Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng siêu âm doppler

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh lý mạn tính phổ biến Việt Nam nước khác Trên giới VKDT chiếm khoảng 0.5-3% dân số; Việt Nam, theo Trần Ngọc Ân bệnh có tỉ lệ 0.5% nhân dân, chủ yếu gặp nữ giới tuổi trung niên [1] Với chế tự miễn dịch, tổn thương màng hoạt dịch, bệnh biểu tình trạng khớp viêm mạn tính có xen kẽ đợt tiến triển, kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, có tỷ lệ tàn phế cao có tình trạng hủy khớp, để lại di chứng nặng nề, chi phí điều trị bệnh tốn [2] Từ năm 90, viêm hệ thống cơng nhận đóng vai trò quan trọng phát triển xơ vữa động mạch coi yếu tố nguy độc lập bệnh lý tim mạch bên cạnh yếu tố nguy kinh điển khác: tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu Do tình trạng viêm hệ thống có liên quan đến VKDT đóng vai trò quan trọng việc làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch, bệnh chuyển hóa Theo tác giả, Kobayashi H (2010) bệnh tim mạch ngày tăng lên VKDT [3] Xơ vữa động mạch bệnh lý thầm lặng nguyên nhân tảng quan trọng đột quỵ (tai biến mạch máu não), nhồi máu tim tử vong tim mạch bệnh nhân VKDT Về phương diện giải phẫu bệnh dày lên lớp áo - áo động mạch cảnh bệnh nhân bị xơ vữa động mạch vành, mạch não hình thức tiến triển xơ vữa động mạch, tổn thương thường diện sớm [5] Do thực hành lâm sàng, việc phát sớm tình trạng xơ vữa động mạch đối tượng nguy cơ, có bệnh nhân viêm khớp dạng thấp vấn đề quan trọng điều trị, phòng bệnh, đặc biệt giảm tử vong cá biến cố tim 2 mạch Tuy nhiên, việc chẩn đốn sớm tình trạng xơ vữa động mạch lâm sàng gặp nhiều khó khăn, chẩn đốn có biến chứng tim mạch xảy Do đó, lợi ích việc dự phòng, tầm sốt xơ vữa động mạch, mà đặc biệt động mạch cảnh quan trọng, giúp phát sớm tình trạng bệnh lý hệ thống động mạch, giải quyết, theo dõi, cải thiện chất lượng sống [4] Có nhiều phương pháp thăm dò mạch máu không xâm nhập như: chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm Doppler động mạch cảnh Trong đó, siêu âm Doppler động mạch cảnh thăm dò có giá trị cao, an tồn, dễ thực hiện, giúp phát chẩn đốn sớm tổn thương xơ vữa động mạch [6] Ở Việt nam có nhiều nghiên cứu siêu âm Doppler động mạch cảnh đối tượng đái tháo đường, tăng huyết áp, mắc hội chứng chuyển hóa chưa thấy đề tài nghiên cứu vấn đề bệnh nhân VKDT Xuất phát từ lý trên, chúng tơi thực đề tài: "Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp siêu âm doppler” với mục tiêu sau: Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh siêu âm doppler bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá mối liên quan tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng khác đối tượng 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Dịch tễ VKDT gặp nơi giới, chiếm 0,5% - 3% dân số người lớn Tại việt nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% cộng đồng bệnh lý chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú bệnh viện [1], [7] Nữ giới, tuổi trung niên đặc điểm dịch tễ học đặc thù bệnh VKDT Bệnh thường gặp nữ giới, tỷ lệ nữ/nam khác tuỳ theo nghiên cứu không thấp 3/1 Bệnh thường gặp tuổi trung niên, 30 – 65 tuổi lứa tuổi hay gặp Một số trường hợp có tính chất gia đình [1] 1.1.2 Nguyên nhân Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh VKDT nhiều điều chưa sáng tỏ Hầu hết tác giả cho VKDT bệnh lý tự miễn với tham gia nhiều yếu tố Tác nhân gây bệnh virus, vi khuẩn, dị nguyên yếu tố địa chưa xác minh chắn [2] Yếu tố di truyền tìm thấy từ lâu, bệnh có tính chất gia đình 60-70% bệnh nhân mang yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 (trong người bình thường 30%) [8] Yếu tố thuận lợi sau sang chấn, thể suy yếu, sinh đẻ, lạnh ẩm kéo dài [8] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokin Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có ba loại tế