BỆNH HỌC THỰC HÀNH - ÁP XE GAN pdf

ung do từ Tâm, Tâm chủ hành huyết khí, huyết nhiệt làm huyết bị tổn thương ứ lại ở kinh lạc, đó là chứng bệnh độc”, cho thấy chứng Can ung là chứng trong huyết có nhiệt độc làm tổn thươn

BỆNH HỌC THỰC HÀNH

ÁP XE GAN (Can Ung - Liver Abcess) Đại Cương

Là những ổ mủ to hoặc nhỏ, nhiều hoặc ít, ở vào khoảng cửa ở thành ống mật và huyết quản hoặc đã lan vào mô gan

Chứng Can ung đã được nhắc đến từ lâu trong sách Nội Kinh (thế kỷ thứ 2)

Thiên ‘Đại Kỳ Luận’ (Tố Vấn 48) viết: “Chứng Can ung, hai bên hông sườn đầy, nằm xuống thì kinh sợ, không tiểu được”, đây là những triệu chứng của áp xe gan

Từ Nội Kinh đến đời nhà Tống, đều ít bàn đến chứng Can ung Đến sau đời nhà Tống, nhà Nguyên chứng Can ung mới được bàn đến nhiều hơn

Đời nhà Tống, sách ‘Sang Dương Kinh Nghiệm Toàn Thư’ viết:

“Tâm Can ung ung do từ Tâm, Tâm chủ hành huyết khí, huyết nhiệt làm huyết bị tổn thương ứ lại ở kinh lạc, đó là chứng bệnh độc”, cho thấy chứng Can ung là chứng trong huyết có nhiệt độc làm tổn thương kinh lạc, nhập vào Tâm, Can gây nên bệnh Đời nhà Thanh, sách ‘Y Tông Kim Giám’ viết:

“Can ung do tình uất khí nghịch gây nên” Sách ‘Biện Chứng Lục q 13’ viết:

“Can, một khi tức giận thì lá gan phình lên, Can khí sẽ bị nghịch Giận dữ nhiều thì lá gan nở to, trống rỗng, khó bình phục Tức giận thì hoả động, giận nhiều thì hoả thịnh, hoả thịnh thì sẽ làm cho âm huyết bị khô, âm huyết khô thì Can khí bị táo nhiều, huyết không nuôi dưỡng được Can khiến cho

dễ tức giận, khí tức giận gây nên tổn thương Can, uất kết lại gây nên chứng ung” hoặc “Chứng Can ung không khỏi thì sinh ra tức giận, uất lại mà sinh

ra ung vậy”

Có những biểu hiện giống chứng Hiếp Thống của Đông Y

Nguyên Nhân

+ Theo YHHĐ:

Do amip và vi khuẩn xâm nhập vào gan qua một trong ba đường: Động mạch, tĩnh mạch cửa và ống mật

Xuất phát từ nhiễm khuẩn huyết, vi khuẩn qua động mạch gan xâm nhập vào gan, nhất là mặt gan ngoài

Bắt nguồn từ một áp xe ruột dư, một ổ mủ khác ở bụng, amip và vi khuẩn theo đường tĩnh mạch cửa xâm nhập vào gan và thường trú ở thuỳ phải Hoặc từ ống mật amip chạy vào gan, phổ biến nhất vào thuỳ trái

Ở Việt Nam, đa số là loại áp xe gan do amip, áp xe gan – ống mật

+ Theo YHCT:

Do Tình Chí Uất Kết: Can chủ sơ tiết, nếu Can khí bị uất kết, khí nghịch làm cho huyết ứ trệ ở kinh Can lâu ngày hoá độc gây ra Mộc khắc

Tỳ thổ, Tỳ mất chức năng kiện vận, sẽ sinh ra thấp nhiệt, ngừng trệ ở Can Đởm lâu ngày sẽ sinh ra ung

