ĐẠI CƯƠNG Áp xe gan Amip bệnh hay gặp bệnh nhiễm khuẩn gan mật Sự thường gặp - Theo Harrisson 1995 bệnh Amip Hoa kỳ chiếm 1-5% tổng số bệnh nhiễm khuẩn, xứ nhiệt đới chiếm 25% Riêng áp xe gan Amip gặp nhiều nước như: Mexico ( Nam mỹ ), Đông nam Á, Tây phi Nam phi - Theo thống kê OMS (1985 ): châu Phi nơi có tỷ lệ áp xe gan Amip cao 43,6% bệnh gan mật nhiệt đới - Ở Việt nam: bệnh viện Bạch Mai từ 1977-1990 gặp 158 ca Nguyễn Khánh Trạch (1991) Tại Quân y viện 108 từ 1988-1994 gặp 82 ca Vũ Bằng Đình (1995) - Thống kê tử vong Quân y viện 103 từ 1982-1992 tử vong áp xe gan chiếm 3,7% bệnh tiêu hoá 0,86% tử vong chung Hoàng Gia Lợi (1993 ) Amip gây bệnh Entamoeba vegetative histolytica 20 - 40mcg thể ăn hồng cầu thể Amip gây bệnh Giải phẫu bệnh Tổn thương gan có mức độ theo giai đoạn: - Giai đoạn xung huyết: gan to, đỏ đặc biệt đỏ xẫm ổ viêm nhiễm - Giai đoạn thành ổ: ổ áp xe hình thành ổ mủ có màu Sôcôla (do tan máu chỗ ) thường ổ mủ lớn chứa 1- lít mủ, vài ổ nhỏ thông với II TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng lâm sàng a Thể điển hình: Áp xe gan điển hình thể hay gặp chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có triệu chứng chủ yếu hợp thành tam chứng Fontam ( sốt, đau hạ sườn phải, gan to ) - Sốt : 39 - 400C, sốt nhẹ 37.5 - 380C Thường sốt - ngày trước đau hạ sườn phải gan to xảy đồng thời với triệu chứng - Đau hạ sườn phải vùng gan : đau mức độ cảm giác tức nặng nhoi nhói lúc, đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám cử động mạnh Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, ho đau tăng Đau triền miên kéo dài suốt ngày đêm - Gan to đau : gan to không nhiều 3-4 cm sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau Làm nghiệm pháp rung gan (+), dấu hiệu Iouddlow (+) Ngoài tam chứng Fontan chủ yếu gặp số triệu chứng khác gặp hơn: - Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng ỉa nhày máu giống lỵ, xảy đồng thời với sốt trước sau sốt vài ba ngày - Mệt mỏi, gầy sút nhanh làm cho chẩn đoán nhầm ung thư gan - Có thể có phù nhẹ mu chân (cắt nghĩa dấu hiệu này: nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protein máu gây phù) - Cổ trướng: Đi đôi với phù hậu suy dinh dưỡng, tuần hoàn bàng hệ - Tràn dịch màng phổi : thường áp xe vỡ mặt gan gần sát hoành gây phản ứng viêm tiếp cận, tràn dịch không nhiều thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm lẫn với bệnh phổi - Lách to : gặp, lách to l - 2cm bờ sườn trái dễ nhầm với xơ gan khoảng cửa b Thể không điển hình Biểu theo thể lâm sàng: - Thể không sốt : thật hoàn toàn không sốt mà sốt ba ngày hết hẳn làm cho bệnh nhân không để ý, thấy đau hạ sườn phải, gầy sút cân thể gặp 9,3% - Thể sốt kéo dài hàng tháng trở lên liên tục ngắt quãng, gan không to chí không đau gặp 5% - Thể vàng da : chiếm 3% khối áp xe đè vào đường mật Thể nặng, dễ nhầm với áp xe đường mật ung thư gan, ung thư đường mật - Thể không đau : gan to không đau, ổ áp xe sâu ổ áp xe nhỏ, thể chiếm khoảng l,9% - Thể suy