bào 4 chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất globulin miễn dịch, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng màng hoạt dịch khớp gây tổn thương khớp Các cytokin hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Các tế bào đến lượt giải phóng loạt enzym collagenase, stromelysin, elastase gây hủy hoại khớp, xương Các cytokin tế bào lympho T tiết hoạt hóa tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất phân tử kết dính, thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào đến lượt lại giải phóng cytokin khác Hậu trình hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus) Pannus tăng sinh phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương sụn gây nên tổn thương bào mòn xương hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp [9] Cơ chế bệnh sinh VKDT thể hình sau: Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh VKDT [9] 5 1.1.4 Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp * Triệu chứng lâm sàng: Bệnh diễn biến mạn tính với đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt kèm theo biểu nội tạng [2] Biểu khớp: Vị trí khớp tổn thương thường gặp khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên, đơi có tổn thương khớp háng [2] Tính chất khớp tổn thương: Trong đợt tiến triển, khớp sưng đau, nóng, đỏ, đau kiểu viêm, đối xứng hai bên, khớp ngón gần tay thường có dạng hình thoi, thường có biểu cứng khớp vào buổi sáng [10] Nếu bệnh không kiểm sốt, bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, sau thời gian diễn biến mạn tính, khớp nhanh chóng bị biến dạng như: bàn tay gió thổi, cổ tay lưng hình lạc đà Giai đoạn muộn thường tổn thương khớp vai, khớp háng Có thể tổn thương cột sống cổ, gây biến chứng thần kinh Với di chứng bệnh nhân trở thành người tàn phế [2] Biểu toàn thân khớp: Hạt thấp da (thường xuất xương trụ gần khớp khuỷu, xương chày gần khớp gối quanh khớp nhỏ bàn tay, có nhiều hạt) Có thể biểu viêm mao mạch (hồng ban gan chân tay, tổn thương hoại tử tiểu động mạch quanh móng, đầu chi; tắc mạch lớn gây hoại thư) Có thể gặp viêm gân, dây chằng co kéo lỏng lẻo [2] Biểu nội tạng: màng tim, màng phổi, não thường gặp nặng cần chẩn đốn sớm điều trị tích cực Các triệu chứng toàn thân: Thiếu máu, rối loạn thần kinh thực vật thường hay gặp 6 * Triệu chứng cận lâm sàng: Tốc độ máu lắng: Tăng đợt tiến triển, mức độ thay đổi tốc độ máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp Tăng protein viêm: Protein phản ứng C, fibrinogen, fibrin, globulin Hội chứng thiếu máu: Bệnh nhân thiếu máu q trình viêm mạn tính, tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt song cải thiện điều trị viêm khớp [2] Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor - RF huyết thanh): Là kháng thể tự sinh (autoantibodies) Protein IgM – Globin miễn dịch hệ thống miễn dịch thể sản xuất Các kháng thể cơng mơ nó, nhận định nhầm lẫn mô ngoại lai Sự diện RF dấu hiệu hoạt động viêm nhiễm tự miễn dịch [2] Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptid, viết tắt anti – CCP) huyết thanh: Xuất sớm, chí trước có viêm khớp, có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp * Tổn thương X - quang: Thường biểu sớm khớp cổ tay, bàn ngón tay Tổn thương bao gồm: Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp, hẹp khe khớp tổn thương bào mòn xương Tổn thương bào mòn xương coi tổn thương đặc hiệu bệnh VKDT, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR – 1987 Tổn thương dạng giả nang (hình hốc xương) đặc hiệu Giai đoạn muộn, phim XQ thấy hình ảnh hủy đầu xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp Siêu âm cộng hưởng từ phát tổn thương khớp giai đoạn sớm bệnh Ngồi hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ phát hiện tượng phù xương tượng viêm màng hoạt dịch gây xung 7 huyết vùng xương xâm nhập dịch rỉ viêm Siêu âm khớp tổn