ÁP XE GAN DO AMIP và VI TRÙNG (nội BỆNH lý)

ÁP XE GAN DO AMIP ĐẠI CƯƠNG 1.1 Bệnh amip nước ta phổ biến, nước ta vùng nhiệt đới thích hợp cho phát triển amip, số ápxe gan, áp xe gan amip phổ biến chiếm 80% trường hợp 1.2 Amip loại ký sinh trùng có tên Entamoeba végétative histolytica gây ổ loét niêm mạc ruột xâm nhập vào mao mạch tĩnh mạch cửa đến gan thường khu trú thùy phải 1.3 Tại gan, amip phát triển làm tắc tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu hoại tử tế bào gan tạo ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mủ nhỏ hợp thành ổ mủ lớn 1.4 Áp xe gan amip bệnh nguy hiểm gây tử vong nhiều biến chứng nặng nề Bệnh chữa khỏi hồn tồn chẩn đốn sớm điều trị 2 GIẢI PHẪU BỆNH 2.1 Ổ mủ thường khu trú gan phải (80- 90%) chủ yếu tập trung phân thùy 6,7 2.2 Tuyệt đại đa số ổ lớn (90%), số trương hợp có 2,3 ổ mủ nhiều ổ, nhiều ổ mủ bệnh nặng 2.3 Ổ áp xe nhỏ 1-2cm đường kính, to 20- 30cm đường kính lớn hơn, trung bình 56cm Khối lượng từ 2- 3ml đến 2000- 3000ml, mủ màu nâu giống chocolat, không hôi, chứa máu mơ hoại tử, có có amip diện mủ 3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Giới: Nam bị nhiều nữ gấp 10 lần 3.2 Tuổi: Có thể gặp trẻ em đến người cao tuổi 70- 80 tuổi, hay gặp lứa tuổi 20- 40, trẻ em 10 tuổi người già 70 tuổi gặp hãn hữu 3.3 Cơ địa: Uống rượu, đái tháo đường, tiền sử lỵ địa dễ bị áp xe gan amip 3.4 Các triệu chứng lâm sàng: Sốt:Rất hay gặp 70% trường hợp, sốt cao 3940oChoặc thấp 37,5- 38 oC, sốt 1-2 ngày kéo dài 2- tuần, sốt khơng có đặc điểm riêng biệt Đau hạ sườn phải vùng gan chiếm 100% trường hợp, mức độ đau khác tùy trường hợp từ cảm giác nặng nề đến mức khó chịu, đau lan lên ngực phải vai phải tăng lên cử động, ho, cảm giác đau âm ỉ khơng thành cơn, có điểm đau trội thường liên sườn đường nách giữa, da chỗ đau phù nề, sưng tấy nóng chỗ da bình thường Gan to đau, mềm, mặt nhẵn, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) thường liên sườn đường nách Vàng da niêm: áp xe gan amip có vàng da niêm, có vàng da niêm chẩn đoán áp xe gan amip trở nên phức tạp hơn, thường nhầm với áp xe đường mật dấu hiệu nặng bệnh Lách to: gặp, có dấu hiệu nặng bệnh 3.5 Các thể lâm sàng: 3.5.1.Theo vị trí Áp xe đỉnh: Dễ nhầm với triệu chứng bệnh phổi Gây ho, khó thở Đau thở mạnh ho Thường có tràn dịch đáy phổi phải Áp xe mặt sau: Có thể gây đau thắt lưng Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) Gan khơng to Áp xe thùy trái: Có thể vỡ vào màng tim gây chèn ép tim cấp 3.5.2.Theo triệu chứng Áp xe amip lạnh: Không sốt, sốt nhẹ Đau nhẹ vùng gan không đau, rung gan (-) Gan khơng to Thể thường gặp Giả viêm phúc mạc: Đau dội, lan khắp bụng, có đề kháng