Do Ăn Uống Không Điều Độ: Thức ăn cao lương mỹ vị (nhiều chất béo), cay nóng, thức ăn nướng làm tổn thương trường vị, mất chức năng vận hoá, thuỷ thấp không vận chuyển được, sinh ra thấp nhiệt ở bên trong, ứ kết lại ở Can Đởm Khí huyết và thấp, đờm cùng bị ngăn trở gây nên chứng Can ung Sách ‘Mã Bồi Chi Ngoại Khoa Y Án’ viết: ”Thích uống rượu, mỗi lần uống nhiều, rượu vào trong Vị sẽ làm cho gan nở ra, Đởm bốc lên Đởm

bùng lên thì khí huyết không thông được, đờm trọc ở trong vị sẽ tràn ra hai bên hông sườn Đờm, khí, huyết hợp lại với nhau, kết lại thành chứng ung”

Do Tổn Thương: dùng sức quá mức hoặc do té ngã tổn thương làm cho lạc mạch bị ứ huyết, huyết ứ hoá ra nhiệt khiến cho huyết bị bại, huyết nhục bị thối nát hoá ra mủ thành chứng ung

Do ôn độc hoặc thấp nhiệt độc lâu ngày không giải trừ được, làm thương tổn tạng Can, khiến cho khí huyết bị ứ trệ, huyết nhục bị thối nát hoá

ra mủ (Nội Khoa Học Thành Đô)

Do biến chứng từ một số bệnh khác như Trường ung (viêm ruột), giun đũa (giun chui ống mật), do ký sinh trùng Amip (Entamoeba Histolytica) gây ra (vì vậy còn gọi là Áp xe gan Amip), chứng kết hung phát vàng da hoặc sau khi giải phẫu mật, do viêm nhiễm ở đường mật lan sang (gọi là Áp xe đường mật), tà độc lưu trệ, ứ ở bên trong làm tổn thương Can mạch, uất lại gây nên

Mã Bồi Chi nhắc đến một số yếu tố gây bệnh như sau: “Đờm khí huyết trệ ứ ở Can lạc” – “Đàm nhiệt nhập vào Can lạc”

Triệu Chứng

Trên lâm sàng bệnh thường diễn biến qua 3 giai đoạn:

1- Giai Đoạn Nung Mủ:

+ Chứng: Nóng lạnh thất thường, hạ sườn bên phải đau, ấn vào đau hơn, không muốn nằm nghiêng, miệng khô, tiểu vàng, lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng trắng, mạch Huyền Hoạt Giai đoạn này tương ứng với giai đoạn viêm của YHHĐ

+ Biện Chứng:Can Đởm có quan hệ Biểu Lý vì vậy tà độc nhập vào Can gây ra lúc nóng lúc lạnh Can bệnh, khí cơ không thông, khí huyết bị ứ trệ làm tổn thương huyết lạc khiến cho hạ sườn bên phải đau, không nằm nghiêng được Nhiệt tà làm hại tân dịch gây ra khát Khí uất, huyết trệ, tam tiêu thuỷ đạo không thông gây ra nước tiểu vàng Rêu lưỡi trắng, vàng, mạch Huyền Hoạt là dấu hiệu thấp nhiệt uất trệ ở Can

+ Nguyên nhân: do Can uất hoá hoả hoặc huyết ứ hoá nhiệt, thấp nhiệt nung nấu, ngưng kết ở Can Đởm lâu ngày gây nên

2- Giai Đoạn Thành Mủ:

+ Chứng: Lạnh run, sốt cao, ra mồ hôi, hông sườn đầy, đau, đau lan đến bụng dưới hoặc nách, vai, miệng khát, tâm phiền, muốn nôn, nôn, lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng, mạch Huyền Sác

+ Biện Chứng: Tà chính giao tranh, mủ hình thành vì vậy gây ra rét run, sốt cao, ra mồ hôi Tà khí ngăn trở ở kinh lạc, khí huyết bị ứ trệ, hoá thành mủ khiến cho Can tạng sưng trướng, hông sườn đau Tạng và kinh Can bị uất trệ không thông gây ra đau lan xuống bụng dưới hoặc lên nách, vai Nhiệt làm hại phần âm vì vậy gây ra khát, tâm phiền, nhiệt độc xâm nhập vào Vị Lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng, mạch Huyền Sác là dấu hiệu nhiệt độc thịnh

