nhiều khó khăn với tỉ lệ đáng kể cần phải mổ mờ nhiều tai biến, biến chứng nặng xảy Với thành tựu vượt bậc lĩnh vực: chẩn đốn hình ảnh, cơng nghệ trang thiêt bị nội soi, dụng cụ phá sỏi từ sau năm 1980 trở lại đây, phương pháp điều trị sỏi thận sang chấn đời như: tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi thận, tán sỏi thể sóng xung làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân mổ mở, khoảng 1-3% Sự xuất kỹ thuật coi cách mạng kỹ thuật ứong điều trị sỏi tiết niệu [11] Việt Nam có tiến đáng kể song điều trị sỏi thận phẫu thuật mở chiếm tỉ lệ khơng nhỏ Tính chất bệnh lý sỏi tiết niệu Việt Nam phức tạp: sỏi nhiều vị trí khác ừên hệ niệu, thành phần hóa học sỏi chủ yếu oxalat calci phosphate calci (60-90%) Bệnh nhân thường đến muộn với sỏi to nhiều biến chứng trung tâm y tế chưa trang bị đầy đủ, đồng trang thiết bị Vì vậy, việc lựa chọn phương pháp điều trị cho trường họp cần vào nhiều yếu tố như: đặc điểm sỏi (vị trí, kích thước, thành phần hóa học); tình trạng người bệnh (tuổi, giới, giải phẫu, chức hệ niệu, thể trạng bệnh lý kết hợp); ngồi cịn phụ thuộc vào hiệu quả, tính an toàn, mức độ xâm lấn phương pháp điều trị; kinh nghiệm trình độ phẫu thuật, trang thiết bị có sở điều trị kinh phí lựa chọn NB sau tư vấn, cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết bệnh phương pháp điều ừị dự kiến [3] Nói chung, với nhiều phương pháp việc điều trị sỏi thận khơng cịn khó khăn hầu hết phương pháp điều trị hết sỏi chưa ngăn ngừa tái phát nên NB phải điều trị nhiều lần, gây tâm lý mệt mỏi, lo lắng Bên cạnh đó, tình trạng bệnh ngày phức tạp, đa dạng; số lượng NB đông nhân lực y tế, trang thiết bị kỹ thuật nhiều hạn chế nên người ĐD phải phụ trách nhiều công việc Áp lực công việc nhiều, phải làm nhiều giờ, chế độ ưu dãi thấp gây ảnh hưởng đến hiệu công việc Nhiều quy trình thủ thuật làm nhanh, cát xén quy trình Thái độ kỹ ứng xử với NB cịn chưa với đạo đức nghề nghiệp Chính thế, nhiều NB cảm thấy khơng hài lịng với CBYT đồng thời khơng tn thủ quy ừình chăm sóc gây nên nhiều biến chứng nsuv hiểm cho NB Ví dụ người ĐD khơng sát khuẩn tay kiểm tra vết thương, không găng tiêm truyền cho NB Hậu làm tăng nguy nhiễm khuẩn cho NB, nguy nhiễm bệnh lây truyền qua đường máu Người ĐD không hướng dẫn rõ chế độ vận động, uống nhiều nước nên NB cịn ngại vận động, uống nước làm tăng nguy tái phát sỏi Để phần đóng góp vào đánh giá hiệu chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏỉ thận, tiến hành làm chuyên đề: “ Thực trạng giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi thận” với hai mục tiêu: L Trình bày phân tích q trình chăm sóc ngicời bệnh sau phẫu thuật sỏi thận Phân tích điểm cịn tồn từ đề xuất giải pháp cải tiến quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi thận TỎNG QUAN Đại cương sỏi thận - Sỏi thận bệnh phổ biến giới châu Âu, số nước châu Á Ở châu Phi Sịi vùng Ị dài thận gặp Sỏi vùng bể Ihận“^ - Sỏi thận tượng chất khoáng nước tiểu lắng đọng lại thận, lâu ngày 1r Sỏi trên-t niệu quản