Đánh giá kết quả điều trị gãy xương chày bằng phương pháp kết xương nẹp khóa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xương chày gãy xương cẳng chân người lớn loại gãy thân xương dài, thường gặp, chiếm 18 % gãy xương loại có xu hướng gia tăng vấn đề tai nạn giao thông, tai nạn lao động Chẩn đốn gãy thân xương cẳng chân khơng khó, việc điều trị nhiều không thuận lợi, đặc điểm tổn thương có nhiều phức tạp, hay gặp biến chứng gãy kín thành gãy hở, chậm liền xương, khớp giả, liền lệch, teo cứng khớp hạn chế vận động, gây ảnh hưởng xấu đến việc phục hồi chức Cho đến nay, có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày, phương pháp có ưu nhược điểm riêng Điều trị bảo tồn bó bột thường định cho trường hợp gãy di lệch, gãy xương cẳng chân trẻ em, trường hợp khơng có khả phẫu thuật Kéo liên tục biện pháp áp dụng tạm thời cho trường hợp gãy xương, cẳng chân sưng nề nhiều, cần theo dõi biến chứng chèn ép khoang Kết xương chày đinh nội tuỷ có chốt phương pháp có nhiều ưu điểm điều trị gãy thân xương cẳng chân Đinh nội tủy nằm xương với chốt ngang hai đầu đinh chống lại cử động sang bên, xoắn vặn lực uốn bẻ ổ gãy, cho phép bệnh nhân tập vận động, chịu lực tì nén sớm lên chi bị gãy Tuy nhiên, ổ gãy xương có hình thái gãy phức tạp, vị trí gãy gần đầu xương, kỹ thuật kết xương đinh nội tủy có chốt khơng dễ thực Nhiều trường hợp đinh nội tủy có chốt khơng đảm bảo cố định vững dẫn đến di lệch thứ phát, liền lệch, không liền xương Phương pháp kết xương nẹp vít ứng dụng điều trị gãy xương chày, đặc biệt ổ gãy vùng đầu xương chày vùng hành xương đầu xương chày Kỹ thuật kết xương nẹp vít thường với nắn chỉnh mở, vít nẹp áp chặt vào thân xương phải lóc rộng phần mềm, gây tổn thương nguồn mạch máu ni xương dẫn đến khơng biến chứng, như: hoại tử phần mềm, nhiễm khuẩn, khơng liền xương Nẹp khóa bắt đầu phát triển từ năm 90 kỷ XX, giống cố định đặt phần mềm, cố định ổ xương gãy không thiết phải áp sát nẹp vào thân xương nẹp vít thường Nẹp khóa có ren lỗ vít khớp với ren mũ vít, kết xương tạo lên kết cấu nẹp-vítxương vững Hiện Thế giới, nẹp vít thường dần thay nẹp khóa Nhiều tác giả ứng dụng kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương xương dài đạt kết tốt Trong nước vài năm gần đây, nẹp khóa bước đầu ứng dụng cịn tản mát nhiều vị trí Đã có số báo cáo thành cơng kết xương nẹp khóa vùng đầu xương Xuất phát từ đặc tính nẹp khóa khắc phục nhược điểm nẹp vít thường kết xương gãy thân xương chày, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy xương chày phương pháp kết xương nẹp khóa” nhằm mục đích: Đánh giá kết phẫu thuật kết xương nẹp khóa ổ gãy thân xương chày Nhận xét ưu nhược điểm kỹ thuật kết xương nẹp khóa xương chày CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến gãy xương điều trị 1.1.1 Đặc điểm xương Cẳng chân gồm hai xương, xương chày xương chính, nằm phía trước xương mác xương phụ nằm phía sau ngồi Xương chày xương chịu lực tỳ nén thể (9/10) Do hầu hết trường hợp, gãy hai xương cẳng chân (2 XCC), quan trọng việc chỉnh trục cố định ổ gãy xương chày, ổ gãy xương mác không cần cố định , Hình 1.1 Giải phẫu xương cẳng chân (Trích từ ) Xương chày cong hình chữ S, phía cong ngồi cong vào trong, đoạn to, nhỏ có hình lăng trụ tam giác đoạn 2/3 (2/3T), xuống đến 1/3 (1/3D) đổi thành hình lăng trụ trịn Chỗ nối tiếp 2/3T 1/3D điểm yếu xương chày nên dễ gãy [5] Xương chày gồm mặt: mặt trong, mặt ngoài, mặt sau bờ: bờ trước mào chày, bờ bờ Mặt mào chày da lên gãy xương dễ chọc thủng da thành gãy hở Ống tuỷ xương chày không đều, nhỏ, đầu rộng, đóng đinh nội tuỷ (ĐNT) đơn phù hợp với trường hợp gãy ngang, chéo vát ngắn 1/3 G Xương chày thay đổi hình dạng từ xuống dưới, khả chịu lực khác Hình lăng trụ tam giác làm cho xương chịu lực uốn bẻ tốt lực xoắn vặn Xương mác xương dài thân mảnh, đầu phình to Đầu chỏm xương mác, có thần kinh hơng khoeo vắt qua Do gãy xương mác vị trí dễ gây tổn thương dây thần kinh Xương mác xoắn vặn từ sau vào trong, cách đầu khoảng - cm, chỗ yếu xương, gãy thường gãy vị trí Đầu xương mác phình to thành mắt cá ngoài, kết hợp với đầu xương chày tạo thành mộng chày mác Hai xương chày – mác tiếp giáp với hai đầu hai khớp bán động, với nhiều dây chằng chắn Khi gãy xương chày việc nắn chỉnh di lệch thường khó gãy hai xương Khi gãy hai xương cẳng chân, xương mác thường liền nhanh xương chày gây cản trở liền xương chày 1.1.2 Đặc điểm phần mềm cẳng chân Sự phân bố cẳng chân khơng Mặt ngồi xương chày có duỗi che phủ, mặt sau xương chày có khối cẳng chân sau mạnh, tam đầu cẳng chân, to, dày, khoẻ, co mạnh gấp lần khối duỗi Vì gãy xương cẳng chân lực chấn thương co kéo cơ, khu cẳng chân sau, gây lực uốn bẻ, dễ làm đầu gãy chọc thủng da mặt trước gây gãy hở Đồng thời lực co kéo gây di lệch lớn, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát sau nắn chỉnh Ở 1/3D cẳng chân, chuyển thành gân nên phía trước phía sau cẳng chân lớp mơ mềm bảo vệ xương chày cịn gân da Mào chày mặt xương chày nằm sát da, khơng có che phủ Lớp da mặt cẳng chân 1/3D cổ chân nằm sát bề mặt xương, khơng có tổ chức đệm da Vì bị chấn thương, gãy xương lớp da dễ bị bầm dập, bong lóc rộng dẫn đến rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, gây lộ xương Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét mặt sinh học kết xương nẹp vít xương chày đặt nẹp mặt dễ thực Tuy nhiên, nguy hoại tử phần mềm, lộ nẹp cao mổ mở với đường mổ rộng Nhiều phẫu thuật viên thận trọng thường đặt nẹp mặt trước ngồi mặt sau xương chày nơi có phầm mềm che phù tốt , , Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang 1/3 (1/3G) cẳng chân (trích từ ) 1.1.3 Cấu trúc khoang cẳng chân Cẳng chân có khoang (cịn gọi ngăn), gồm khoang cẳng chân trước, khoang cẳng chân ngồi, khoang cẳng chân sau nơng, khoang cẳng chân sau sâu Thành khoang tổ chức đàn hồi không đàn hồi (cân, vách liên cơ, màng liên cốt, xương) Khi gãy xương cẳng chân máu từ ổ gãy đổ vào khoang, khoang phù nề, đầu xương gãy di lệch chồng lên làm tăng nhanh thể tích khoang Trong khoang không giãn làm tăng áp lực khoang, dễ dẫn đến hội chứng chèn ép khoang (CEK) Vị trí gãy xương hay sảy hội chứng CEK 