ÁP XE GAN VI TRÙNG (BỆNH học NGOẠI)

ÁP XE GAN VI TRÙNG I- LỊCH SỬ:        Hippocrates mô tả AGVT từ 4000 năm trước công nguyên John Bright mô tả AG 1836 Waller, Dieu Lafoy: AGVT BN bò VRT, viêm tónh mạch Ochsner 1938 tổng quan AGVT thời kỳ chưa có kháng sinh, chủ yếu VRT TK có KS, nguyên AGVT thay đổi, nhiễm trùng đường mật đứng hàng đầu, TM cửa, vô căn, tử vong có giảm AGVT thường găëp BN 50-60 tuổi, yếu có bệnh ác tính, suy giảm miễn dịch Tỉ lệ nam/nữ: 1,5/1 II- CĂN NGUYÊN   TB Kuffer hàng rào lọc VTø động mạch, tónh mạch, đường mật chỗ => khả lọc suy giảm gan bị thương tổn => AGVT nguyên : VT đến gan từ đường sau : – Đường mật: 40%, nhiễm trùng đường mật (sỏi, hẹp, nối mật ruột) – Tónh mạch cửa: (20%) VT từ ống tiêu hóa, VRT 2% – Động mạch gan (12%): chích xì ke, viêm nội tâm mạc, viêm tai, áp xe vùng… – Chấn thương (4%): vết thương gan, hủy u gan – Trực tiếp (6%): từ áp xe hoành, lủng dày tá tràng, viêm túi mật hoại tử… – Vô ( 20%): gặp BN tiểu đường, suy giảm miễn dịch … III- TẦN SUẤT:   - AGVT thay đổi # 0,016 % số BN nhập viện Mỹ - Ở VN gặp: nguyên chủ yếu đường mật , Nam # Nữ  IV- YẾU TỐ THUẬN LI: - Tiểu đường, xơ gan, viêm tụy mãn, loét dày tá tràng, viêm ruột, vàng da, ung thư, hóa trị …  V- BỆNH HỌC: - Từ tónh mạch cửa, chấn thương, vô căn… đơn áp xe - Từ đường mật, động mạch: đa áp xe nhỏ AGVT: # 65% gan P đơn áp xe, 12% gan trái 23% bên gan Căn nguyên Đường mật Nguồn nhiễm Phân bố Loại vi trùng Nhiễm trùng đường mật thùy, đa AG 1VT, Gr(-), hiếu khí hay kỵ khí E.coli Tónh mạch cửa Nhiễm trùng ổ bụng Thùy Đa VT đường ruột, hiếu khí kỵ khí S.foecalis, E.coli, B.fragilis Động mạch Du khuẩn huyết Nhiễm trùng hệ thống thùy, đa AG VT, Gr(+), hiếu khí S.aureus, S.pyogenes Chấn thương Nhiễm trực tiếp Mô hoại tử Vùng gan bị tổn thương Trực tiếp Viêm túi mật Vùng tiếp Lủng dày tá cận tràng Vô Không rõ P>T Đa, đơn AG Thùy P > T VT, Gr(+), hiếu khí S.aureus, S.pyogenes VT, Gr(-), hiếu khí, E.coli VT, kỵ khí, B fragilis 7.2 Xét nghiệm sinh hóa: Biểu nhiễm trùng hệ thống - Bạch cầu > 10.000/mm3 71% - Hct < 36% 53% - Alcalin phosphatase taêng 87% - Bilirubin >2mg/dl 24% - Albumin < 3g/dl 55% - Cấy máu (+) 50% VII/ CHẨN ĐOÁN: 7.1 Biểu lâm sàng:  Triệu chứng (Symptoms)  Sốt 83%  Sụt cân 60%  Đau 55%  Nôn ói 50% 25%  Mệt mỏi 50% 25%  Lạnh run 37% 20%  Biếng ăn 34%  Ho 30% Dấu chứng (Signs) Đau hạ sườn P 52% Gan to 40% Vàng da 31% U hạ sườn P Báng bụng Dịch màng phổi 7.3 Hình ảnh học:       Siêu âm: PP đầu tiên, tốt, độ nhạy 85-95%, để chẩn đoán AGVT > 2cm CT-scan: PP tốt nhất, độ nhạy 95%, chẩn đoán AGVT > 0,5 cm Cộng hưởng từ: xác định áp xe gan > 0,3 cm Y học hạt nhân: dùng X- quang: # 50% có hình ảnh tràn dịch màng phổi, hoành bị đội cao, thấy mức nước áp xe Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP), chụp đường mật qua da (PTC): AGVT từ đường mật ? 