thương phát dễ dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, đặc biệt đợt tiến triển hình ảnh bào mòn xương [2] 1.1.5 Chẩn đốn xác định Năm 1987, Hội thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology-ACR) thống tiêu chuẩn chẩn đoán gồm yếu tố áp dụng thống nhiều quốc gia giới, bao gồm: - Cứng khớp buổi sáng - Sưng đau 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân bàn ngón chân bên - Sưng đau vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần - Sưng đau có tính chất đối xứng - Có hạt thấp da - Yếu tố dạng thấp huyết dương tính - Trên XQ có hình ảnh tổn thương điển hình Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh kéo dài tuần [11] Với trường hợp khó VKDT thể khớp VKDT giai đoạn sớm tuần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn ACR/EULAR 2010 [11]: - Biểu khớp: Điểm + khớp lớn + 2-10 khớp lớn + 1-3 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) + 4-10 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) + >10 khớp (ít phải có khớp nhỏ) - Huyết (ít phải làm xét nghiệm): 8 + RF âm tính Anti CCP âm tính + RF dương tính thấp Anti CCP dương tính thấp + RF dương tính cao Anti CCP dương tính cao - Chỉ số viêm giai đoạn cấp (ít phải làm xét nghiệm) + CRP bình thường tốc độ máu lắng bình thường + CRP tăng tốc độ máu lắng tăng - Thời gian diện triệu chứng: + < tuần + ≥ tuần Chẩn đoán xác định điểm 6/10 (Trong dương tính thấp: 1-3 lần bình thường; Dương tính cao: >3 lần bình thường) 1.1.6 Chẩn đốn giai đoạn bệnh VKDT: Bệnh VKDT đánh giá theo giai đoạn Stenbroker sở tình trạng chức hủy hoại khớp [12] Gồm giai đoạn: - Giai đoạn I: Tổn thương khu trú màng hoạt dịch, sưng đau phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân vận động gần bình thường - Giai đoạn II: Tổn thương ảnh hưởng phần đến đầu xương, sụn khớp Trên hình ảnh X quang có hình khuyết, khe khớp hẹp Khả vận động bị hạn chế, tay nắm được, lại gậy, nạng - Giai đoạn III: Tổn thương nhiều đầu xương, sụn khớp, dính phần Khả vận động ít, bệnh nhân tự phục vụ sinh hoạt, khơng lại - Giai đoạn IV: Dính khớp biến dạng khớp trầm trọng, hết chức vận động, tàn phế hoàn toàn Giai đoạn thường gặp sau 10 - 20 năm 9 1.2 Đại cương Động mạnh 1.2.1 Cấu trúc thành động mạnh bình thường Thành ĐM bình thường chia thành ba lớp: Nội ĐM (itima), lớp áo (media) lớp áo (adventilia) - Nội ĐM: lớp tế bào nội mơ đơn độc, liên tục, bao phủ lòng tất ĐM Nội ĐM ống mô đàn hồi có lổ thủng bao bọc phía ngồi, đàn hồi bên Ống mô đàn hồi đặc biệt rõ ĐM lớn đàn hồi ĐM cỡ trung bình biến mao mạch Các tế bào nội mô gắn với loạt phức hợp chất gắn gắn đơi chút tinh vi với màng lưới tổ chức liên kết lỏng lẻo nằm dưới, lớp đáy Các tế bào nội mơ lót phủ bình thường tạo thành hàng rào để kiểm soát chất từ máu vào thành ĐM Ngồi ra, tế bào nội mơ tiết số chất tác động đến đông máu, co thư giãn trơn mạch phía Bình thường khơng tế bào khác tế bào nội mạc mạch đa số ĐM [4] - Lớp áo (trung mạc): loại tế bào tế bào trơn xếp thành lớp đơn độc (trong ĐM cỡ nhỏ) thành nhiều (như ĐM đàn hồi) Các tế bào số lượng nhỏ chất tạo keo sợi đàn hồi tế bào tạo bọc xung quanh thường có dạng đường xoắn ốc đồng tâm chéo dọc thành ĐM Các tế bào áp sát vào gắn phức hợp chất gắn Các tế bào trơn tế bào tạo mơ liên kết thành ĐM, tạo chất tạo keo, sợi đàn hồi proteoglycan Trung mạc giới hạn phía lòng ống ĐM mô đàn hồi liên tục đàn hồi [4] - Lớp áo (ngoại mạc): Là lớp áo ĐM (màng ngồi 10 10 mạch) phía lòng ống tiếp xúc với đàn hồi Vỏ bao gồm hỗn hợp chất lỏng lẻo đan xen với chất tạo keo, sợi đàn hồi, tế bào trơn nguyên bào sợi, lớp chứa mạch sợi thần kinh [4] Hình 1.2 1.3: Giải phẫu mạch máu bình thường 1.2.2 Giải phẫu động mạch cảnh vùng ngồi sọ Mỗi bên cổ có ĐMCa chung, chia đơi thành ĐMCa ngồi ĐMCa ĐMCa cung cấp máu cho hầu hết thành phần đựng hộp sọ ổ mắt ĐMCa ngồi cung cấp máu cho phần