KHẢO sát một số rối LOẠN ĐÔNG cầm máu ở BỆNH NHÂN được điều TRỊ BẰNG kỹ THUẬT TIM PHỔI NHÂN tạo

1 ĐẶT VẤN ĐỀ ECMO (tim phổi nhân tạo thể) biện pháp điều trị hỗ trợ đời từ thập niên 70 kỷ 20, nhiên với đà phát triển kỹ thuật cơng nghệ giúp ích nhiều việc điều trị hỗ trợ tim, phổi bệnh nhân Duy trì cân hệ thống đơng máu thách thức với ngành Y Sự lựa chọn thuốc chông đông để ức chế hoạt hóa liên tục q trình đơng máu bị hạn chế Thuốc thường dùng heparin khơng phân đoạn (UFH) Ngồi ra, rối loạn đơng máu vấn đề thường gặp bệnh nhân nặng khoa Hồi sức tích cực, nhiều nguyên nhân gây nên biểu lâm sàng đa dạng Trong hay gặp nguyên nhân: Nhiễm khuẩn (52%); Đơng máu rải rác lòng mạch (25%); Mất máu nặng (8%); Huyết khối vi mạch (1%) Giảm tiểu cầu miễn dịch thuốc (13%) [1] Mặc dù việc theo dõi tiến hành liên tục, số lượng biến chứng xảy q trình ECMO q cao Ngun nhân yếu tố học, thiếu hụt lớn yếu tố đông máu, lượng thấp yếu tố tiêu fibrin dẫn tới bệnh xuất huyết rối loạn đông máu, khoảng 22-23% trường hợp chạy ECMO [2], [3] Chảy máu đáng kể xảy khoảng 30% bệnh nhân chạy ECMO Tuy nhiên phần lớn chảy máu không đe dọa tính mạng (ví dụ chảy máu mũi, chảy máu đường tiêu hóa) Khoảng 5-19% chảy máu đe dọa tính mạng xuất huyết nội sọ Theo nghiên cứu gần 56% trường hợp phải truyền chế phẩm máu [2], [4] Tương tự vậy, huyết khối phát hệ thống ECMO, xảy trình chạy ECMO thường xuyên sau ngắt ECMO, biểu thường huyết khối tĩnh mạch sâu Theo báo cáo tổng kết tổ chức hỗ trợ sống thể (ELSO) 2016 tỷ lệ biến chứng cao, xuất huyết nặng tiêu hóa (6%), chảy máu não (3,8%); huyết khối gặp chủ yếu phận hệ thống ECMO màng oxy hóa (13,8%) hay gặp nhồi máu não (2,0%) [55] Tác giả so sánh nhiều bệnh nhân nhận không cải thiện tỷ lệ tử vong tỷ lệ biến chứng tăng lên, bao gồm chảy máu huyết khối hay tan máu tắc màng Vì vậy, cải thiện biến chứng nhàm trì mục tiêu điều trị cải thiện kết cục bệnh nhân xét nghiệm lâm sàng đóng vai trò quan trọng kiểm soát biến chứng người bệnh hệ thống ECMO Dường tỷ lệ có huyết khối tỷ lệ nghịch với nồng độ chất chống đông, chiếm cao bệnh nhân không dùng chất chống đông Cũng có nhiều trường hợp (khoảng 35%) xuất cục máu đơng lòng ống hệ thống máy cần phải theo dõi chặt chẽ [4], [5] Tuy có nhiều nghiên cứu, nhiều phác đồ giới hình thành để theo dõi đơng máu q trình ECMO Hiện Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề rối loạn đông cầm máu bệnh nhân điều trị ECMO, xin làm đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả số số xét nghiệm đông cầm máu bệnh nhân thực kỹ thuật ECMO Nhận xét đặc điểm lâm sàng liên quan với số số xét nghiệm đông cầm máu bệnh nhân thực kỹ thuật ECMO CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương q trình đơng cầm máu thể 1.1.1 Cầm máu Cầm máu ngăn cản máu Cầm máu có tính chất sinh mạng chảy máu khơng kiểm soát dẫn đến trụy tim mạch chết Cầm máu thực nhờ chế: co mạch chỗ, tạo nút tiểu cầu, tạo cục máu đông, co cục máu đông tan cục