gan : ổ áp xe to phá huỷ 50% tổ chức gan, phù cổ trướng thăm dò chức gan bị rối loạn, người bệnh chết hôn mê gan - Thể theo kích thước gan : gan không to ổ áp xe nhỏ, ngược lại gan to ( to rốn ) to có tới hố chậu - Thể áp xe gan trái : gặp, chiếm khoảng -5% trường hợp, chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim - Thể phổi màng phổi : viêm nhiễm gan lan lên gây phản ứng màng phổi, hay vỡ ổ áp xe lan lên phổi Triệu chứng lâm sàng phần lớn triệu chứng phổi (ho, đau ngực, khạc đờm) triệu chứng màng phổi chủ yếu, triệu chứng áp xe gan lu mờ Thể chẩn đoán khó, thường nhầm với bệnh phổi màng phổi - Thể có tràn dịch màng tim : từ đầu thành lập ổ áp xe gan có biến chứng vào màng tim, triệu chứng bệnh tim bật, triệu chứng áp xe gan bị che lấp di Thể thường chẩn đoán nhầm tràn dịch màng tim - Thể giả ung thư gan : gan to cứng ung thư gan, gầy nhanh Thể gặp tỷ lệ 15 -16% trường hợp Triệu chứng xét nghiệm a Xét nghiệm máu: - BC tăng - Máu lắng tăng b X quang phổi - Bóng gan to - Vòm hoành bị đầy lên cao, di động - Góc sườn hoành phải tù (do tràn dịch màng phổi ) c Soi ổ bụng - Hoặc thấy trực tiếp ổ áp xe: khối lồi lên mặt gan với biểu viêm nhiễm xung huyết, phù, dầy dính, hạt Fibrin - Hoặc thấy hình ảnh gián tiếp áp xe gan như: gan to biểu viêm nhiễm Cần ý biểu viêm nhiễm chiếm phần gan mà không chiếm toàn gan, áp xe gan bệnh khu trú gan d Siêu âm gan Áp xe gan a mip giai đoạn viêm hoại tử thể thành khối đặc tăng âm giảm âm, sang giai đoạn áp xe có mủ thấy hình hốc rỗng âm, có số âm đậm rải rác (do mảnh mô hoại tử tạo ra) 2, ổ áp xe rời phân thuỳ nhiều phân thuỳ khác Kích thước ổ áp xe gan a mip tương đối lớn thường từ -10cm e Các phản ứng huyết Phản ứng miễn dịch huỳnh quang với a mip: chất nhuộm huỳnh quang Flourescein, Isothioxynat đời kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang Coobs thực lần dầu tiên năm 1941, phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng Elisa (Enzymelinked-sorbent-assay) Trong phản ứng huỳnh quang với Amip phản ứng ELISA có với men thích hợp hai phản ứng có giá trị để chẩn đoán áp xe gan Amip với độ nhạy tính đặc hiệu cao, phản ứng coi dương tính hiệu giá ngưng kết > l/160 phản ứng miễn dịch huỳnh quang > l/200 phản ứng ELISA III CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định áp xe gan a Dựa vào lâm sàng Có tam chứng Fontam b.Dựa vào xét nghiệm - Xét nghiệm máu: BC tăng, ML tăng - X quang phổi: vòm hoành phải lên cao, di động - Soi ổ bụng: nhìn thấy ổ áp xe mặt gan - Siêu âm: thấy ổ loãng siêu âm c Chọc hút ổ áp xe Hút mủ ( tiêu chuẩn chắn ) Chẩn đoán nguyên nhân Amip a Tìm Amip dịch mủ ổ áp xe : Đây phương pháp tốt khó, tỉ lệ thấy Amip đạt l - 5% trường hợp b Nếu điều kiện tìm thấy Amip mủ Phải dựa vào phản ứng huyết như: phản ứng miễn dịch huỳnh quang với Amip phản ứng ELISA c Dựa vào dấu hiệu gián tiếp - Lâm sàng áp xe gan Amip: không vàng da, tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật - Mủ áp xe gan Amip: mùi thối, nuôi cấy