KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp khoảng 40 đến 60 trường hợp trên100.000 dân, tại Mỹ có khoảng 300.000 người được mổ cắt ruột thừa trongmột năm, với tỷ lệ mắc cả đời là 7-14% [1].Ở Việ

KHÚC VĂN BÁCH

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

KHÚC VĂN BÁCH

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên nghành : Ngoại khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu - sinh lý ruột thừa 3

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa 3

1.1.2 Sinh lý ruột thừa 6

1.2 Giải phẫu bệnh lý 7

1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh 7

1.2.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa 7

1.3 Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong ruột thừa viêm 8

1.3.1 Sinh lý bệnh 8

1.3.2 Vi khuẩn gặp trong VRT 9

1.4 Lịch sử nghiên cứu viêm ruột thừa 9

1.5 Chẩn đoán vrt chưa biến chứng 11

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 12

1.5.2 Cận lâm sàng 13

1.5.3 Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC 16

1.5.4 Thể không điển hình 16

1.6 Chẩn đoán phân biệt 19

1.6.1 Các nguyên nhân gây đau bụng cấp: 19

1.6.2 Các nguyên nhân nội khoa 20

1.7 Phương pháp điều trị 21

1.7.1 Vô cảm 21

1.7.2 Phẫu thuật cắt RT mở 21

1.7.3 Phẫu thuật cắt RT nội soi 23

1.7.4 Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Loại thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu: 26

2.3 Các nội dung nghiên cứu 26

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 26

2.4 Phương pháp đánh giá kết quả 28

2.4.1 Kết quả của chẩn đoán trước mổ VRT 28

2.4.2 Kết quả trong mổ 28

2.4.3 Kết quả giải phẫu bệnh 29

2.5 Xử lý số liệu 30

2.5.1 Thu thập số liệu 30

2.5.2 Phương pháp xử lý số liệu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm dịch tễ 31

3.1.1 Nhóm tuổi 31

3.1.2 Đặc điểm về giới 32

3.1.3 Lý do vào viện: 33

3.1.4 Bệnh lí phối hợp với VRT 34

3.1.5 Thời gian từ khi đau đến khi vào viện: 34

3.1.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ 35

3.2 Triệu chứng lâm sàng 35

3.2.1 Triệu chứng toàn thân 35

3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 38

3.3.1 Liên quan giữa VRT và xét nghiệm bạch cầu 38

3.3.2 Liên quan giữa VRT và siêu âm chẩn đoán 39

3.3.3 Liên quan giữa CLVT và VRT 41

3.4 Chẩn đoán trước mổ 43

3.4.1 Tỷ lệ chẩn đaons trước mổ 43

3.4.2 So sánh chẩn đoán trước và sau mổ: 44

3.4.3 So sánh chẩn đoán trước và kết quả giải phẫu bệnh: 45

3.5 Kết quả trong mổ 46

3.5.1 Chẩn đoán sau mổ: 46

3.5.2 So sánh chẩn đoán sau mổ và kết quả giải phẫu bệnh: 46

3.5.3 Vị trí Troca 47

3.5.4 Dịch trong ổ bụng 49

3.5.5 Lau rửa ổ bụng ở hai nhóm VRT 50

3.5.6 Dẫn lưu ổ bụng 50

3.5.7 Vị trí RT sau mổ ở hai nhóm 51

3.5.8 Thời gian mổ giữa hai nhóm VRT 52

3.5.9 Thời gian nằm viện giữa hai nhóm 52

3.5.10 Tai biến trong mổ và chuyển mổ mở 53

3.6 Giải phẫu bệnh 54

3.6.1 Kết quả giải phẫu bệnh 54

3.6.2 Chiều dài RT trong hai nhóm VRT 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm dịch tễ 55

4.1.1 tuổi 55

4.1.4 Bệnh lý kết hợp 56

4.1.5 Thời gian từ khi đau bụng đến khi vào viện 57

4.1.6 Thời gian từ lúc vào viện đến lúc phẫu thuật 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng 58

4.2.1 Triệu chứng toàn thân 58

4.2.2 Triệu chứng cơ năng 58

4.2.3 Triệu chứng thực thể 59

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 60

4.3.1 Xét nghiệm công thức bạch cầu 60

4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 62

4.4 Chẩn đoán trước mổ 64

4.4.1 Chẩn đoán trước mổ và liên hệ với chẩn đoán sau mổ 64

4.4.2 Chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh 64

4.5 Kết quả trong mổ 65

4.5.1 Chẩn đoán sau mổ và kết quả giải phẫu bệnh 65

4.5.2 Vị trí troca 65

4.5.3 Dịch trong ổ bụng 66

4.5.4 Lau rửa và dẫn lưu ổ bụng 66

4.5.5 Vị trí RT ở hai nhóm VRT 67

4.5.6 Thời gian mổ 68

4.5.7 Thời gian nằm viện 68

4.5.8 Tai biến trong mổ và chuyển mổ mở 69

4.6 Kết quả giải phẫu bệnh 69

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2: Tỷ lệ giới ở 2 nhóm VRT 33

