KẾT QUẢ CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA cấp KHÔNG BIẾN CHỨNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÚC VĂN BÁCH KÕT QU¶ CHẩN ĐOáN VIÊM RUộT THừA CấP KHÔNG BIếN CHứNG TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI KHC VN BCH KếT QUả CHẩN ĐOáN VIÊM RUộT THừA CấP KHÔNG BIếN CHứNG TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIƯT §øC Chun nghành : Ngoại khoa Mã số : 62720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS DƯƠNG TRỌNG HIỀN HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo đạo tuyến bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi thực hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới người thầy: TS Dương Trọng Hiền, Trưởng khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, người thầy tận tình giúp đỡ tơi cơng việc, định hướng, dìu dắt cho tơi học tập hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn nhà khoa học Hội đồng chấm luận văn cho tơi ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo, toàn thể nhân viên Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, anh chị trước bạn bè đồng nghiệp, anh, bạn dành nhiều tình cảm tạo nhiều thuận lợi, giúp đỡ công việc học tập, nghiên cứu Tôi xin cảm ơn tất bệnh nhân nghiên cứu thân nhân họ hợp tác, tạo điều kiện cho tơi hồn thiện luận văn Cuối cùng, tơi xin dành tất tình cảm u quý biết ơn tới bố mẹ, vợ yêu con, người thân gia đình, bạn bè, người ln hết lịng tơi sống học tập Hà nội, ngày 07 tháng 10 năm 2019 Khúc Văn Bách LỜI CAM ĐOAN Tôi Khúc Văn Bách, học viên lớp cao học 26- Trường Đại học y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Dương Trọng Hiền Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 07 tháng 10 năm 2019 Người viết cam đoan Khúc Văn Bách DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CUPM : Cảm ứng phúc mạc ĐLC : Độ lệch chuẩn HCP : Hố chậu phải HCT : Hố chậu trái HSP : Hạ sườn phải MNL : Mạc nối lớn MT : Manh tràng MTRT : Mạc treo ruột thừa PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi PUTB : Phản ứng thành bụng RT : Ruột thừa TV : Thượng vị SA : Siêu âm VPM : Viêm phúc mạc VPMKT : Viêm phúc mạc khu trú VPMRT : Viêm phúc mạc ruột thừa VPMTT : Viêm phúc mạc toàn thể VRT : Viêm ruột thừa VRTC : Viêm ruột thừa cấp MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp khoảng 40 đến 60 trường hợp 100.000 dân, Mỹ có khoảng 300.000 người mổ cắt ruột thừa năm, với tỷ lệ mắc đời 7-14% [1] Ở Việt Nam theo Nguyễn Trinh Cơ tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5 - 49,8% tổng số cấp cứu ổ bụng [2], bệnh viện Việt Đức 53,38% phẫu thuật cấp cứu bệnh lý cấp cứu vùng bụng [3] Viêm ruột thừa cấp chẩn đoán sớm điều trị kịp thời bệnh nhân hồi phục nhanh, sau 24 tiếng trở lại sinh hoạt bình thường, nhiên viêm ruột thừa cấp khơng chẩn đoán sớm diễn biến thành apxe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) phẫu thuật khó khăn để lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân apxe tồn dư, nhiễm trùng nhiễm độc nặng gây suy đa tạng, có tử vong hay biến chứng khác dính ruột, tắc ruột, vị thành bụng Ngày việc chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) ngồi dựa vào dấu hiệu lâm sàng cịn có trợ giúp