vi trùng mọc - Chụp ổ áp xe gan Amip sau bơm thuốc cản quang vào ổ áp xe thấy ổ áp xe đơn độc, thành ổ áp xe không nhẵn - Điều trị thử thuốc đặc hiệu chống Amip không dùng kháng sinh thấy có kết tốt Chẩn đoán phân biệt a Ung thư gan Ung thư gan áp xe gan Amip có số triệu chứng giống số trường hợp: áp xe gan thể giả ung thư ung thư thể giả áp xe Tuy nhiên chúng có dấu hiệu lâm sàng khác - Thay đổi da niêm mạc: xạm da, giãn mạch, bàn tay son, môi tím thường gặp ung thư gan, gặp áp xe gan Amip - Lách to thường gặp ung thư gan, không gặp áp xe gan Amip - Kém ăn: ung thư gan ăn trướng bụng, khó tiêu, ậm ạch, áp xe gan Amip chán ăn mệt ăn không ngon miệng - Ngoài dấu hiệu lâm sàng kể nêu khác ung thư gan áp xe Amip, để chắn cần: chọc thăm dò làm tổ chức học, tế bào học để phân biệt b Áp xe đường mật sỏi giun đũa - Lâm sàng : áp xe đường mật thường có hoàng đản, áp xe Amip thường thấy hoàng đản - Tiền sử : áp xe gan đường mật thường có tiền sử đau HSP, áp xe gan Amip dấu hiệu - Tính chất mủ : + Trong áp xe gan đường mật mủ màu sữa, cà phê sữa có ánh vàng lẫn mật, đặc biệt có mùi thối, nuôi cấy có vi trùng mọc (thường loại vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn yếm khí ), thấy trứng giun đũa + Áp xe gan Amip: mủ màu Socola, không thối, cấy mủ khuẩn IV BIẾN CHỨNG CỦA ÁP XE GAN AMIP Biến chứng vỡ ổ áp xe - Vỡ vào phổi : bệnh nhân khạc mủ ộc mủ, mủ có màu socola, không thối Cần phân biệt với áp xe phổi ( áp xe phổi mủ khạc màu đục, có mùi thối ) - Vỡ vào màng phổi : gây tràn dịch màng phổi phải Tràn dịch thường nhiều, gây khó thở đột ngột, cấp cứu nội khoa phải chọc màng phổi hút dịch không bệnh nhân bị chết choáng bị ngạt thở - Vỡ vào màng tim : hay xảy với áp xe gan nằm phân thuỳ - ổ áp xe gan trái Đột nhiên bệnh nhân khó thở dội, tím tái, khám tim thấy dấu hiệu lâm sàng tràn dịch màng tim Phải chọc hút dịch màng tim cấp cứu không bệnh nhân chết hội chứng ép tim cấp - Vỡ vào màng bụng gây viêm phúc mạc toàn thể : đau bụng, sốt tăng lên, bụng cứng, đau toàn bụng, khám thấy bụng có dịch, chọc hút mủ Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng không bệnh nhân chết choáng nhiễm khuẩn - Vỡ vào ống tiêu hoá : vỡ vào dày ( nôn mủ ), vỡ vào đại tràng (ỉa mủ ) Biến chứng mưng mủ sâu kéo dài Biến chứng dẫn tới thể ngày suy kiệt bệnh nhân tử vong Biến chứng bội nhiễm ổ áp xe Ổ áp xe gan a mip để lâu bị nhiễm khuẩn thêm vào, thường vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn Gram âm Biến chứng gặp l% trường hợp V ĐIỀU TRỊ Dùng thuốc chống Amip đơn a Chỉ định: - Dùng thuốc diệt Amip đơn với áp xe gan Amip thể nhẹ thể vừa - Dùng thuốc diệt Amip đơn với loại áp xe gan Amip có kích thước không lớn (đường kính khoảng 6cm ) - Dùng thuốc diệt Amip đơn cho bệnh nhân bị áp xe gan Amip đến sớm ( trước tháng ) b Các nhóm thuốc diệt Amip - Emetine : Emetinehydrochlorium Alcaloide vỏ rễ thuộc họ Céphaelis Ipécacuanha rubicac Ngày người ta dùng Dehydro emétine Emétine tổng hợp Blanc Osbond A.Brossi tìm