NGHIÊN cứu rối LOẠN ĐÔNG – cầm máu SAU PHẪU THUẬT TIM mở TIM bẩm SINH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC HUY NGHI£N CøU RốI LOạN ĐÔNG CầM MáU SAU PHẫU THUậT TIM Mở TIM BẩM SINH TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học HÀ NỘI - 2018 Ơ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC HUY NGHIÊN CứU RốI LOạN ĐÔNG CầM MáU SAU PHÉU THT TIM Më TIM BÈM SINH T¹I BƯNH VIƯN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó s: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đặng Thị Hải Vân TS Nguyễn Thị Mai Hương Ơ HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Hồn thành luận văn thạc sĩ này, tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến người giúp đỡ, tạo điều kiện cho trình nghiên cứu khoa học suốt thời gian vừa qua Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới hai cô hướng dẫn, TS Đặng Thị Hải Vân TS Nguyễn Thị Mai Hương, người tận tình dạy dỗ truyền đạt cho tơi kiến thức quý báu học tập Hai cô động viên, bảo hướng dẫn trình hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Hồi sức Ngoại tim mạch, khoa Hồi sức tim mạch khoa Tim mạch (A10) tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu khoa Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - trường Đại học Y Hà Nội toàn thể thầy cô môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập nghiên cứu khoa học Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình bệnh nhi hợp tác giúp đỡ trình thực đề tài Lời cảm ơn sau cùng, xin gửi đến người thân yêu gia đình, bạn bè, người ln động viên, khích lệ tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành tốt luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Nguyễn Ngọc Huy LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Ngọc Huy, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 41, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Đặng Thị Hải Vân TS Nguyễn Thị Mai Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Nguyễn Ngọc Huy DANH MỤC CÁC TỪ VIÊT TẮT ACT Activated clotting time (Thời gian đơng máu hoạt hóa) APTT Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần) CƠĐM Cịn ống động mạch ĐMC Động mạch chủ FFP Fresh Frozen Plasma (Huyết tương tươi đông lạnh) INR International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa Quốc tế) PLT Platelet Count (Số lượng tiểu cầu) PT Prothrombin time (Thời gian Prothrombin) RACHS-1 Risk Adjusted classification for Congenital Heart Surgery -1 (phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy phẫu thuật tim bẩm sinh) RLĐCM Rối loạn Đông cầm máu ROC Receiver operating characteristic (Đường cong đặc trưng phận thu nhận) SDD Suy dinh dưỡng TBS Tim bẩm sinh TGĐCMVBT Thời gian đông cầm máu bình thường THNCT Tuần hồn ngồi thể TLT Thông liên thất TLN Thông liên nhĩ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tim bẩm sinh 1.1.1 Định nghĩa3 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Điều trị 1.2 Cầm máu q trình đơng máu 1.2.1 Cầm máu 1.2.2 Cơ chế đông máu 1.2.3 Tình trạng chảy máu 1.2.4 Các chất kháng đông thường dùng thực hành lâm sàng 1.2.5 Các xét nghiệm đông máu thường áp dụng 10 10 1.2.6 Rối loạn đông cầm máu bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh11 1.3 Nguy rối loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật tim mở 1.3.1 Phẫu thuật tim mở 12 12 1.3.2 Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy phẫu thuật tim bẩm sinh 13 1.3.3 Tuần hoàn thể 13 1.3.4 Nguy RLĐCM từ THNCT 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 22 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 22 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 22 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.3.2 Mẫu, cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 22 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 23 2.5 Các biến số số nghiên cứu 24 2.5.