ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ nẹp cổ CHẨM TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ CAO tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VIẾT LỰC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NẸP CỔ CHẨM TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội - Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VIẾT LỰC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NẸP CỔ CHẨM TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Mã ngành : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS TS NGUYỄN LÊ BẢO TIẾN Hà Nội - Năm 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Dựa theo đặc điểm giải phẫu chức năng, cột sống cổ chia thành hai phần, cột sống cổ cao bao gồm C1 (đốt đội) C2 (đốt trục), cột sống cổ thấp từ đốt sống C3 - C7 Cột sống cổ cao linh hoạt mặt chức năng, liên hệ với hệ thống dây chằng diện khớp phức tạp hình thái tổn thương đa dạng phức tạp [1] Trên giới, chấn thương cột sống cổ vỡ C1 chiếm tỷ lệ - 2% thương tổn cột sống nói chung chiếm tỉ lệ 15% chấn thương cột sống cổ nói riêng Vỡ C2 mà thường gặp gãy mỏm chiếm tỉ lệ 10 - 15% tổn thương cột sống cổ nói chung chiếm 75% chấn thương cột sống cổ trẻ em [1],[2] Ở Việt Nam theo Hà Kim Trung, chấn thương cột sống cổ cao chiếm 10,95% chấn thương cột sống cổ gãy mỏm chiếm 46,15% [3] Triệu chứng lâm sàng chấn thương cột sống cổ cao thường nghèo nàn, chẩn đốn ban đầu khó khăn, dễ bỏ sót dẫn tới di chứng nặng nề Chẩn đoán xác định chấn thương cột sống cổ cao dựa vào chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ cao Có nhiều phương pháp cổ điển ứng dụng phẫu thuật chấn thương vững C1 - C2 như: buộc vòng cung sau Mixter Osgood, Gallie Tuy nhiên nghiên cứu tỷ lệ không liền xương phương pháp cao (khoảng 80%) [4] Những kết không đạt yêu cầu việc ứng dụng phương pháp cổ điển dẫn đến việc phải phát triển kỹ thuật cố định C1 - C2 vững có tỷ lệ liền xương cao Hiện nay, Việt Nam với phát triển mạnh mẽ chun ngành chẩn đốn hình ảnh như: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ tổn thương vững cột sống cổ cao số tác giả tiến hành nghiên cứu như: Võ Văn Thành, Hà Kim Trung, Nguyễn Văn Thạch, Hoàng Gia Du Tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tiến hành nhiễu kĩ thuật, phương pháp cố định, phương pháp nẹp cổ chẩm thực nhiều, nhiên chưa có nhiều nghiên cứa vê hiệu Vì tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết lâm sàng phương pháp nẹp cổ chẩm bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao" Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao Đánh giá hiệu lâm sàng phương pháp nẹp cổ chẩm bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI HỌC CỘT SỐNG CỔ CAO Có ba giai đoạn phát triển đốt sống: giai đoạn màng, gian đoạn sụn giai đoạn xương Giai đoạn màng xảy tuần thứ thai kỳ, tế bào trung mô xuất phát từ khoanh xương phát triển xung quanh dây sống để trở thành thân đốt sống phát triển xung quanh ống thần kinh để tạo thành cung sống Các tế bào từ khoanh xương lân cận nối kết để tạo tiền thân thân đốt sống, cấu trúc nhiều đoạn Dây sống phát triển vào thân sống này, tạo đĩa đệm [1],[5] Giai đoạn sụn xảy tuần thứ thai kỳ, trung tâm sụn hoá xuất ba điểm bên đốt sống trung mô Trung tâm thân đốt sống tạo kết nối hai trung tâm