máu đông [1], [6], [7] 1.1.2 Co mạch chỗ Ngay sau mạch bị tổn thương, kích thích đau từ nơi tổn thương làm co trơn thành mạch, mạch máu co lại để làm giảm lưu lượng máu hạn chế máu Co mạch thực nhờ chế thần kinh thần kinh - thể dịch Khi mạch máu nhỏ bị tổn thương, tiểu cầu hoạt hóa giải phóng thromboxan A2 serotonin chất gây co mạch Mức độ tổn thương nhiều co mạch mạnh tạo điều kiện cho hình thành nút tiểu cầu cục máu đơng [6], [7] 1.1.3 Sự hình thành nút tiểu cầu Các tế bào tổn thương thành mạch giải phóng ADP hấp dẫn tiểu cầu đến tiếp xúc với sợi collagen bộc lộ thành mạch Các tiểu cầu trở nên hoạt hóa khử hạt, giải phóng ADP, serotonin yếu tố tiểu cầu cần cho đơng máu Sự giải phóng ADP tiểu cầu hấp dẫn thêm tiểu cầu khác, làm chúng phồng lên trở nên kết dính (tiểu cầu hoạt hóa) Một số lớn tiểu cầu kết tụ chỗ tổn thương tạo thành nút tiểu cầu để bịt miệng vết thương tạo khung cho cục máu đơng hình thành Các tiểu cầu hoạt hóa giải phóng Thromboxan A2, chất co mạch mạnh kết tụ tiểu cầu, đồng thời giải phóng prostaglandin E2, chất kết dính tiểu cầu Khi nút tiểu cầu tạo máu ngừng chảy tổn thương nhỏ tạo điều kiện để hình thành cục máu đơng [6] 1.1.4 Sự hình thành cục máu đơng Đơng máu phát triển nhanh vòng 15 đến 20 giây tổn thương nhẹ đến phút tổn thương nặng Những chất hoạt hố gây đơng máu giải phóng tổ chức mạch máu bị tổn thương, chất tiểu cầu giải phóng chất gây đông máu huyết tương hoạt hố, phát động q trình đơng máu Nếu vết thương không nặng, sau - phút cục máu đơng hình thành bịt kín vết thương Sau 20 phút đến giờ, cục máu đông co lại tác dụng tiểu cầu [6], [7] * Đông máu Đơng máu q trình chuyển máu thể lỏng sang thể đặc, mà thực chất chuyển fibrinogen dạng hòa tan thành fibrin dạng khơng hoà tan tác dụng thrombin Các sợi fibrin kết lại với thành mạng lưới giam giữ tế bào máu huyết tương tạo cục máu đông Đông máu diễn theo chế phức tạp Đây trình hoạt hố hoạt động enzym với mục đích tạo fibrin Hình 1.1 Sơ đồ đơng máu thể [8] 1.1.4.1 Q trình chuyển prothrombin thành thrombin khởi động q trình đơng máu Prothrombin 2 - globulin, có trọng lượng phân tử 68700 Da, nồng độ máu bình thường 15mg/100ml máu Prothrombin gan sản xuất liên tục sử dụng thể cho q trình đơng máu Khi phức hợp prothrombinase hình thành chuyển prothrombin thành thrombin Giai đoạn cần có mặt ion calci Sự hình thành thrombin từ prothrombin nhanh, tính vài giây Khởi động cho chế đơng máu hình thành phức hợp prothrombinase Prothrombinase hình thành có chấn thương thành mạch hoạt hóa chất gây đơng máu Prothrombinase có V-Ai trò chuyển prothrombin thành thrombin Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo hai chế ngoại sinh nội sinh  Cơ chế ngoại sinh xuất có chấn thương thành mạch mô kế cận  Cơ chế nội sinh xuất có chấn thương máu máu lấy ngồi thể từ lòng mạch Trong hai chế nội sinh ngoại sinh có loạt protein huyết tương (đặc biệt 2 - globulin) đóng V-Ai trò quan trọng, yếu tố gây đông máu