1/3 (1/3T) xương chày, hay gặp khoang sau sâu Hình 1.3 Cấu trúc khoang cẳng chân (trích từ ) 1.1.4 Một số đặc điểm cấp máu cẳng chân Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm hệ thống: hệ thống mạch ống tủy; hệ thống mạch màng xương; hệ thống mạch đầu hành xương Hình 1.4 Mạch máu nuôi dưỡng xương chày (Trích từ [15]) Ba hệ thống có nối thông nghèo nàn Nguồn nuôi dưỡng xương chày chủ yếu động mạch nuôi xương, tách từ động mạch chày sau, vào lỗ ni xương vị trí 1/3T 1/3G mặt sau xương chày Khi gãy xương chày vị trí động mạch ni xương dễ bị tổn thương, gây ảnh hưởng đến nguồn nuôi dưỡng ổ gãy Động mạch vào ống tuỷ tạo nên hệ thống mạch tuỷ xương, chủ yếu cung cấp máu cho thân xương Hệ thống mạch đầu hành xương chủ yếu cung cấp máu cho xương xốp đầu đầu xương, nối thông với hệ thống mạch tuỷ xương Khi động mạch tuỷ xương bị tổn thương gãy xương động mạch hành xương thay đáng kể việc nuôi xương Hệ thống mạch máu màng xương động mạch xung quanh xương chày tạo nên Các mạch máu cung cấp cho 1/3 vỏ xương bảo đảm từ 10 - 30% lượng máu nuôi xương chày Trong trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn thương gãy xương đóng ĐNT sau thời gian mạch máu màng xương phát triển hơn, nuôi dưỡng phần rộng lớn bình thường , Ở khu cẳng chân sau có nhiều có tiềm làm vạt Trong đa số trường hợp cẳng chân bị chấn thương phía trước phía ngồi, cịn ngun vẹn, nên sử dụng làm vạt Hơn khoang sau sâu khoang sau nông tham gia vào động tác gấp gan Vì phải lấy để che phủ cho khuyết hổng phần mềm cẳng chân thiệt hại chức khơng nhiều Cấu trúc mạch máu phong phú lớp cân mặt sau cẳng chân với đám rối mạch máu cân, cân cân Trong đám rối mạch máu cân coi sở giải phẫu vạt da cân cuống mạch liền, để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, cổ chân, bàn chân 1.2 Một số đặc điểm tổn thương gãy thân xương cẳng chân 1.2.1 Cơ chế chấn thương Chấn thương trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân làm gãy xương vị trí tiếp xúc lực, thường cho đường gãy ngang xương chày xương mác mức Xương chày gãy có mảnh rời hình chêm hay gãy thành nhiều mảnh Đồng thời lực chấn thương gây bầm dập phần mềm xung quanh ổ gãy Đặc biệt lớp da mặt trước cẳng chân bị đụng dập hoại tử thứ phát Mức độ tổn thương phần mềm gãy kín xương chày quan trọng tiên lượng dự phòng biến chứng Chấn thương gián tiếp: lực chấn thương gây gãy xương lực xoắn vặn, uốn bẻ Vị trí thường gặp chỗ nối tiếp 1/3 G - 1/3 D xương chày Xương mác thường gãy thứ phát sau xương chày thường mức cao Mức độ tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy chế chấn thương trực tiếp Nguyên nhân thường gặp ngã sinh hoạt, thể thao 1.