Bảng 3.3: Lý do vào viện 33

Bảng 3.4: Bệnh lý phối hợp 34

Bảng 3.5: Thời gian từ khi đau đến khi vào viện 34

Bảng 3.6: Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ 35

Bảng 3.7: Sự biến đổi nhiệt độ 35

Bảng 3.8: Vị trí đau khởi phát 36

Bảng 3.9: Tính chất và mức độ đau 37

Bảng 3.10: Phản ứng thành bụng 37

Bảng 3.11: Cảm ứng phúc mạc 38

Bảng 3.12: Xét nghiêm bạch cầu ở hai nhóm VRT 38

Bảng 3.13: Xét nghiệm bạch cầu đa nhân ở hai nhóm VRT 39

Bảng 3.14: Tương quan vị trí RT trên siêu âm và phẫu thuật 39

Bảng 3.15 Số lượng bn đúng vị trên siêu âm 40

Bảng 3.16: Đường kính RT và nhóm VRT 40

Bảng 3.17: Lòng ruột thừa trên siêu âm 41

Bảng 3.18: Tương quan vị trí RT trên CLVT và phẫu thuật 41

Bảng 3.19: Tỷ lệ chần đoán vị trí RT trên CLVT và trong phẫu thuật 42

Bảng 3.20: Kích thước RT trên CLVT 42

Bảng 3.21: Vị trí sỏi phân trên CLVT 43

Bảng 3.22: Chẩn đoán trước mổ so với chẩn đoán sau mổ 44

Bảng 3.23: Chẩn đoán trước mổ so với kết luận giải phẫu bệnh 45

Bảng 3.24: Chẩn đoán sau mổ so với kết luận giải phẫu bệnh 46

Bảng 3.25: Tỷ lệ giữa vị trí Troca và tình trạng sẹo ổ bụng 47

Bảng 3.28: Tỷ lệ lau rửa ổ bụng 50

Bảng 3.29: Tỷ lệ dẫn lưu ổ bụng và hai nhóm VRT 50

Bảng 3.30: Vị trí RT ở 2 nhóm 51

Bảng 3.31: Thời gian mổ giữa hai nhóm VRT 52

Bảng 3.32: Thời gian nằm viện trung bình hai nhóm VRT 52

Bảng 3.33: Tai biến trong mổ và chuyển mổ mở 53

Bảng 3.34: Tỷ lệ thành công xử lý tổn thương bằng nội soi 53

Bảng 3.35: Chiều dài RT trong hai nhóm VRT 54

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng 4 Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa 5

Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ BN hai nhóm VRT 31

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ giới ở 2 nhóm VRT chưa biến chứng và có biến chứng 32

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ tỷ lệ chẩn đoán trước mổ 43

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ chẩn đoán sau mổ 46

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ vị trí Trocar trên BN có thai 49

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các vị trí đặt dẫn lưu ổ bụng 51

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ kết quả giải phẫu bệnh 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặpnhất Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp khoảng 40 đến 60 trường hợp trên100.000 dân, tại Mỹ có khoảng 300.000 người được mổ cắt ruột thừa trongmột năm, với tỷ lệ mắc cả đời là 7-14% [1].Ở Việt Nam theo Nguyễn Trinh

Cơ tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5 - 49,8% tổng số các cấp cứu ổ bụng[2], tại bệnh viện Việt Đức là 53,38% phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý cấp cứuvùng bụng [3]

Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì bệnhnhân hồi phục rất nhanh, sau 24 tiếng có thể trở lại sinh hoạt bình thường, tuynhiên nếu viêm ruột thừa cấp không được chẩn đoán sớm diễn biến thànhapxe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) thì phẫu thuật rất khókhăn để lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân như apxe tồn dư, nhiễm trùngnhiễm độc nặng gây suy đa tạng, có khi tử vong hay những biến chứng khácnhư dính ruột, tắc ruột, thoát vị thành bụng vv

Ngày nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) ngoài dựa vào nhữngdấu hiệu lâm sàng còn có sự trợ giúp rất lớn của các phương tiện cận lâm sàngnhư siêu âm, CT scanner, MRI Các phương tiện này có ở hầu khắp các tuyến

từ trung ương đến địa phương Tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn đã cóbiến chứng vẫn còn cao: Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh viện Việt Đứcnăm 2004 - 2005 là 21,07 %, ở bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là12,63% [4]

Mặc dù việc chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa đối với các trường hợptriệu chứng điển hình ở người lớn thì tương dối dễ dàng, nhưng trên thực tếlại có rất nhiều trường hợp không điển hình với những lý do khác nhau làmcho chẩn đoán rất khó khăn dẫn đến thái độ xử trí không đứng đắn, tỷ lệ mổ

âm tính cao hoặc được mổ quá muộn (khi đã viêm phúc mạc) Theo nhiềunghiên cứu tỷ lệ mổ âm tính trong viêm ruột thừa hiện nay (tức là mổ rakhông đúng là viêm ruột thừa) con ở mức cao ngay cả các nước có nền y tếphát triển Theo nghiên cứu của Dado (2000) [5] cho thấy tỷ lện này là 23%,của Fente (2009) là 26,4%, Kim, Seong Ho (2007-2013) [6] là 7%, Boonstra

PA là 19% (2008) 5% (2011) [7] và D'Souza N là 5% năm 2017 [8]

Sự khó khăn trong chẩn đoán viêm ruột thừa chính là do bệnh cảnh lâmsàng khá đa dạng các thể không điển hình, sự thay đổi vị trí ruột thừa so vớibình thường, xảy ra trên các cơ địa khác nhau (người già, trẻ nhỏ, phụ nữ cóthai, những bệnh nhân có bệnh lý kết hợp…) Theo các tác giả Flum D.R vàKoepsell T [9] thì tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính khoảng 6% ở bệnh nhân nam và

có thể đến 23,2% phụ nữ độ tuổi sinh sản nên chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn làvấn đề đáng bàn đến Thêm vào đó, tình trạng sử dụng kháng sinh và thuốcgiảm đau khá tùy tiện hiện nay trong y tế tư nhân và cộng đồng cũng đã ảnhhưởng không nhỏ đến biểu hiện lâm sàng của bệnh và gián tiếp ảnh hưởngđến kết quả điều trị

Ngày nay có rất nhiều phương tiện và phương pháp chẩn đoán trước mổgiúp giảm tỷ lệ sai sót, tuy nhiên nhiều viêm nhiễm vùng hố chậu phải khiếnchúng ta nhầm lẫn ( ví dụ: viêm phần phụ, viêm túi thừa manh tràng nằm sátruột thừa…) Để trả lời câu hỏi tỷ lệ chẩn đoán không đúng viêm ruột thừatrong mổ là bao nhiêu trong nhóm có chỉ định trước mổ viêm ruột thừa vàgiúp tuyến dưới có căn cứ xác định được tỷ lệ trong mổ chính vì thế tôi thực

hiện đề tài: “Kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không biên chứng tại

bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp viêm ruột thừa không biến chứng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn từ tháng 07 năm 2018 đến tháng 06 năm 2019.