huyết tương Hầu hết yếu tố enzym dạng không hoạt động Khi chuyển thành hoạt động, chúng gây phản ứng hố sinh liên tiếp q trình đơng máu Các yếu tố ký hiệu chữ số La Mã [6], [7] Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu [7] Yếu tố I Yếu tố II Yếu tố III Yếu tố IV Yếu tố V Yếu tố VII Yếu tố VIII Yếu tố IX Yếu tố X Yếu tố XI Yếu tố XII Yếu tố XIII Yếu tố fibrinogen Yếu tố prothrombin Yếu tố thromboplastin mô Ion calci Yếu tố proaccelerin Yếu tố proconvertin Yếu tố chống hemophilia A Yếu tố chống hemophilia B Yếu tố Stuart-Prower Yếu tố chống hemophilia C Yếu tố Hageman Yếu tố ổn định fibrin * Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo chế ngoại sinh Bước 1: mô bị tổn thương giải phóng yếu tố thromboplastin mơ bao gồm phospholipid từ màng tế bào mô phức hợp lipoprotein có chức enzym tiêu protein Bước 2: hoạt hoá yếu tố X nhờ yếu tố III, yếu tố VII hoạt hóa (yếu tố VII hoạt hố nhờ yếu tố III), ion calci phospholipid mô Bước 3: yếu tố X hoạt hóa với phospholipid mơ tiểu cầu giải phóng với yếu tố V ion calci tạo phức hợp prothrombinase * Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo chế nội sinh Khi mạch máu bị chấn thương, máu tiếp xúc với collagen bề mặt lạ làm hoạt hố yếu tố XII giải phóng phospholipid tiểu cầu Yếu tố XII bị hoạt hóa số trạng thái stress, lo lắng, sợ hãi Ở bên thể (trong ống nghiệm) yếu tố XII hoạt hóa máu tiếp xúc với bề mặt lạ Yếu tố XII hoạt hóa chuyển yếu tố XI thành yếu tố XI hoạt hóa Yếu tố XI hoạt hóa chuyển yếu IX thành yếu tố IX hoạt hóa (có tham gia yếu tố tiểu cầu) Yếu tố IX hoạt hóa tương tác với yếu tố VIII hoạt hóa bề mặt hạt mixen phospholipid tiểu cầu, với có mặt ion calci tạo phức hợp enzym để hoạt hóa yếu tố X Yếu tố X hoạt hóa kết hợp với yếu tố V hoạt hóa, ion calci phospholipid tiểu cầu mơ hình thành phức hợp prothrombinase đường đơng máu ngoại sinh * Q trình chuyển fibrinogen thành fibrin, hình thành cục máu đơng Fibrinogen protein gan sản xuất, trọng lượng phân tử 340000Da, nồng độ máu bình thường 100-700mg/100ml máu Bình thường, fibrinogen khó vào dịch kẽ Khi thành mạch tăng tính thấm (mơ bị viêm) fibrinogen vào dịch kẽ bị đông lại yếu tố gây đông máu vào dịch kẽ Với có mặt ion calci, prothrombinase chuyển prothrombin thành thrombin Lúc đầu, chuyển xảy chậm để tạo lượng lớn thrombin cần cho máu đơng Sau đó, thrombin làm tăng tốc độ q trình tạo thân cách hoạt hóa yếu tố V yếu tố VIII Yếu tố VIII hoạt hóa thành phần cảu phức hợp enzym hoạt hóa yếu tố X Yếu tố V hoạt hóa thành phần prothrombinase Như vậy, yếu tố góp phần làm tăng q trình chuyển prothrombin thành thrombin Thrombin sau hình thành chuyển fibrinogen thành fibrin đơn phân Các fibrin đơn phân tự trùng hợp thành mạng lưới fibrin ổn định nhờ yếu tố XIII Giai đoạn có tham gia ion calci Các tế bào máu giữ lại lưới fibrin tạo nên cục máu đơng Chính mạng lưới dính vào vị trí tổn thương thành mạch để ngăn cản chảy máu [6], [7] 1.1.5 Hệ thống tiêu sợi