Bài viết khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình chẩn đoán cũng như điều trị bệnh áp xe gan ở trẻ em nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2009 đến 31/12/2014.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM BỆNH ÁP XE GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Võ Ngọc Thủy Tiên*, Nguyễn Tuấn Khiêm*, Tăng Chí Thượng*, Phạm Văn Quang* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng tình hình chẩn đốn điều trị bệnh áp xe gan trẻ em nhập bệnh viện Nhi Đồng từ 1/1/2009 đến 31/12/2014 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: 51 trường hợp khảo sát thời gian nghiên cứu Tuổi trung bình 6,8 ± 3,6 tuổi Tỷ lệ Nữ/Nam 1,22/1 86,3% trẻ đến từ tỉnh, 70,6% nông thôn 5,9% trẻ áp xe gan tác nhân vi khuẩn (2 trẻ áp xe gan Klebsiella pneumonia, trẻ E.Coli), 23,5% amip, 19,6%do loại ký sinh trùng khác, 51% không rõ tác nhân Sốt, đau bụng lý nhập viện chủ yếu Các triệu chứng lâm sàng thường gặp áp xe gan sốt (82,4%), đau bụng (47%), đau hạ sườn phải (47%) Bạch cầu tăng cao, Neutrophil ưu thế, Eosinophil tăng áp xe gan ký sinh trùng Chẩn đoán ban đầu chưa đúng: 31,4% Điều trị nội khoa với phác đồ ban đầu Cefotaxime + Metronidazole ± Amikacin trẻ cần kết hợp chọc hút dẫn lưu siêu âm,4 trẻ cần phẩu thuật dẫn lưu Trong trẻ thất bại chọc hút dẫn lưu cần can thiệp phẩu thuật lần sau Thời gian bắt đầu điều trị trễ > 10 ngày hay kích thước ổ áp xe > 50 mm làm đáp ứng điều trị với kháng sinh ban đầu Thời gian điều trị trung bình 24,2 ± 11,6 ngày trường hợp có biến chứng tràn dịch màng phổi, trường hợp áp xe thành bụng dò da Khơng có tử vong Kết luận: Đặc điểm bệnh áp xe gan trẻ em nghiên cứu không khác nhiều nước giới Tuy nhiên, nhận thấy tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn, phác đồ kháng sinh ban đầu có khác Thời gian bắt đầu điều trị trễ > 10 ngày hay kích thước ổ áp xe > 50 mm làm đáp ứng điều trị với kháng sinh ban đầu Từ khóa: Áp xe gan, trẻ em ABSTRACT CHARACTERISTICS OF LIVER ABSCESS IN CHILDRENADMITTED TO CHILDREN’S HOSPITAL Vo Ngoc Thuy Tien, Nguyen Tuan Khiem, Tang Chi Thuong, Pham Van Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 52 - 56 Objectives: To describe the epidemiologic, clinical and laboratory characteristics, the current picture of diagnosis and treatment of liver abscess in children, admitted to Children’s Hospital from Jan 1st, 2009 to Dec 31st, 2014 Method: A retrospective case series study Results: 51 patients were reviewed during the period The mean age was 6.8 3.6 years-old The female: male ratio was 1.22/1 86.3% of patients did not come from Ho Chi Minh city but other provinces, 70.6% of patients lived in the countryside The agents of liver abscess found were bacteria (5.9%) (Klebsiella pneumoniae (2 cases), E coli (1 case)), E histolytica (23.5%), the other species of parasites (19.6%), 51% remained unknown Fever and abdominal pain were the main chief complains The patients most frequently manifested with fever (82.4%), abdominal pain (47%), and upper right abdominal pain (47%) The laboratory tests showed neutrophil, * Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Võ Ngọc Thủy Tiên ĐT: 01279993663 52 Email: bsvnthuytien@gmail.