kết lại tạo thành sỏi Những viên sỏi nhỏ theo nước tiểu ngồi Những viên sỏi lỏn khơng tích tụ lại ừong thận, to dần gây tắc nghẽn đường tiết niệu, làm suy giảm Hình 1:Vị trícủa sỏi thận chức thận, chí suy thận - Sỏi thận thường gặp nam nhiều nữ Lứa tuổi thường từ 30 đến 50 gặp trẻ em Nguyên nhân sinh bệnh - Sỏi thứ phát: sỏi hình thành nước tiểu bị ứ trệ mà nguyên nhân cản trở bể thận niệu quản, bệnh bẩm sinh hay mắc phải, viêm chít hẹp lao, giang mai - Sỏi nguyên phát: viên sỏi hình thành tự nhiên Quá trình tạo sỏi phức tạp Thành phần, cấu tạo cùa sỏi khác nhau, chưa có lý thuyết tổng quát hình thành sỏi Các loại sỏi thận - Sỏi calci Chiếm tỉ lệ 80-90% trường hợp Những nguyên nhân làm tăng nồng độ calci nước tiểu như: + Cường tụyến cận giáp + Gãy xương lớn bất động lâu ngày + Dùng nhiều vitamin D corticoid + Di ung thư xương gây phá hủy xương Hình 2: sỏi calci - sỏi oxalate + Nguồn ngoại sinh: thực phẩm có chứa axit oxalic rau xanh, ca cao + Nguồn nội sinh: ký sinh trùng đường ruột có sẵn axit oxalic hệ tiêu hóa, axit oxalic liên hệ mật thiết với chuyển hóa glucid nên thiếu sinh tố Bé sinh sỏi - Sỏi phosphate Kết tinh nước tiểu có pH lớn 6,8-7 sỏi thường kết hợp với nhiễm khuẩn Vi khuẩn sinh sôi chủ yếu vi khuẩn gram (-), thường xảy người ăn chay Hình sỏ i phosphate - Sỏi urat Thường xảy người có pH nhò 6, lượng axit uric tiết nhiều nước tiểu; nước tiểu cô đặc; bệnh thống phong; hóa trị liệu ung thư; thức ăn có chất purine lòng đỏ trứng, lòng bò, thịt cá - Sỏi crytine: sỏi gặp, thường xuất người có khiếm khuyết bẩm sinh (có tính di truyền) - Sỏi truvite ( sỏi nhiễm khuẩn) Là sỏi hình thành sau bị viêm đường tiết niệu Loại phổ biến nữ phụ nữ dễ bị viêm đường tiết niệu nam giới Sỏi khuẩn thường có nhiều cạnh nhọn phân nhánh thành sừng kích thước phát triển lớn làm tổn thương đến thận Hình 4: sỏi nhiễm khuẩn Yếu tố nguy - Nồng độ nước tiểu tăng nước dẫn đến kết tủa xuất - ứ đọng nước tiểu gây nhiễm khuẩn sinh sỏi - Do chế độ ăn uống có nhiều chất tạo sỏi mà NB không uổng nhiều nước - Do pH nước tiểu tăng cao hay thấp - Người bệnh nằm bất động lâu ngày Giải phẫu bệnh 5.1 Viên sỏi - Số lượng: từ đến hàng chục viên kích thước to nhỏ khác nhau, chí tới hàng trăm, hàng ngàn viên nhỏ chứa đầy đài thận - Khối lượng: có viên nhỏ hạt cát, có viên to hàng trăm gram - Hình thể: tùy thuộc vào vị trí sỏi: trịn nhẵn, hình tam giác, đa giác, hình bầu dục, hình san hơ nhiều cạnh góc - Màu sắc: tùy theo loại sỏi mà có màu sắc khác nhau, sỏi oxlat calci có màu đen xám rắn sỏi phosphat calci sỏi amino magie phosphat có màu trắng dục dễ bóp nát Sỏi urat có màu nâu sỏi cystin có màu vàng sáng xanh - Vị trí sỏi: quan trọng vi định lâm sàng: + Sỏi đài thận Thường gặp đài thận dưới, sỏi nằm r~ Sà đài (hận I dẵnđénđalhậntiơinưủc Dểi thản tích nưủc ơẵn đen lEOnhu nr.