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 24 2.5.2 Tỷ lệ số yếu tố liên quan 25 2.5.3 Nhận xét kết điều trị ban đầu rối loạn đông – cầm máu bệnh nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh 27 2.6 Phương pháp thu thập số liệu – Người thực 28 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 28 2.7.1 Nhập số liệu làm số liệu 28 2.7.2 Mơ tả phân tích số liệu theo mục tiêu đề tài 2.7.3 Các test thống kê áp dụng: 28 28 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .30 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 3.1.1 Đặc điểm tuổi cân nặng 30 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 31 3.1.3 Đặc điểm bệnh TBS 32 3.2 Tỷ lệ rối loạn đông cầm máu số yếu tố liên quan 35 3.2.1 Các xét nghiệm rối loạn đông cầm máu 35 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn đông cầm máu sau phẫu thuật tim bẩm sinh 38 3.3 Kết điều trị ban đầu RLĐCM sau phẫu thuật 42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .48 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 48 4.1.1 Đặc điểm tuổi 48 4.1.2 Đặc điểm cân nặng 49 4.1.3 Đặc điểm bệnh TBS 50 4.2 Tỷ lệ RLĐCM số yếu tố liên quan 52 4.2.1 Thay đổi số đông cầm máu trước sau phẫu thuật 52 4.2.2 Tỷ lệ RLĐCM sau phẫu thuật 53 4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến RLĐCM 55 4.3 Nhận xét kết điều trị ban đầu RLĐCM sau phẫu thuật tim mở TBS 63 4.3.1 Điều trị bệnh nhân RLĐCM 63 4.3.2 Kết điều trị RLĐCM 66 KÊT LUẬN 68 HẠN CHÊ CỦA ĐỀ TÀI 69 KIÊN NGHỊ .70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại bệnh Tim bẩm sinh Bảng 1.2: Các yếu tố đông máu Bảng 1.3: Mức độ RLĐCM theo Hiệp hội ung bướu trẻ em 11 Bảng 1.4: Chỉ định truyền chế phẩm máu 20 Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ suy dinh dưỡng bệnh nhân 24 Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ RLĐCM 26 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi cân nặng .30 Bảng 3.2: Tỷ lệ nhóm bệnh TBS 32 Bảng 3.3: Phân nhóm tim bẩm sinh theo phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy phẫu thuật 33 Bảng 3.5: Thay đổi số đông cầm máu trước sau phẫu thuật .35 Bảng 3.6: Tỷ lệ rối loạn thành phần đông cầm máu .36 Bảng 3.7: Mối liên quan số đặc điểm chung mức độ RLĐCM 38 Bảng 3.8: Mối liên quan bệnh tim bẩm sinh mức độ RLĐCM 38 Bảng 3.9: Mối liên quan trị số THNCT với mức độ RLĐCM 39 Bảng 3.10: Mối liên quan lượng dẫn lưu trung thất với mức độ RLĐCM.40 Bảng 3.11: Liên quan chảy máu nhiều sau phẫu thuật mức độ RLĐCM 40 Bảng 3.12: Phân tích yếu tố liên quan đến mức độ RLĐCM 41 Bảng 3.13: Phân tích yếu tố liên quan đến RLĐCM mức độ vừa nặng 42 Bảng 3.14: Tỷ lệ truyền chế phẩm máu thời điểm .43 Bảng 3.15: Lượng chế phẩm máu cần dùng 43 Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân phải xử trí theo mức độ RLĐCM .44 Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân phải xử trí theo mức độ chảy máu 45 Bảng 3.18: Thời gian đơng cầm máu bình thường thời gian điều trị 45 Bảng 3.19: Liên quan thời gian đơng cầm máu bình thường mức độ RLĐCM 46 Bảng 3.20: Mối liên quan thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức thời gian hậu phẫu với mức độ RLĐCM 46 Bảng 4.1: So sánh số đông cầm máu trước sau phẫu thuật với tác giả 52 53 Machin D, Allsager C (2006) Principles of cardiopulmonary bypass Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, (5), 176181 54 Sampaio T.Z, Hearn K.O, Reddy D et al (2015) The influence of fluid overload on the length of mechanical ventilation in pediatric congenital heart surgery Pediatric cardiology, 36 (8), 1692-1699 55 Saad H, Aladawy M (2013) Temperature management