+ Nguyên nhân: do hoả độc mạnh, phần âm bị tổn thương, khí bị tiêu, huyết bị tổn hại gây nên

3- Giai Đoạn Tiềm Phục

Chứng: hạ sườn phải hơi đau, miệng hơi khô, lưỡi hồng, rêu lưỡi ít, mạch Tế Nhược

Biện chứng: Tà độc nhập vào Can, làm cho khí huyết bị tổn hại, nhiệt làm tổn thương phần âm khiến cho khí huyết đều hư, khí âm bất túc biểu

hiện bằng hông sườn bên phải đau, mỏi mệt không có sức, miệng khô, lưỡi

đỏ, ít rêu, mạch Tế Nhược

Nguyên nhân: Do tà độc lâu ngày làm cho Vị âm bất túc, Tỳ dương hư tổn, khí huyết đều suy

Chẩn Đoán Phân Biệt

Để người bệnh nằm ngửa, đùi hơi co để làm giãn các cơ thành bụng, thầy thuốc ngồi bên phải, luồn tay trái vào vùng thắt lưng, bàn tay ngửa áp sát vào lưng để đẩy gan ra phía trước bụng khi gan to Bàn tay phải đặt trên bụng, các ngón tay hơi chếch so với bờ sườn Bảo người bệnh thở mạnh, có thể sờ thấy bờ dưới của gan

+ Gan to nhưng mềm và đều đặn là do bệnh của tim

+ Gan lổn nhổn, bờ sắc là gan bị xơ

+ Gan lổn nhổn, bờ tù có thể là áp xe gan đường mật và ứ mật

+ Khối u cứng có thể là ung thư gan

+ Khối u mềm có thể là áp xe gan

Sai lầm khi chẩn đoán phân biệt áp xe gan hơi khó vì thường dựa theo các triệu chứng phụ và chẩn đoán:

Thấy bệnh nhân sốt nên nghĩ đến sốt rét, phổi viêm

Thấy thể trạng suy kiệt nhanh nên nghĩ đến lao

Điều Trị

1- Giai Đoạn Nung Mủ

Điều Trị: Thanh nhiệt, giải độc, hoạt huyết, tán kết

Sách ‘Nội Khoa Học Thành Đô’ dùng bài: Sài Hồ Thanh Can Tán (Y Tông Kim Giám): Cam thảo (sống), Sài hồ, Chi tử, Sinh địa, Hoàng liên, Thanh bì, Liên kiều, Xích thược, Long đởm thảo Tán bột Ngày uống 8-12g

Gia Giảm: Hạ sườn phải đau: thêm Diên hồ sách, Mộc hương

Sốt: thêm Bồ công anh, Hạ khô thảo, Vương bất lưu hành

Táo bón thêm: Đại hoàng (sống), Mang tiêu

2- Giai Đoạn Thành Mủ

Điều Trị: Thanh nhiệt, giải độc, khứ hủ, bài nùng

Sách ‘Nội Khoa Học Thành Đô’ dùng bài: Hoàng Liên Giải Độc Thang (Ngoại Đài Bí Yếu): Chi tử 12g, Hoàng cầm 12g, Hoàng bá 8g, Hoàng liên 12g

Thêm Sài hồ 8g, Bại tương thảo 8g, Ngư tinh thảo 20g, Đông qua nhân 8g, Ý dĩ nhân 8g, Đào nhân 8g Sắc uống

* Gia Giảm:

Nhiệt độc hoả thịnh xâm nhập vào Tâm bào gây ra hôn mê, nói cuồng: thêm Ngưu Hoàng Thanh Tâm Hoàn hoặc Chí Bảo Đơn