lại đầu cổ 1.2.2.1 Động mạch cảnh chung: ĐMCa chung trái xuất phát từ cung ĐM chủ, ĐMCa chung phải từ ĐM thân cánh tay đầu phía sau khớp ức đòn Do đó, ĐM bên trái có thêm đoạn ngực Khi vào cổ, đường hai ĐM giống Ở người Việt Nam, ĐMCa chung phân đôi ngang bờ sụn giáp (90,1%) tương đương đốt sống C4 thành ĐMCa ĐMCa Ở người Việt Nam chiều dài ĐMCa chung phải 93mm đường kính 6,44mm, chiều dài ĐMCa chung trái 123,5mm đường kính 6,92mm ĐMCa chung chia hai nhánh bên ĐMCa 1.2.2.2 Động mạch cảnh trong: 67 67 KIẾN NGHỊ Nên tầm soát nguy gây xơ vữa động mạch sớm lâm sàng đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh qua siêu âm doppler, đặc biệt bệnh nhân mắc viêm khớp dạng thấp có thời gian mắc bệnh kéo dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2001), Viêm khớp dạng thấp, Các bệnh xương khớp Chẩn đoán điều trị Y học đại, Nhà xuất Y học, tr 1182 - 1192 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Viêm khớp dạng thấp - Bệnh học Nội Khoa, Nhà xuất Y học, tr 105 - 120 Kobayashi H, Giles JT Polakj F (2010), "Increased prevalence of carotid artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis is artery-specific", J Rheumatol, 37(4), tr p.730-9 Huỳnh Văn Minh (2010), Vữa xơ động mạch, Giáo trình sau đại học tim mạch học, Nxb Đại học Huế, tr 106 – 117 Langroodi R.M., Kheirkhah J., Barzegar A cộng (2010), "Prediction of coronary artery disease by B - Mode sonography", Iranian Cardiovascular Research Journal, (3), tr 131 - 133 Mancini G.B., Dahlưf B Díez J (2004), "Surrogate markers for cardiovascular disease: structural markers", Circulation, 109 (4), tr 22 - 30 Nguyễn Thị Hiền (2001), Nghiên cứu mơ hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991 - 2000), Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Đỗ Thị Su (1997), Nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội McInnes, I.B G Schett (2011), "The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis", New England Journal of Medicine, 365(23), tr 2205-2219 10 Arnett, F.C et al (1988), "The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum, 31(3), tr 315-24 11 Daniel, Alectaha Tuhina Neogi (2010), "An American College of Rheumatology/European League Against initiative", Arthritis and Rheumatology Rheumatism collaborative 12 Steinbrocker O, C.H Traeger R.C Batterman (1949), "Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis", J Am Med Assoc, 140(8), tr 659-62 13 Nguyễn Hải Thủy (1996), Nghiên cứu tổn thương thành động mạch cảnh động mạch hai chi bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc Insulin siêu âm để phát sớm thương tổn xơ vữa động mạch, Luận án phó tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 14 Bonetti P.O., Lerman L.O Lerman A (2003), "Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk", Arterioscler Thromb Vasc Biol, 23, tr 168 - 175 15 Carotid Artery Disease, "Result of Artherosclerosis", Beth Israel Deaconess Medical Center 16 Tsuchiya K., Nakayama C, Iwashima F cộng (2007), "Advanced endothelial dysfunction in diabetic patient with multiple risk factors, importance of insulin resistance", J Atheroscler Thromb, 14 (6), tr 303 - 309 17 Wallberg-Jonsson S,Ohman M (2004), "Which factors are related to the presence of atherosclerosis in rheumatoid arthritis?", J Rheumatol, Suppl, 33(6), tr 373-9 18 Albrecht, Richter, Callhoff cộng (2016), "Body mass index distribution in rheumatoid arthritis: a collaborative analysis from three large German rheumatoid arthritis databases", Arthritis Res Ther, tr 149 19 Phạm Minh Thông (2009), "Nguyên lý siêu âm Doppler mạch ", Bài giảng chẩn đốn hình ảnh NXB Y học.Hà nội, tr 291 - 306 20 Brunner H., Cockcroft J.R., Deanfield J cộng (2005), "Endothelial function and dysfunction Part II: association with cardiovascular risk factor and diseases A stasement by the working