phía trước Giai đoạn xương xuất tuần thứ trình thai kỳ, trình sụn hố hồn tất xuất trung tâm cốt hố, có ba trung tâm cốt hố ngun phát: trung tâm cốt hoá thân đốt sống, hai trung tâm cốt hố cung sống hai bên Q trình phát triển cấu trúc cột sống cổ cao chẩm xảy giai đoạn sau giai đoạn sụn, có trung tâm sụn hoá phát triển thành thân đốt sống cung đốt sống [1],[5] 1.1.1 Đốt đội (Atlas - C1) Đốt đội phát triển từ trung tâm cốt hoá xuất tuần thứ thai kỳ Khi sinh phần xương tách rời liên kết với cấu trúc sụn, đến năm thứ từ cấu trúc sụn phát triển thành xương để liên kết với khối bên, trình liên kết hoàn tất trẻ lên tuổi Đơi khơng có trung tâm cốt hố xuất cung trước cung trước hình thành phát triển hai khối bên [1],[5] Hình 1.1 Hình ảnh đốt đội trẻ nhỏ [5] 1.1.2 Đốt trục (Axis - C2) Đốt trục hình thành từ trung tâm cốt hoá, thân đốt sống cung sau phát triển tương tự đốt sống khác (1 trung tâm phát triển thành thân tháng thứ thai kỳ hai trung tâm phát triển thành cung sau tuần thứ thai kỳ) Mỏm hình thành từ trung tâm cốt hố: hai trung tâm cốt hố hình thành mỏm xuất quanh tháng thứ thai kỳ Chúng phát triển thành hai nửa mỏm liên kết với liên kết với thân đốt sống cấu trúc sụn Trung tâm cốt hố thứ đỉnh mỏm răng, chúng xuất vào năm thứ sau sinh thường không phát triển năm 10 - 12 tuổi [1], [5] Hình 1.2 Các trung tâm cốt hóa đốt trục [5] 1.1.3 Ứng dụng lâm sàng Hiểu rõ q trình phát triển mơ phơi giúp cho phẫu thuật viên hiểu hình dạng bình thường cột sống cổ tuỳ theo giai đoạn phát triển thể đặc biệt với trẻ em, từ đưa chẩn đốn phân biệt bất thường bệnh lý bẩm sinh 1.2 GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ C1 - C2 1.2.1 Đặc điểm hình thái đốt sống cổ C1 - C2 1.2.1.1 Đốt đội C1 Đốt đội (C1) có cấu trúc hình vịng nhẫn, gồ ghề, không phẳng, hai khối bên rộng, đốt sống cột sống mà thân đốt không liên quan đến đĩa đệm Đốt đội phía tiếp giáp với xương chẩm khớp chẩm đội, phía tiếp giáp với đốt trục (C2) khớp đội trục Đốt đội có số tính chất riêng biệt so với đốt sống khác: khơng có thân đốt sống, khơng có gai sau, hình vịng nhẫn lõm hai mặt: mặt lưng mặt bụng hai khối bên, cung trước, cung sau [1], [7] Cấu trúc đốt đội bao gồm: cung trước, cung sau, khối bên, củ trước, củ sau, diện khớp với lồi cầu chẩm, diện khớp với đốt trục, mỏm ngang, lỗ ngang Đốt đội (C1) có chiều ngang lớn tất đốt sống, đường kính trung bình chiều ngang 78.6 mm, chiều cao 15.4 mm, chiều trước sau 45.8 mm Đường kính trung bình trước sau ống tủy C1 khoảng 31.7mm chiều ngang khoảng 32.2mm, ống tủy chứa tủy sống, mỏm dây chằng ngang Độ cao trung bình cung trước C1 khoảng 6x1 mm, cung sau vào khoảng 8x2mm Độ dày cung trước phía ngồi khoảng 1.9 mm, phía khoảng 1.6 mm, cung sau tương tự khoảng 1.5 mm Phần dày cung trước C1 gọi củ trước kích thước khoảng 6.4m Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với mỏm đốt trục, cung trước mỏng dần hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên nơi mỏng điểm yếu, dễ gãy bị chấn thương Phần dầy cung sau gọi củ sau kích thước khoảng 0.8 mm, cung sau mỏng dần hai bên, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng vị trí yếu dễ gãy bị chấn 10 thương Có 5% dân số có cấu trúc cung sau khơng hồn chỉnh trước phẫu thuật cần có thăm dị đánh giá hồn chỉnh cung sau đốt