2 Đánh giá kết quả chẩn đoán trước, sau mổ và các yếu tố liên quan đến chẩn đoán.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu - sinh lý ruột thừa

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa

* Vị trí ruột thừa

Ruột thừa la một ống hẹp, hình con giun, tách ra từ thành sau trong củamanh tràng, dưới đầu tận của hồi tràng khoảng 2cm Nó có thể nằm trongnhiều vị trí sau:

- Ở sau manh tràng và phần dưới đại tràng lên

- Treo trên vành chậu hông, ở nữ sát với vòi tử cung và buồng trứng phải

có thể teo hoặc giảm chiều dài sau tuổi trung niên Nó được nối với mạc treohồi tràng bằng một một mạc treo ruột thừa ngắn Nếp phúc mạc này thường

có hình tam giác, chạy suốt dọc ruột thừa đến tận đỉnh của nó

Động mạch ruột thừa, một nhánh của động mạch hồi-đại tràng, chạy sauhôi tràng để đi vào mạc treo ruột thừa ở cách nền của nó một đoạn ngắn

Lòng của ruột thừa thì nhỏ và mở vào manh tràng bằng một lỗ, lỗ ruộtthừa, nằm ở dưới và hơi ở sau lỗ hồi-manh tràng Lớp dưới niêm mạc ruộtthừa chứa nhiều nang bạch huyết chùm, làm cho niêm mạc ruột thừa lồi vàolòng ruột thừa [10]

RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:

Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của RTsau manh tràng 65,28%, ở hố chậu 31,01%, cạnh manh tràng 2,26%, trước hồitràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% [11]

Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau manhtràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [12]

Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT ở hốchậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé 0,6%,dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [13]

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng [14]

Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:

+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo ngược phủ tạng

+ RT quá dài, đầu ruột thừa kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau

ở hố chậu trái

+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manhtràng ở vị trí bất thưòng, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải

Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi quaphía sau đoạn cuối hồi tràng Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi, ngượclại, nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách

RT khó khăn hơn

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa [14]

RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn đếnhoại tử, thủng RT [15] Ở một số trường hợp có thể thấy động mạch RT phụxuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nốicủa nó với manh tràng [16]

Bạch mạch và các bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi manhtràng [12], [17]

* Cấu trúc mô học

Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạchhuyết tạo thành một lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớnhay nhỏ [18], [19]

Lòng ruột thừa nhỏ không đều Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dướiniêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [17]

Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm

+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,

tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc

+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạchhuyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưói niêm mạc

+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt quãngbởi nang bạch huyết

Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô lên kết tương đối dày cónhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ

Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc.Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách

dễ dàng

1.1.2 Sinh lý ruột thừa

Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng Trước đây, người ta cho rằng RTkhông có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế cóthể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc các phẫuthuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [15]

Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác củaống tiêu hoá có chức năng miễn dịch Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơsinh chỉ có vài ba nang bạch huyết Số lượng các nang bạch huyết này tăngdần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉcòn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [19] Các nanglympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi chịu sự tấncông của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ bảo vệ chốnglại các vi khuẩn xâm nhập [21]

1.2 Giải phẫu bệnh lý

1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRT khácnhau như: phân loại của Brachet J và cộng sự 1965 [22], phân loại củaBoecrema W.J và cộng sự 1981 [23], của Nguyễn Văn Khoa [13], Nguyễn QuýTảo [24] Theo Vương Hùng [25] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:

- Viêm ruột thừa xung huyết

- Viêm ruột thừa mưng mủ

- Viêm ruột thừa hoại tử

- Viêm ruột thừa thủng, vỡ mủ

1.2.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.

Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giaiđoạn tiến triển của bệnh:

+ Giai đoạn đầu (viêm ruột thừa xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xunghuyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc,mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộthành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc

+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy ruột thừa sưng to, thành dày, có thể totoàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọcxung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng ruột thừa có mủ rất thối và phúcmạc bị loét

Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT Ổbụng vùng hố chậu phải có dịch đục do phản ứng của phúc mạc

+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiềuđám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm

mủ ở ruột thừa

+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ vỡ

và do mủ làm lòng RT căng dãn dần lên RT hay bị thủng ở đầu và ở thân, đôikhi gặp cả ở gốc RT Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúcmạc toàn thể(VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành, dưới gan, hốlách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Dougla, vào giữa các quai ruột, HCP, mủ

có màu vàng nhạt và rất thối

Nếu RT được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên viêmphúc mạc khu trú, ổ mủ khu trú với phần còn lại của ổ bụng, để lâu mủ nhiềulên sẽ thành ổ áp xe [15]

Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài thanhmạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc

1.3 Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong ruột thừa viêm

co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT

Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con, có liên quan tới cáctình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở ngườilớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu cacbon hydrathay gặp ở người dân thành thị

Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắcnghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc RT.Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn pháttriển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương

đối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng RT tăng lêngây cản trở tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề,xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau

đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thànhruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triểngây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máunuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại

tử Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủtrong lòng RT và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúcmạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng

mủ sẽ không lan tràn khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú

1.3.2 Vi khuẩn gặp trong VRT

Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí (EscherichiaEcoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus, ProteusVulgaris ) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia,Streptococi [15], [26]

1.4 Lịch sử nghiên cứu viêm ruột thừa

Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả cơn đau của RT và VRT mủ

ở hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp

Năm 1812, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của manhtràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT

Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và cáchchẩn đoán phân biệt VRT cấp và VRT mạn

Tháng 6 năm 1886 Reginald Fitz (Boston) là một nhà giải phẫu học đã mô

tả tổn thương giải phẫu bệnh của VRT và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khugiới hạn, ông đặt tên cho nó là " Appendicitis "; tác giả đã đề xuất phương pháp

điều trị VRTC là phải phẫu thuật cắt ruột thừa trong giai đoạn sớm của bệnh.Danh từ " Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên thế giới[18], [27]

Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng củaVRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều trị MacBurney mở sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị VRTC, tên của ôngđược đặt cho điểm đau của RT và đường mổ tách cơ vùng hố chậu phải do ông

mô tả Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này và đường mổ MacBurney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trường hợp VRTC điển hình,chưa có biến chứng

Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nội soiđầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ởnhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuậtcắt RT mổ mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ tổnthương trong ổ bụng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phụcnhanh và người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường [18], [27]

Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiện rộngrãi và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới: ởItalia có 144/182 bệnh viện chiếm 83,2% mổ nội soi thường qui (theo báo cáocủa Ferdinando Agresta năm 2004), năm 1996 Fabiani [28] ở Pháp nghiêncứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soi cho kết quả tốt hơn hẳn so với mổ mở,năm 2001 Navez và cộng sự nghiên cứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soicho kết quả tốt 79% [29]

Ở Việt Nam năm 1992 tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca phẫu thuật nộisoi đầu tiên cắt túi mật và u nang buồng trứng sau đó từ năm 1996 phẫu thuật nộisoi cắt RT được thực hiện thường qui tại các bệnh viện lớn như Việt Đức, BạchMai, Chợ Rẫy, BV 108 rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nước Có nhiều

công trình nghiên cứu trong nước về VRT, các biến chứng của VRT, về mổ mở,

mổ nội soi điều trị VRT như Triệu Triều Dương [30] năm 2004 nghiên cứu 456bệnh nhân VRTC, Nguyễn Văn Liễu [31] năm 2007 nghiên cứu 1765 bệnh nhânVRTC thấy chỉ có 0.45% có nhiễm trùng vết mổ, apxe tồn dư là 0%, Đào Tuấn(2007) nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT [4] kết quả mổ nội soi cho kết quả tốt98%, Trần Hữu Vinh [32] năm 2014 nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT mổ nộisoi tỉ lệ apxe tồn dư là 3.57%, Bùi Tuấn Anh [33] năm 2014 nghiên cứu 42 bệnhnhân VPMRT thấy mổ nội soi là an toàn có 9.5% có nhiễm trùng chântrocar vv

1.5 Chẩn đoán vrt chưa biến chứng

Trong các trường hợp VRTC điển hình việc chẩn đoán không gặp mấykhó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thưòng rõ ràng Ngượclại, trong các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự chậm trễ trong chẩn đoán

và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng, đôi khi là cả tínhmạng bệnh nhân

Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn thuầngặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỷ lệ chẩn đoán sai VRTvẫn còn cao Năm 1981, Boereman W.J [23] thấy có đến 29,2% cắt RT khôngviêm trên 1000 trường hợp hồi cứu tại bệnh viện Joyal Perth, Australia

Theo Hallfeldt và cộng sự (1996) [34], Barrat C và cộng sự (1991) thấy

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn luôngặp và quan trọng nhất, cần được khai thác tỷ mỷ [2] Khởi đầu đau ở HCPhay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP Đaukhông xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm, bệnh nhân thường đượcchẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tá tràng.Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trội lên, đaukhông thành cơn Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [27]

- Buồn nôn và nôn: là những dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau khiđau Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán để loại trừnguyên nhân khác [27]

- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi ngoàiphân lỏng Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị VRTC nhưngdấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Người mệt mỏi, uể oải

- Bệnh nhân thường có sốt nhưng không sốt cao, thân nhiệt chỉ thay đổitrong khoảng 37,50C đến 380C Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ

- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi [24]

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau Có thể đau ở cácđiểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu (trong VRTC saumanh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac Burney đau nhất,đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn đoán VRTC [2] Tuynhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi và tính chất đau cũngkhác

- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêm các

cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu vàothành bụng HCP [2]

Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một chútthì thấy cơ thành bụng co lại ngay Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu thêmđược Tuỳ thuộc mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ khácnhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn viêm phúcmạc do thủng RT

- Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hoặc SotkinBlumberg)

Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ởvùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu đựng được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnhnhân đau tăng Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của viêmphúc mạc và gần như đi cùng với phản ứng cơ

- Các dấu hiệu khác:

Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả còn đề cập đến những dấu hiệukhác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing Tuy nhiên, nhữngdấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo [27]

- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau Ngoài ra thăm trựctràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh lýkhác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó Đôi khi có thể sờ thấy utrực tràng, u đại tràng hoặc phân táo Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trựctràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [2]

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Công thức máu và số lượng bạch cầu (BC)

Nhiều công trình nghiên cứu về VRT đã đưa ra độ nhạy của tăng số lượng

BC rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ 39% đến

96% [18], [37] Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũngkhông ít trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC đa nhân trung tính hoàntoàn bình thường Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số này thấp (tỉ lệdương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT (âm tính) vẫn cao Ở người cao tuổigiá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực tế nó rất nhạycảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác [38] Xét nghiệmnày có độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp.

1.5.2.2 Siêu âm

Siêu âm chẩn đoán VRTC là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được áp dụng từnăm 1981, siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà lâmsàng Ngày nay kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong lĩnhvực chẩn đoán viêm ruột thừa mà còn trong nhiều bệnh lý khác [39] Hìnhảnh VRTC trên siêu âm là hình bia khi cắt ngang, hình ngón tay đeo găng khicắt dọc Độ nhạy của phương pháp này từ 75-89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100%[40] Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hoặcdịch nhiều trong ổ bụng Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trườnghợp VRT sau manh tràng [40]