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý 1.2.2.1 Đặc điểm vị trí gãy Theo Chapman M.W., gãy thân XCC đường gãy nằm giới hạn từ lồi củ xương chày 1cm đến khe khớp chày sên khốt ngón tay Vùng hành xương hai đầu xương chày giới hạn từ phần thân xương chày đến khớp chày mác Theo AO đầu xương chày giới hạn hình vng có cạnh tiếp tuyến với chỗ lồi đầu xương, thân xương chày phần cịn lại (hình 1.5) Hình 1.5 Giới hạn thân xương cẳng chân, hành xương - thân xương chày Vị trí gãy xương tuỳ thuộc vào nguyên nhân, chế chấn thương Nếu chế chấn thương trực tiếp gặp vị trí nào, nơi mà lực tác động Cịn chế gián tiếp xương thường bị gãy vị trí tiếp giáp 1/3 với 1/3 Đây điểm yếu xương chày thay đổi hình dạng, tuỳ theo đường gãy vị trí cao thấp mà gọi gãy 1/3 (1/3T), 1/3 (1/3G), 1/3 (1/3D) 1.2.2.2 Hình thái đường gãy Gãy hành xương-thân xương chày thường có đường gãy đa dạng, gãy ngang, gãy chéo vát ngắn, gãy chéo vát dài, gãy có mảnh rời, gãy hay nhiều đoạn tuỳ thuộc vào nguyên nhân chế chấn thương Xương 10 mác gãy mức khác mức với xương chày Hình thái, mức độ gãy mảnh rời có ảnh hưởng đáng kể đến đến liền xương ổ gãy 1.2.2.3 Sự di lệch đoạn gãy Gãy xương di lệch khơng di lệch, mức độ di lệch phụ thuộc vào lực chấn thương, chế chấn thương co kéo khối cơ, sức nặng đoạn chi ngoại vi, tư bất động Có loại di lệch thường gặp: di lệch chồng, di lệch sang bên, di lệch gập góc di lệch xoay Đối với di lệch này, điều trị phương pháp nắn chỉnh bó bột thường hay di lệch thứ phát lỏng bột, ảnh hưởng đến kết điều trị, gây di chứng ngắn chi, gập góc, xoay quanh trục cẳng chân Người thầy thuốc phải ý nắn chỉnh hết di lệch sau 2-3 tuần phải kiểm tra lại 1.2.3 Phân loại gãy xương chày Việc phân loại xác gãy xương quan trọng, giúp cho người thầy thuốc tiên lượng diễn biến ổ gãy, biến chứng xảy sở để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp [16] Hiện có nhiều cách phân loại gãy thân xương chày Trên sở phân loại gãy kín thân xương chày Müler M.E , Hiệp hội kết xương bên AO/ASIF đưa bảng phân loại gãy xương nói chung, gãy thân xương chày nói riêng (hình 1.6), chấp nhận rộng rãi Thế giới 27 Bong M R., Kummer F J., Koval K J., Egol K A (2007) "Intramedullary nailing of the lower extremity: biomechanics and biology" J Am Acad Orthop Surg, 15 (2), 97-106 28 Brumback R J (1996) "The rationales of interlocking nailing of the femur, tibia, and humerus" Clin Orthop Relat Res, (324), 292-320 29 Brumback R J., Toal T R., Jr., Murphy-Zane M S., Novak V P., Belkoff S M (1999) "Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the femoral shaft with a statically locked intramedullary nail" J Bone Joint Surg Am, 81 (11), 1538-44 30 Burwell H N (1971) "Plate fixation of tibial shaft fractures A survey of 181 injuries" J Bone Joint Surg Br, 53 (2), 258-71 31 Cantu R V., Koval K J (2006) "The use of locking plates in fracture care" J Am Acad Orthop Surg, 14 (3), 183-90 32 Cohen M S., Garfin S R., Hargens A R., Mubarak S J (1991) "Acute compartment syndrome Effect of dermotomy on fascial decompression in the leg" J Bone Joint Surg Br, 73 (2), 287-90 33 Collinge C A., Sanders R W (2000) "Percutaneous plating in the lower extremity" J Am Acad Orthop Surg, (4), 211-6 34 Connelly C L., Bucknall V., Jenkins P J., Court-Brown C M., McQueen M M., Biant L C (2014) "Outcome at 12 to 22 years of 1502 tibial shaft fractures" Bone Joint J, 96-B (10), 1370-7 35 Gautier E., Sommer C (2003) "Guidelines for the clinical