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học eosinophilia was often observed in the cases with parasites Notably, 31.4% of the patients had the incorrect diagnosis at the first met The initial regimen based on the combination of types of antibiotics, which were cefotaxim, Metronidazole probably, plus amikacin children underwent son graphically guided percutaneous catheter drainage while were operated with surgical drainage We considered the delay of treatment (> 10 days from the time when the treatment should be begun) or the liver abscess’s size over 50 mm might lead to a poor response to the first regimen of antibiotics The mean length of stay was 24.2 11.6 days Some complications were observed such as pleural effusion in patients, cutaneous fistula in patient No deaths were reported Conclusion: The features of liver abscess in children in our study were similar to those of the other researchers over the world Meanwhile, we found that female patients tended to experience liver abscess rather than male ones and the initial regimen of antibiotics used in our study remains different to those reported in the other researches Either the delay of treatment (>10 days from the time when the treatment should be begun) or the liver abscess’s size over 50 mm might lead to a poor response Key words: Liver abscess, children ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe gan bệnh nhiễm khuẩn nặng nguy hiểm đến tính mạng người lớn trẻ em Tỷ lệ tử vong áp xe gan trẻ em 40% trường hợp trước năm 1980, 15% năm gần đây(11) Tác nhân gây bệnh đa dạng vi khuẩn, amip, nấm loại ký sinh trùng khác Ở nước phát triển tỷ lệ bệnh thấp thường vi khuẩn, tần suất áp xe gan cao hẳn nước phát triển Với áp xe gan amip số liệu khảo sát ít, bệnh thường xảy vùng dịch tễ: Thái Lan, Ấn Độ, Hy lạp, Nam Phi Việt Nam(8) Tại khoa Tiêu hóa Ngoại tổng hợp BV Nhi Đồng năm nhiều ca áp xe gan nhập viện điều trị Triệu chứng lâm sàng khơng đặc hiệu, khó chẩn đốn từ đầu Phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu khác nước giới Tuy nước ta chưa có nhiều nghiên cứu đặc điểm bệnh áp xe gan trẻ em Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan trẻ em bệnh viện Nhi Đồng từ năm 2009 đến 2014” với mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan trẻ em nhập Bệnh viện Nhi Đồng giai đoạn 2009-2014 Chuyên Đề Nhi Khoa Mục tiêu cụ thể Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ Xác định tỷ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán Xác định tỷ lệ đặc điểm điều trị kết điều trị ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng từ 1/1/2009 đến 31/12/2014, chẩn đoán áp xe gan Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng từ 1/1/2009 đến 31/12/2014 có chẩn đốn xác định áp xe gan xuất viện Tiêu chuẩn loại trừ Những ca có bệnh lý gan làm ảnh hưởng đến chức gan Một số định nghĩa Chẩn đoán xác định áp xe gan: Bệnh nhân có triệu chứng sốt, đau bụng hay đau hạ sườn phải kèm siêu âm thấy ổ áp xe nhu mô gan (khối echo hay echo hổn hợp, bờ rõ dạng vi áp xe nằm rải rác) Nguyên nhân amip kèm huyết chẩn đốn amip 53 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học dương tính, vi khuẩn cấy máu hay cấy mủ ổ áp xe có vi khuẩn, ký sinh trùng khác (Fasciola hepatica,Clonorchis sinensis, Echinococcus, Cysticercose) kèm huyết chẩn đốn có IgM (+) Bệnh lý gan: Viêm gan siêu vi, viêm