group on endothelins and endothelial factors of the European Society of Hypertension", Journal of hypertension, 23, tr 233 - 246 21 Cuomo G, Di Micco P, Niglio A cộng (2004), "Atherosclerosis and rheumatoid arthritis: relationships between intima-media thickness of the common carotid arteries and disease activity and disability", J Reumatismo, 56(4), tr 242-6 22 Benbir G., Bozluolcay M Ince B (2005), "Is the level of C - reactive protein correlated with the extent of carotid atherosclerosis?", Acta Neurologica Belgica, 105 (2), tr 73 - 80 23 Ambrosino P, Lupoli R, Di Minno A cộng (2015), "Subclinical atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis A meta-analysis of literature studies", Thromb Haemost, 113(5), tr 916-30 24 Nguyễn Anh Vũ (2010), Đại cương siêu âm tim, Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, tr 11 - 26 25 Nguyễn Phước Bảo Quân (2011), "Kỹ thuật siêu âm Doppler", Siêu âm bụng tổng quát, tr 39 - 47 26 Phạm Thắng (1993), "Phương pháp siêu âm Doppler thăm dò vùng đầu cổ", Nội khoa 1, tr - 12 27 Phạm Minh Thông (2009), Nguyên lý siêu âm Doppler mạch, Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, NXB Y học Hà Nội, tr 291 - 306 28 Schäberle W (2004), "Ultrasonography in vascular diagnosis", A Therapy Oriented Texbook and Atlas Springer 29 F Cattin,J.F Bonneville, "Écho Doppler des artères carotides et vetesbrales Doppler transcraanien ", Imagerie mesdical dignostic édition 30 P.N Burns (1990), "Clinical application of Doppler ultrasound", Hemodynamics Raven press, New York, tr 47 - 65 31 K.J.W Taylor (1990), "Doppler US basic principle, instrumentation, and pitfalls", Radiology, tr 297 - 318 32 National High Blood Pressure Education Program (2003), "Prevention, Detection, Evaluation, and Treatement of High Blood Pressure", JNC Express, tr 33 J.M De Bray, P Gorce D Maugn (1997), "Plaques carotides diiagnostic, evaluation, pronostic", Expressions clinique de la stesnose carotide Sauramps Medical, Paris, tr 51 - 55 34 Salonen J.T,Salonen R (1994), "Risk factor for carotid and femoral atherosclerosis in hypercholesterolaemic men", Journal of Internal Medecine, 236, tr 561-566 35 Wyman R.A., Fraizer M.C Keevil J.G (2005), "Ultrasound detected carotid plaque as a screening tool for advanced subclinical atherosclerosis", American Heart Journal, 150, tr 1081 - 1085 36 Salaffi F, Mangiacotti M Cerioni A (2007), "Atherosclerosis in rheumatoid arthritis: the role of high-resolution B mode ultrasound in the measurement of the arterial intima-media thickness", J Reumatismo, tr 38-49 37 Giles JT, Post WS Blumenthal (2011), "Longitudinal predictors of progression of carotid atherosclerosis in rheumatoid arthritis”, " Arthritis Rheum,, 63(11), tr 3216-25 38 Grobbee D.E,Bots M.L (1994), "Carotid artery intima media thickess as an indicator of generalised atherosclerosis", J Intern Med 236, tr 367 - 370 39 Del Rincón I, Williams K, Stern MP cộng (2003), "Association between carotid atherosclerosis and markers of inflammation in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects.", Arthritis Rheum., 48(7), tr 1833-40 40 Cuomo G, Di Micco P, Niglio A cộng (2004), "Atherosclerosis and rheumatoid arthritis: relationships between intima-media thickness of the common carotid arteries and disease activity and disability", Reumatismo, 56(4), tr 242-6 41 Wållberg-Jonsson S, Ohman M Rantapää-Dahlqvist S (2004), "Which factors are related to the presence of atherosclerosis in rheumatoid arthritis?", Scand J Rheumatol., 33(6)(9) 42 Carotti M, Salaffi F, Mangiacotti M cộng (2007), "Atherosclerosis in rheumatoid arthritis: the role of high-resolution B mode ultrasound in the measurement of the arterial intima-media thickness", Reumatismo, 59(1), tr 38-49 43 Pereira I, Laurindo I, Burlingame R cộng (2008), "Auto-antibodies not