application of the LCP" Injury, 34 Suppl 2, B63-76 36 Gupta R K., Rohilla R K., Sangwan K., Singh V., Walia S (2010) "Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 patients" Int Orthop, 34 (8), 1285-90 37 Harth A., Moerman J., De Groote W., Vandekerckhove B., Verbeke R., Verdonk R., Claessens H (1993) "Treatment of tibial shaft fractures by interlocking nailing" Acta Orthop Belg, 59 (4), 381-9 38 Hasenboehler E., Rikli D., Babst R (2007) "Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study of 32 patients" Injury, 38 (3), 365-70 39 Hazarika S., Chakravarthy J., Cooper J (2006) "Minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibia results in 20 patients" Injury, 37 (9), 877-87 40 Helfet D L., Shonnard P Y., Levine D., Borrelli J., Jr (1997) "Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia" Injury, 28 Suppl 1, A42-7; discussion A47-8 41 Lang G J., Cohen B E., Bosse M J., Kellam J F (1995) "Proximal third tibial shaft fractures Should they be nailed?" Clin Orthop Relat Res, (315), 64-74 42 Lau T W., Leung F., Chan C F., Chow S P (2008) "Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures" Int Orthop, 32 (5), 697-703 43 Littenberg B., Weinstein L P., McCarren M., Mead T., Swiontkowski M F., Rudicel S A., Heck D (1998) "Closed fractures of the tibial shaft A meta-analysis of three methods of treatment" J Bone Joint Surg Am, 80 (2), 174-83 44 Lowe J A., Tejwani N., Yoo B., Wolinsky P (2011) "Surgical techniques for complex proximal tibial fractures" J Bone Joint Surg Am, 93 (16), 1548-59 45 Malinin T., Latta L L., Wagner J L., Brown M D (1984) "Healing of fractures with freeze-dried cortical bone plates Comparison with compression plating" Clin Orthop Relat Res, (190), 281-6 46 McQueen M M., Gaston P., Court-Brown C M (2000) "Acute compartment syndrome Who is at risk?" J Bone Joint Surg Br, 82 (2), 200-3 47 Miller A J (1974) "Posterior malleolar fractures" J Bone Joint Surg Br, 56b (3), 508-12 48 Nicoll E A (1964) "FRACTURES OF THE TIBIAL SHAFT A SURVEY OF 705 CASES" J Bone Joint Surg Br, 46, 373-87 49 Nork S E., Schwartz A K., Agel J., Holt S K., Schrick J L., Winquist R A (2005) "Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures" J Bone Joint Surg Am, 87 (6), 1213-21 50 Olerud S., Karlstrom G (1972) "Tibial fractures treated by AO compression osteosynthesis Experiences from a five year material" Acta Orthop Scand Suppl, 140, 1-104 51 Phisitkul P., McKinley T O., Nepola J V., Marsh J L (2007) "Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries" J Orthop Trauma, 21 (2), 83-91 52 Robinson C M., McLauchlan G J., McLean I P., Court-Brown C M (1995) "Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle Classification and treatment by locked intramedullary nailing" J Bone Joint Surg Br, 77 (5), 781-7 53 Ruedi T., Webb J K., Allgower M (1976) "Experience with the dynamic compression plate (DCP) in 418 recent fractures of the tibial shaft" Injury, (4), 252-7 54 Schmidt A H., Finkemeier C G., Tornetta P., 3rd (2003) "Treatment of closed