Bài viết trình bày xác định tỷ lệ RLĐCM ở các bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở TBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương và nhận xét kết quả điều trị ban đầu các RLĐCM sau phẫu thuật tim mở TBS.
tạp chí nhi khoa 2018, 11, RỐI LOẠN ĐƠNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Ngọc Huy*, Đặng Thị Hải Vân*, Nguyễn Thị Mai Hương** * Trường Đại học Y Hà Nội; **Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Tổng quan: Phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh (TBS) phẫu thuật lớn có sử dụng tuần hoàn thể (THNCT) thực ngày rộng rãi Rối loạn đông cầm máu (RLĐCM) sau THNCT biến chứng thường gặp, gây chảy máu nặng sau mổ phải điều trị truyền máu Mục tiêu: Xác định tỷ lệ RLĐCM bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở TBS Bệnh viện Nhi Trung ương nhận xét kết điều trị ban đầu RLĐCM sau phẫu thuật tim mở TBS Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang bệnh nhân phẫu thuật tim mở TBS Bệnh viện Nhi Trung ương Kết quả: Có 96 bệnh nhân với tuổi trung vị tháng Nhóm bệnh TBS phẫu thuật nhiều thông liên thất (39,6%) 100% bệnh nhân sau phẫu thuật có RLĐCM, 26,0% rối loạn mức độ nhẹ, 43,8% mức độ vừa 30,2% mức độ nặng Trong nghiên cứu có 64,6% bệnh nhân RLĐCM sau phẫu thuật phải truyền chế phẩm máu RLĐCM mức độ nhẹ có 44%, rối loạn vừa có 66,7% rối loạn nặng có 79,3% trường hợp phải truyền Thời gian đơng máu trở bình thường trung bình 2,8 ± 1,8 ngày thời gian nhóm phải truyền nhanh nhóm khơng phải truyền chế phẩm máu Kết luận: RLĐCM sau phẫu thuật tim mở TBS biến chứng thường gặp, chủ yếu rối loạn nhẹ vừa Các trường hợp thường đáp ứng tốt với điều trị truyền tiểu cầu FFP Từ khóa: Rối loạn đơng cầm máu, phẫu thuật tim mở, tim bẩm sinh ABSTRACT Coagulation disorders in patients suffered from open-heart surgery for congenital heart diseases at Vietnam National Children’s Hospital Background: Congenital heart defects (CHD) open-heart surgery is a complicated surgery in which cardiopulmanary bypass (CPB) is commonly used Coagulation disorders after cardiopulmonary bypass are common complication which may cause severe bleeding after surgery and require blood transfusion Objective: To determine the portion of coagulation disorders in patients suffered from open-heart surgery for congenital heart diseases at Vietnam National Children’s Hospital (VNCH) and to assess the initial treatment effects of these disorders Methods: Prospective and cross-sectional study was conducted in patients suffered from congenital heart defects open-heart surgery at VNCH Results: There were 97 patients with median age was months The percentage of Ventricular Septal Defect (VSD) accounted for 40.2% and was the largest portion of the total surgeries All the patients had coagulation disorder after sugery, 27.8% of patients had mild disorder, 49.5% of patients had medium Nhận bài: 1-8-2018; Thẩm định: 23-8-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Huy Địa chỉ: Bộ mơn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội 42 phần nghiên cứu disorder and 22.7% of patients had severe disorder 66% of cases after sugery required blood transfusion 44.4% of mild cases, 72.9% of medium cases and 77.3% of severe cases required blood transfusion Coagulation statement became normal after mean time