lớn phương tiện cận lâm sàng siêu âm, CT scanner, MRI Các phương tiện có hầu khắp tuyến từ trung ương đến địa phương Tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn có biến chứng cịn cao: Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa bệnh viện Việt Đức năm 2004 - 2005 21,07%, bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, tỷ lệ VPMRT 12,63% [4] Mặc dù việc chẩn đốn xác viêm ruột thừa trường hợp triệu chứng điển hình người lớn tương dối dễ dàng, thực tế lại có nhiều trường hợp khơng điển hình với lý khác làm cho chẩn đốn khó khăn dẫn đến thái độ xử trí khơng đứng đắn, Kerremans R (1996), " Diagnostic accuracy of ultra - sono 43 Yabunaka K., Katsuda T., Sanada S et al (2007) Sonographic appearance of the normal appendix in adults J Ultrasound Med Off J Am Inst Ultrasound Med, 26(1), 37–43; quiz 45–46 44 Trout A.T., Towbin A.J., Fierke S.R et al (2015) Appendiceal diameter as a predictor of appendicitis in children: improved diagnosis with three diagnostic categories derived from a logistic predictive model Eur Radiol, 25(8), 2231–2238 45 Bixby S.D., Lucey B.C., Soto J.A et al (2006) Perforated versus nonperforated acute appendicitis: accuracy of multidetector CT detection Radiology, 241(3), 780–786 46 Alfredo Alvarado(1986), A practical score for the early cliagnos of acute appendicitis Annals of Emergency Medicine 47 Madan Samuel (2002), Pediatric Appendicitis Score Journal of Pediatrice Surgery, 37(6):877 -881 48 Kharbanda, A B; Taylor, G.A; Fish man, S.J; Bachun, R.G.(2005), Aclical decision raletoidentifi child renat low risk 49 Lintula, H; Pesonen, E; Kokhi; H; Vanamoc, K;Eskalinen, M.(2005), Adiagnostic score for children with Suspeted appendici 50 Andersen B and Nielsen T.F (1999) Appendicitis in pregnancy, Diagnosis, management and complications Acta Obstet Gynecol Scand, 78(9), 758–762 51 Lê Lộc (2001), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị áp xe ruột thừa phương pháp chọc hút mủ hướng dẫn siêu âm, Luận văn thạc sỹ y học 52 Yamini D., Vargas H., Bongard F., Klein S., Stamos MJ., (1998)," Perforated appendicitis: Is it truly a surgical urgency 53 Zucker KAM., Josloff R (1997)." Laparoscopic appendectomy", Lapar Endoscopic Surgery,pp 203 - 208 54 Trần Bình Giang (2002), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, Hà Nội 55 Bộ môn ngoại bệnh viện nhân dân Gia Định (2007), Ngoại khoa lâm sàng, Nhà xuất y học, Thành phố Hồ Chí Minh 56 Trần Hiếu Học cs (2009) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2007 Tạp Chí Học Thực Hành, 662, 47–49 57 Hoàng Mạnh An Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng tới chẩn đoán biến chứng viêm ruột thừa cấp bệnh viện 103, 58 Balthazar E J, Birnbaum B A (1994) Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients Radiology, 190(1), 31-35 59 Sherlock dj Aute appendicitis in the over- sixty age group apr 27 25, 211–220 60 Vũ Ngọc Anh (2017) Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội 61 Kim Văn Vụ (2013) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa sau manh tràng điều trị bệnh viện đại học Y Hà Nội Y học thực hành (893), 64–66 62 Trần Thị Giang (2017), Đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp bệnh viên E từ 2/2017 đến 7/2017, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 63 Nguyễn Chấn Phong (2004) Đặc điểm viêm ruột thừa để muộn khu vực Sa Đéc tỉnh Đồng Tháp năm 1997 Tạp Chí Ngoại Khoa, 8, 26–30 64 Nguyễn Văn Sơn (2001) Nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp qua đối chiếu với lâm sàng, phẫu thuật, giải phẫu bệnh, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 65 Doãn Văn Ngọc (2010) Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn viêm ruột thừa cấp, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 66 Nguyễn Nhâm Thìn cộng (2004) Đặc điểm lâm sàng kết điều trị 647 bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tai bệnh viện quân y 87 Tạp Chí Học Việt Nam Số Đặc Biệt, 302–306 67 Jeffrey R.B., Jain K.A., Nghiem H.V (1994) Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls Am J Roentgenol, 162(1), 55–59 68 Tames A.C., Yamauchi F.I., Castro A A e et al (2019) Morphologic criteria of vermiform appendix on computed tomography and a possible risk of developing acute appendicitis Radiol Bras, 52(4), 217–221 69 Hofmann S., Barth T.F.E., Kornmann M et al (2014) Appendix carcinoid associated with the Peutz-Jeghers syndrome Int J Surg Case Rep, 5(12), 964–967 70 Nguyễn Thanh Phong (2015) Cắt ruột thừa nội soi đường mổ với trocar Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, Số 1-tập 5, 17–21 71 Trần Thanh Tú Lê Hương Ly (2013) Nghiên cứu số yếu tố nguy chẩn đốn muộn viêm ruột thừa Tạp Chí Học Việt Nam, 142–149 72 Trần Công Hoan (2013) Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp bệnh viện Việt Đức Tạp Chí Y học Thực Hành - Bộ Y Tế 73 Wullstein C., Barkhausen S., and Gross E (2001) Results of laparoscopic vs conventional appendectomy in complicated appendicitis Dis Colon Rectum, 44(11), 1700–1705 74 Lin H.-F., Wu J.-M., Tseng L.-M et al (2006) Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis J Gastrointest Surg Off J Soc Surg Aliment Tract, 10(6), 906–910 75 Đỗ Xuân Hợp (1968), Manh tràng trùng tràng, Giaỉ phẫu bụng, NXB Y học thể dục thể thao,tr 211-220 76 Tống Thị Thu Hằng (2006), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp, Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Đa Khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Số thứ tự:………… Họ tên Giới: nam  nữ  Địa chỉ: Điện thoại Mã bệnh nhân:………………-VD-…………………… Tuổi: Vào viện: ………….giờ……….Ngày tháng năm Ngày viện: Ngày tháng năm II TRƯỚC PHẪU THUẬT: Đau bụng  Lý vào viện: Đau bụng HCP  Đau bụng, sốt  Đau bụng thượng vị, quanh rốn  10 Thời gian từ đau đến vào viện(giờ): 12h  12-24h  24-48h  48-72h  >72h  Tiền sử 11 Tiền sử mổ cũ: 12 Sẹo mổ bụng cũ: Không  Dưới rốn  Trên rốn  4.Trên rốn  Trên vệ  13 Bệnh kết hợp: 1.Tim mạch  ……………… Hơ hấp  ……………… Tiêu hóa  ……………… Nội tiết  …………… Thần kinh  …………… Có thai  ……………… Khơng ……………… Điều trị trước vào viện: 14 Điều trị trước vào viện: Tự mua thuốc điều trị nhà  Điều trị sở y tế tuyến  Không điều trị  15 Loại thuốc điều trị trước vào viện: Kháng sinh  Giảm đau, hạ sốt  Giãn  Thuốc ngồi  Khơng dùng  Khám lâm sàng Toàn thân 16 Ý thức: Tỉnh  Lơ mơ  Hôn mê  17 Mạch…………………….l/p 18 HA tâm thu………… … mmHg 19 HA tâm trương………… mmHg 