Trước đây, người ta đưa ra tiêu chuẩn về kích thước của ruột thừa bìnhthường: thành dày khoảng 2 mm trở xuống và đường kính cỡ 6-7mm hoặcnhỏ hơn [41].Tuy nhiên gần đây, người ta đã đưa ra đường kính bình thườngcủa ruột thừa 1 cách cụ thể hơn (đường kính trước sau (dọc) 4,4 ± 0,9 mm,đường kính ngang 5,1±1 mm) không thay đổi theo tuổi và là phân bố chuẩn ởtrẻ em [41] Năm 2015, Trout và cộng sự báo cáo 3 khả năng có thể xảy ra khidựa vào hình ảnh siêu âm trong việc đo đường kính ruột thừa để chẩn đoánviêm ruột thừa cấp ở trẻ em Dựa trên 641 báo cáo siêu âm (181/ 641 bệnhnhân với tỉ lệ 28,2% bệnh nhân VRT), dữ liệu đã được dùng để xây dựng lên

mô hình để dự đoán khả năng của bệnh nhân: không bị viêm ruột thừa, nghi

ngờ viêm ruột thừa, bị viêm ruột thừa Dựa vào đường kính để phân chia 3loại (ĐK ≤ 6 mm, 6 mm < ĐK ≤ 8 mm, ĐK >8 mm) khi đó tỉ lệ xuất hiệnviêm ruột thừa ở 3 loại trên là 2,6%, 64,9% và 96,1% Các tác giả đã kết luậnrằng, sự phân chia 3 mức này giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chính xáchơn so với việc phân chia truyền thống (≤ 6mm và >6mm) [42]

1.5.2.3 Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị

Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoánVRTC [24] Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho biết được một số bấtthường như mức nước mức hơi, giãn các quai hồi tràng hoặc đại tràng lên(chứng tỏ có hiện tượng liệt phản xạ vùng hồi manh tràng) Sự xuất hiện củasỏi phân ở vùng HCP hoặc khí trong ruột thừa cho phép nghĩ đến VRTC

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao: độ nhạy 93.7±5.34%, độđặc hiệu 93.49±6.63%, độ chính xác 94.9±1.82% [43] Tuy nhiên giá thànhcao nên được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần chẩnđoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay viêm phúc mạc do bệnh lýkhác trong ổ bụng

Theo Bixby (2006) [44] hình ảnh VRT trên CTscaner: tăng quang thành

RT, đường kính RT > 6mm, dày thành RT ≥ 3mm, độ sâu tối đa dịch tronglòng RT ≥ 2.6mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh RT

1.5.2.5 Các xét nghiệm khác

- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ: nhiều tác giả đã sử dụngphương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Douglas) để tìm vi khuẩn, hay nuôicấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm khángsinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [40]

1.5.3 Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC

1.5.3.1 Thang điểm Alvarado

- Năm 1986 Alvarado một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểmthực hành mang tên ông nhằm chẩn đoán sớm VRTC [45] Thang điểm nàyđược đưa ra sau khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC và đãđược sử dụng rộng rãi do đơn giản, dễ áp dụng

Thang điểm của Alvarado

Nghiên cứu này từ 4 - 80 tuổi (trung bình: 25,3) Điểm Alvarado ≥7 được coi

là nguy cơ cao bị VRT nghiên cứu này có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 74%

 Viêm ruột thừa sau manh tràng

Thể này thường gặp chiếm 20% - 25% Hố chậu phải chướng nhẹ, phảnứng không rõ rệt, bệnh nhân đau lệch ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng,phía sau trên mào chậu bên phải.Trong nhiều trường hợp cần phân biệt viêm

cơ thắt lưng chậu.

 Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo

Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh có cácquai ruột, nên khi viêm ruột thừa gây ra liệt ruột Bệnh cảnh lâm sàng đượcgợi ý bởi hội chứng tắc ruột kèm theo sốt, chỉ có mổ mới khẳng định giảthuyết đó

 Viêm ruột thừa dưới gan

Ruột thừa dài hoặc manh tràng còn dính ở dưới gan Bệnh nhân đaudưới sườn phải, có phản ứng dưới sườn phải Bệnh cảnh lâm sàng giống viêmtúi mật cấp do vậy cần phân biệt với viêm túi mật cấp qua siêu âm gan mật

 Viêm ruột thừa trong tiểu khung

Thường gặp ở phụ nữ, vị trí ấn đau và phản ứng thành bụng thường ởvùng thấp hố chậu phải hoặc trên xương mu Thường có dấu hiệu về tiết niệukèm theo dưới dạng đái khó, đái buốt thậm chí bí đái ở người già nên nhầmlẫn với bệnh lý tiết niệu Trong giai đoạn đầu, ít có dấu hiệu về trực tràng nhưmót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉ xuất hiện khi

đã hình thành abcess ở tiểu khung Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu túi cùngbên phải trực tràng hoặc thấy khối căng rất đau ở túi cùng douglas khi đểmuộn thành áp xe Do vậy, thể này nhiều khi phải chẩn đoán phân biệt với cácbệnh lý tiết niệu và viêm phần phụ ở phụ nữ

1.5.4.2 Thể theo tuổi và cơ địa

 Trẻ em còn bú: hiếm gặp.

Trẻ sốt cao nôn nhiều, ỉa chảy, toàn thân thay đổi nhanh Thăm khámkhó khăn, bệnh cảnh lâm sàng không điển hình Ruột thừa thường vỡ trước 36giờ và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên nhanh chóng

 Viêm ruột thừa ở trẻ em

Viêm ruột thừa ở trẻ em thường gặp hơn trẻ còn bú, diễn biến rất nhanh

dễ dẫn tới viêm phúc mạc, là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong ở trẻ em một

số nước Đau khởi đầu thường ở vùng thượng vị Tiến triển nhanh thường vỡdưới 48 giờ

 Viêm ruột thừa người già

Viêm ruột thừa ở người già chẩn đoán khó khăn vì triệu chứng lâmsàng không điển hình, sốt không cao, đôi khi không sốt.Bụng đau rất ít, có khichỉ hơi nóng tức nặng Tiến triển của thể bệnh này chậm Bệnh cảnh lâm sàng

có thể giống tắc ruột hoặc bán tắc ruột, hoặc khám hố chậu phải thấy khối ugiống như u manh tràng Số lượng bạch cầu đa nhân tăng ít

 Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu Trong giai đoạn này thaichưa to nên vị trí ruột thừa ít có sự thay đổi triệu chứng viêm ruột thừa giốngnhư thường Bệnh nhân có thể mắc những bệnh dễ nhầm với viêm ruột thừanhư: chửa ngoài tử cung, doạ sẩy thai, viêm túi mật ở phụ nữ có thai Viêmruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối: ở những tháng cuối thai to đẩy ruộtthừa lên cao nên điểm đau cao hơn điểm MacBurney Viêm ruột thừa ở ngườimang thai khó chẩn đoán vì: vị trí của ruột thừa thay đổi, thành bụng mềm donội tiết progesteron nên co cứng và phản ứng thành bụng không rõ ràng bằngngười không mang thai Do tử cung co bóp nên viêm phúc mạc ở người mangthai thường là viêm phúc mạc toàn thể Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai dễdẫn tới sẩy thai, nguy cơ này cao hơn nhiều khi viêm phúc mạc Có nhiềubiến chứng có thể xảy ra:

Trên bệnh nhân vỡ ruột thừa: Tỉ lệ vỡ ruột thừa trong 3 tam cá nguyệtlần lượt là 8.7%, 12.5%, 26.1 %, tử vong : tỉ lệ tử vong ở thai phụ nhỏ hơn1% [49], tụ dịch sau mổ, nhiễm trùng vết mổ

Trên thai kỳ: sẩy thai, sinh non, suy thai

1.6 Chẩn đoán phân biệt [15]

1.6.1 Các nguyên nhân gây đau bụng cấp:

 Sỏi niệu quản và viêm bể thận cấp

Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệtvới VRT sau manh tràng Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn, xuyên từthắt lưng xuống vùng bẹn Siêu âm hệ tiết niệu và chụp X-quang niệu tĩnhmạch có thể khẳng định được chẩn đoán Tuy nhiên, cũng cần nhớ rằng có thểvẫn có viêm ruột thừa trên bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận Trong viêm

bể thận cấp, cần xét nghiệm tìm bạch cầu, mủ, hồng cầu trong nước tiểu

 Viêm đoạn cuối hồi tràng

Bệnh thường gặp ở người trẻ, các dấu hiệu lâm sàng giống như viêm ruộtthừa cấp, thường có ỉa chảy Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ

 U manh tràng

Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải cần phải phân biệt với áp xe quanh khối

u manh tràng Đối với khối u manh tràng, thường kèm theo hội chứng tắc ruộtkhông hoàn toàn (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táobón) Chụp X-quang khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết không đều ởmanh tràng Soi đại tràng bằng ống soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán

 Viêm hạch mạc treo

Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống như viêm ruột thừacấp, chỉ chẩn đoán được trong mổ Khi mổ thấy ruột thừa bình thường, hạchmạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hoá

 Viêm túi thừa Meckel

Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa hoặcviêm phúc mạc ruột thừa nếu viêm thủng túi thừa, trong tiền sử có thể cónhững đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột Thường chỉ chẩn đoán được trong

mổ, thấy ruột thừa bình thường, kiểm tra hồi tràng một cách hệ thống để tìmtổn thương túi thừa Meckel

 Viêm phúc mạc do thủng dạ dày

Đối với viêm phúc mạc do thủng dạ dày, cơn đau khởi phát đột ngột,như dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng Co cứng khắp bụng,đặc biệt là trên rốn Ngược lại, trong viêm ruột thừa, bệnh khởi phát từ từ, đaubụng âm ỉ ở hố chậu phải vài ngày rồi mới lan ra khắp bụng Co cứng thànhbụng chủ yếu là hố chậu phải Tuy vậy, nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ

là VRT, khi mổ thấy trong bụng có nhiều dịch tiêu hoá, thức ăn, ruột thừa chỉxung huyết do nằm trong dịch tiêu hoá Trong trường hợp này, phải cắt ruộtthừa, khâu lại đường mổ ruột thừa và mổ đường giữa trên rốn để xử lý thủng

dạ dày

 Viêm túi mật cấp

Viêm ruột thừa dưới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp Các dấuhiệu lâm sàng của 2 bệnh tương tự như nhau rất khó phân biệt Trong viêm túimật cấp, siêu âm thấy túi mật căng, thành dày, có dịch quanh túi mật, có thểthấy hình ảnh sỏi túi mật (hình tăng âm kèm bóng cản âm) Nhiều trường hợpchỉ có thể khẳng định được trong mổ

 Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục

Viêm ruột thừa ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệtvới vỡ các nang cơ năng (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa ngoài dạ con

vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng Trong các trường hợp này,nội soi ổ bụng vừa là phương tiện chẩn đoán xác định tốt nhất vừa là phươngpháp điều trị có rất nhiều ưu điểm

1.6.2 Các nguyên nhân nội khoa

 Viêm phổi

Viêm thuỳ dưới phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt,

dễ nhầm với viêm ruột thừa nhất là đối với trẻ em Cần lưu ý khi thấy trẻ códấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng Nên chụp X-quang phổi một cách hệthống cho những trường hợp nhi ngờ là VRT ở trẻ em

 Sốt phát ban

Trong các trường hợp sốt phát ban, có thể có đau hố chậu phải và sốtcao trước khi có các dấu hiệu phát ban ở da từ 24 – 48 giờ nên dễ bị nhầm vớiviêm ruột thừa cấp

 Viêm gan siêu vi trùng

Khi viêm gan siêu vi trùng, có thể thấy đau ở dưới sườn phải hoặc hốchậu phải, kèm sốt nhẹ trong giai đoạn chưa có vàng da nên dễ nhầm vớiviêm ruột thừa Làm các xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lượngmen gan (SGPT, SGOT), bilirubin trong máu giúp ích cho chẩn đoán

1.7 Phương pháp điều trị

Khi đã có chẩn đoán chắc chắn là VRTC thì phương pháp điều trị duynhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ RT càng sớm càng tốt [27]do càng để muộnnguy cơ xảy ra các biến chứng càng cao

Điều trị VRT bằng kháng sinh là không chắc chắn, ngay cả khi mới bắtđầu, mặc dù trong một chừng mực nào đó kháng sinh có thể làm chậm quátrình tiến triển nhanh chóng của bệnh và có thể làm dịu đi các triệu chứng.Trong những hoàn cảnh đặc biệt, ở xa cơ sở phẫu thuật cần chuyển bệnh nhân