gan ứ mật, viêm gan tự miễn, viêm gan thuốc, xơ gan, u gan Kháng sinh ban đầu: Bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh trước nhập viện Đáp ứng không đáp ứng điều trị kháng sinh ban đầu: Không đáp ứng điều trị kháng sinh ban đầu: sau 72 dùng kháng sinh: (1) không giảm sốt, (2) CRP không giảm tăng, (3) kích thước ổ áp xe khơng giảm, (4) cần kết hợp can thiệp ngoại khoa sau Trẻ bị áp xe gan vi khuẩn amip thường sốt cao, ký sinh trùng khác sốt Bảng Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Bạch cầu máu tăng Hemoglobin giảm Neutrophil tăng Eosinophil tăng CRP tăng Phosphatase kiềm tăng Bilirubin tăng SGOT, SGPT tăng Đơn ổ/ đa ổ Thùy phải/ Thùy trái/ bên Siêu âm ổ áp xe Các giá trị xét nghiệm tăng hay giảm (Bạch Kích thước Tác nhân cầu máu, Neutrophil, Eosinophil, Hemoglobin, Tiểu cầu, SGOT, SGPT, Phosphatase kiềm, Bilirubin) xác định theo bảngcác giá trị xét Cấy mủ ổ áp xe Cấy máu Huyết chẩn đoán amip nghiệm theo tuổi KẾT QUẢ Trong năm từ 2009 – 2014, có 51 ca áp xe gan chẩn đoán Bệnh viện Nhi Đồng Huyết chẩn đoán ký sinh trùng (IgM (+)) Kết 39/51 (76,5%) 20/51 (39,2%) 33/51 (64,7%) 13/51 (25,5%) 27/51 (81,3%) 12/51 (23,5%) 1/51 (2%) 7/51 (13,7%) 39/51 (76,5%) / 12/51 (23,5%) 78,44% /11,76% /9,8 % Trung bình 51,6 ± 22,5 mm, từ 14-106 mm Vi khuẩn hay amip ưu gan P đơn ổ Ký sinh trùng khác thường dạng micro áp xe rải rác bên Klebsiella pneumonia (2 ca), E.Coli (1ca) Burkhodella (1 ca) 12/43 ca (+) Fasciola hepatica (5 ca), Clonorchis sinensis (2 ca), Echinococcus (2 ca), Fasciola + Cysticercose (1 ca) thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với đặc điểm sau Chẩn đoán Bảng Đặc điểm dịch tễ Chẩn đoán ban đầu chưa 16 trường hợp (31,4%), chẩn đoán thường gặp u gan, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm siêu vi + rối loạn tiêu hóa Đặc điểm Tuổi (năm) Giới Vủng miển Kết Trung bình 6,8±3,6 (6 tháng -14 tuổi), 5-10 tuổi 53% 23 Nam (45,1%) / 28 nữ (54,9%) Tây Nam Bộ (25,4%), Đông Nam Bộ (21,6%),Tây Nguyên (21,6%), Miền Trung (17,7%), TPHCM (13,8%) Thành thị/ Thành thị 29,4%, Nông thôn 70,6% nông thôn Tác nhân Amip: Tây Nam Bộ Đông Nam Bộ (8/12 ca), theo vùng Vi trùng: TPHCM (2/3 ca), Ký sinh trùng khác: miền Tây Nguyên (5/10) Lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường gặp sốt (82,4%), đau hạ sườn phải (47%), đau bụng (47%), gan to (39,2%) gan đau (37,2%) Các triệu chứng khác gặp 54 Điều trị Nội khoa: Phác đồ đầu tay Cephalosporin III+Amikacin+Metronidazole Trong Metronidazole sử dụng nhiều với 43/51 ca (84,35%), Cephalosporin III với 41/51 ca (80,4%) Khi không đáp ứng, kháng sinh đổi nhiều Cefepim, tiếp đến Sulperazone Tienam Rất ca phải đổi qua Meropenem hay phối hợp thêm Clindamycin, Vancomycin Ngoại khoa kết hợp: kích thước trung bình ổ áp xe cần can thiệp ngoại khoa 76,45 ± 1,76 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 mm Hầu hết cần can thiệp lần, ca cần can thiệp lần đáp ứng điều trị Mủ màu socola cà phê sữa tác nhân amip, mủ vàng đặc hay đục tác nhân vi khuẩn Thời gian điều trị trung bình 24,2 ± 11,6 ngày, dao động từ 7-60 ngày 51,2% không đáp ứng với Nghiên cứu Y học phác đồ kháng sinh ban đầu Điều liên quan đến ca điều trị trễ sau 10 ngày kích thước ổ áp xe lớn 50 mm Tỷ lệ khỏi bệnh 86,3%, biến chứng 5,8%, tái phát 3,9%, khơng có