năm 1959 mạnh Chlohydrate emétine gấp lần, độc lần, thải trừ nhanh bị loại trừ khỏi tổ chức gan nhanh gấp lần, khỏi tim nhanh hơn, muốn dùng liều cần sau tuần + Biệt dược: Dametine, Mebadin + Dạng thuốc: Viên bọc đường 10mg - ống 1ml: 0,03 ; 2ml: 0,02-0,06 + Liều trung bình: lmg/kg/24hx10ngày Trong thể nặng tăng liều lên 152mg/kg/24hx15-20 ngày (uống lúc no tiêm) - Nhóm 5-Metronidazol (tìm ra: Nakamura 1955, áp dụng lâm sàng 1996) + Biệt dược: Delagyl, Nivaquin, Quinogal, Reschine + Dạng thuốc: viên nén l00mg, 150mg, 250mg, ống tiêm 2ml: 50-l00mg + Liều lượng, cách dùng: 600mg/24h 2-3 ngày sau giảm liều xuống 300mg/24h đợt điều trị tuần uống tiêm bắp sâu Sau diệt hết Amip gan, phải tiêu diệt Amip ruột dạng kén Amip để tránh tái phát ta dùng dẫn chất Idooxquinoléin: + Direxiod viên 0,22 cho viên x 3lần/24h 20 ngày + Bénarsal (diphétarsone) viên 0,5 (loại dẫn chất arsénique ) Liều: viên x 2lần/24h x l0 ngày + Aminarsone ( carbarsone ) viên 0,25: viên/24h x ngày, nghỉ ngày lại uống đợt 2 Chọc hút mủ ổ áp xe gan Amip với thuốc diệt Amip a Chỉ định: - Ổ áp xe gan to đường kính > 6cm - Bệnh nhân bị áp xe gan Amip đến muộn tháng b Phương pháp chọc hút mủ: Chọc hút mủ hướng dẫn soi ổ bụng siêu âm Số lần chọc hút 1,2 chí lần Thực tiễn cho thấy có trường họp chọc hút tới 2,5 lít mủ phối hợp với thuốc diệt Amip khỏi hoàn toàn Phẫu thuật kết hợp với dùng thuốc diệt Amip - Chỉ định : ngày thu hẹp, giới hạn số trường hợp sau: + Khi áp xe gan biến chứng nguy hiểm + Ở bệnh nhân áp xe gan có đe dọa biến chứng lý không chọc hút mủ ổ áp xe phải phẫu thuật + Bệnh nhân bị áp xe gan Amip đến muộn (khi bệnh kéo dài tháng) điều trị nội khoa chọc hút mủ thuốc diệt Amip kết + Ổ áp xe to, gan to rốn tới hố chậu phồng lên, sờ vào thấy căng bọc nước - Các thuốc diệt Amip - Một số quy trình điều trị áp xe gan Amip * Thuốc : Sernidazole ( biệt dược Flagentyl ) hãng Rhone Poulene Rore giới thiệu vào thị trường Việt nam 1995 Dạng thuốc : viên nén 500mg đóng hộp vỉ gồm viên thuốc thuộc hệ thứ diệt Amip sau Emetine Métromdzole Nó chất dẫn xuất tổng hợp nhóm - Nitronidozole có hoạt tính diệt ký sinh trùng ( Entamoeba vegétative histolytica, Glandia intestinale, Trichomonas vaginalis vi khuẩn kỵ khí ) Liều điều trị : 500mg x 3viên/ 24h dùng đợt ngày, với ổ áp xe có kích thước 6cm Nếu ổ áp xe 6cm cần chọc hút kếp hợp với thuốc Flagentyl liều ... thấy hình ảnh gián tiếp áp xe gan như: gan to biểu viêm nhiễm Cần ý biểu viêm nhiễm chiếm phần gan mà không chiếm toàn gan, áp xe gan bệnh khu trú gan d Siêu âm gan Áp xe gan a mip giai đoạn viêm... Thể suy gan : ổ áp xe to phá huỷ 50% tổ chức gan, phù cổ trướng thăm dò chức gan bị rối loạn, người bệnh chết hôn mê gan - Thể theo kích thước gan : gan không to ổ áp xe nhỏ, ngược lại gan to... áp xe gan Amip: không vàng da, tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật - Mủ áp xe gan Amip: mùi thối, nuôi cấy vi trùng mọc - Chụp ổ áp xe gan Amip sau bơm thuốc cản quang vào ổ áp xe thấy ổ áp xe