đi thì nên dùng kháng sinh liều cao, lúc này kháng sinh có tác dụng kéo dàithời gian từ VRTC đến VPMRT [2], [27] Có thể cắt RT theo phương pháp

mổ mở kinh điển hoặc mổ nội soi

Đây là phương pháp kinh điển Năm 1894 Mac-Burney là người đầu tiên

mô tả đặc điểm lâm sàng của VRT Từ đó điểm đau RT ở HCP (điểm Mac-Burney) và đường mổ tách cơ (đường Mac-Burney) được mang tên ông.Với các biến chứng như VPMRT thì sau khi cắt RT, lau rửa ổ bụng Nếu

ổ bụng sạch thì không cần đặt dẫn lưu, với điều kiện phẫu thuật viên phảichắc chắn là sẽ không để áp xe tồn dư trong ổ bụng Trường hợp trong ổ bụng

có nhiều giả mạc, mủ, có nhiều mô hoại tử mà trong lúc mổ không lấy hếtđược, lúc này dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc [24] Đóng bụng, khâu da thưa, khâuchỉ chờ hoặc để hở da Sau phẫu thuật nên sử dụng kháng sinh phổ rộng,đường tĩnh mạch là tốt nhất nếu có thể

Với áp xe RT hiện nay có 2 thái độ xử trí: rạch dẫn lưu bằng đườngngoài phúc mạc theo nguyên tắc không để thông thương giữa ổ áp xe với phúcmạc, hoặc chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp với dùngkháng sinh mạnh, liều cao

Theo Lê Lộc [50], với những ổ áp xe RT ở vùng HCP việc chọc hút mủdưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả rất tốt Yamini D [51] cũng đưa ranhận xét tương tự, tác giả khuyên những ổ áp xe RT nằm ở vị trí khác nhưgiữa các quai ruột thì nên mổ

Trường hợp đám quánh ruột thừa thì không mổ do lúc này các quai ruộtnon, có thể cả đại tràng chậu hông dính chặt vào RT,vào manh tràng để hạnchế hiện tượng viêm và để cô lập ổ viêm, vì vậy bóc tách để đi tới RT sẽ làmtrầy xước thanh mạc RT thậm chí thủng, rách thành ruột Ngoài ra,nhữngtrường hợp hiện tượng nhiễm trùng chưa được dập tắt hoàn toàn, động tác bóctách làm phá vỡ hàng rào bảo vệ sinh học làm cho hiện tượng nhiễm trùng lanrộng và nặng thêm [27]

Bệnh nhân được chỉ định điều tri bảo tồn bằng kháng sinh phổ rộng, theodõi sát, can thiệp kịp thời khi chuyển sang abcess hóa Khi đám quánh ổn địnhcho bệnh nhân ra viện, hẹn cắt RT sau khoảng 3 tháng hoặc bất cứ khi nàođau vùng HCP nghĩ đến RT viêm trở lại [39]

1.7.3 Phẫu thuật cắt RT nội soi

Zucker K.A (1997) [52] và nhiều tác giả nhận xét: phẫu thuật nội soi có ưuđiểm vượt trội so với mổ mở bởi nội soi cho phép quan sát toàn ổ bụng nên được

sử dụng như một phương tiện chẩn đoán, nhằm xác định tổn thương ở nhữngtrường hợp bệnh nhân đau vùng HCP, dưới rốn mà không chẩn đoán chắc chắnđược bằng khám lâm sàng PTNS cũng cho phép xử lý dễ dàng các RT có vị tríbất thường, các tổn thương phối hợp hay các tổn thương khác so với chẩn đoánban đầu như viêm túi thừa Meckel, viêm phúc mạc do viêm phần phụ

Trần Bình Giang và cộng sự (2004) [53] đánh giá cao vai trò của nội soitrong điều trị VRTC trong những trường hợp chẩn đoán khó như VRTC ởngười già, vị trí RT bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những trườnghợp tổn thương không phải VRTC hoặc có bệnh lý khác kèm theo thì việcchẩn đoán và xử trí dễ dàng hơn mà không cần thay đổi đường mổ

Những ưu thế của cắt RT qua nội soi:

- Cho phép quan sát toàn bộ ổ bụng

- Chẩn đoán và xử trí các thương tổn không phải là VRT khi chẩn đoántrước mổ không rõ ràng

- Giảm bớt chấn thương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột

- Giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanhchóng trở lại hoạt động bình thường

- Giảm tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ

1.7.4 Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa

1.7.4.1 Biến chứng sớm

 Chảy máu sau mổ

 Viêm phúc mạc sau mổ

- Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa.

- Viêm phúc mạc toàn thể: do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ô áp xe vỡ ra

hoặc bục gốc ruột thừa dịch tiêu hoá lan tràn khắp ổ bụng

 Rò manh tràng

 Nhiễm trùng thành bụng

 Toác thành bụng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cưtrú có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện,được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp và được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnhviện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 07 năm 2018 đến tháng 04 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân có chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa, viêm ruột thừacấp, các thể VRT theo vị trí hoặc VRT theo giờ và đầy đủ hồ sơ bênh án

- Bệnh nhân được mổ mở hoặc mổ nội soi

- Chẩn đoán sau mổ là viêm ruột thừa, các biến chứng viêm ruột thừahoặc các tổn thương khác không phải viêm ruột thừa

- Có kết quả giải phẫu bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là viêm phúc mạc ruột thừa, abcess ruộtthừa, đám quánh ruột thừa

- Bệnh nhân có chẩn đoán trước mổ không phải viêm ruột thừa, sau mổ

là viêm ruột thừa

- Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh ánnghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại thiết kế nghiên cứu

Mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn các đối tượng đủtiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 07 năm 2018 đến tháng 04năm 2019

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện đến khi ra việntheo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu

- Lấy số liệu của bệnh nhân khi vào viện, các xét nghiêm cận lâm sàng,kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ghi vào bệnh án nghiên cứu Đánh giábệnh nhân trước mổ, ghi nhận chẩn đoán trước mổ, theo dõi và so sánh vớichẩn đoán sau mổ của phẫu thuật viên, kết quả giải phẫu bệnh được trả về