đội [1], [5] Khối bên nơi gặp cung trước cung sau, phía ngồi mỏm ngang, mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch ống sống lên để vào não Mặt khối bên đốt đội diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với lồi cầu xương chẩm gọi khớp cổ chẩm, mặt khối bên đốt đội cịn có rãnh với đường kính trung bình 5mm để động mạch đốt sống rễ thần kinh chạy lên Mặt khối bên đốt đội diện khớp với đốt trục Kích thước trung bình khối bên theo chiều trước sau khoảng 17,21 mm, ngang khoảng 15,47 mm, độ dày khoảng 14,09 mm [1],[7] Hình 1.3 Đốt đội [8] 1.2.1.2 Đốt trục Đốt trục (C2) có hình dạng chức đặc biệt, có hình rùa, phía trước, mặt thân đốt trục nhô lên mỏm Trên mỏm gọi đỉnh răng, mặt trước đỉnh có diện khớp tiếp khớp với hõm khớp mặt sau cung trước đốt đội mặt sau đỉnh có diện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang Đốt trục đốt đội tạo trục quay đầu, đốt đội đốt trục khơng có đĩa đệm [1] Mỏm răng: Mỏm có cấu tạo gồm ba phần: đỉnh mỏm nơi tạo diện khớp với mặt sau cung trước đốt đội, thân mỏm cổ mỏm nơi liên tục với thân đốt sống đốt trục Mỏm có hình cột trụ, hướng thẳng lên trên, 75 Bảng 3.33: Đánh giá tình trạng động mạch ống sống sau mổ Trước mổ VA Sau mổ Tần số Tỷ lệ Tần số (n) (%) (n) Tỷ lệ (%) Khơng tổn thương Có tổn thương Tổng Nhận xét: 3.3.2 Đánh giá kết sau mổ tháng 3.3.2.1 Sự cải thiện triệu chứng Bảng 3.34: Sự cải thiện triệu chứng sau mổ tháng Trước mổ Thời điểm Triệu chứng Sau mổ tháng Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ (n) (%) (n) (%) P Đau cổ Cứng cổ Hạn chế vận động Nhận xét: 0,0001 76 3.3.2.2 Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cảm giác sau mổ tháng Bảng 3.35 Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác sau mổ tháng Cảm giác sau mổ tháng Cảm giác trước mổ Bình Rối loạn thường cảm giác P Tổng n Bình thường 0,018 % n Rối loạn cảm giác % n Tổng % Nhận xét: 3.3.2.3 Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn tròn sau mổ tháng Bảng 3.36 Mức độ hồi phục rối loạn tròn sau mổ tháng Nhận xét: 3.3.2.4 Đánh giá số giảm chức cột sống cổ (NDI) trước mổ sau mổ tháng Bảng 3.37: So sánh số NDI trung bình trước sau mổ tháng 77 Nhận xét: Bảng 3.38: Mức độ giảm chức cột sống cổ trước mổ sau mổ tháng Mức độ giảm chức Trước mổ n % Sau mổ tháng n % Khơng ảnh hưởng Nhẹ Trung bình Nặng Ảnh hưởng hồn toàn Nhận xét: 3.3.2.5 Đánh giá thang điểm VAS trước mổ sau mổ tháng Bảng 3.39: So sánh số VAS trước sau mổ tháng Điểm VAS ( X  SD ) (điểm) Trước mổ Sau mổ tháng Nhận xét: 3.3.2.6 Đánh giá tổn thương tủy cổ theo thang điểm JOA P P 78 Bảng 3.40 So sánh số JOA trước mổ sau mổ tháng Điểm JOA ( X  SD ) (điểm) Trước mổ Sau mổ tháng P Nhận xét: S 3.3.2.7 Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ (RR) sau phẫu thuật tháng Bảng 3.41 Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ sau mổ tháng RR Tần số (n) Tỷ lệ (%) < 25 25 ≤ RR ≤ 50 50 < RR < 75 ≥ 75 Tổng Nhận xét: 3.3.2.8 Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA Bảng 3.42: Đánh giá mức độ hồi phục tủy theo ASIA Nhận xét: Đánh giá kết phẫu thuật thời điểm khám lại gần 3.3.3.1 Sự cải thiện triệu chứng 79 Bảng 3.43 Mức độ hồi phục triệu chứng trước mổ khám lại Thời điểm Triệu chứng Trước mổ n % Khám lại n % Đau cổ Cứng cổ Hạn chế vận động