ịihận cục fcộ lâu đài thận mà khơng gây triệu chứng Sỏi lớn làm giãn nở đài thận Nếu hịn sỏi làm nghẹt đài thận gây căng chướng đài thận, nhiễm trùng có mủ Nếu sỏi qua đài thận xuống bể thận gây bế tắc triệu chứng rõ ràng Hình B :5 iến chứng sỏi thận + Sỏi bể thận Nếu đường kính hịn sỏi nhị 0,5 cm khơng có góc cạnh rớt xuống niệu quản, sỏi bể thận gây chướng nước toàn thận ảnh hưởng trầm trọng đến chức nâng thận, nên với loại sỏi thầy thuốc thường khuyên người bệnh nên phẫu thuật sớm + Sỏi bán san hơ Có hịn sỏi lớn lấp đầy bể thận đài thận, gây giãn nở nhiễm khuẩn, phẫu thuật NB thường phát muộn; phát san ^ thường có biến chứng thận chướng nước, nhiễm khuẩn, chức thận suy giảm Sơi san hơ gây đau đớn sỏi phá hủy chức thận 10 r TRƯỜNG HỢP - Họ tên: Vũ Văn Đông Tuổi: 65 Buông: Tự nguyện - Địa chỉ: 19/265 Trường Chinh - Quang Trung - Nam Định - Nghề nghiệp: Hưu - Ngày vào viện: 17/03/2015 Chân đoán Nhận định điều dưỡng Thực Lập KHCS KHCS Điều dưỡng Đánh " giá 7h ngày 20 / / 2015 Nguy - Chăm sóc 7hl5: Dấu * Tồn thân biến loạn dấu dấu hiệu + TD tri giác NB hiệu - Tinh thần: người bệnh hiệu sinh tồn sinh tồn + TD mạch, nhiệt độ, sinh tổn tỉnh, tiếp xúc tốt sau mổ chảy HA, nhịp thở NB ổn định Ị - Da không xanh, niêm mạc máu, tác + TD tình trạng đau, không nhợt dụng thuốc dịch dẫn lưu, vết mổ - Thể trạng : BMI =18.7 vồ cảm + 8hl5 thực y lệnh thuốc - DHST: M= 75 L/phút, HA= 120/7 OmmHg, T= 2.NB không - Giúp NB + 8h30 tiêm Hotamin NB đỡ 38,6°c, NT= 20 L/phút ngủ ngủ được: 0,02g X ống ( TB) - Không phù, không xuất đau nhiều + Giảm đau +Parazacol lg X lọ ngủ huyết da vết mổ choNB truyền tĩnh mạch Tư nằm + Cho NB nằm nghi * Cơ đau, Thuốc giảm ngơi buồng yên tĩnh - Người bệnh đau nhiều đau vết mổ + Giữ yên - Không nơn, khơng buồn tình buồng nơn bệnh - NB đ ã trung tiện Chăm sóc -TDvàCS 7h40 uống sữa, ăn cháo thịt vết mổ, ống vết mổ, ống + TD số lượng, màu - Ngủ: người bệnh ngủ khoảng 4h/ngày, ngủ khơng sắc, tính chất dịch qua dẫn lưu hố thận dẫn lưu: + Thay băng ống dẫn lưu sonde niệu ngon giấc đạo bàng - Dinh dưỡng: người bệnh ị vô khuẩn vết + Cho NB nằm 27 Hệ thống dân lưu, sonde hoạt Ị t mổ, chân nghiêng sang bên có vệ sinh cá nhân, chưa vệ dẫn lưu ống dẫn lưu sinh\thân thể - Vận động: người bệnh nằm + TD số + TD màu sắc, số lượng, màu lượng nước tiểu bất động giường sắc, tính + TD tình trạng vết mổ, * Thực thể chất dịch băng vết mổ - Vệ sinh: người bệnh chưa quang - vết mổ đường sườn thắt + Dặn BN không lưng phải, dài 12 cm, khâu tự ý mờ vết mổ xem, 10 mũi, khơ, khơng có dịch khơng làm ướt thấm băng, không sưng nề giây bẩn vào vết mổ tấy đỏ, không so le chồng động tốt + 9hl5 Thay băng vết - mép mổ, chân dẫn lưu - Dẫn lưu hố thận : Dịch + Vệ sinh phận sinh khoảng 40ml/24h, màu hồng dục nhạt Nguy - Giảm nguy - 7h30 hướng dẫn NB NB - Sonde tiểu khoảng chảy máu chảy nằm bất động không giường bị chảy 1800ml/24h, màu hồng nhạt, thận máu: khơng có cặn + Thực - 8h30 tiêm TM : máu * Tiền sử: phát sỏi thận y lệnh thuốc Cammic 0,25g X ống phải cách năm • * Hồn cảnh kinh tế: bình + Hạn chế thường vận động * Tâm lý: NB gia đình lo Chăm sóc - Đảm bảo 8h30 NB lắng bệnh dinh dưỡng, dinh dưỡng + Thực y lệnh vận động, vệ - Vận động truyền dịch