- Trong nghiên cứu khi so sánh kết quả trước và sau phẫu thuật sẽ phânthành hai nhóm viêm ruột thừa chưa biến chứng, nhóm viêm ruột thừa có biếnchứng, nhóm viêm ruột thừa âm tính

2.3 Các nội dung nghiên cứu

Dựa vào thống kê kết quả chẩn đoán trong mổ, chúng tôi chia số bệnhnhân thành hai nhóm nghiên cứu: nhóm VRT có biến chứng, nhóm VRT chưabiến chứng Chúng tôi dựa vào các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lầmsàng… so sánh các đặc điểm khác nhau

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

2.3.1.1 Các yếu tố dịch tễ học

- Đặc điểm về tuổi: + <20 tuổi

+ 20 – 40 tuổi+ >40 – 60 tuổi+ > 60 tuổi

- Đặc điểm về giới ( nam, nữ )

- Thời gian từ khi bị đau bụng đến khi vào nhập viện

- Thời gian từ khi nhập viện đến khi được mổ

- Có điều trị gì trước khi vào viện

- Loại thuốc điều trị trước khi vào viện

- Số lượng thuốc dùng

2.3.1.2 Tiến sử bệnh tật:

- Trước kia có điều trị bệnh gì không

- Có mổ gì ở bụng không, vị trí đường mổ cũ trên thành bụng

2.3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân: sốt, mạch, huyết áp

Sốt: + Không sốt

+ Sốt nhẹ ( 37,5 – 38,5oC )+ Sốt cao ( > 38,5oC )

- Triệu chứng cơ năng: đau, sốt, nôn, ỉa lỏng

+ Đau: vị trí khởi phát, tính chất đau, mức độ đau, vị trí đau khivào viện

+ Đại tiện: bình thường, ỉa lỏng, táo bón

+ Nôn, buồn nôn

- Triệu chứng thực thể:

+ Ấn điểm đau, Phản ứng thành bụng+ Cảm ứng phúc mạc ( có, không )

2.3.1.4 Các triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu:

+ Bạch cầu: Mức 1: < 7.109/l

Mức 2: 7.109 → 10.109/lMức 3: > 10.109/l → 15.109/lMức 4: > 15.109/l

+ Bạch cầu đa nhân trung tính: ≤ 75%

> 75%

2.3.1.5 Kết quả siêu âm:

Các tiêu chuẩn chẩn đoán VRT bằng siêu âm theo tiêu chuẩn củaVerroken R và cộng sự (1996) [40], trên kết quả siêu âm thu thập các số liệu:

Dấu hiệu VRT xung huyết, mưng mủ:

- Kích thước RT to ≥ 7mm, thành dày ≥3mm.

- Phản ứng viêm xung quanh RT

- Có thể thấy dịch xung quanh hoặc sỏi phân trong lòng RT

Các tiêu chí đánh giá trên siêu âm:

- Thấy hình ảnh ruột thừa

- Vị trí ruột thừa (HCP, sau manh tràng, hạ sườn phải, tiểu khung, vị trí khác )

- Đường kính ruột thừa đo được ( đơn vị mm )

- Lòng ruột thừa có dịch, khí, sỏi phân

- Tổn thương khác kèm theo

2.3.1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính

Theo Bixby và cộng sự [44] các dấu hiệu CTscaner đặc hiệu cho VRT gồm:

- Đường kính RT ≥ 7mm

Các biến số nghiên cứu:

- Thấy hình ảnh ruột thừa

- Vị trí RT: HCP, sau manh tràng, hạ sườn phải, tiểu khung, vị trí khác

- Đường kính RT ( mm )

- Sỏi phân ruột thừa ( có, không ), vị trí sỏi phân

- Đối chiếu vị trí RT với vị trí RT trong mổ

2.4 Phương pháp đánh giá kết quả

2.4.1 Kết quả của chẩn đoán trước mổ VRT

- Thống kê các chẩn đoán trước mổ phù hợp với tiêu chí lựa chọn bệnh nhân.

- Lập bảng so sánh kết quả chẩn đoán trước và sau mổ qua đó đánh giá

độ chính xác của chẩn đoán trước mổ

- So sánh kết quả chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh

biến chứng như: nhiễm trùng lỗ trocar, có ổ đọng dịch trong ổ bụng, việc điềutrị nội khoa có kết quả, không phải mổ lại, khỏi và ra viện.

- Cắt được ruột thừa tổn thương bằng phẫu thuật mổ mở nếu có

- Trong mổ phát hiện tổn thương khác có thể xử trí theo tổn thương bằngphương pháp mổ mở hoặc nội soi

* Tiêu chí không thành công:

- Không thực hiện được việc tìm và cắt RT tổn thương, hoặc chảy máu,thủng ruột

- Có các biến chứng như chảy máu sau mổ, áp xe trong ổ bụng, viêmphúc mạc do dò manh tràng phải mổ lại hay bệnh nhân tử vong

* Lập bảng:

- So sánh kết quả sau mổ và kết giải phẫu bệnh

- Vị trí troca trong mổ với các trường hợp có sẹo mổ cũ, không có sẹo

mổ cũ, các vị trí RT khác nhau, trên phụ nữ có thai

- Đánh giá tình trạng dịch trong ổ bụng, các thái độ xử lý khác nhau vớicác trường hợp trên như lau, rửa, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng và các vị tríđặt dẫn lưu

- So sánh thời gian mổ hai nhóm VRT, thời gian nằm viện

- Tai biến trong mổ của hai nhóm VRT các xử lý tai biên, số trường hợpVRT được mổ mở liệt kê lý do

2.4.3 Kết quả giải phẫu bệnh

- So sánh giai đoạn viêm của RT sau kết luận của giải phẫu bệnh vớichẩn đoán trước và sau mổ

- Chiều dài ruột thừa trong hai nhóm VRT

2.5 Xử lý số liệu