huyết Hình 1.2 Sơ đồ trình hình thành fibrin tiêu sợi huyết [9] Khi có cục huyết khối hình thành hệ thống tiêu sợi huyết kích hoạt nhằm mục đích loại trừ cục huyết khối Quan trọng plasminogen, glycoprotein tổng hợp gan, lưu hành máu dạng tiền chất bất hoạt, gặp t-PA u-PA hoạt hóa trở thành plasmin Chất hoạt hóa t-PA tế bào nội mơ tổng hợp, chất hoạt hóa u-PA tổng hợp nguyên bào sợi, bạch cầu đơn nhân đại thực bào Plasmin phân giải fibrinogen fibrin tạo thành sản phẩm thối giáng FDP, sau tác dụng plasmin, FDP tiếp tục phân hủy thành dimer (trong có D - dimer dùng theo dõi lâm sàng) Đồng thời có tác dụng yếu tố V, VIII, yếu tố VonWillerbrand Plasmin làm tiêu glycoprotein tiểu cầu GPIb [6], [7], [9] 1.2 Các nguyên nhân kéo dài thời gian đông máu 1.2.1 Các xét nghiệm thường dùng để chẩn đốn rối loạn đơng cầm máu 1.2.1.1 Các xét nghiệm thường quy: Đông máu Một điều quan trọng xét nghiệm đơng máu tồn bộ, có Prothrombin time (PT) aPTT Xét nghiệm biện pháp nhanh chóng, hữu hiệu để theo dõi yếu tố đông máu nhiều thời điểm Khi nồng độ yếu tố đông máu giảm 50% xét nghiệm đơng máu (PT, aPTT) kéo dài [7], [9], [10], [11] Trong đa số trường hợp khoa Hồi sức, giảm yếu tố đông máu thường mắc phải, giảm tổng hợp (suy gan, tổn thương gan cấp mạn, thiếu hụt vitamin K…), nhiều (chấn thương, máu nhiều) tăng tiêu thụ Ngồi có diện kháng thể ức chế lưu hành (như bệnh hemophilia) 10 Bảng 1.2 Nguyên nhân giảm yếu tố đông máu [9] Xét nghiệm Nguyên nhân PT kéo dài, Thiếu hụt yếu tố VII Thiếu hụt vitamin K mức độ nhẹ aPTT bình Suy gan nhẹ Sử dụng liều thấp thuốc chống đông kháng thường vitamin K PT bình Thiếu hụt yếu tố VIII, IX XI Sử dụng heparin thường, không phân đoạn Kháng thể ức chế kháng thể aPTT kéo kháng phospholipid Thiếu hụt yếu tố XII dài PT aPTT kéo dài prekallikrein Thiếu hụt yếu tố X, V II Thiếu vitamin K nặng Sử dụng thuốc kháng vitamin K Thiếu hụt tồn yếu tố đơng máu: suy gan, máu nặng, tăng tiêu thụ (DIC) 1.2.1.2 Thời gian prothrombin (giây) Nguyên lý: thời gian prothrombin xét nghiệm đánh giá q trình đơng huyết tương cách cho vào huyết tương lượng thromboplastin tổ chức nồng độ calci tối ưu Thời gian prothrombin sử dụng để thăm dò tồn yếu tố q trình đơng máu ngoại sinh (II, V, VII, X) Đánh giá kết  Thời gian prothrombin tính theo giây: tùy theo lơ thuốc thử sử dụng, thời gian prothrombin huyết tương chứng từ 10 - 14 giây  Tỷ lệ prothrombin tính theo phần trăm: tương ứng với thời gian prothrombin từ 70-140% Tỷ lệ prothrombin coi giảm 70%, giảm nặng 50% cần truyền huyết tương tươi đông lạnh BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH A THÔNG TIN  Mã bệnh án………………………………………………………  Họ tên ………………………………………………………………  Tuổi …………  Giới Nam Nữ  Địa chỉ:  Chẩn đoán:  Ngày vào viện: ………………………………………………………  Ngày vào ECMO:……………………………………………………  Ngày kết ECMO:  Loại ECMO:  Kết điều trị II CHUYÊN MÔN B RL xét nghiệm PT% giảm 1.Có Khơng  Mức giảm 1.PT1 60 2.>45 3.30-45  1.6           5.