tibial fractures" Instr Course Lect, 52, 607-22 55 Smith J E (1974) "Results of early and delayed internal fixation for tibial shaft fractures A review of 470 fractures" J Bone Joint Surg Br, 56B (3), 469-77 56 Somford M P., Wiegerinck J I., Hoornenborg D., van den Bekerom M P (2013) "Ankle fracture eponyms" J Bone Joint Surg Am, 95 (24), e198(1-7) 57 Uhthoff H K., Poitras P., Backman D S (2006) "Internal plate fixation of fractures: short history and recent developments" J Orthop Sci, 11 (2), 118-26 58 Chapman M W (2001) Orthopaedic surgery, 59 Holz U., Murphy W.M (2000) Reduction and Fixation Techniques AO Principles of Fracture Management, 139-258 60 Lanz P V (1972) Practice anatomie, Springer, Verlag, Berlin, Haidelbeeg, New York, 61 Müller M E., Allgower M., Schneider R (1991) Manual of Intenal Fixation, Springer New York, 62 Müller M E., Nazarian S., Koch P (1990) The Copmprehensive Classification of fractures of the Long Bones, Springer New York, 63 Schatzker J (2005) The Rationale of Operative Fracture Care, 3-30 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Họ tên Đỗ Thị T Tô Ngọc B Nguyễn Tuyết H Đỗ Duy M Nguyễn Thị H Đỗ Thị M Ngô Thị L Hồng Đình L Bùi Thị Ng Nguyễn Văn V Nguyễn Quang H Nguyễn Anh Q Trần Thị L Vũ Văn H Nguyễn Thị L Trần Văn H Đặng Minh Ti Trần Văn Tr Đỗ Quang T Nguyễn Quốc H Hồng Đình Ch Đỗ Thị Th Đào Thị N Đặng Anh T Ngô Xuân H Phạm Thị B Lê Văn C Trịnh Thị H Bùi Duy Đ Phạm Thị L Nguyễn Văn Ph Nguyễn Văn Th Vũ Trọng L Vũ Đình H Trần Ngọc Th Hồng Thị Th Nguyễn Văn L Đặng Thế H Đinh Quang Kh Nguyễn Văn Ngh Tuổi SBA 1946 7190 1954 9203 1963 11546 1971 4172 1961 27014 1956 16013 1970 14172 1975 15814 1965 13806 1965 12455 1976 6556 1962 1569 1964 39131 1993 4183 1986 36511 1957 30278 1960 4817 1968 6160 1960 13495 1970 15840 1984 21832 1991 21515 1947 19176 1978 37626 1954 34581 1956 28924 1981 29182 1970 23258 1978 8964 1960 8787 1963 1296 1952 13713 1957 12682 1984 520 ( TS: Lâm Bình) 1986 744 1957 4886 1949 5447 1968 1193 1995 14958 Ngày vào Ngày Số lưu viện 25/3/2015 14/4/2015 01/9/2015 02/3/2015 01/10/2014 13/6/2014 05/6/2014 17/6/2014 27/5/2015 13/5/2014 6/4/2015 22/01/2014 19/12/2013 02/3/2015 26/11/2013 13/10/2015 21/3/2014 25/3/2015 25/5/2015 26/8/2015 29/7/2015 29/7/2015 10/7/2015 27/12/2014 27/11/2014 08/10/2014 09/10/2014 17/8/2014 16/6/2015 12/6/2015 25/01/2015 23/5/2014 20/5/2014 16/3/2015 viện 06/4/2015 28/4/2015 08/9/2015 13/3/2015 09/10/2014 23/6/2014 11/6/2014 24/6/2014 9/6/2015 22/5/2014 13/4/2015 25/01/2014 08/01/2014 16/3/2015 05/12/2013 23/10/2015 31/3/2014 28/3/2015 01/6/2015 3/92015 8/8/2015 06/8/2015 21/7/2015 13/01/2015 11/12/2014 22/10/2014 17/10/2014 22/8/2014 22/6/2015 22/6/2015 06/02/2015 29/5/2014 28/5/2014 26/3/2015 trữ 507 669 1529 332 1650 945 848 955 892 724 534 150 29 361 1805 1819 379 448 480 1504 1341 1311 1212 51 2086 174 1726 1340 990 999 190 780 760 419 26/01/2016 24/02/2016 29/02/2016 18/02/2016 13/7/2015 05/02/2016 05/3/2016 09/3/2016 10/3/2016 20/7/2015 184 306 325 330 1205 CHỦ NHIỆM BỘ MƠN KHOA CTCH TRƯỞNG