thành bụng thăm trực tràng (-) 3.4 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG Máu: Bạch cầu thường tăng cao (10000- 12000/mm3) Tốc độ máu lắng tăng X quang: Bóng hồnh phải bị nâng cao Đáy phổi phải bị mờ tràn dịch phản ứng Siêu âm gan: Là phương tiện giúp chẩn đoán theo dõi diễn tiến áp xe gan tốt; giúp xác định vị trí ổ mủ hướng dẫn chọc dị Hình ảnh siêu âm ổ áp xe ổ giảm âm đồng khơng đồng có bóng tăng sáng phía sau nhìn thấy dịch chuyển động ổ áp xe, siêu âm nhầm ổ áp xe với nang gan, khối ung thư Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: Trong số trường hợp siêu âm chưa đủ tin cậy cần chụp cộng hưởng từ cắt lớp vi tính Hình ảnh ổ áp xe chụp cắt lớp vi tính giống siêu âm khơng thấy dịch chuyển động Chọc dò hút mủ hướng dẫn siêu âm có định, lấy mủ làm xét nghiệm để tìm nguyên nhân gây áp xe: Cấy mủ tìm vi trùng Soi mủ qua kính hiển vi để tìm amip, nhiên tỷ lệ dương tính 1- 5% PCR: phản ứng nhạy đặc hiệu, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán amip ổ áp xe, xét nghiệm đắt tiền Xét nghiệm phân: Thường khơng có amip phân Huyết chẩn đoán amip (+) 95% trường hợp 3.5 CHẨN ĐỐN 3.5.1 Chẩn đốn xác định Dựa vào tiêu chuẩn La Monte: Lâm sàng: sốt, đau vùng gan, gan to, tiền sử lỵ Cận lâm sàng: xét nghiệm phân, máu, x quang Chọc thăm dò Điều trị thử Có tiêu chuẩn chẩn đốn xác định Ngày nay, ngồi tiêu chuẩn cịn có: Huyết chẩn đốn amip Siêu âm: giúp phát sớm ổ áp xe (90% thùy phải), giúp điều trị theo dõi bệnh 3.5.2 Chẩn đoán phân biệt: Ung thư gan Gan to cứng, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) Thể trạng suy sụp nhanh AFP (+) Siêu âm phân biệt áp xe gan hay ung thư Áp xe gan vi trùng: Đau vùng gan Có nhiễm trùng huyết: sốt cao kèm lạnh run, môi khô lưỡi dơ Vàng da, niêm Siêu âm: có nhiều ổ áp xe rãi rác gan Nang gan: Hình ảnh học nang gan áp xe gan giống nhau, cần dựa vào lâm sàng, phản ứng huyết chọc dị cần thiết Viêm túi mật: Có thể phân biệt nhờ vào siêu âm có thành túi mật dầy, túi mật to, có phản ứng tiết dịch quanh túi mật 3.6 BIẾN CHỨNG Áp xe gan amip khơng điều trị sớm vỡ: Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc Vỡ vào màng phổi đưa đến tràn dịch màng phổi phải Nếu ổ áp xe thùy trái vỡ vào màng tim gây chèn ép tim 3.7 ĐIỀU TRỊ 3.7 ĐIỀU TRỊ Áp xe gan amip bệnh điều trị nội khoa, kết hợp với chọc hút qua siêu âm ổ mủ lớn phải phẫu thuật có biến chứng vỡ ổ áp xe Là bệnh điều trị sớm, thích hợp khỏi hẳn khơng để lại di chứng Điều trị nội 3.7.1 Các thuốc điều trị: 3.7.1.1 EMETIN DEHYDROEMETIN (20 mg/ống; tiêm bắp) Là kháng sinh diệt amip ngồi ruột hữu hiệu Có tác dụng phụ: đau cơ, nhức đầu,nơn ói, tiêu chảy đặc biệt độc tim Liều