of 2.5±1.9 days, there weren’t differences between required and not required groups Conclusions: Coagulation disorders after congenital heart defects open-heart surgery were very common complications, most of them were mild and medium These cases usually responded properly to FFP or PLT transfusion Key words: Coagulation disorder, open-heart surgery, congenital heart defect ĐẶT VẤN ĐỀ Tim bẩm sinh dị tật thường gặp, tỷ lệ khoảng từ đến 10/1000 trẻ sinh sống [1] Phẫu thuật tim mở với tuần hoàn thể (THNCT) biện pháp điều trị TBS Tuy nhiên sử dụng THNCT gây nguy rối loạn đơng cầm máu (RLĐCM) sau phẫu thuật làm gia tăng nguy chảy máu Tỷ lệ bệnh nhân có RLĐCM sau phẫu thuật cao theo nghiên cứu, 57-100% bệnh nhân có giảm tiểu cầu, 84 - 92,5% có prothrombin time (PT) kéo dài, 9% giảm fibrinogen 27% APTT (Activated partial thromboplastin time) kéo dài [2],[3] Việc đánh giá mức độ RLĐCM, nguy chảy máu sau phẫu thuật cần thiết, giúp nâng cao chất lượng hồi sức sau phẫu thuật tim mở Vì lý trên, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Xác định tỷ lệ RLĐCM mức độ nhận xét ban đầu điều trị RLĐCM ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân phẫu thuật tim mở TBS Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2017 Nghiên cứu loại trừ tất bệnh nhân có RLĐCM trước phẫu thuật 2.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu Tiến hành phân tích số liệu đưa tỷ lệ RLĐCM sau phẫu thuật mức độ khác nhận xét kết điều trị ban đầu RLĐCM * Các xét nghiệm đông cầm máu lấy thời điểm sau: - T1: thời điểm sau ngừng THNCT phòng mổ Thời điểm lấy xét nghiệm tiểu cầu - T2: sau bệnh nhân đưa phòng hồi sức sau mổ - T3: xét nghiệm đơng cầm máu bình thường xét nghiệm cuối trước viện * Chảy máu nhiều lượng dẫn lưu trung thất đầu từ 1,5ml/kg/h trở lên [4] * Tiêu chuẩn đánh giá mức độ rối loạn đông cầm máu: Chỉ số Mức độ nhẹ Mức độ vừa Mức độ nặng PT (INR) 1,21 - 1,5 1,51 - >2 APTT (APTT ratio) 1,21 - 1,5 1,51 - >2 0,75 - 0,99 0,5 - 0,74 < 0,5 50 - 99 20 - 49 < 20 Fibrinogen (g/l) Số lượng tiểu cầu /mm Bệnh nhân đánh giá có RLĐCM mức độ nặng có thành phần rối loạn mức độ nặng 43 tạp chí nhi khoa 2018, 11, Mức độ RLĐCM vừa có thành phần rối loạn mức độ vừa Mức độ RLĐCM nhẹ có thành phần rối loạn mức độ nhẹ 2.3 Xử lý số liệu: Số liệu nhập phân tích phần mềm SPSS 20.0, sử dụng thuật tốn mơ tả, phân tích, kiểm định Khi bình phương, Phi and Cramer, Mann - Whitney U KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu bao gồm 97 bệnh nhi mắc bệnh TBS phẫu thuật tim mở hỗ trợ THNCT - Tuổi trung bình 16,1 tháng tuổi trung vị tháng (từ tuổi sơ sinh đến 14 tuổi), có 50% bệnh nhi tháng tuổi - Tỷ lệ bệnh nhân nam 55,7% - Cân nặng trung bình 7,5 ± 4,9 kg, thấp 2,9kg có 50% bệnh nhân 6kg Bảng Tỷ lệ nhóm bệnh tim bẩm sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thơng liên thất Nhóm bệnh tim bẩm sinh 39 40,2 Thông liên nhĩ 6,2 Thất phải hai đường 9,3 Tứ chứng Fallot 16 16,5 Chuyển gốc động mạch 5,2 Hẹp phổi/ Teo phổi 4,1 Bất thường tĩnh mạch phổi 4,1 Tim bẩm sinh khác 14 14,4 Tổng 96 100,0 Nhận xét: Thông liên thất loại TBS phẫu thuật nhiều nhất, chiếm 40,2%, đứng thứ tứ chứng Fallot với tỷ lệ 16,5% Bảng Mức độ giảm yếu tố đông, cầm máu sau phẫu thuật (thời điểm T1, T2) Mức độ giảm yếu tố đông cầm máu Thời điểm T1 T2 Số lượng tiểu cầu INR APTT ratio