60% bất thường VIII- ĐIỀU TRỊ:     Nguyên tắc cho KS chọc hút áp xe; xác định điều trị nguồn nhiễm; phẫu thuật NT ổ bụng 8.1 Kháng sinh (KS): - Phối hợp KS diệt VT Gr(-), GR(+), kỵ khí… 8.2 Chọc hút: - Chọc hút để chẩn đoán, định loại vi trùng - Chọc hút điều trị phối hợp KS định cho đơn áp xe 8.3 Dẫn lưu qua da: BN già yếu, AGVT đơn ổ, thành công 70-90%  8.4 Mổ dẫn lưu: - Ít thực Nếu PP thất bại - Mổ bụng giải ổ nhiễm áp xe  IX- BIẾN CHỨNG: # 40% - NT toàn thân, NT huyết, tử vong # 85% - BC phổi, màng phổi, viêm phổi, áp xe vào ổ bụng … gặp  X- DỰ HẬU - Chẩn đoán, KS, dẫn lưu qua da sớm => tỉ lệ sống 90%; đơn áp xe, áp xe vi trùng hiếu khí tử vong < 5% - Dự hậu xấu đa áp xe, đa VT, bệnh đường mật, có VT kỵ khí … tử vong 75% AÙP XE GAN AMÍP (AGA)     - Nhiễm amíp có tỉ lệ cao nước phát triển, vùng nhiệt đới, bán nhiệt đới … - Báo cáo n Độ Osler báo cáo TH nhiễm amíp gan đại tràng năm 1890 - Councilman, La Fleur 1891 đặt tên áp xe gan amíp - Trước điều trị AGA mổ dẫn lưu, metronidazole Can thiệp ngoại khoa cho TH có BC hay kháng thuốc  II- TẦN SUẤT: -Tần suất cao nước nhiệt đới nước Tây phương; Mỹ: 0,0013% BN vào viện 5% loại áp xe gan - Tỉ lệ nhiễm amíp vùng dịch tể 15-30% , Mỹ 1%; có 7% BN nhiễm amíp bị AGA - Tuổi hay gặp 30-50; tỉ lệ nam/nữ # 9/1  III- BỆNH SINH: -Entamoeba histolytica thể gây bệnh, lây nhiễm qua đường phân-miệng từ nước rau -Amíp qua tónh mạch cửa => Gan => tắc mạch, tiết enzymes thủy giải tế bào => hoại tử => tạo áp xe, bao quanh lớp amíp hoạt động IV- CHẨN ĐOÁN:  4.1.Biểu lâm sàng:  Tình trạng cấp tính với đau nhiều HSP, có triệu chứng phổi, gan to… Thường BN có tiền sử tiêu chảy Triệu chứng: Dấu chứng Đau bụng 90% Gan to 85% Sốt 87% Ấn đau hạ sườn (P) 85% Nôn-ói 85% Tràn dịch màng phổi 40% Biếng ăn 50% U hạ sườn (P) 12% Sụt caân 45% Ho 25%          4.2 Sinh hoùa: - Alcaline phosphatase taêng 80% - BC > 10.000/mm3 70% - Hct < 36% 49% - Albumin < 3g% 44% - Kyù sinh trùng/phân 15-50% -Tốc độ lắng máu tăng ( VS ) 4.3 Hình ảnh:      Siêu âm: chẩn đoán hình ảnh chọn lựa, phát 90-95% TH .2 CT-scan: độ nhạy 100%, phân biệt AGA với u hoại tử, nang echinococcus X- quang ngực: 2/3 TH có bất thường tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, hoành bị đội cao… Huyết chẩn đoán amíp: (+) # 95% TH Chọc hút chẩn đoán: huyết chẩn đoán (-), dùng để loại trừ AGVT; mủ AGA không mùi, màu nâu đỏ, cấy VT(-), amíp mủ # 3390% CT SCAN V- ĐIỀU TRỊ:  Kháng sinh: nhóm Imidazole (Metronidazole) - Diệt amíp ruột quan, liều dùng 750mg x lần/ngày, 10 ngày, trị khỏi 95% TH - TC giảm sau vài ngày điều trị, áp xe nhỏ lại sau 7-10 ngày Chọc hút điều trị: - định 72 sau điều trị thuốc mà TC - Chọc hút làm giảm áp lực, giảm nguy vỡ, loại trừ AGA bội nhiễm, không giảm thời gian điều trị Dẫn lưu qua da: điều trị biến chứng tràn dịch màng phổi, ổ bụng, màng tim Mổ dẫn lưu: điều trị thất bại, AGA vỡ, AGA dò sang tạng lân cận, NT huyết AGA bội nhiễm VI- BIẾN CHỨNG:      - Hầu hết AGA điều trị bảo tồn, # 10% có biến chứng, - BC hay gặp AGA lên ngực qua hoành gây tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi, áp xe phổi, viêm phổi, dò phế quản… ø => dẫn lưu tư - # 30% vào ổ bụng, từ áp xe gan P, điều trị thuốc kháng amíp mổ dẫn lưu ; tử vong # 20% - 2% AGA vào màng tim gây suy tim ứ huyết, trụy tim mạch cấp ; điều trị thuốc kháng amíp chọc hút màng tim ; tử vong 30-70% - Một số TH AGA dò da hay dò vào ống tiêu hóa VII- DỰ HẬU:   - Tử vong AGA thấp, tỉ lệ sống 90%; đơn áp xe, áp xe vi trùng hiếu khí tử vong < 5% - Dự hậu xấu đa áp xe, đa VT, bệnh đường mật, có VT kỵ khí … tử vong 75% ÁP XE GAN AMÍP (AGA)     - Nhiễm amíp... mạch gan (12%): chích xì ke, vi? ?m nội tâm mạc, vi? ?m tai, áp xe vùng… – Chấn thương (4%): vết thương gan, hủy u gan – Trực tiếp (6%): từ áp xe hoành, lủng dày tá tràng, vi? ?m túi mật hoại tử… – Vô