PHỊNG KHTH Bé Y tế TRNG AI HOC Y H NI ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị GÃY VùNG HàNH XƯƠNG, THÂN XƯƠNG CHàY BằNG PHƯƠNG PHáP KếT XƯƠNG NẹP KHóA Chuyên LUN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II híng dÉn: GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục PGS.TS Phạm Văn Trọng H Ni - 2016 Bé Y tÕ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN QUANG LONG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị GÃY VùNG HàNH XƯƠNG, THÂN XƯƠNG CHàY BằNG PHƯƠNG PHáP KếT XƯƠNG NẹP KHóA Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mó số : CK 62720750 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: Ng GS híng dẫn: GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục PGS.TS Phạm Văn Trọng Hà Nội - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến gãy xương điều trị 1.1.1 Đặc điểm xương .3 1.1.2 Đặc điểm phần mềm cẳng chân 1.1.3 Cấu trúc khoang cẳng chân .6 1.1.4 Một số đặc điểm cấp máu cẳng chân 1.2 Một số đặc điểm tổn thương gãy thân xương cẳng chân 1.2.1 Cơ chế chấn thương 1.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý 1.2.3 Phân loại gãy xương chày 10 1.2.4 Các biến chứng gãy kín thân xương chày 11 1.3 Các phương pháp điều trị gãy hành xương-thân xương chày 13 1.3.1 Phương pháp điều trị bảo tồn nắn chỉnh bó bột .13 1.3.2 Phương pháp điều trị kéo liên tục 14 1.3.3 Phương pháp điều trị cố định 14 1.3.4 Phương pháp kết xương đinh nội tủy, đinh nội tủy có chốt 15 1.3.5 Phương pháp kết xương nẹp vít thường 19 1.3.6 Phương pháp kết xương nẹp khóa 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.2.1 Các bước tiến hành 30 2.2.2 Phẫu thuật kết xương chày nẹp khóa .31 2.2.3 Đánh giá kết 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .40 3.1 Đặc điểm số liệu thống kê .40 3.1.1 Nguyên nhân chế chấn thương .40 3.1.2 Vị trí tính chất gãy xương chày theo phân loại AO 41 3.1.3 Vị trí ổ gãy thân XCC 42 3.1.4 Tổn thương kết hợp 43 3.2 Phẫu thuật kết xương 44 3.2.1 Đường mổ, kỹ thuật chỉnh kín – mở vị trí đặt nẹp 44 3.2.2 Vị trí đặt nẹp loại nẹp 45 3.2.3 Kết xương mác 46 3.3 Kết điều trị 46 3.3.1 Kết gần 46 3.3.2 Kết xa 49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .53 4.1 Bàn đặc điểm đối tượng nghiên cứu 53 4.1.1 Đặc điểm chung 53 4.1.2 Đặc điểm vị trí đường gãy 55 4.1.3 Đặc điểm tổn thương phần mềm thời điểm kết xương 64 4.2 Bàn kỹ thuật mổ kết xương 67 4.2.1 Lựa chọn loại nẹp đường mổ đặt nẹp 67 4.2.2 Lựa chọn kỹ thuật nắn chỉnh ổ gãy xương chày kết xương nẹp khóa .70 4.2.3 Vấn đề kết xương mác 73 4.3 Bàn kết điều trị phương pháp kết xương nẹp khóa điều trị gãy thân xương chày 73 4.3.1 Thời gian chờ phẫu thuật thời gian nằm viện 73 4.3.2 Vấn đề thời gian hồi phục trở lại sống 73 4.3.3 Kết liền xương 73 4.3.4 kết phục hồi chức 73 4.3.5 Biến chứng di chứng phương pháp điều trị 73 KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại kết điều trị theo Larson-Bostman 37 Bảng 2.2 Bảng phân loại kết phục hồi chức Ter-schiphort 38 Bảng 3.1: Liên qua tuổi giới 40 Bảng 3.2 Nguyên nhân chế chân thương 40 