Fibrinogen Số lượng tiểu cầu Nhẹ Tỷ lệ % Vừa Tỷ lệ % Nặng Tỷ lệ % Tổng Tỷ lệ % 32 57,7 34 4,1 8,2 9,2 38,1 37,1 0 1,1 22,7 0 41,2 96,9 93,8 4,1 8,2 Nhận xét: Tại thời điểm T1 chủ yếu giảm tiểu cầu mức độ nhẹ Tình trạng RLĐCM thời điểm T2 chủ yếu PT kéo dài (96,9%) tỷ số APTT ratio tăng (93,8%) Tỷ lệ giảm tiểu cầu chung thời điểm 42,3% Bảng Tỷ lệ RLĐCM chung (thời điểm T1, T2) Mức độ RLĐCM chung Số bệnh nhân Tỷ lệ % RLĐCM mức độ nhẹ 27 27,8 RLĐCM mức độ vừa 48 49,5 RLĐCM mức độ nặng 22 22,7 Tổng 97 100,0 Nhận xét: - Tính tổng thời điểm, sau phẫu thuật có 100% bệnh nhân rối loạn đông cầm máu - Trong nghiên cứu khơng có bệnh nhân có giảm tiểu cầu đơn thuần, 51 bệnh nhân rối loạn yếu tố đông máu bệnh nhân rối loạn yếu tố đông máu 44 phần nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu nhiều sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu 8,2% Tỷ lệ nhóm RLĐCM nặng 13,6% cao nhóm RLĐCM vừa (4,2%) RLĐCM nhẹ (11,1%), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,334 > 0,05 Bảng Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền chế phẩm máu sau phẫu thuật Thời điểm Chỉ truyền TC (%) Chỉ truyền FFP (%) Truyền TC, FFP (%) T1 45,4 4,1 T2 4,1 35,1 11,3 Cả thời điểm 16,5 9,3 40,2 Nhận xét: Ngay sau phẫu thuật (thời điểm T1) có 5,1% bệnh nhân phải truyền FFP Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu giảm xuống khoa hồi sức ngoại Tính chung sau phẫu thuật có 66% bệnh nhân phải xử trí (truyền TC FFP hai) Bảng Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu FFP theo mức độ RLĐCM Các nhóm rối loạn Xử trí Khơng truyền (%) Truyền (%) Rối loạn nhẹ 55,6 44,4 Rối loạn vừa 27,1 72,9 Rối loạn nặng 22,7 77,3 p 0,02 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu FFP nhóm có RLĐCM mức độ nặng cao nhóm cịn lại, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 < 0,05 Trong số 89 bệnh nhân khơng giảm tiểu cầu sau mổ, có 12 bệnh nhân phải truyền khối tiểu cầu Lượng dẫn lưu trung thất trung bình nhóm phải truyền tiểu cầu truyền tiểu cầu 1,46 0,76 ml/kg/giờ Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0, 069 > 0,05 Bảng Thời gian đơng máu bình thường nhóm Truyền (ngày) Khơng truyền (ngày) p Nhẹ Nhóm RLĐCM 2,9 ± 1,9 2,4 ± 1,2 0,544 Vừa 2,6 ± 1,9 2,5 ± 1,6 0,976 Nặng 2,1 ± 1,6 3,8 ± 1,3 0,142 Chung 2,4 ± 2,9 2,8 ± 1,6 0,564 Nhận xét: Thời gian đông máu trở bình thường trung bình 2,5 ± 1,9 ngày, nhanh ngày đầu sau phẫu thuật chậm 12 ngày Thời gian nhóm khơng truyền kéo dài nhóm truyền Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,564 < 0,05 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu có 97 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 16,1 tháng, cân nặng trung bình 7,5 ± 4,9kg tỷ lệ nhóm TBS phẫu thuật nhiều thông liên thất, tương tự với nghiên cứu Ranucci [5] Tỷ lệ trẻ nam nữ khơng có khác biệt nhiều, kết tương tự nghiên cứu Cavalcante [6] Ngay sau THNCT thời điểm T1, tỷ lệ giảm tiểu cầu cao (41,2%) Tỷ lệ RLĐCM sau mổ 100%, nhóm RLĐCM mức độ vừa có tỷ lệ cao (49,5%) Tỷ lệ giảm tiểu cầu (tính thời điểm) 42,3% thấp so với nghiên cứu Moriau (100%) [2] Bùi Đồn Xn Linh (57%) [3], điều tiêu chuẩn đánh giá giảm tiểu cầu chặt chẽ Như THNCT đem lại lợi ích to lớn phẫu thuật tim mở nguyên nhân gây rối loạn đơng cầm máu địi hỏi phải xử trí kịp thời 45 tạp chí nhi khoa 2018, 11, Trong nghiên