Nhận xét: Biểu đồ 3.8 So sánh mức độ hồi phục triệu chứng P 80 3.3.3.2 Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cảm giác Bảng 3.44 Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác Cảm giác khám lại Cảm giác trước mổ Bình thường Rối loạn cảm giác n Bình thường % n Rối loạn cảm giác % n Tổng % Nhận xét: Biểu đồ 3.9 Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác Tổng 81 3.3.3.3 Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn tròn Bảng 3.45 Mức độ hồi phục rối loạn tròn Rối loạn trịn khám lại Rối loạn trịn trước mổ Khơng Tổng Khơng Có Tổng Biểu đồ 3.10 Mức độ hồi phục rối loạn tròn Nhận xét: 3.3.3.4 Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA thời điểm khám lại 82 Bảng 3.46 Mức độ hồi phục ASIA khám lại gần Trước mổ Sau mổ n n Thời điểm ASIA Khám lại tháng % % n A B C D E Tổng Nhận xét: Biểu đồ 3.11 Mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA khám lại 3.3.3.5 Đánh giá mức độ giảm chức cột sống cổ trước mổ khám lại Bảng 3.47 So sánh số NDI trước mổ khám lại % 83 Chỉ số NDI ( X  SD ) (%) P Biểu đồ 3.12 So sánh số NDI Nhận xét: Bảng 3.48 Mức độ giảm chức cột sống cổ trước mổ khám lại Mức độ giảm chức Không ảnh hưởng Nhẹ Trung bình Nặng Ảnh hưởng hồn tồn Tổng Trước mổ n % Sau mổ tháng n % Khám lại n % 84 Biểu đồ 3.13 Mức độ giảm chức cột sống cổ khám lại Nhận xét: 3.3.3.6 Đánh giá thang điểm VAS trước mổ khám lại gần Bảng 3.49: So sánh số VAS trước mổ khám lại Điểm VAS ( X  SD ) (điểm) Trước mổ Nhận xét: Khám lại P 85 Biểu đồ 3.14 So sánh số VAS 3.3.3.7 Đánh giá chức tủy cổ theo thang điểm JOA Bảng 3.50 So sánh chức tủy cổ trước mổ khám lại Điểm JOA ( X  SD ) (điểm) Trước mổ Khám lại P Nhận xét: 3.3.3.8 Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ (RR) thời điểm khám lại Bảng 3.51 Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ thời điểm khám lại RR Tần số (n) Tỷ lệ (%) 86 Nhận xét: Bảng 3.53 Đánh giá mức độ liền xương vị trí gãy Liền xương Không liền xương Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ (n) (%) (n) (%) Vỡ C1 đơn Gãy mỏm đơn Gãy mỏm Trật C1 - C2 Khớp giả mỏm Đơn Nhận xét: Bảng 3.54: Đánh giá biến chứng khám lại Tần số (n) Gãy vít Di lệch thứ phát Lỏng vít Khớp giả Tiêu mảnh ghép Tổng Nhận xét: 3.3.3.9 Đánh giá kết chung điều trị phẫu thuật Tỷ lệ (%) 87 Bảng 3.55 Kết chung phẫu thuật Tiêu chí Rất tốt Tốt Trung bình Xấu ASIA E D C A,B Mức độ nắn chỉnh Liền xương VAS RR NDI Tổng Nhận xét: CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1 Tuổi 4.1.2 Giới 4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 4.1.4 Nghề nghiệp 4.1.5 Sơ cứu ban đầu 4.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 4.2.2 Chẩn đốn hình ảnh 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT: KẾT LUẬN KHUYẾN NGHỊ ...2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VIẾT LỰC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NẸP CỔ CHẨM TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên... thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao Đánh giá hiệu lâm sàng phương pháp nẹp cổ chẩm bệnh nhân chấn thương. .. - 15% tổn thương cột sống cổ nói chung chiếm 75% chấn thương cột sống cổ trẻ em [1],[2] Ở Việt Nam theo Hà Kim Trung, chấn thương cột sống cổ cao chiếm 10,95% chấn thương cột sống cổ gãy mỏm