20 Nhiệt độ: Không sốt  Sốt nhẹ (37,5-38.50C)  Sốt cao (>38,50C)  21 Nhiệt độ cụ thể:…………………oC 22 Nơn: Có  23 Buồn nơn: Có  Khơng  Khơng  24 Đại tiện: Bình thường  Iả lỏng  25 Chán ăn: Có  Táo bón  Khơng  Cơ 26 Vị trí đau khởi phát: Thượng vị  MST  HCP  HSP  HCT  HST  Hạ vị  Vùng rốn  MSP  27 Tính chất đau: 1.Từ từ  28 Mức độ đau: Liên tục  Âm ỉ  29 Vị trí đau vào viện : 3.Thành  Dữ dội  Thượng vị  MST HCP  HSP HCT  HST Hạ vị  Vùng rốn MSP + HCP  Thực thể: 30 Ấn điểm đau: Thượng vị  MST  HCP  HSP  HCT  HST  Hạ vị  Vùng rốn  MSP + HCP  31 Phản ứng thành bụng: Có  32 Vị trí phản ứng: Khơng  1.Thượng vị  MST  HCP  HSP  HCT  HST  Hạ vị  Vùng rốn  MSP  33 Cảm ứng phúc mạc: Có  Khơng  Cơng thức máu: 34 Số lượng bạch cầu: .G/l 35 Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính: G/l 36 Phần trăm BC đa nhân trung tính: % 37 Số lượng hồng cầu: T/l 38 Huyết sắc tố: G/l 39 Hematocrit: l/l Siêu âm ổ bụng: 40 Thấy ruột thừa: Có  41 Vị trí ruột thừa: Không  HCP  Sau manh tràng  Hạ sườn phải  Tiểu khung  Đáy manh tràng  42 Đường kính đo mm 43.Thâm nhiễm mỡ: Có  Khơng  44 Vị trí thâm nhiễm mỡ: HCP  HCT  Hạ sườn phải  Tiểu khung, hạ vị  Vị trí khác  45 Dịch xung quanh: Có  46 Lịng ruột thừa: Dịch  Khí  Sỏi phân  ` 47 Có thai: Có  Không  Không  48 Số tuần thai:……………………tuần 49 Tổn thương khác kèm theo:…………………………………………… CT scaner ổ bụng: 50 Thấy ruột thừa: Có  Khơng  51 Vị trí ruột thừa: HCP  Sau manh tràng  Hạ sườn phải  Tiểu khung, hạ vị  Vị trí khác  52 Kích thước RT (đường kính) mm  53 Dày thành ruột thừa: Không dày Dày liên tục  Dày không liên tục  54 Dày thành manh tràng: Có  Khơng  Có  Khơng  55 Dịch ổ bụng: 56 Vị trí dịch: Dịch quanh ruột thừa  Dịch hố chậu phải  Dịch Douglas  57 Kích thước ổ dịch………………………mm 58 Mức độ thâm nhiễm mỡ: Nhẹ  Mạnh  Có  Khơng  60 Vị trí sỏi phân: Gốc ruột thừa  59 Sỏi phân RT: Thân ruột thừa  Đầu ruột thừa  61 Hạch mạc treo: Có  Khơng  62 Các tổn thương khác kèm theo………………………………………… 63 Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm ruột thừa  Viêm ruột thừa cấp  Viêm ruột thừa theo  Viêm ruột thừa sau manh tràng  64 Chẩn đoán bệnh kèm theo: Có  Khơng  65 Chẩn đoán bệnh kèm theo:……………………………………… III PHẪU THUẬT: 66 Thời gian từ vào viện đến lúc mổ: ………………………… 67 Vị trí đặt trocar: Rốn + HSP + HCT  Rốn + HCT + Hạ vị  Rốn + HCT + HCP  Rốn + HSP + Hạ vị  Rốn + HSP + Thượng vị  68 Vị trí RT mổ: Hố chậu phải  Sau manh tràng  Hạ sườn phải  4.Tiểu khung  Vị trí khác  69 Nếu vị trí khác, đâu:……………… 70 Chẩn đoán sau mổ: 1.VRT cấp VRT mủ  VPM ruột thừa   Ap xe RT  6.Không viêm  3.VRT hoại tử  71 Tổn thương kèm theo: …………………………………… 72 Vị trí ruột thừa vỡ: Gốc ruột thừa  Thân ruột thừa  Đầu ruột thừa  Không vỡ  73 Tình trạng dịch ổ bụng: Khơng có dịch Dịch   74 Vị trí dịch: Dịch đục  HCP  Douglas  MSP  HCP + Douglas  Khắp ổ bụng  Có  Khơng  76 Dính ổ bụng : Có  Khơng  75 Giả mạc: 77 Gốc RT: Bình thường  Mủn  78 Cách thức cắt RT: Cắt xi dịng  Ngược dịng  79 Xử lý gốc: Buộc  Khâu  Kẹp Clip  Khâu + buộc  Lau  Rửa  Lau + rửa  Không  80 Lau rửa ổ bụng: 81 Dẫn lưu: Có  Không  82 Số lượng dẫn lưu: 83 Vị trí dẫn lưu: HCP  Douglas  Dưới gan  Nhiều vị trí  84 Thời gian mổ (phút): phút 85 Tai biến mổ: Không  Chảy