in cardiac surgery Global Cardiology Science and Practice, 56 Richmond M.E, Charette K, Chen J.M et al (2013) The effect of cardiopulmonary bypass prime volume on the need for blood transfusion after pediatric cardiac surgery The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 145 (4), 1058-1064 57 Wolf J, Maher M.K, Kanter K.R et al (2014) Early postoperative bleeding is independently associated with increased surgical mortality in infants after cardiopulmonary bypass The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 148 (2), 631-636 e631 58 Zubair M.M, Bailly D.K, Lantz G et al (2014) Preoperative platelet dysfunction predicts blood product transfusion in children undergoing cardiac surgery Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 20 (1), 24-30 59 Loubon C.O, Hinojal Y.C, Carreras E.F et al (2015) Extracorporeal circulation in cardiac surgery inflammatory response, controversies and future directions International Archives of Medicine, PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH MSNC: Mã số bệnh án: Họ tên: Tuổi: (tháng) Giới: Nam 1/ Nữ Cân nặng: Dân tộc: Quê quán: Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật 10.Ngày viện: CHUYÊN MÔN 11 Tiền sử phát bệnh tim bẩm sinh: Lúc mang thai: 12 Tím: Có: Lúc sinh: /Khơng: Tình cờ viện: 13 Phân loại suy dinh dưỡng: Không SDD SDD nhẹ vừa SDD nặng 14 Chẩn đốn Thơng liên thất: Chuyển gốc động mạch: Thông liên nhĩ: Teo phổi/hẹp phổi: Thất phải hai đường ra: Bất thường tĩnh mạch phổi: Fallot 4: TBS khác, TBS phối hợp: 15 Phẫu thuật: 16 Phân loại RACHS-1: 17 Ngày chẩn đoán (ngày hội chẩn): 18 Xét nghiệm: Thông số Trước phẫu Trong phẫu thuật PTs PT% INR APTTs APTT b/c Fib PLT HGB WBC pH Ca2+ lactat CRP Protein Albumin Ca Troponin Pro-BNP 19 Thông số THNCT: thuật Sau phẫu thuật Thời gian THNCT: Thời gian kẹp ĐMC: Thời gian hỗ trợ: Ngừng tuần hồn: Có / khơng Shock tim: Có / Khơng Chạy lại máy: Có / Khơng Nhiệt độ hậu mơn thấp nhất: 20 Dịch chạy máy: Heparin: mg Dịch vào: ml Dịch ra: ml Nabica CaCl2 MgSO4 21 Bảng theo dõi ACT mổ: Trước dùng Kẹp Ao (ACT2) Heparin (ACT1) Sau trung hòa protamin (ACT3) 22 Lượng heparin bolus: mg Lượng protamin: mg 23 Bệnh nhân cần trì Heparin sau mổ: Có Không 24 Dẫn lưu trung thất: Giờ 6h 24h Lượng dẫn lưu trung thất (ml) 25 Tổng thể tích máu cần truyền (ml): mổ - sau mổ (ngày) Chế phẩm HC TC FFP Vitamin K (mg) Trong mổ Sau mổ Thể tích Ngày truyền Tổng số 26 a b c d e Kết điều trị: Đáp ứng sau lần truyền: Có Khơng Phẫu thuật lại lần 2: Khơng Vì chảy máu Vì nguyên nhân khác Số thở máy: Thời gian nằm hồi sức Tử vong, xin về: Có Khơng Ngày Tháng Năm Người lấy mẫu PHỤ LỤC Đánh giá mức độ SDD theo WHO PHỤ LỤC BẢNG PHÂN LOẠI RACHS – Nguy Phẫu thuật thông liên nhĩ (bao gồm thông liên nhĩ lỗ thứ phát, thông liên nhĩ xoang tĩnh mạch, đóng lỗ bầu dục cịn tồn tại) Treo động mạch chủ vào xương ức Phẫu thuật ống động mạch 30 ngàytuổi loại Sửa hẹp eo động mạch chủ 30 ngàytuổi Phẫu thuậtbất thường tĩnh mạch phổi bán phần Tách van tạo hình van động mạch chủ 30 ngày tuổi Phẫu thuật cắt bỏ hẹp van động mạch chủ Tách van tạo hình van động mạch phổi Thay van động mạch phổi Phẫu thuật có cắt phần phễu thất phải Mở rộng đường phổi Sửa rò động mạch vành Sửa thông liên nhĩ thông liên thất Sửa thông liên nhĩ tiên phát 10.Sửa thơng liên thất Nguy 11.Đóng lỗ thơng liên thất tách van phổi cắt phần phễu 12.Đóng lỗ thông liên thất tháo bỏ banding động mạch phổi 13.Sửa khuyết tật vách ngăn không đặc hiệu loại 14.Sửa toàn tứ chứng Fallot 15.Sửa bất thường tĩnh mạch phổi toàn > 30 ngày tuổi 16.Phẫu thuật Glenn 17.Phẫu thuật kìm động mạch 18.Phẫu thuật sửa cửa sổ chủ phế 19.Sửa hẹp eo động mạch chủ < 30 ngày tuổi 20.Sửa hẹp động mạch phổi 21.Phẫu thuật có cắt đơi động mạch phổi 22.