Chính khí không thắng nổi tà khí, biểu hiện sắc mặt vàng, gầy ốm, tinh thần uỷ mị, mồ hôi tự ra: thêm Hoàng kỳ, Đảng sâm, Đương qui

Ho ói ra mủ, máu, áp xe bị vỡ: thêm Triết bối mẫu, Cát cánh

Tiêu ra mủ, máu: thêm Bạch đầu ông, Tần bì

Muốn nôn, nôn: thêm Tử diệp (lá Tía tô), Hoàng liên

Tiêu Viêm Thập Tam Vị Phương (Giang Tây Trung Y Dược 1, 1983): Kim ngân hoa 24g, Liên kiều, Bồ công anh đều 12g, Tử hoa địa đinh 15g, Bản lam căn 18g (hoặc Đại thanh diệp 12g), Xích thược, Đại du (sinh) đều 12g, Liên kiều 6g, Hoàng cầm 12g, Hoàng bá 9g, Đại hoàng (sống), Hoạt

thạch đều 12g, Mộc thông 6g Sắc uống, ngày một thang, chia làm 3 lần uống

TD: Thanh nhiệt, giải độc, thông phủ, tiết nhiệt, lương huyết, hoạt huyết Trị áp xe gan, đinh nhọt lở loét

(Đây là bài Ngũ Vị Tiêu Độc Ẩm, Ngân Kiều Tán hợp với Hoàng Liên Giải Độc Thang gia giảm Các chứng do hoả nhiệt độc mới phát gây nên, các chứng ung nhọt trong hoặc ngoài, tuỳ chứng mà dùng bài này gia giảm cho phù hợp, có hiệu quả cao)

3- Giai Đoạn Tiềm Phục

Điều Trị : Ích khí, dưỡng huyết, giải độc

Sách ‘ Nội Khoa Học Thành Đô’ dùng bài Thánh Dũ Thang (Tỳ Vị Luận): Bạch thược 30g, Nhân sâm 30g, Đương qui 20g, Hoàng kỳ 20g, Xuyên khung 30g, Thục địa 30g

Thêm Bại tương thảo 20g, Bồ công anh 30g

Sắc uống

Gia Giảm:

Lưỡi hồng, ít nước miếng: thêm Thiên hoa phấn, Ngọc trúc

Bụng dưới trướng: thêm Cốc tinh thảo, Kiến khúc

Đi sâu vào chi tiết bệnh chứng, sách ‘Trung Y Cương Mục’ giới thiệu 5 loại Can ung như sau:

1- Can Uất Hoá Hoả: Phát bệnh nhanh, vùng hông sườn sưng đỏ, đau, không thích ấn vào, không nằm xuống được, sốt, sợ lạnh, miệng đắng, khô, hay cáu gắt, chóng mặt, mắt đỏ, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhạt, mạch Huyền Sác

Điều Trị: Sơ Can, giải uất, thanh nhiệt, tả hoả Dùng bài Sài Hồ Thanh Can Thang: Sài hồ, Đương quy, Xuyên khung, Xích thược, Sinh địa, Liên kiều, Ngưu bàng tử, Hoàng cầm, Chi tử, Thiên hoa phấn, Phòng phong, Cam thảo

(Sài hồ sơ Can, giải uất; Hoàng cầm, Chi tử hợp với Sài hồ để thanh Can, tả hoả; Sinh địa, Đương quy tư âm, dưỡng huyết, nhu Can; Xuyên khung, Xích thược hành khí, hoạt huyết; Thiên hoa phấn, Phòng phong, Ngưu bàng tử, Liên kiều, cam thảo giải độc, tiêu ung)

Gia giảm: Can hoả nhiều thêm Hạ khô thảo, Long đởm thảo, Kim ngân hoa để thanh Can, tả hoả; Hông sườn đau thêm Huyền hồ, Uất kim để hoạt huyết, chỉ thống Váng đầu, hoa mắt thêm Cúc hoa, Tang thầm để thanh Can, minh mục Miệng khô, khát thêm Thạch hộc, Sa sâm, Mạch môn để sinh tân, chỉ khát