máu  3.Tổn thương ruột  Khác  86 Cụ thể tai biến:………………………………… 87 Nguyên nhân mổ mở 1.Chảy máu  Không khâu gốc RT  Tổn thương ruột  Tổn thương manh tràng  Khơng tìm thấy RT  Nguyên nhân khác  88 Cụ thể nguyên nhân mổ mở:………………… 89 Xử trí chuyển mổ mở: IV SAU MỔ: 90 Làm kháng sinh đồ: Có  Khơng  Có  Khơng  91 Vi khuẩn khí: 92 Tên vi khuẩn khí………………………………………… 93 Vi khuẩn kị khí: Có  Khơng  94 Tên vi khuẩn ki khí……………………… Có  95 Nấm: Không  Bảng kháng sinh đồ: Kháng sinh Độ Kháng sinh nhạy Độ Kháng sinh nhậy Độ nhậy Ampicillin Cefoperazone Vancomicine Ampicillin sulbactam Ertapenem chloramphenicol clavulanic Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Moxifloxacine Metronidazone Imipenem Meropenem Gentamixin Amikacin Neltimicin Clindamicine Tigecycline Erythromicin Tetracycline Levofloxacin Ciprofloxaxine Doxycycline Co-trimoxazone Colistin 96 Kháng sinh sau mổ: Cefalosporin hệ  Ampicillin + sunpactam  Penicillin  Amoxiclin + sunpactam  Cefalosporin hệ  Imipenem  97 Phối hợp ciprofloxacin: Có  Khơng  98 Phối hợp Metronidazon: Có  Không  99 Thuốc giảm đau sau mổ: Paracetamol  Morphin  Khác  100 Số ngày dùng giảm đau: ngày 101 Thời gian có trung tiện …… ngày 102 Rút dẫn lưu ngày thứ… 103 BN ăn ngày thứ 104 Biến chứng sau mổ: Có  Khơng  105 Nhiễm trùng vết mổ: Có  Khơng  106.Chảy máu: Có  Khơng  107 Tụ máu thành bụng: Có  Khơng  108 Abces tồn dư: Có  Khơng  109 Rị tiêu hóa: Có  Khơng  110 Tử vong: Có  Khơng  111 Chuyển viện, chuyển khoa điều trị bệnh lý kèm theo: Có  Không  Giải phẫu bệnh: 112 Chiều dài ruột thừa:……………… cm 113 Bề dày thành ruột thừa…………… cm 114 Vi thể ruột thừa: Trên mảnh cắt vi thể thấy mạc ruột thừa xung huyết, nang lympho giãn rộng với tâm mầm giãn rộng niêm mạc ruột thừa có vùng bong trợt  Các mảnh cắt tổ chức ruột thừa, niêm mạc phần lớn bị phá hủy thay vào đám tế bào mủ đại thực bào, lớp mạc nhiều vùng bị tế bào mủ phá hủy cấu trúc Mô đệm phù nề xung huyết  Lòng ruột thừa giãn chứa tế bào viêm cấp, mạn tính, biểu mơ phù bong tróc, nang lympho xung huyết mạnh Mô đệm phù nề xung huyết xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, mạc xung huyết mạnh  Các mảnh cắt tổ chức thành ruột thừa thấy có tổn thương chất, hoại tử lan rộng từ niêm mạc đến mạc Tuyến thối hóa, hoại tử Mơ đệm phù nề, xung huyết, nhiều bạch cầu đa nhân thối hóa, đại thực bào ăn mảnh vụn, lympho, tương bào Không thấy tổn thương ác tính  115 Kết luận: Ruột thừa viêm cấp, xung huyết  Ruột thừa viêm mủ  Viêm hoại tử  116 Tổn thương khác: Có  Khơng  117 Tổn thương kèm theo:…………………………………… ... tài: ? ?Kết chẩn đốn viêm ruột thừa cấp khơng biên chứng bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức? ?? với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp viêm ruột thừa không biến chứng bệnh viện Hữu. .. triển: - Viêm ruột thừa xung huyết - Viêm ruột thừa mưng mủ - Viêm ruột thừa hoại tử - Viêm ruột thừa thủng 1.2.2 Đặc điểm đại thể vi thể viêm ruột thừa Trong viêm ruột thừa cấp giải phẫu bệnh tương... - Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ viêm phúc mạc ruột thừa, abcess ruột thừa, đám quánh ruột thừa - Bệnh nhân có chẩn đốn trước mổ khơng phải viêm ruột thừa, sau mổ viêm ruột thừa - Những hồ sơ bệnh