Đóng lỗ thơng liên nhĩ thơng thường 23.Đóng shunt thất trái - nhĩ phải Nguy Thay van động mạch chủ Phẫu thuật Ross Phẫu thuật có đặt miếng patch đường thất trái phẫu thuật có loại rạch thất Tạo hình động mạch chủ Tách tạo hình van hai Thay van hai Phẫu thuật cắt bỏ van ba Tách tạo hình van ba Thay van ba 10.Tái định vị van ba cho Ebstein bất thường khi>30 ngày tuổi 11.Sửa bất thường động mạch vành (không làm đường hầm động mạch phổi) 12.Sửa bất thường động mạch vành (có làm đường hầm động mạch phổi) (thủ thuật Takeuchi) 13.Đóng van bán nguyệt (động mạch chủ phổi) 14 Phẫu thuật nối thất phải với động mạch phổi sử dụng mạch máu nhân tạo 15.Phẫu thuật có nối thất trái với động mạch phổi sử dụng mạch máu nhân tạo 16.Phẫu thuật sửa thất phải hai đường có khơng sửa hẹp đường thất phải 17.Phẫu thuật Fontan 18.Phẫu thuật sửa thông sàn nhĩ thất tồn bán phần có khơng kèm theo thay van 19.Banding động mạch phổi 20.Sửa toàn tứ chứng Fallot - teo phổi (TOF - PA) 21.Sửa nhĩ ba buồng (cor triatriatum) 22.Phẫu thuật tạo shunt chủ - phổi 23.Phẫu thuật chuyển nhĩ 24.Phẫu thuật chuyển gốc động mạch 25.Phẫu thuật trồng lại động mạch phổi bất thường 26.Tạo hình vịng van 27.Sửa hẹp eo vá thông liên thất 28.Cắt bỏ khối u tim Nguy Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ 30 ngày tuổi Phẫu thuật Konno loại Sửa chữa bất thường phức tạp (tim thất) có mở rộng lỗ thơng liên thất Sửa bất thường tĩnh mạch phổi thể toàn 30 ngày tuổi Phẫu thuật cắt vách liên nhĩ Phẫu thuật cho chuyển gốc động mạch có thơng liên thất hẹp van động mạch phổi (Rastelli) Phẫu thuật chuyển nhĩ vá thông liên thất (Senning Mustard cho TGA-VSD) Phẫu thuật chuyển nhĩ sửa hẹp van động mạch phổi phẫu thuật chuyển gốc động mạch tháo bỏ banding động mạch phổi phẫu thuật chuyển gốc động mạch vá thông liên thất Phẫu thuật chuyển gốc động mạch sửa hẹp van động mạch phổi 10.Phẫu thuật sửa toàn thân chung động mạch 11.Phẫu thuật sửa thiểu sản gián đoạn quai động mạch chủ mà khơng đóng thơng liên thất 12.Phẫu thuật sửa thiểu sản gián đoạn quai động mạch chủ vá thơng liên thất 13.Phẫu thuật cần tạo hình động mạch chủ ngang miếng ghép 14.Phẫu thuật tập trung động mạch phổi cho Fallot 4/teo phổi 15.Phẫu thuật chuyển hai tầng nhĩ đại động mạch (double switch) Nguy Tái định vị van ba bất thường Ebstein trẻ sơ sinh Phẫu thuật sửa thân chung động mạch có gián đoạn quai động mạch chủ loại Phẫu thuật giai đoạn sửa hội chứng thiểu sản tim trái (phẫu thuật Nguy Norwood) Giai đoạn sửa bệnh lý khơng có thiểu sản tim trái - Phẫu loại thuật Damus - Kaye – Stansel PHỤ LỤC MỘT SỐ KÊT QUẢ THỐNG KÊ TRONG NGHIÊN CỨU Dùng đường cong ROC để xác định số giá trị cut off yếu tố THNCT Area Under the Curve Test Result Variable(s) Area Std Errora Asymptotic Sig.b Asymptotic 95% Confidence Interval Lower Bound Thoi gian tuan hoan ngoai co Upper Bound 636 038 001 562 710 Nhiet hau mon thap nhat 375 038 002 300 450 Thoi gian kep Dong mach chu 632 038 001 557 707 DichVaoKg 702 037 000 630 774 the ... Bệnh viện Nhi Trung ương vấn đề rối loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật tim mở, thực đề tài: ? ?Nghiên cứu rối loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh bệnh viện Nhi Trung ương? ?? với... nghiệm đông máu thường áp dụng 10 10 1.2.6 Rối loạn đông cầm máu bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh1 1 1.3 Nguy rối loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật tim mở 1.3.1 Phẫu thuật tim mở 12 12 1.3.2 Phương... lệ rối loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật tim mở bao nhi? ?u? Và có yếu tố liên quan đến rối loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật tim mở? Xuất phát từ thực tế đó, từ trước tới có nghiên cứu Bệnh viện