2- Thấp Nhiệt Uẩn Kết: Hông sườn đau tức,miệng đắng, họng khô, ăn uống ít, lúc nóng lúc lạnh, nước tiểu vàng đục hoặc đỏ, sít, táo bón, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng bệu, mạch Huyền Hoạt hoặc hoạt Sác

Điều trị: Sơ lợi Can Đởm, thanh nhiệt, lợi thấp

Dùng bài Long Đởm Tả Can Thang (Hoà Tễ Cục Phương): Cam thảo, Đương quy, Hoàng cầm, Long đởm thảo, Mộc thông, Sài hồ, Sinh địa, Sơn chi, Trạch tả, Xa tiền tử

(Long đởm thảo tả thực hoả ở Can Đởm, thanh thấp nhiệt ở hạ tiêu; Hoàng cầm, Chi tử, Sài hồ vị đắng, tính hàn, để tả hoả; Xa tiền tử, Mộc thông, Trạch tả thanh lợi thấp nhiệt, làm cho thấp nhiệt thoát ra qua đường tiểu; Sinh địa, Đương quy để lương huyết, ích âm; Cam thảo điều hoà các vị thuốc

Gia giảm: Thấp nhiều thêm Nhân trần, Khổ sâm để thanh nhiệt, hoá thấp Nhiệt nhiều thêm Ngân hoa, Liên kiều, Bồ công anh để thanh nhiệt, giải độc Bụng đau thêm Uất kim, Huyền hồ, Thanh bì để hành khí, hoạt huyết, chỉ thống Hạ sườn có khối u thêm Xích thược, Tạo giác thích để hoạt huyết, thông lạc, tán kết Ăn uống khó tiêu thêm Phục linh, Trần bì để tỉnh

Tỳ, hỗ trợ việc vận hoá thức ăn Táo bón thêm Đại hoàng (sống) để tả hạ, thông tiện

3- Đờm Trọc Trở Kết: Hông sườn đau, hạ sườn sưng đau, ấn vào đau hơn, khó thở, ho có đờm, ngực và hông sườn đầy tức, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng bệu, mạch huyền Hoạt

Điều trị: Hoá đàm, tán kết, hoạt huyết, thông lạc

Dùng bài Sơ Uất Địch Đàm Thang: Hương phụ, Uất kim, Bán hạ, Trúc nhự, Quát lâu nhân, Phật thủ, Phục linh, Chỉ xác, Tô ngạnh, Tam thất, Đương quy, Quất hồng

(Uất kim, Hương phụ sơ Can, hành khí; Trúc nhự, Bán hạ, Quát lâu nhân táo thấp, hoá đờm; Phật thủ, Chỉ xác, Quất hồng, Tô ngạnh hành khí, hoá đờm, khoan hung, khai uất; Phục linh kiện Tỳ, lợi thấp, hoá đờm; Đương quy, Tam thất hoạt huyết, hoá ứ, chỉ thống)

Gia giảm: Đờm trọc nhiều, khí cơ bị ngăn trở, phiền muộn thêm Đởm tinh, Trúc lịch, Trần bì để hoá đờm, hành khí Tỳ Vị không vận hoá được thức ăn thêm Bạch truật, Thần khúc, Khấu nhân để kiện Tỳ, trợ vận Hông sườn cứng đau thêm Xích thược, Xuyên sơn giáp (sao), Đào nhân, Tạo giác thích để hoạt huyết, tán kết, chỉ thống

4- Khí Trệ Huyết Ứ: Hông sườn đau, đau lâm râm hoặc đau như kim đâm, ấn vào đau hơn, chuyển động khó, không có nóng lạnh, lưỡi có vết ban tím ứ huyết, mạch Huyền Sáp

Điều trị: Hoạt huyết, hoá ứ, hành khí, thông lạc

Dùng bài Thanh Can Hoạt Lạc Thang (Thanh bì, Uất kim, Đào nhân, Tân giáng, Trạch lan, Tam thất, Xích thược, Đương quy, Tô ngạnh, Chỉ xác, Ngoạ lăng tử