influence development of atherosclerotic plaques in rheumatoid arthritis.", Joint Bone Spine, 75 (4)(21), tr 416 44 Schott LL, Kao AH, Cunningham A cộng (2009), "Do Carotid Artery Diameters Manifest Early Evidence of Atherosclerosis in Women with Rheumatoid Arthritis? ", Journal of Women’s Health , 18(1), tr 21-29 45 Carlos González-Juanatez, Javier Llorca Miguel A González-Gay (2011), "Correlation between endothelial function and carotid atherosclerosis in rheumatoid arthritis patients with long-standing disease", Arthritis Res Ther., 13 (3), tr 101 46 Giles JT, Post WS, Blumenthal RS cộng (2011), "Longitudinal Predictors of Progression of Carotid Atherosclerosis in Rheumatoid Arthritis ", Arthritis and rheumatism , 63(11), tr 3216-3225 47 Corrales A, Dessein PH, Tsang L cộng (2015), "Carotid artery plaque in women with rheumatoid arthritis and low estimated cardiovascular disease risk: a cross-sectional study ", Arthritis Research & Therapy., 17(1), tr 55 48 Nguyễn Vĩnh Ngọc (2008), "Bước đầu đánh giá yếu tố nguy gây xơ vữa động mạch bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.", Y học thực hành, Số năm 20008, tr 95-97 49 Williams textbook of endocrinology (10th Edition), "Disorders of lipid metabolism", Section 8, tr 1619-1635 50 Huỳnh Văn Minh, Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung cộng (2015), "Khuyến cáo hội tim mạch Việt Nam chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp người lớn", Khuyến cáo 2015 chẩn đốn, điều trị dự phòng tăng huyết áp, hội Tim mạch học Việt Nam 51 Adult Treatment Panel III,National Cholesterol Education Program (May 2001), "Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, NIH publication 01-3670" 52 Kastelein J.J.P., Steeg W.A., Holme I cộng (2008), "Lipids, apolipoproteins, and their ratios in relation to cardiovascular events with statin treatment", Circulation, 117, tr 3002 - 3009 53 Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W cộng (2003), "Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the centers for disease control and prevention and the American Heart Association", Circulation, 107, tr 499 - 511 54 Anderson J,et al (2012), "Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice", Arthritis Care Res (Hoboken), 64(5), tr 640-7 55 Touboul P.J., Hennerici M.G., Meairs S cộng (2007), "Mannheim carotid intima -media thickness consensus (2004 - 2006)", Cerebrovasc Di, 23, tr 75 - 80 56 Vicenzini E., Ricciardi M.C., Puccinelli F cộng (2007), "Common carotid artery intima - media thickness determinants in a population study", J Ultrasound Med, 26, tr 427 - 432 57 Authors/Task Force Members,Giuseppe Mancia (2013), "2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J, 34 (28), tr 2159-2219 58 Pinogli P., Tremoli E., Poli A cộng (1986), "Intima plus media thickness of arterial wall direct measurement with ultrasound imaging", Circulation, 74 (6), tr 1399 - 1406 59 Lê Thị Liễu (2008), Nghiên cứu giai đoạn tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng siêu âm khớp cổ tay, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 60 Vreju F, Ciurea M, Roşu A cộng (2011), "Power Doppler sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis", Rom J Morphol Embryol, 52 (2), tr 637-43 61 Hoàng Trung Dũng (2011), Nghiên cứu áp dụng DAS 28-CRP xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 62 Prevoo ML, Vant Hof MA Kuper HH (1995), "Modified disiase activity scores that include twenty- eight- joint counts Developementand validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum Dis, 38, tr 44-8 63 Dougados M, Devauchelle-Pensec V, Ferlet J cộng (2012), "The ability of synovitis to predict structural damage in rheumatoid arthritis: a comparative study between clinical examination and ultrasound", Ann Rheum Dis 64 Lại Thùy Dương (2012), Nghiên