Bảng 3.3: Vị trí gãy tính chất ổ gãy theo phân loại AO 41 Bảng 3.4: Vị trí ổ gãy thân xương chày gãy xương mác .42 Bảng 3.5: Vị trí gãy xương chày tình trạng tổn thương phần mềm .43 Bảng 3.6: Các tổn thương bệnh lý khác kèm theo 43 Bảng 3.7: Hình thái gãy xương chày kỹ thuật nắn chỉnh, đặt nẹp 44 Bảng 3.8: Vị trí đặt nẹp xương chày liên quan đến vị trí gãy .45 Bảng 3.9: Loại nẹp khóa kết xương liên quan đến vị trí gãy .45 Bảng 3.10: Vị trí gãy xương mác phương pháp kết xương 46 Bảng 3.11: Kết chỉnh trục ổ gãy xương chày theo phân loại gãy xương 47 Bảng 3.12 Kết chỉnh trục ổ gãy xương chày theo kỹ thuật nắn chỉnh, đặt nẹp 47 Bảng 3.13 Diễn biến vết mổ liên quan đến kỹ thuật mổ nắn chỉnh, đặt nẹp 48 Bảng 3.14: Thời điểm mổ kết xương .48 Bảng 3.15: kết khảo sát mức độ tập vận động, tì nén nén lên chân gãy vào thời điểm sau mổ 50 Bảng 3.16 Kết liền xương theo vị trí gãy xương chày .51 Bảng 3.17: Kết liền xương liên quan đến kỹ thuật nắn chỉnh, kết xương .51 Bảng 3.18 Mức độ vận động khớp gối 52 Bảng 3.19: Mức độ vận động khớp cổ chân .52 Bảng 3.20: kết chung .52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Giải phẫu xương cẳng chân .3 Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang 1/3 (1/3G) cẳng chân .5 Hình 1.3 Cấu trúc khoang cẳng chân .6 Hình 1.4 Mạch máu ni dưỡng xương chày Hình 1.5 Giới hạn thân xương cẳng chân, hành xương - thân xương chày .9 Hình 1.6 Phân loại gãy kín thân xương chày theo AO/ASIF 11 Hình 1.7 Kỹ thuật đóng ĐNT có chốt xương chày 16 Hình 1.7.B: Hình ảnh mơ di lệch mở góc ổ gãy tiến hành roa ống tủy đưa ĐNT vào 17 Hình 1.8: Kết xương nẹp Danis .19 Hình 1.9: Nẹp Bagby G.W Janes J.M 20 Hình 1.10 Dụng cụ tạo nén ép Müller M.E (1965) kết xương nẹp vít.21 Hình 1.11: Nẹp DCP kỹ thuật bắt vít lệch tâm .21 Hình 1.12 Kết cấu Nẹp-Vít-Xương khác nẹp thường nẹp khóa 24 Hình 1.13 So sánh chịu lực uốn bẻ nẹp vít khơng khóa với có khóa 24 Hình 2.1: Các mẫu nẹp vít khóa sử dụng kết xương (A, B, C) 33 Hình 2.2: Kìm chỉnh-giữ xương sử dụng chỉnh ổ gãy qua da 33 Hình 2.3: Ảnh tư liệu nghiên cứu minh họa kỹ thuật nắn chỉnh, kết xương .36 Hình 4.1: Di lệch vững điển hình ổ gãy 1/3T xương chày sau kết xương ĐNT có chốt 56 Hình 4.2: Hình ảnh minh họa BN Bùi Thị Nga 58 Hình 4.3: Hình ảnh kỹ thuật kết xương ĐNT có chốt ổ gãy đầu xương chày .59 Hình 4.4: Hình ảnh minh họa BN Đỗ Duy Minh .64 Hình 4.5: Hình ảnh minh họa BN Trần Thị Luận .70 ... gãy xương chày phương pháp kết xương nẹp khóa? ?? nhằm mục đích: Đánh giá kết phẫu thuật kết xương nẹp khóa ổ gãy thân xương chày Nhận xét ưu nhược điểm kỹ thuật kết xương nẹp khóa xương chày 3 CHƯƠNG... dụng kết xương nẹp khóa điều trị gãy xương cho kết khả quan Tuy nhiên báo chủ yếu tập trung đánh giá nẹp khóa kết xương đầu xương Chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu kết xương nẹp khóa điều trị gãy. .. cơng kết xương nẹp khóa vùng đầu xương Xuất phát từ đặc tính nẹp khóa khắc phục nhược điểm nẹp vít thường kết xương gãy thân xương chày, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết điều trị gãy xương