dùng: mg/kg/ngày x 10 ngày; không 70 mg/ngày Người lớn thường dùng liều 40 mg/ngày (ở Việt Nam) Vì thuốc có thời gian bán hủy chậm; có tác dụng gây độc cho tế bào tim; suy gan, suy thận nên dùng lại sau 45 ngày 3.7.1.2 METRONIDAZOLE (250 mg/viên; 500 mg/viên) Là kháng sinh diệt amip ruột hữu hiệu, ưa chuộng để dùng điều trị áp xe gan amip; 90% bệnh nhân đáp ứng với điều trị giảm đau sốt vòng 72 Là kháng sinh thuộc họ Nitro- imidazol (Metronidazole, Tinidazole, Secnidazole, Ornidazole …) Tác dụng phụ: nhức đầu, nơn ói, đau Liều dùng: 750 mg x lần/ngày x 5- 10 ngày Trung bình 2g/ngày Secnidazole, Tinidazole, Ornidazole uống 2g chia lần/ngày x 10 ngày 3.7.1.3 CHLOROQUIN (250 mg/viên- 150 mg base) Là kháng sinh diệt amip ruột dùng điều trị phòng ngừa tái phát áp xe gan amip Liều dùng: Hai ngày đầu: 1g/ngày Các ngày sau: 500 mg/ngày x tuần 3.7.1.4 IODOQUINOL (Direxiode 210 mg/viên) Là kháng sinh diệt amip ruột dùng điều trị phòng ngừa tái phát áp xe gan amip Liều dùng: 650 mg x lần/ngày x 20 ngày Trung bình viên x lần/ngày 3.8 Các phác đồ điều trị: Có nhiều phác đồ điều trị 3.8.1 Harrison 1980 có phác đồ: Emetin mg/kg/ngày x 10 ngày Hoặc chloroquin phosphat 1g/ ngày x ngày Sau 0,5g/ ngày x tuần Kết hợp vớI Dehydroemetin mg/kg/ngày x 10 ngày Hoặc Metronidazol 750 mg x lần/ngày x 5- 10 ngày 3.8.2 Bài giảng bệnh học nội khoa ĐHYD TPHCM 1992: Emetin mg/Kg/ ngày x 10 ngày, siêu âm kiểm tra lại: ổ áp xe giảm nhiều sử dụng tiếp Metronidazol 2g/ ngày + Chloroquin ổ áp xe biến Nếu ổ áp xe khơng giảm giảm phải định ngoại khoa 3.8.3 Current Diagnosis & in treatment in Gastroenterology 1996; Harrison 1998; 2001: Phác đồ Metronidazol 750 mg x lần/ ngày x 10 ngày phác đồ ưa chuộng sau Iodoquinol 650 mg x lần/ ngày x 20 ngày 3.8.4 Harrison 2005- 2008 phác đồ nhất: Metronidazol 750 mg x lần/ ngày x 10 ngày dẫn xuất họ Nitro- imidazol: Tinidazole, Secnidazole, Ornidazole uống 2g chia lần/ngày x 10 ngày Sau Iodoquinol 650 mg x lần/ ngày x 20 ngày 3.8.5 Yamada 2016 Bắt đầu phác đồ diệt amip gan bằng: Metronidazol 750 mg x lần/ ngày x 10 ngày dẫn xuất họ Nitro- imidazol: Tinidazole, Secnidazole, Ornidazole uống 2g/ngày (2v x2) x 10 ngày phác đồ ưa chuộng Sau dùng thuốc diệt amip lòng ruột nguồn gốc tái nhiễm nhiễm amip dai dẳng: Paromomycin 25-30mg/kg/ngày chia lần uống dùng ngày Có thể thay thuốc Diloxanide furoate để diệt amip lòng ruột 3.8.5 3.8.6 Phối hợp kháng sinh phổ rộng (như áp xe gan vi trùng) có bội nhiễm Điều trị ngoại Kết hợp điều trị nội với chọc dẫn lưu qua hướng dẫn siêu âm đường kính ổ áp xe ≥ 10 cm, riêng thùy trái định ổ áp xe nhỏ (6 cm) Chọc dẫn lưu qua siêu âm điều trị nội kích thước ổ áp xe