(Uất kim hành khí, giải uất, tán kết; Xích thược, Đào nhân, Tân giáng hoạt huyết, hoá ứ, thông lạc; Tam thất hoạt huyết, tiêu thủng, chỉ thống; Chỉ xác, Tô ngạnh lý khí, hành trệ; Đương quy hoạt huyết, bổ huyết; Ngoạ lăng

tử nhuyễn kiên, hoá đờm, tán kết, hành ứ, chỉ thống)

Gia giảm: Đau như kim đâm thêm Nhũ hương, Một dược để hoạt huyết, phá ứ, chỉ thống Bụng đau thêm Mộc hương, Nguyên hồ, Xuyên

luyện tử để hành khí, chỉ thống Vùng sưng cứng thêm Tạo giác thích, Xuyên sơn giáp để phá ứ, tán kết

5- Tà Ủng Thể Hư: Da tại chỗ sưng đỏ, to, hông sườn căng to như cái trống, ấn vào đau như kim đâm nhưng lại mềm, cơ thể gầy ốm, sắc da vàng

úa, tinh thần uể oải, ăn uống kém, họng khô, khát, lưỡi đỏ, rêu lưỡi sạch, mạch Sác mà Tế Hoặc tay chân lạnh, nằm xuống thì đổ mồ hôi, lỵ phân mủ máu, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, Mạch Trầm Tế mà Nhược

Điều trị: Bổ ích khí huyết, thác lý bài nùng

Dùng bài Thác Lý Tiêu Độc Tán: Nhân sâm, Hoàng kỳ, Bạch truật, Phục linh, Đương quy, Bạch thược, Xuyên khung, Kim ngân hoa, Bạch chỉ, Cát cánh, Tạo giác thích, Cam thảo

(Nhân sâm, Bạch truật, Phục linh, Hoàng kỳ ích khí, kiện Tỳ; Đươgn quy, Xuyên khung, Bạch thược dưỡng huyết, hoà doanh; Kim ngân hoa thanh nhiệt, giải độc; Bạch chỉ, Cát cánh tán kết, bài nùng; Tạo giác thích phá kết, tiêu thủng; Cam thảo điều hoà các vị thuốc

Gia giảm: Mủ không giảm thêm Đông qua nhân, Bại tương thảo, Ngư tinh thảo, Ý dĩ nhân (sống) để thác lý, bài nùng Bụng đau, lỵ mủ máu thêm Bạch đầu ông, Mã xỉ hiện để giải độc, chỉ lỵ Nếu mủ vỡ ra làm cho Vị âm

bị tổn thương, thêm Thạch hộc, Thái tử sâm, Mạch môn để ích khí, dưỡng

âm

Biến Chứng

+ Nếu phát hiện sớm, điều trị kịp thời, đúng cách, bệnh sẽ phục hồi nhanh

+ Nếu không điều trị đúng hoặc kịp thời, gan sẽ biến thành ổ mủ to,

có khi chứa trên 2~3 lít mủ mầu sô cô la, tanh, không thối

+ Bệnh nhân có thể cầm cự trong một thời gian khá dài nhưng sức khoẻ ngày càng suy kiệt

+ Áp xe sẽ tiến triển và gây ra các biến chứng: rò vào cơ hoành, màng phổi, phổi, vỡ vào màng bụng, rất nguy hiểm, tử vong cao

Y Án Áp Xe Gan Do Vi Khuẩn

(Trích trong ‘Thiên Gia Diệu Phương’)

Hoàng X, nam, bộ đội, 25 tuổi Sốt cao 39-400C, sườn bên phải đau, bụng đầy, ăn không ngon, muốn nôn, gan sưng to, ấn vào đau Siêu âm thấy trên đường dọc đi qua điểm giữa xương đòn có hai mặt bằng nước ở gian sườn 6 và 7 mặt bằng thứ nhất rộng 1,5cm, sâu dưới da 3cm, mặt thứ hai