cứu chúng tơi có 8,2% bệnh nhân có chảy máu nhiều sau mổ, kết tương tự nghiên cứu Bùi Đoàn Xuân Linh [3], cao so với nghiên cứu Colson [4] Tỷ lệ chảy máu nhiều nhóm có RLĐCM nặng cao nhóm cịn lại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Chảy máu sau phẫu thuật đánh giá chủ yếu dựa vào lượng máu dẫn lưu trung thất Khi bệnh nhân có RLĐCM nặng có nguy chảy máu nhiều, ngược lại bệnh nhân có chảy máu nhiều mà khơng xử trí kịp thời lại gây rối loạn đơng máu nặng nề Đây vòng xoắn bệnh lý cần phát xử trí sớm Trong nghiên cứu, khoảng 2/3 trường hợp RLĐCM phải xử trí truyền tiểu cầu FFP, tỷ lệ cao so với nghiên cứu Ranucci [5] Mức độ rối loạn nặng tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu FFP nhiều: 77,3% nhóm RLĐCM nặng so với 44,4% nhóm RLĐCM nhẹ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong 89 bệnh nhân khơng có giảm tiểu cầu sau mổ, 12 bệnh nhân phải truyền khối tiểu cầu Số lượng tiểu cầu 12 bệnh nhân không giảm theo tiêu chuẩn nghiên cứu ( 0,05 Như việc định truyền chế phẩm máu cho bệnh nhân dựa vào kết xét nghiệm đông cầm máu mà dựa vào thực tế lâm sàng mức độ chảy máu sau phẫu thuật Thời gian đơng máu trở bình thường trung bình 2,5 ngày, thời gian nhóm có truyền chế phẩm máu ngắn nhóm khơng truyền, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 46 KẾT LUẬN RLĐCM thường xuyên gặp sau phẫu thuật tim mở, nhiều RLĐCM mức độ vừa Khoảng 2/3 trường hợp phải điều trị truyền tiểu cầu FFP hai RLĐCM sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh đáp ứng tốt với điều trị truyền chế phẩm máu TÀI LIỆU THAM KHẢO V L Roger, A S Go, D M Lloyd-Jones et all (2012) Heart disease and stroke statistics-2012 update Circulation, 125 (1), e2-e220 M Moriau, R Masure, A Hurlet et all (1977) Haemostasis disorders in open heart surgery with extracorporeal circulation Importance of the platelet function and the heparin neutralization Vox Sang, 32 (1), 41-51 Bùi Đoàn Xuân Linh (2013) Khảo sát đặc điểm rối loạn đông máu bệnh nhân tim bẩm sinh mổ tim hở Bệnh viện Nhi Đồng Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 17 P H Colson, P Gaudard, J.-L Fellahi et all (2016) Active bleeding after cardiac surgery: A prospective observational multicenter study PloS one, 11 (9), e0162396 M Ranucci, C Carlucci, G Isgro et all (2012) A prospective pilot study of platelet function and its relationship with postoperative bleeding in pediatric cardiac surgery Minerva anestesiologica, 78 (5), 556-563 C T d M B Cavalcante, N M G d Souza, V C Pinto Júnior (2016) Analysis of surgical mortality for congenital heart defects using RACHS-1 risk score in a Brazilian single center Brazilian journal of cardiovascular surgery, 31 (3), 219-225 ... cầm máu - Trong nghiên cứu khơng có bệnh nhân có giảm tiểu cầu đơn thuần, 51 bệnh nhân rối loạn yếu tố đông máu bệnh nhân rối loạn yếu tố đông máu 44 phần nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu nhi? ??u... to lớn phẫu thuật tim mở ngun nhân gây rối loạn đơng cầm máu địi hỏi phải xử trí kịp thời 45 tạp chí nhi khoa 2018, 11, Trong nghiên cứu có 8,2% bệnh nhân có chảy máu nhi? ??u sau mổ, kết tương tự... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân phẫu thuật tim mở TBS Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2017 Nghiên cứu loại trừ tất bệnh nhân có RLĐCM trước phẫu