khơng giảm giảm Phẫu thuật có biến chứng vỡ ổ áp xe ÁP XE GAN DO VI TRÙNG Nhiễm trùng đường mật ngược dòng vi trùng từ ruột đến chiếm đa số 80% trường hợp Nhiễm trùng huyết ổ nhiễm trùng nơi khác vào máu đến gan Do ổ nhiễm trùng kế cận Do vết thưong thấu bụng vào gan bị nhiễm trùng NHẮC LẠI CHẨN ĐOÁN 1.1 Lâm sàng Đau vùng gan, đau liên tục, ấn kẽ sườn (+) Sốt cao 39-400c kèm lạnh run Vàng da, niêm Gan to, mềm đau, mặt láng Túi mật to, đau 1.2 Cận lâm sàng 1.2.1 Công thức máu: Bạch cầu tăng cao với tỷ lệ đa nhân trung tính cao 80- 90% Tốc độ máu lắng tăng 1.2.2 Xét nghiệm chức gan bị xáo trộn 1.2.3 Sinh hóa máu: Bilirubin, phosphatase kiềm, GGT tăng 1.2.4 X quang bụng: giống áp xe gan amip 1.2.5 Siêu âm gan- mật ĐIỀU TRỊ 2.1 Điều trị nội Áp xe gan vi trùng loại áp xe nhỏ, đa ổ, điều trị nội ổ mủ nhỏ phải định điều trị ngoại biết có ổ mủ lớn Nếu điều trị sớm, thích hợp tiên lượng cịn nặng biến chứng nguyên nhân gây bệnh Điều trị áp xe gan vi trùng nên cấy máu làm kháng sinh đồ trước dùng kháng sinh Phải bồi hoàn đủ nước điện giải Dùng kháng sinh phổ rộng, đường tiêm chích, đủ liều, đủ thời gian (1014 ngày) 2.2 Các phác đồ điều trị: β lactamin + aminoglycoside: Ampicillin 50- 100 mg/Kg/ ngày chia lần + Gentamycin 3- mg/Kg/ ngày chia lần Tobramycin (nebcin) 80 mg x lần/ ngày (TB) Amikacin 15mg/kg/ngày TTM Cephalosporin hệ III ± Aminoglycoside: Cefotaxim 1- 2g (TM)/ Ceftazidim 1g (TM)/ Ceftriaxon 2g (TM)/ ngày Cephalosporin hệ thứ IV Quinolon ± Aminoglycoside: Ciproloxacin 200 mg (TTM)/ 12 Peflox 500 mg (TTM)/ 12 Levofloxacin Chống shock bị shock nhiễm trùng 2.3 Điều trị ngoại Dẫn lưu qua hướng dẫn siêu âm có ổ mủ lớn Phẫu thuật có biến chứng vỡ ổ áp xe Điều trị nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG Áp xe gan amip: Hướng dẫn tuyên truyền vệ sinh ăn uống: ăn chín, uống sơi Điều trị triệt để (tiệt trừ) bệnh lỵ amip cấp đường ruột Vấn đề điều trị tái phát trình bày phác đồ điều trị Áp xe gan vi trùng: Hướng dẫn tuyên truyền vệ sinh ăn uống Xử dụng thuốc diệt giun sán định kỳ tháng  ... phân biệt áp xe gan hay ung thư Áp xe gan vi trùng: Đau vùng gan Có nhiễm trùng huyết: sốt cao kèm lạnh run, môi khô lưỡi dơ Vàng da, niêm Siêu âm: có nhiều ổ áp xe rãi rác gan Nang gan: Hình... ổ áp xe khơng giảm giảm Phẫu thuật có biến chứng vỡ ổ áp xe ÁP XE GAN DO VI TRÙNG Nhiễm trùng đường mật ngược dòng vi trùng từ ruột đến chiếm đa số 80% trường hợp Nhiễm trùng huyết ổ nhiễm trùng. .. da bình thường Gan to đau, mềm, mặt nhẵn, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) thường liên sườn đường nách Vàng da niêm: áp xe gan amip có vàng da niêm, có vàng da niêm chẩn đốn áp xe gan amip trở nên