cứu đặc điểm siêu âm, siêu âm Doppler lượng khớp gối yếu tố liên quan bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 65 Steinbroker O, Tracger CH Baterman RC (1949), "Therapeutic criteria in rheumatoid arthitis", JAMA, 140, tr 659-665 66 Ribbens C, Andre B, Marcelis S cộng (2003), "Rheumatoid Hand Joint Synovitis: Gray- Scale and Power Doppler US Quantifications Following Anti-Tumor Necrosis Factor- Treatment: Pilot Study", Radiology, 229, tr 562-9 67 Huỳnh Văn Khoa (2005), Bước đầu đánh giá vai trò kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide bệnh viêm khớp dạng thấp khoa nội xương khớp bệnh viện Chợ Rẫy, Hội nghị khoa học tháng 10/2005 Hội Thấp Khớp Học Việt Nam, tr 41- 45 68 Lee JH, Cho KI Kim SM (2012), "Carotid arterial stiffness in patients with rheumatoid arthritis assessed by speckle tracking strain imaging: its association with carotid atherosclerosis", Clin Exp Rheumatol, 30 (5)(8) LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan ( nguyên Giảng viên cao cấp Bộ môn Nội Tổng hợp – Đại học Y Hà Nội, nguyên trưởng khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai), người cô trực tiếp hướng dẫn, hết lòng dạy bảo, hướng dẫn tận tình truyền đạt cho kinh nghiệm vô quý báu suốt q trình hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến quan cơng tác, bố mẹ gia đình dành cho tơi quan tâm động viên, tình u thương để tơi có động lực học tập phấn đấu trưởng thành ngày hôm Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể bạn bè, anh chị bạn học viên lớp chuyên khoa Bộ công an- người bên cạnh chia sẻ, động viên giúp đỡ suốt trình học tập thực luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2018 Trương Thị Thanh Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu luận văn thực hiện, hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan Các số liệu luận văn trung thực Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2018 Tác giả Trương Thị Thanh Thủy MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y HÀ NI B Y T TRNG TH THANH THY Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp siêu âm doppler LUN VN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRƯƠNG THỊ THANH THỦY Kh¶o sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp siêu âm doppler Chuyờn ngành : Nội - Xương khớp Mã số : 62 72 20 10 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC LAN HÀ NỘI - 2018 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) ĐM : Động mạch ĐMCa : Động mạch cảnh ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HDLc : High density lipoprotein - cholesterol (Cholesterol lipoprotein trọng lượng phân tử cao) IMT : Intima media thickness (bề dày lớp áo - áo giữa) LDLc : Low density lipoprotein- cholesterol (Cholesterol lipoprotein trọng lượng phân tử thấp) RI : Resistance index (Chỉ số trở kháng) SA : Siêu âm TC : Cholesterol total (Cholesterol toàn phần) TG : Triglyceride THA : Tăng huyết áp VKDT : Bệnh viêm khớp dạng thấp VLDLc : Low density lipoprotein - cholesterol (Cholesterol lipoprotein trọng lượng phân tử thấp) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y Tế Thế Giới) XVĐM : Xơ vữa động mạch XQ : Chụp X-quang ... "Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp siêu âm doppler với mục tiêu sau: Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh siêu âm doppler bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. .. biện pháp xơ vữa động mạch cảnh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (RA) mà khơng có bệnh tim mạch (CVD) thời điểm ban đầu, tác giả Jon T Glies nghiên cứu bệnh nhân RA trải qua siêu âm động mạch cảnh hai... số nghiên cứu ngồi nước tình trạng xơ vữa động mạch cảnh bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp Siêu âm mạch với độ phân giải cao kỹ thuật để thăm dò mạch máu Việc thăm dò động mạch với kỹ thuật cho phép