BỆNH án GIAO BAN HSCC

II PHẦN CHUN MƠN Lí vào viện : ho, sốt Bệnh sử Cách vào viện ngày, trẻ bắt đầu chảy nước mũi số lượng kèm ho Ngày sau trẻ ho tăng dần xuất theo cơn, không chơi kém, bú kém, quấy khóc nhiều, kèm sốt khơng rõ nhiệt độ => mẹ trẻ mua thuốc hiệu cho trẻ uống : hạ sốt kèm kháng sinh không rõ loại => trẻ không đỡ triệu chứng => vào viện tỉnh Hải Dương Trẻ nhập viện tỉnh HD tình trạng sốt 39 – 40 độ , thở nhanh, kích thích => chẩn đoán : SHH- Sốc nhiễm khuẩn/viêm phổi nặng Trẻ đặt ống nội khí quản, chuyển khoa HSCC viện kèm điều trị : thở máy SIMV 90% x 27/9 x 0,5 x 40, kháng sinh vancomycin meronem => sau điều trị ngày trẻ sốt 38,5 độ C, thở máy SIMV liều cao chuyển NHP Trẻ vào viện tình trạng li bì(an thần), bóp bóng qua ống nội khí quản, trì Nor 0,05 mcg/kg/p Hiện sau vào viện ngày điều trị thở máy SIMV dùng kháng sinh Tienam, Vancomycin, khí dung, trẻ chuyển từ thở máy sang thở O2 gọng, khơng cịn sốt, quấy nhiều Tiền sử : • Sản khoa : lần 3, đẻ thường, đủ tháng Cân nặng ss 4,2kg • Phát triển tinh thần vận động : trẻ vững Biết nói từ bố, mẹ • Tiêm chủng : theo TCMR • Bệnh tật : trẻ có 2-3 lần cảm cúm tự mua thuốc ngồi hiệu thuốc, đỡ sau 2-3 ngày • Dinh dưỡng : trẻ tăng cân nặng KHÁM LÂM SÀNG 4.1 KHÁM VÀO ViỆN - Trẻ bóp bóng qua ống nội khí quản - Xuất tiết đờm rãi - spO2 : 90-91% ( sau hút đờm), trước hút 87% - Phổi nhiều rale ẩm, rale rít, thơng khí bên - Tim 103 ck/phút - HA : 55/34 mmHg - Mạch ngoại vi bắt rõ - Đầu chi hồng ấm, refill 2s - Trẻ an thần, li bì, PXAS (+) bên, kích thước đồng tử bên 2mm - Bụng mềm, gan lách không to - CN 10 kg Xử trí : - Thở máy SIMV - An thần : Fentanyl 1000 mcg; Midazolam 30 mg - Vận mạch : Dừng nor, thêm Adrenalin - Lấy máu xét nghiệm : khí máu, cơng thức máu Hóa sinh máu ( CRP, chức gan, thận) Đơng máu Cấy máu, cấy nội khí quản Test cúm, RSV, PCR ho gà Test HIV PCR PCP Men tim, troponin T, CK , proBNP XQ 18h ngày 19/10 : - Trẻ thở máy SIMV – PC :70% x 27/8 x 0,51 x 38 - spO2 98% - Lồng ngực di động tốt - Phổi thơng khí đều, rale ẩm bên - Tim 99ck/p, HA 114/65 mmHg - Mạch ngoại vi rõ, chi ấm, refill 2s - Tiểu 0,8 ml/kg/h - An thần, đồng tử 2mm, pxas (+) Xử trí : • Giảm dần số thở máy • Thêm Lasix • Giảm dần vận mạch • Thêm thuốc điều trị nguyên nhân bệnh - Kháng sinh : Tienam, Vancomycin - Khí dung : Ventolin, pulmicort • Ngày 20/10 • Trẻ thở máy SIMV 60% X 27/7 X 0,5,30, => spO2 : 96% • ứ đọng đờm rãi • Phổi thơng khí rõ, rale ẩm bên • Tim đều, 120ck/p, HA : 92/68 mmHg • Mạch ngoại vi rõ, chi ấm, refill