đàm bảo sinh cho NB hợp lý + Hướng dẫn NB tập dinh - Vệ sinh cá cử động sớm dưỡng, nhân cho + Vệ sinh ràng miệng, vận NB phận sinh dục cho động NB hợp lý - Kêt mong đợi ngày thứ nhât: + DHST NB ổn định, kiểm soát HA 28 + NB đỡ đau vết mổ + Dần lưu bể thận, sonde niệu đạo bàng quang hoạt động tốt + NB không bị chảy máu vết mổ * Chăm sóc ngày thứ - Mục tiêu chàm sóc: + NB đỡ đau vết mổ + NB ngủ nhiều + NB đảm bảo dinh dưỡng + NB vận động hợp lý + Dần lưu bể thận, sonde niệu đạo bàng quang hoạt động tot - Can thiệp điều dưỡng: + Giảm đau cho NB: -> Động viên, an ủi NB -> TD tình trạng đau -> Thực y lệnh thuốc giảm đau + Giúp NB ngủ được: -> Cho NB nằm phòng yên tũih -> Thực y lệnh thuốc + Đảm bảo dinh dưỡng cho NB: -> Động viên NB ăn nhiều -> Hướng dẫn cho người nhà NB che độ ăn hợp lý -> Truyền dịch theo y lệnh + Chăm sóc vận động: -> Tràn ườ NB nhẹ nhàng, giúp NB ngồi dậy từ từ ị + Chăm sóc ống dẫn lưu, sonde niệu đạo bàng Hình 9: Cho NB uống nước quang: ->TD màu sắc, sổ luợng, tính chất dịch dln luu: dín luu bể thận, dich màu hèng nhạt, khoảng 30 ml/lOh CMn dln luu không thấm dich Đặt dln lun thấp hon vi tri NB nằm; ống dẫn lưu không bị gập, tắc 29 -> TD màu sắc, số lượng, tính chất nước tiểu: nước tiểu màu hông nhạt, sô lượng khoảng 1800 ml/24h Đặt sonde thấp hom vị trí NB nằm; sonde không bị gập, tắc - Tiên lượng ngày hôm sau: + NB đỡ đau vết mổ, ngủ + vết mổ tiến triển tốt, không bị nhiễm trùng vết mô + Dần lưu bể thận, sonde niệu đạo bàng quang hoạt động tôt + NB tăng cường thêm dinh dưỡng + NB lại nhẹ nhàng + NB trung, đại tiện * Chăm sóc ngày thứ - Mục tiêu: + NB đỡ đau vết mổ + NB ngủ + Dần lưu bể thận, sonde niệu đạo bàng quang hoạt động tôt + NB không bị nhiễm khuẩn vết mổ + NB đảm bảo dinh dưỡng + NB lại nhẹ nhàng phòng bệnh - Can thiệp điều dưỡng: + Giảm đau cho NB: -> Động viên, an ủi NB -> TD tĩnh trạng đau -> Thực y lệnh thuốc giảm đau + Giúp NB ngủ được: -> Cho NB nằm phòng yên tĩnh -> Thực y lệnh thuốc + Chăm sóc ống dẫn lưu, sonde niệu đạo bàng quang: -> TD màu sác, số lượng, tinh chất dịch dẫn Itnt: dẫn lưu bể thận, dịch màu hóng nhạt, khống 30 ml/24h Chân dín lưu khơng thấm dịch Đặt dẫn lưu thấp hon vi tri NB nằm; ống dẫn lưu không bị gập, tăc -> TD màu sắc, số lượng, tính chất nước tiểu: nước tiểu màu hồng nhạt, sổ lượng khoảng 500 ml/6h Đặt sonde thấp hon vị trí NB nằm; sonde khơng bị gập, tăc + Chàm sóc vét mổ: 30 -> TD tình trạng vết mổ, tình trạng băng vết mổ -> Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn -> Dặn NB không tự ý mở băng vết mổ xem, không làm bân, làm ướt băng + Dinh dưỡng: -> Động viên NB ăn hết phần -> Hướng dẫn người nhà chế biến thức ăn phù hợp, dễ tiêu -> Cho NB ăn thêm hoa quà tươi, uống nhiều nước + Chăm sóc vận động: -> Giúp NB lại nhẹ nhàng phịng bệnh -> Khun NB khơng thay đổi tư thê đột ngột - Tiên lượng ngày hôm sau: + NB rút sonde niệu đạo bàng quang, + NB tiểu được, không tiểu buốt, tieu dãt + Dan lưu bể thận hoạt động tốt + NB không bị nhiễm trùng vết mổ Hình 10: Hỗ trợ NB vận động * Chăm sóc ngày thứ - Mục tiêu: + NB rút sonde niệu đạo bàng quang + NB tiểu được, không tiểu buốt, tieu dăt + Dân lưu bể thận hoạt động tốt + vết mổ liền tốt, không bị nhiễm trùng - Can thiệp điều dưỡng: + NB rút sonde niệu đạo bàng quang: - S o i z z - bàng I n g khoảng 2000 nd/24h, « c h — CĨcặn Sonde để thấp vị trí NB nằm, khơng bị gập, tăc -> 15h người bệnh rút sonde -> NB tiểu được, không tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu + Chăm sóc dẫn lưu bể thận -> TD màu sắc, số lng, tinh chất dịch díu luu: dln lưu bể thận, dịch màu hịng nhạt, khống 15 ml/lOh chân dẫn luu khơng thấm dịch Đặt dín hiu thấp vị trí NB nằm; ống dẫn lưu khơng bị gập, tắc + Chăm sóc vết mổ: 31 ■ * * *“ -> TD tình trạng vết mổ, tình trạng băng vết mổ -> Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn -> Dặn NB không tự ý mở băng vết mổ xem, không làm bẩn, làm ướt băng - Tiên lượng ngày hôm sau: + NB rút dẫn lưu + vết mổ liền tốt * Chăm sóc ngày thứ - Mục tiêu: + NB rút dẫn lưu + vết mổ liền tốt - Can thiệp điều dưỡng: + NB rút dẫn lưu -> TD sô lượng màu sắc, tính chất dịch dín lưu: dịch dãn lưu khoáng 3ml/24h, màu hồng nhạt Ống dẫn lưu không bị gập, tắc -> 15h rút ống dẫn lưu + Chăm sóc vết mổ -> TD tình ừạng vết mổ, vết mổ khô, tô chức hạt mọc tot - Tiên lượng ngày hôm sau: + vết mổ liền tốt - Can thiệp điều dưỡng: + Khuyên NB ăn tăng cường dinh dưỡng, ăn thêm hoa qua tươi, uong nhieu + TD tình trạng tiến triển vết mơ + Thay băng vết mổ vô khuẩn - Tiên lượng ngày hơm sau: vết mơ liên tơt * Chăm sóc ngày thứ - Mục tiêu-.vết mổ liền tốt - Can thiệp điều dưỡng: -> TD tình trạng vết mổ, vết mổ khô -> Khuyên NB ăn tăng cường dinh dưỡng, ăn thêm hoa tươi -> Thay băng vết mổ vô khuân - Tiên lượng ngày hôm sau: NB viện 32 * Chăm sóc ngày thứ - Mục tiêu: NB viện - Can thiệp điều dưỡng: + Cắt vết mổ + Hướng dẫn chế độ ăn uống, nghỉ ngơi viện tránh tái phát + Hướng dẫn NB uống thuốc theo đơn bác sĩ + Hướng dẫn làm thủ tục để xuất viện + 16h NB viện 33 THVV YfcẠ\\* \ v \ M M \ KHvNV vW SẨV' c r nvv ivV iVw V\V Vh\v \\\\ vw%\\\M \;Ạ\\ụ; \ \ịv iM M nV ifcK' r^fX^ t>htm£ \ t t nvm\ VWv*\ v^w V\VM\ vMw v-HUUMIÍ A N xvH$fc tT ttV n ^ \V tone: s c mầ: TT%^ >*ịằfi ¿tikm x C xàrr N W\S\ Ỷ\\Sw, vV *)h\ Yhfti M* VB v\\ \W\\ \Vi\ \t\ wl họ*s \ \ S xiYvV XvVsfe v>\\\\\ Hu\ W w N il ỊỈMMU' \ t ‘M iln ịiMll liuíậi Vf \ } \ th\UMK« \'\ \\\j\ \ \i Mi Ịpac 3TCH3* D o d x ĨỊSX* IM> W xkhoa AM hiM phM vi' fob \ ^ m *ltw«h nillfH Mbit V* k h k wiaag c i r cou NH; pM i V» WWtt tht'v Nv hvbh vẽ I'bmum uMụ i*Mn It»'*!»* •• '•••• CỊQ2 ŨC tư tưịna cho NU ItmX' phần thiuịti phth I"1'1*builtt*1'* f '1 ^ cảc thủ ửiuặt trình chàm svX'i diW llhM 1'lh'l H* *b(li *• 'i'1 ft dụna bảo quăn mày tnịc dụng cụ y học ItlỌil tlỵlỉ thh)! thỉ ;< !*!» W ^ to m T thủ thuật đói bị cắt xén, chưa 4ả») bảo W ỉ T r‘!ĨL Z ^ í * W r **>*»% ■ M số vấn đè như: - Chãm1 sóc tinh tinh thẩn: thần Sau , m b, mỉk h láng vi ự> v ế * , 1ị L ẲẵJ t ù i ( l i Á *t d ã ô ỳi iX fi L, • i i u ,v