tử vong BÀN LUẬN Bảng Dịch tễ Đặc điểm Tuổi TB Amip Tác nhân/ Vi khuẩn tuổi KST khác Nữ/Nam Nông thôn > Thành thị Chúng 6,8 ± 3,6 4-6 >10 50 mm Vì nên nghĩ thêm đến bệnh cảnh áp xe gan với trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn để có chẩn đốn sớm xác, từ điều trị kháng sinh sớm, đồng thời đánh giá tiên lượng kích thước ổ áp xe để can thiệp điều trị ngoại khoa sớm, cải thiện đáp ứng, rút ngắn thời gian điều trị chi phí nằm viện Tuy nhiên nghiên cứu mô tả hồi cứu nên kết liên quan việc đáp ứng kháng sinh ban đầu với đặc điểm góp phần gợi ý, cần nhiều nghiên cứu sau với qui mô lớn thiết kế mạnh 56 Riêng ngoại khoa, dẫn lưu qua da ưa thích hơn, phẫu thuật có biến chứng vỡ, khó hay thất bại với chọc hút qua da KẾT LUẬN Áp xe gan trẻ em thường biểu triệu chứng không đặc hiệu Phác đồ điều trị Cephalosporin III + Amikacin + Metronidazole Xem xét đổi kháng sinh sớm hay can thiệp ngoại khoa với trường hợp chẩn đoán trễ > 10 ngày hay kích thước ổ áp xe > 50 mm TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 De Oliveira Duque-Estrada E, Duarte M, Ribeiro J (2006) Pyogenic Liver Abscess in Children.Journal of Pediatric Infectious Diseases;1, p.45-51 Đinh Ngọc Bảo Châu (2010), Đặc điểm áp xe gan trẻ em BV Nhi Đồng từ năm 2005-2010 Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Y Khoa ĐH Y Dược Tp HCM, tr.10-15 Ferreira M (1997) Pyogenic liver abscess in children: some observations in the Espirito Santo State, Brazil Arq gastroenterol; 34:p.49-54 Guittet V (2004) Hepatic abscesses in childhood: retospective study about 33 cases observed in New-Caledonia between 1985 and 2003 Arch Pediatr; 11(9):p.1046-1053 Huma Arshad Cheema (2008) Etiology, Presentation and Management of liver abscesses at the Children's Hospital Lahore Annals;p.14 (4) Khotaii G, (2004) Pyogenic liver abscess in children: a long time hospital experience Acta Medica Iranica; 42 (1):p.55-60 Kong M (1994) Pyogenic liver abscess in children J Formos Med Assoc; 93: 45-50 Mishra K (2010) Liver abscess in children: an overview.World J Pediatric; 6(3): p.210-216 Moazam F (1998) Amebic liver abscess: spare the knife but save the child J Pediatr Surg; 33:p.119-122 Moore SW (1994) Left-sided liver abscess in childhood S Afr J Surg, 32(4): p 145-148 Sharma MP (2006) Liver Abscess in Children.Indian Journal of Pediatrics; 3: p.813-817 Tsai CC (2003) Liver abscess in children: a single institutional experience in southern Taiwan Acta Paediatr Taiwan; 44(5): p.282-286 Ngày nhận báo: 11/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 11/07/2016 Ngày báo đăng: 25/09/2016 Chuyên Đề Nhi Khoa ... nước ta chưa có nhi u nghiên cứu đặc điểm bệnh áp xe gan trẻ em Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan trẻ em bệnh viện Nhi Đồng từ năm 20 09 đến 20 14” với mục tiêu... tổng quát Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan trẻ em nhập Bệnh viện Nhi Đồng giai đoạn 20 09 -20 14 Chuyên Đề Nhi Khoa Mục tiêu cụ thể Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ Xác định tỷ lệ đặc điểm lâm sàng,... chuẩn chọn mẫu Bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng từ 1/1 /20 09 đến 31/ 12/ 2014 có chẩn đốn xác định áp xe gan xuất viện Tiêu chuẩn loại trừ Những ca có bệnh lý gan làm ảnh hưởng đến chức gan Một số định